合理應(yīng)用機(jī)械通氣氧療治療COPD呼吸衰竭-武漢-11-6-25

1、復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院肺科復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院肺科復(fù)旦大學(xué)呼吸病研究所復(fù)旦大學(xué)呼吸病研究所鈕善福鈕善福l據(jù)阻塞性肺病呼衰緩解期缺氧（I）和伴高碳酸血癥（III），及其在急性發(fā)作失代償呼衰的病理生理的特點(diǎn)，進(jìn)行合理機(jī)械通氣（PSV+PCV+PEEP）氧療l面罩MV可避免或減少人工氣道MV及其并發(fā)癥COPD缺氧原因Raw VA/QA失調(diào) 缺氧低FiO2DLCOCOPD肺實(shí)變、不張或肺泡萎縮，PAP 、Qs/QT 缺氧+較高FiO2Raw,呼氣作功FRC/TLC67%，增加吸氣克服胸廓彈性阻力作功出現(xiàn)PEEPiVD/VT ， VA VE(1- VD/VT )壓力容積曲線特點(diǎn)PEEPi COPD患者氣道

2、阻力，肺彈性，呼氣不完全，F(xiàn)RG致使肺彈性回縮，肺泡壓上升，產(chǎn)生內(nèi)源性呼氣末正壓。COPD患者自發(fā)呼吸時(shí)，吸氣開始收縮，首先要克服呼氣末肺彈性回縮力做工，產(chǎn)生一定負(fù)壓抵消PEEPi方能產(chǎn)生觸發(fā)負(fù)壓。 PEEPi增加機(jī)械通氣者呼吸肌做工，過高PEEPi會(huì)促使呼吸肌疲勞，停機(jī)困難，COPD緩解期， PEEPi為2.41.6cmH2O，發(fā)作期48.9cmH2O，X 7.13cmH2O氣道動(dòng)態(tài)陷閉氣道狹窄，分泌物增多用力呼吸淺快呼吸機(jī)械通氣病人機(jī)械通氣病人PEEPi的發(fā)生率和壓力范圍的發(fā)生率和壓力范圍診斷病例數(shù)發(fā)生率（）發(fā)生率（）PEEPi范圍范圍cmH2OCOPD4545/45(100)2.6-26

3、囊性纖維化11/1 （100）11哮喘33/3 (100)13.5-20ARDS2815/28 (58)1.0-8.1心源性肺水腫108/10 (80)1.0-6.0其他105/10 (50)1.0-4.1其他是指肺外其他器官疾病導(dǎo)致急性呼吸衰竭者l擴(kuò)張陷閉氣道，降低擴(kuò)張陷閉氣道，降低PEEPi l減少吸氣肌負(fù)荷作功利減少吸氣肌負(fù)荷作功利MV同步同步l Ti，Ti/Ttotl 擴(kuò)張萎陷氣道和肺泡，利分泌物排出擴(kuò)張萎陷氣道和肺泡，利分泌物排出l 氣體分布均勻，改善氣體分布均勻，改善VA/QA比例失調(diào)，比例失調(diào)， QA/QT PaO2SaO2l 增加肺泡壓、食道壓，中心靜脈壓，增加肺泡壓、食道壓，

4、中心靜脈壓， 低血容量患者，心輸出量低血容量患者，心輸出量，血壓，血壓，中心靜，中心靜 脈脈SaO2,動(dòng)靜脈血氧飽和度差動(dòng)靜脈血氧飽和度差PEEP 對動(dòng)脈血?dú)夂头至鞯挠绊懟A(chǔ)值3cmH2O7cmH2OpH7.4330.0377.47 50.023 *7.46 30.039PaCO2mmHg42.3 4.839.7 3.839.9 5.0PaO2mmHg90.6 40.895.8 42.3 *94.6 37.8SaO2%95.5 2.596.4 2.4 *96.3 2.4Qs/Qt16.4 10.113.3 9.1 *12.5 8.9 * * P0.05PEEP 對混合靜脈血?dú)獾挠绊懟A(chǔ)值3cm

5、H2O7cmH2OpH7.3980.0357.424 0.0367.415 0.046PvCO2mmHg47.0 4.344.9 4.644.0 3.9PvO2mmHg39.5 5.3539.1 4.2 37.9 4.9 *SvO2%72.1 6.973.6 5.0 71.2 6.3 * P0.05PEEP 對血流動(dòng)力學(xué)的影響基礎(chǔ)值3cmH2O7cmH2O平均動(dòng)脈壓mmHg76.3 11.772.4 9.571.6 10.15*平均肺動(dòng)脈壓mmHg24.4 4.425.1 3.125.3 7.6右房壓mmHg9.4 4.89.5 3.58.1 2.8肺動(dòng)脈嵌壓mmHg8.1 4.59.3 3.

6、19.3 3.2外周血管阻力dyne.S.cm-51407 4601320 4101233 251肺血管阻力dyne.S.cm-5510 150529 146501 130心率次/分94.2 17.794.4 19.297.9 20.5心臟指數(shù)L/min.m22.63 0.582.63 0.702.74 0.63 * P10cmH2O，肺泡擴(kuò)張逐減少，胸腔壓力肺泡擴(kuò)張逐減少，胸腔壓力 升高，升高，15cmH2O則肺泡擴(kuò)張進(jìn)入平坦段，則肺泡擴(kuò)張進(jìn)入平坦段， 而胸腔壓力明顯增加。而胸腔壓力明顯增加。PEEP5cmH2O，不不 影響血流動(dòng)力學(xué)。影響血流動(dòng)力學(xué)。lPEEP為為 PEEPi 5085%l

7、 PEEP達(dá)達(dá) PaO2和和 SaO2最高，不影響心輸出最高，不影響心輸出 量，即供氧量量，即供氧量 DO2 最高最高Raw、 較低吸入流量PV特點(diǎn) 較大VT 緩解期慢而深呼吸 VD/VT , VA ,Raw VA/QA失調(diào) 缺氧 DLCO周圍和中樞化學(xué)感受器對缺O(jiān)2和CO2敏感性反應(yīng)性，致通氣代償。 PaO260mmHg，PaCO27.35Raw VA/QA失調(diào) DLCO PaO2 PAP 、Qs/QT FRC/TLC67% W VD/VT VA 營養(yǎng)，呼吸肌疲勞l感受器對缺O(jiān)2和CO2敏感性反應(yīng)性 ，致通氣失代償。 PaO245-55mmHg，pH67PEEPiVD、VD/VT0.6、VA

8、、PACO2、PAO2、pHPaO2、VA代償代償W、呼吸肌疲勞、呼吸肌疲勞、VTIIIlCMV vs. AMV（壓力通氣），對膈肌功能影響的比較lCMV、AMV及對照組各6只兔子，CMV和AMV組通氣3天l等容收縮力AMV下降14%， CMV下降48%， p0.01l肌力輸出峰值A(chǔ)MV下降20%，CMV下降41%，p 0.05l肌肉萎縮因子(MAF)-box基因CMV組過度表達(dá)l呼吸機(jī)壓力流量傳感器靈敏度不斷提高。l流量自動(dòng)追蹤(auto track)觸發(fā)lBiPAP有漏氣補(bǔ)償,易及時(shí)達(dá)到預(yù)置的壓力,有利于吸氣向呼氣切換.Hess RC 2005:50:166l呼吸機(jī)與呼吸系統(tǒng)必須密閉l建立

9、氣道口與肺泡壓力差l確保良好同步和有效的通氣換氣。保留加溫加濕，慮過防御功能能配合，學(xué)會(huì)閉嘴鼻呼吸者死腔小手拇指在鼻兩側(cè)壓罩，剛不漏氣，固定關(guān)節(jié)觀察胸腹幅度，同步性，峰壓，VT比口鼻面罩易耐受白天鼻罩，晚睡用口鼻面罩配合或張口呼吸者（不配合，睡眠）兩手拇指和食指在鼻和唇裂兩側(cè)壓罩，剛不漏氣作頭帶固定先縮唇腹式呼，后作鼻吸氣觀察胸腹幅度，同步性，峰壓，VT，穩(wěn)定30抽血?dú)獗O(jiān)聽呼吸音，觀察腹脹變化，吞咽動(dòng)作不配合，昏迷者插胃管（鼻飼，減壓）l適合國人面型、死腔小l硅膠優(yōu)良的組織相容性l面膜與顏面、鼻部的軟性吻合l頭套采用三點(diǎn)固定，拉力均勻l密閉性好，O不漏氣l長期使用很少損傷皮膚，依從性好l面罩蓋

10、上設(shè)有輸氧、測壓孔及胃管小腸管通道（鼻飼、減壓）l使用方便、有效、價(jià)格為進(jìn)口的/纖支鏡吸痰通氣面罩纖支鏡吸痰通氣面罩纖支鏡吸痰通氣面罩纖支鏡吸痰通氣面罩壓力流量傳感器性能呼吸流速實(shí)時(shí)跟蹤圖形觸發(fā)（AutoTrak）具漏氣補(bǔ)償，可達(dá)預(yù)設(shè)IPAP（BiPAP） 依從性面罩的密閉性（30cmH2O） 舒適性 硅膠面膜，半固態(tài)面罩 同步性比人工氣道阻力小數(shù)十倍PEEP改善換氣功能， PaO2， SaO2BiPAP（PSVPEEP）機(jī)輕巧，宜早期應(yīng)用 （空氣PaO24550mmHg，吸氧流量5L/min）維持呼吸道防御功能和自主咳痰能力人工氣道MV并發(fā)癥（分泌物阻塞氣道，反復(fù)呼吸道感染。）縮短MV和住院

11、時(shí)間，省人力，物力和財(cái)力鼻胃、小腸管，減壓排氣，鼻飼營養(yǎng)。為搶救，預(yù)防和康復(fù)創(chuàng)造條件。胃管小腸管面罩機(jī)械通氣胃管小腸管面罩機(jī)械通氣面罩通氣前后動(dòng)脈血?dú)獾淖兓馇昂?h后2h后24hpH7.259 0.0587.341 0. 0457.371 0.067.373 0.045PaCO2（mmHg）77.625 10.9564.725 9.37560.225 8.5558.05 10.2PaO2（mmHg）80.025 28.6580.025 29.32583.7 21.97591.425 27.075 時(shí)間 肺心病呼吸衰竭死亡率6080年代氣管切開 65%“七五”期間鼻插管+MV 25%“八五”

12、期間面罩+MV 21%19992000硅膠面膜面罩 8.29.1%l預(yù)防呼吸衰竭，胸部和上腹部手術(shù)的患者有肺功能差，高齡，肥胖，可術(shù)前適應(yīng)，術(shù)后支持，避免呼衰發(fā)生。l康復(fù)治療, COPD等緩解期患者，神經(jīng)肌肉疾病，睡眠呼吸暫停等。l治療COPD急性呼吸衰竭。l撤離人工氣道進(jìn)行序貫性面罩機(jī)械通氣。l漏氣 同步性差，延遲吸氣向呼氣切換 VT,舒適度，依從性 l鼻、面部損傷 組織相容性差的材料 IPAP40cmH2Ol胃脹氣 IPAP 30cmH2O、 不自主吞咽、昏迷l吸入性肺炎l刺激性結(jié)膜炎 帶上面罩，接上呼吸機(jī)帶上面罩，接上呼吸機(jī)戴上頭帽，面罩接上輸氧管（氧流量2-10L/min），將系帶固定

13、面罩，處于舒適位置。開Bi-PAP呼吸機(jī)（S或S/T）。調(diào)吸氣壓（IPAP）至10cmH2O，PEEP2 cmH2O。將呼吸機(jī)管道接上面罩。調(diào)系帶拉力，使面罩剛不漏氣為止。 調(diào)節(jié)各參數(shù)至適合患者的病理生理調(diào)節(jié)各參數(shù)至適合患者的病理生理呼吸頻率（f）稍低于患者的f，IPAP從10cmH2O逐上升2 cmH2O，至患者的適宜壓力（潮氣量），和呼吸比例，如患者輔助呼吸肌活動(dòng)消失，胸腹協(xié)調(diào)呼吸。COPD和哮喘3-5 cmH2O調(diào)節(jié)吸氧流量或吸氧濃度（FiO2），至脈氧儀飽和度（SPO2）達(dá)90-95%。監(jiān)測f、節(jié)律、IPAP、VT、PEEP和SPO2。待穩(wěn)定20分鐘后抽動(dòng)脈血?dú)夥治?，?jù)其結(jié)果，再調(diào)各種

14、參數(shù)。加強(qiáng)口腔護(hù)理，及時(shí)清除分泌物和嘔吐物，防止窒息。重者插胃管、小腸管（腹脹減壓排氣，防返流性吸入肺炎，補(bǔ)充營養(yǎng)）。搶救期間，與人工氣道一樣，應(yīng)持續(xù)口鼻面罩24h機(jī)械通氣。訓(xùn)練患者配合呼吸機(jī)，先作縮唇呼氣，隨后閉嘴鼻吸氣的腹式呼吸鍛煉。病情穩(wěn)定后，白天鼻罩，晚間持續(xù)口鼻面罩機(jī)械通氣。訓(xùn)練患者自己戴拆面罩與呼吸機(jī)連接。慢性呼衰康復(fù)患者，白天間斷，晚間持續(xù)面罩機(jī)械通氣（以利睡得好，白天有精神，增加食欲，改善生活質(zhì)量，延長生命）。 (一）用呼吸機(jī)前，用模擬肺檢查呼吸機(jī)能否正常運(yùn)行，管道有無漏氣。（二）每周調(diào)換，清洗吸入空氣濾膜。（三）切忌先將面罩連接好呼吸機(jī)，再固定面罩，此時(shí)Bi-PAP呼吸機(jī)因漏

15、氣量大，引起很大的漏氣補(bǔ)償，吸氣流量從40-60L/min猛增到100-150L/min，氣流沖擊臉部，仍達(dá)不到預(yù)置壓力，呈持續(xù)吸氣狀態(tài)?；颊邭饬魈螅覆贿^氣，不能切換為呼氣，難以忍受。所以面罩漏氣稍多，氣流過大，實(shí)際潮氣量不大，不利CO2排出，感呼吸困難。（四）支氣管痙攣者，吸入器管道串入儲(chǔ)霧器或射流噴霧器作定量或霧化吸入支氣管擴(kuò)張劑（2激動(dòng)劑和膽堿能阻止劑，糖皮質(zhì)激素）進(jìn)行機(jī)械通氣，維持呼吸道的通暢。（五）在使用呼吸機(jī)前，最好只用簡易呼吸器跟隨患者頻率作較高氧濃度輔助呼吸，逐增加潮氣量，改善患者PaO2、CO2潴留和pH。從中了解其呼吸病理生理，來預(yù)置呼吸機(jī)通氣模式和各種參數(shù)（PImax

16、、VT、f、PEEP、I/E和FiO2）。換上呼吸機(jī)，監(jiān)測患者呼吸循環(huán)情況，逐調(diào)節(jié)參數(shù)。直至患者無輔助呼吸肌活動(dòng)、胸腹呼吸協(xié)調(diào)、呼吸頻率、節(jié)律和脈率血壓平穩(wěn)。設(shè)定的PSV、PEEP和FiO2的條件下，VT、f和PSaO2（90-95%）無大變化，20分鐘后，測動(dòng)脈血?dú)夥治觯贀?jù)結(jié)果作適當(dāng)調(diào)整。以后隨病情變化而定，這樣才能做到個(gè)體化的有效機(jī)械通氣。 IPAP30cmH2O（健康者吸氣至健康者吸氣至TLC的的PA為為30-35cmH2O 頭面部畸形，外傷頭面部畸形，外傷 打嗝、惡心、嘔吐、胃腸嚴(yán)重脹氣（腸梗阻）打嗝、惡心、嘔吐、胃腸嚴(yán)重脹氣（腸梗阻） 神志障礙、不合作，治療無效者神志障礙、不合作，

17、治療無效者（相對相對） 大量分泌物無力咳出大量分泌物無力咳出（相對相對）（無創(chuàng)輔助吸呼咳痰器）（無創(chuàng)輔助吸呼咳痰器）伴神經(jīng)肌肉疾病，反復(fù)吸入性肺炎需長期機(jī)械伴神經(jīng)肌肉疾病，反復(fù)吸入性肺炎需長期機(jī)械 通氣（氣切）通氣（氣切）l急性呼衰誘因基本控制l生命體癥穩(wěn)定l白蛋白35g/L，無電解質(zhì)混亂l具有效的咳痰能力l利早期撤離人工氣道，減少或免撤機(jī)失敗l減少人工氣道相關(guān)并發(fā)癥，降低死亡率符合病程不同階段的病理生理，個(gè)體化處理避免動(dòng)態(tài)肺過度充氣的MV，致呼吸肌和膈肌處于不利機(jī)械力學(xué)位置對血流動(dòng)力學(xué)影響肺損傷據(jù)Raw，CL和VA需求調(diào)節(jié)PSV從1015 2030cmH2O監(jiān)測VT，胸腹幅度，f 和VE明顯

18、輔助呼吸肌活動(dòng)，PSV偏小自主呼吸存在，不會(huì)有明顯VA過度通氣監(jiān)測pH 7.357.457.48一般1/2-2h（4h）參數(shù)設(shè)置建議參數(shù)設(shè)置建議目標(biāo)潮氣量（目標(biāo)潮氣量（Target Vt) 7-8ml/kg 常規(guī)壓力滴定常規(guī)壓力滴定IPAPmin=所滴定的所滴定的IPAPIPAPmax=IPAPmin+4或或6cmH2O注意注意20-25cmH2O時(shí)的較高壓時(shí)的較高壓部分肥胖病人部分肥胖病人IPAPmax可達(dá)可達(dá)25-30cmH2OCOPD急性發(fā)作的PEEPi4-8.9cmH2O， X 7cmH2OPEEP7或8cmH2O，PaO2 ，CI ，BP DO2 ，影響組織氧供。lPEEP 3-5c

19、mH2O（改善換氣）lVIO2 2-5L/min FiO250%l維持CO， DO2l控制出入液量，利尿劑PaO260-80mmHgPsaO290-95%免肺泡動(dòng)態(tài)性充氣PSV（15-30)PEEP（3-5cmH2O）PSVPEEP呼吸興奮劑（SAS）PSV PCV（SIMV） PEEP （3-5cmH2O） 2激動(dòng)劑 膽堿能阻止劑 （MDI儲(chǔ)霧器）或霧化吸入MV 糖皮質(zhì)激素 祛痰劑霧化吸入 急性期與人工氣道相同，24h應(yīng)用人工氣道拔除，即換面罩MV（24h）撤機(jī)，白天間斷，整晚使用II呼衰緩解期，整晚使用，白天間斷。lPaO25055mmHglPaO24550mmHgl睡眠時(shí)應(yīng)予以口鼻面罩輔

20、助機(jī)械通氣氧療，提高睡眠質(zhì)量l高血壓，肺動(dòng)脈壓、心肌損害、腦血管疾病、充血性心力衰竭、心率失常，睡眠瘁死。lNREM 大腦皮層行為調(diào)節(jié)功能幾乎喪失中樞及大腦皮層行為調(diào)節(jié)功能幾乎喪失中樞及外周化學(xué)感受器對低外周化學(xué)感受器對低O2、高高CO2敏感性敏感性，對呼吸阻力負(fù)荷增加代償對呼吸阻力負(fù)荷增加代償，V VT T、ff、V VE E (20%) (20%)、V VD D/V/VT T PaO2 4-8mmHg PaO2 4-8mmHg、PaCO24-6mmHgPaCO24-6mmHglREMREM V VE E、節(jié)律不規(guī)則、節(jié)律不規(guī)則、f f、V VT T、血?dú)獠▌?dòng)血?dú)獠▌?dòng)較大較大lREM V V

21、E E 35.5-39% 35.5-39%。V VT T、V VD D PaO PaO2 2、SaOSaO2 2、PaCOPaCO2 2（10mmHg10mmHg）l伴伴CO2CO2潴留潴留 SaOSaO2 2 60% PaCO 60% PaCO2 2更高更高 CheyneCheyneStokesStokes 呼吸呼吸 睡眠效率差、入睡延緩、醒覺周期頻繁睡眠效率差、入睡延緩、醒覺周期頻繁lPaO2從從56mmHg降至降至43mmHglPAH從從37mmHg升至升至55mmHglSaO2與與PAH呈負(fù)相關(guān)呈負(fù)相關(guān)lSaO230次次/7h或或AHI5次次/hlOSAHS的的PAH發(fā)生率為發(fā)生率為1

22、7-42%lOSAHSCOPD的的PAH發(fā)生率為發(fā)生率為60-70%lOSAHS發(fā)生心衰發(fā)生心衰2.38倍倍l心衰患者心衰患者OSAHS發(fā)生率為發(fā)生率為37%、4460%lCPAP治療治療OSAHS 中斷中斷SAS導(dǎo)致反復(fù)缺導(dǎo)致反復(fù)缺O(jiān)2再灌注損傷再灌注損傷 免胸腔負(fù)壓過度增加對心臟的損害免胸腔負(fù)壓過度增加對心臟的損害 降低交感神經(jīng)興奮、恢復(fù)動(dòng)脈壓力感受器靈敏降低交感神經(jīng)興奮、恢復(fù)動(dòng)脈壓力感受器靈敏度，增加心率變異度和迷走神經(jīng)張力度，增加心率變異度和迷走神經(jīng)張力 降低氧化應(yīng)激、降低內(nèi)皮源性縮血管因子分泌，降低氧化應(yīng)激、降低內(nèi)皮源性縮血管因子分泌，增加內(nèi)皮源性增加內(nèi)皮源性NO，改善內(nèi)皮介導(dǎo)的血管舒張改善內(nèi)皮介導(dǎo)的血管舒張功能降