第八章 水、電解質(zhì)代謝紊亂

1、第八章第八章 水、電解質(zhì)代謝紊亂水、電解質(zhì)代謝紊亂人體內(nèi)環(huán)境的平衡與穩(wěn)定主要由體液、電解人體內(nèi)環(huán)境的平衡與穩(wěn)定主要由體液、電解質(zhì)及滲透壓所決定，它是機(jī)體正常代謝和各質(zhì)及滲透壓所決定，它是機(jī)體正常代謝和各器官功能正常的基本保證。器官功能正常的基本保證。該平衡與穩(wěn)定可因創(chuàng)傷、感染、手術(shù)及疾病該平衡與穩(wěn)定可因創(chuàng)傷、感染、手術(shù)及疾病等因素而被破壞，若代謝失衡程度超越人體等因素而被破壞，若代謝失衡程度超越人體的代償能力，便可影響疾病的轉(zhuǎn)歸，嚴(yán)重的的代償能力，便可影響疾病的轉(zhuǎn)歸，嚴(yán)重的失衡可導(dǎo)致死亡。失衡可導(dǎo)致死亡。第一節(jié)第一節(jié) 水、鈉代謝紊亂水、鈉代謝紊亂w在細(xì)胞外液中，水和鈉的關(guān)系非常密切，一旦在細(xì)胞

2、外液中，水和鈉的關(guān)系非常密切，一旦發(fā)生代謝紊亂，失水和失鈉常同時(shí)存在。發(fā)生代謝紊亂，失水和失鈉常同時(shí)存在。w不同原因引起的水和鈉的代謝紊亂，在失水和不同原因引起的水和鈉的代謝紊亂，在失水和失鈉的程度上會(huì)有所不同，不同缺失形式所引失鈉的程度上會(huì)有所不同，不同缺失形式所引起的病理生理變化以及臨床表現(xiàn)也就不同。起的病理生理變化以及臨床表現(xiàn)也就不同。w臨床上將水、鈉代謝紊亂分為等滲性、高滲性、臨床上將水、鈉代謝紊亂分為等滲性、高滲性、低滲性脫水和水中毒。低滲性脫水和水中毒。脫脫 水水（一）高滲性脫水：（一）高滲性脫水：w特點(diǎn)特點(diǎn)：水和鈉同時(shí)丟失，但失水大于失鈉；血：水和鈉同時(shí)丟失，但失水大于失鈉；血清

3、鈉濃度高于正常范圍；細(xì)胞外液的滲透壓升清鈉濃度高于正常范圍；細(xì)胞外液的滲透壓升高。高。w原因原因：飲水不足或缺乏；水分丟失過多。：飲水不足或缺乏；水分丟失過多。w病理生理病理生理：由于失水大于失鈉，細(xì)胞外液呈高：由于失水大于失鈉，細(xì)胞外液呈高滲狀態(tài)，細(xì)胞內(nèi)液向細(xì)胞外液轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致細(xì)胞滲狀態(tài)，細(xì)胞內(nèi)液向細(xì)胞外液轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)、外液量都有減少。內(nèi)、外液量都有減少。機(jī)體對(duì)高滲性脫水的代償機(jī)制機(jī)體對(duì)高滲性脫水的代償機(jī)制w細(xì)胞外液的高滲狀態(tài)刺激位于視丘下部的口細(xì)胞外液的高滲狀態(tài)刺激位于視丘下部的口渴中樞，病人感到口渴而飲水，使體內(nèi)水分渴中樞，病人感到口渴而飲水，使體內(nèi)水分增加，以降低細(xì)胞外液滲透壓。增加

4、，以降低細(xì)胞外液滲透壓。w高滲狀態(tài)可引起抗利尿激素分泌增多，使腎高滲狀態(tài)可引起抗利尿激素分泌增多，使腎小管對(duì)水分的再吸收增加，尿量減少，也可小管對(duì)水分的再吸收增加，尿量減少，也可使細(xì)胞外液的滲透壓降低和恢復(fù)血容量。使細(xì)胞外液的滲透壓降低和恢復(fù)血容量。w若未能及時(shí)去除病因，脫水加重，致循環(huán)血若未能及時(shí)去除病因，脫水加重，致循環(huán)血量顯著減少，又會(huì)引起醛固酮分泌增加，加量顯著減少，又會(huì)引起醛固酮分泌增加，加強(qiáng)對(duì)鈉和水的再吸收，以維持血容量。強(qiáng)對(duì)鈉和水的再吸收，以維持血容量。（二）低滲性脫水（二）低滲性脫水w特點(diǎn)特點(diǎn)：水和鈉同時(shí)丟失，但失鈉大于失水；水和鈉同時(shí)丟失，但失鈉大于失水；血清血清鈉濃度低于正

5、常范圍；細(xì)胞外液呈低滲狀態(tài)。鈉濃度低于正常范圍；細(xì)胞外液呈低滲狀態(tài)。w原因原因：過多補(bǔ)充水分而忽略鈉的補(bǔ)充。：過多補(bǔ)充水分而忽略鈉的補(bǔ)充。w病理生理病理生理：由于體內(nèi)失鈉多于失水，細(xì)胞外液呈：由于體內(nèi)失鈉多于失水，細(xì)胞外液呈低滲狀態(tài)，機(jī)體主要通過減少抗利尿激素分泌，低滲狀態(tài)，機(jī)體主要通過減少抗利尿激素分泌，使水在腎小管內(nèi)的再吸收減少，尿量增加，以提使水在腎小管內(nèi)的再吸收減少，尿量增加，以提高細(xì)胞外液滲透壓。高細(xì)胞外液滲透壓。w尿量增加的結(jié)果是細(xì)胞外液進(jìn)一步減少，于是尿量增加的結(jié)果是細(xì)胞外液進(jìn)一步減少，于是細(xì)胞間液進(jìn)入血液循環(huán)，以部分代償血容量。細(xì)胞間液進(jìn)入血液循環(huán)，以部分代償血容量。w為避免循

6、環(huán)血量的再減少，機(jī)體將不再顧及滲為避免循環(huán)血量的再減少，機(jī)體將不再顧及滲透壓的維持。透壓的維持。w腎素醛固酮系統(tǒng)興奮，使腎減少排鈉，增加腎素醛固酮系統(tǒng)興奮，使腎減少排鈉，增加Cl和水的再吸收；血容量下降又會(huì)刺激垂體和水的再吸收；血容量下降又會(huì)刺激垂體后葉，使抗利尿激素分泌增多，水再吸收增加，后葉，使抗利尿激素分泌增多，水再吸收增加，出現(xiàn)少尿。出現(xiàn)少尿。w嚴(yán)重缺鈉時(shí)，細(xì)胞外液可向滲透壓相對(duì)較高的嚴(yán)重缺鈉時(shí)，細(xì)胞外液可向滲透壓相對(duì)較高的細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，細(xì)胞外液更加減少，而細(xì)胞內(nèi)水細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，細(xì)胞外液更加減少，而細(xì)胞內(nèi)水分增加。腦組織對(duì)此改變最為敏感。分增加。腦組織對(duì)此改變最為敏感。（三）等滲性脫水（三

7、）等滲性脫水w特點(diǎn)特點(diǎn)：水和鈉成比例丟失；血清鈉和細(xì)胞外液滲：水和鈉成比例丟失；血清鈉和細(xì)胞外液滲透壓仍保持正常范圍。透壓仍保持正常范圍。w原因原因：體液急性大量喪失，喪失的體液成分與細(xì)：體液急性大量喪失，喪失的體液成分與細(xì)胞外液基本相同。胞外液基本相同。w病理生理病理生理：可造成細(xì)胞外液量（包括循環(huán)血量）：可造成細(xì)胞外液量（包括循環(huán)血量）的迅速減少。的迅速減少。w由于液體喪失為等滲性，細(xì)胞內(nèi)外液的滲透壓由于液體喪失為等滲性，細(xì)胞內(nèi)外液的滲透壓無明顯變化，細(xì)胞內(nèi)液無需向細(xì)胞外液轉(zhuǎn)移以無明顯變化，細(xì)胞內(nèi)液無需向細(xì)胞外液轉(zhuǎn)移以代償細(xì)胞外液的喪失，故細(xì)胞內(nèi)液量并不發(fā)生代償細(xì)胞外液的喪失，故細(xì)胞內(nèi)液量

8、并不發(fā)生變化。變化。w若此類體液?jiǎn)适С掷m(xù)時(shí)間太久，細(xì)胞內(nèi)液也將若此類體液?jiǎn)适С掷m(xù)時(shí)間太久，細(xì)胞內(nèi)液也將逐漸外移，隨細(xì)胞外液共同喪失而出現(xiàn)細(xì)胞內(nèi)逐漸外移，隨細(xì)胞外液共同喪失而出現(xiàn)細(xì)胞內(nèi)失水。失水。w等滲性脫水如果持續(xù)時(shí)間過久而未進(jìn)行任何治等滲性脫水如果持續(xù)時(shí)間過久而未進(jìn)行任何治療，最終會(huì)引起高滲性脫水；如果只補(bǔ)水而不療，最終會(huì)引起高滲性脫水；如果只補(bǔ)水而不補(bǔ)鈉，會(huì)引起低滲性脫水。補(bǔ)鈉，會(huì)引起低滲性脫水。三種脫水的比較三種脫水的比較高滲性脫水高滲性脫水等滲性脫水等滲性脫水低滲性脫水低滲性脫水特征特征失水失水失鈉失鈉水鈉成比例丟失水鈉成比例丟失失水失水失鈉失鈉血清鈉濃度血清鈉濃度150mmol/L1

9、30150mmol/L130mmol/L血漿滲透壓血漿滲透壓310mmol/L280310mmol/L280mmol/L細(xì)胞內(nèi)、外細(xì)胞內(nèi)、外液改變液改變細(xì)胞內(nèi)液減少細(xì)胞內(nèi)液減少細(xì)胞內(nèi)外液均減少細(xì)胞內(nèi)外液均減少細(xì)胞外液減少，內(nèi)液細(xì)胞外液減少，內(nèi)液增多增多口渴感口渴感明顯明顯有有早期無，嚴(yán)重者有早期無，嚴(yán)重者有體溫體溫升高升高有時(shí)升高有時(shí)升高不升高不升高尿量尿量減少減少嚴(yán)重減少嚴(yán)重減少晚期減少晚期減少血壓血壓嚴(yán)重者降低嚴(yán)重者降低易降低易降低易降低，可發(fā)生休克易降低，可發(fā)生休克眼窩凹陷眼窩凹陷早期不明顯早期不明顯明顯明顯明顯明顯水中毒水中毒w指體內(nèi)鈉總量正?；蛟龆?，但血鈉和血漿滲透指體內(nèi)鈉總量正?；?/p>

10、增多，但血鈉和血漿滲透壓低于正常，病人有水潴留使體液明顯增多的壓低于正常，病人有水潴留使體液明顯增多的病理狀態(tài)。病理狀態(tài)。w機(jī)體的攝入水總量超過了排出水量，以致水分機(jī)體的攝入水總量超過了排出水量，以致水分在體內(nèi)滯留，引起血漿滲透壓下降和循環(huán)血量在體內(nèi)滯留，引起血漿滲透壓下降和循環(huán)血量增多。增多。w因機(jī)體細(xì)胞外液量驟增，血清鈉濃度降低，滲因機(jī)體細(xì)胞外液量驟增，血清鈉濃度降低，滲透壓亦下降。由于此滲透壓低于細(xì)胞內(nèi)液的正透壓亦下降。由于此滲透壓低于細(xì)胞內(nèi)液的正常滲透壓，水分則由細(xì)胞外移向細(xì)胞內(nèi)，結(jié)果常滲透壓，水分則由細(xì)胞外移向細(xì)胞內(nèi)，結(jié)果使細(xì)胞內(nèi)、外液的滲透壓均降低，同時(shí)液體量使細(xì)胞內(nèi)、外液的滲透壓

11、均降低，同時(shí)液體量亦均增加。亦均增加。第二節(jié)第二節(jié) 鉀代謝紊亂鉀代謝紊亂一、低鉀血癥一、低鉀血癥：若存在持續(xù)性低鉀血癥，常表示：若存在持續(xù)性低鉀血癥，常表示體內(nèi)有明顯缺鉀。體內(nèi)有明顯缺鉀。w最早的臨床表現(xiàn)是肌無力，先是四肢軟弱無力，最早的臨床表現(xiàn)是肌無力，先是四肢軟弱無力，以后可延及軀干和呼吸肌。一旦呼吸肌受累，可以后可延及軀干和呼吸肌。一旦呼吸肌受累，可致呼吸困難和窒息。致呼吸困難和窒息。w低鉀血癥的臨床表現(xiàn)有時(shí)可以很不明顯，特別是低鉀血癥的臨床表現(xiàn)有時(shí)可以很不明顯，特別是當(dāng)病人伴有嚴(yán)重的細(xì)胞外液減少時(shí)。這時(shí)的臨床當(dāng)病人伴有嚴(yán)重的細(xì)胞外液減少時(shí)。這時(shí)的臨床表現(xiàn)主要是失水、失鈉所致的癥狀。表現(xiàn)主要是失水、失鈉所致的癥狀。w當(dāng)脫水被糾正后，由于鉀濃度被進(jìn)一步稀釋，此當(dāng)脫水被糾正后，由于鉀濃度被進(jìn)一步稀釋，此時(shí)即會(huì)出現(xiàn)低鉀血癥的癥狀。時(shí)即會(huì)出現(xiàn)低鉀血癥的癥狀。二、高鉀血癥二、高鉀血癥w高鉀血癥的臨床表現(xiàn)無特異性?？捎猩裰灸８哜浹Y的臨床表現(xiàn)無特異性?？捎猩裰灸：⒏杏X異常和肢體軟弱無力等。嚴(yán)重高鉀糊、感覺異常和肢體軟弱無力等。嚴(yán)重高鉀血癥者有