主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)在心外科圍手術(shù)期的臨床應(yīng)用

1、主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)在心外主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)在心外科圍手術(shù)期的臨床應(yīng)用科圍手術(shù)期的臨床應(yīng)用背景 目前心血管疾病已成為死亡的重要原因之一,其中2/ 3 是由于左心室衰竭所致。面對(duì)這一嚴(yán)重威脅,激勵(lì)人們尋求各種救治方法。 早在1953 年, Kantrowitz 等學(xué)者便發(fā)現(xiàn),頓止收縮壓力波,擴(kuò)增血管舒張壓,或是增加心冠脈灌注壓,均可使心冠脈血流量增加22 %53 % ,并于1967 年正式使用于臨床,救活1 例心源性休克患者。 目前IABP 已成為世界上使用最普遍的輔助循環(huán)方法,在臨床上取得了較好的應(yīng)用效果,成為開展重癥心臟外科的“必備武器”。據(jù)報(bào)道1999 年全世界使用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏已超過(guò)30

2、 萬(wàn)例。1 方法、基本原理及作用方法、基本原理及作用 主動(dòng)脈內(nèi)氣囊呈香腸形,氣囊置于降主動(dòng)脈內(nèi),前端位于左鎖骨下動(dòng)脈開口遠(yuǎn)端12cm 處,導(dǎo)管另一端連接反搏器。主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏與心臟搏動(dòng)同步。心臟舒張期Diastolic Period球囊充氣，其近心端的舒張壓升高，冠狀動(dòng)脈的灌注壓及血流量增加,增加心肌供血。心臟收縮期Systolic period與主動(dòng)脈瓣張開同步,球囊內(nèi)氣體排空，主動(dòng)脈內(nèi)壓力降低，心臟射血阻力降低，心臟后負(fù)荷降低，心臟做功減少，心肌耗氧量降低，心輸出量增加。 1.1 降低心臟后負(fù)荷 氣囊在主動(dòng)脈開放前迅速抽氣,使主動(dòng)脈內(nèi)瞬時(shí)減壓,降低了主動(dòng)脈瓣開放時(shí)所需要的壓力及左室射血的

3、阻力,從而增加心搏出量。一般說(shuō), IABP 可使左心室舒張末期容積下降約20 % ,左心室收縮壓和射血阻力降低約10 %20 % ,心搏出量增加0125L/minm2 1.2 改善心肌血供及氧供 由于心臟后負(fù)荷降低,心臟排空完全,心肌張力下降,使舒張期冠狀動(dòng)脈壓升高。左心室收縮時(shí)氣囊迅速排空,減輕左室后負(fù)荷及心肌張力,提高了射血分?jǐn)?shù)。 1.3 提高舒張壓 當(dāng)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉,心室開始充盈時(shí),氣囊立即充氣擴(kuò)張,將主動(dòng)脈血液趕回主動(dòng)脈根部,使主動(dòng)脈弓根部舒張壓上升,冠狀動(dòng)脈灌注壓增加,心肌灌注得到改善。 1.4 輔助右心 IABP 除了使左右冠狀動(dòng)脈血流增加外,隨著左心功能的改善,心輸出量的增加,右心

4、室前后負(fù)荷亦可減低。2 裝置裝置 2.1 反搏控制裝置 能產(chǎn)生高壓和負(fù)壓的壓力驅(qū)動(dòng)系統(tǒng);監(jiān)測(cè)顯示系統(tǒng);心電圖及動(dòng)脈壓力激發(fā)信號(hào)系統(tǒng);安全報(bào)警系統(tǒng);電源和蓄電池;二氧化碳或氦氣 2.2 氣囊導(dǎo)管 主動(dòng)脈內(nèi)氣囊由高分子材料聚氨酯制成,分單囊和雙囊兩種形狀。氣囊導(dǎo)管分單腔和雙腔。容量自2.550ml 不等,供不同體重的成人及兒童選用。長(zhǎng)度根據(jù)病人情況,前端位于左鎖骨下動(dòng)脈開口遠(yuǎn)端12cm 處,末端位于腎動(dòng)脈開口近端23cm 處。3 適應(yīng)癥適應(yīng)癥 3.1 高危因素患者的術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用 術(shù)前高危因素眾多,其中最主要的是嚴(yán)重的左心室功能降低,約占使用IABP 患者總數(shù)的60 %80 %。 (1) 心瓣病患

5、者中手術(shù)前心功能NY2HA 級(jí),在藥物及呼吸機(jī)輔助下心功能不能改善,擬于未來(lái)2448h 內(nèi)施行手術(shù)治療時(shí) (2) 冠狀動(dòng)脈血流重建術(shù)(CABG)前左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF) 10g/kg.min，或并用兩種生壓藥，且血壓仍用下降趨勢(shì) 4.2 心臟指數(shù)2.0L/m2.min 4.3 平均動(dòng)脈壓6.67kPa(50mmHg ) 4.4 左心房壓2.67kPa(20mmHg ) 4.5 中心靜脈壓1.47kPa(15mmHg ) 4.6 尿量0.5ml/kg.h 4.7末稍循環(huán)差，手足濕冷 4.8精神萎靡，組織供氧不足，動(dòng)脈或靜脈血氧飽和度低 強(qiáng)調(diào)一有指征，盡早應(yīng)用強(qiáng)調(diào)一有指征，盡早應(yīng)用5 禁忌征 5

6、.1 絕對(duì)禁忌征 較重的主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 主動(dòng)脈竇瘤破裂 主動(dòng)脈動(dòng)脈瘤 腦出血 5.2 相對(duì)禁忌征 不可逆的腦損傷 心內(nèi)畸形矯正不滿意 有轉(zhuǎn)移腫瘤6 氣囊導(dǎo)管的選擇 選擇合適大小的氣囊導(dǎo)管非常重要，氣囊太小會(huì)降低輔助效果，氣囊過(guò)大，不能正常擴(kuò)張，易于疲勞破裂，并且破壞血液成分，有造成動(dòng)脈壁損傷的危險(xiǎn)。氣囊導(dǎo)管的選擇標(biāo)準(zhǔn)是氣囊充氣后阻塞主動(dòng)脈管腔的90%95%，氣囊容積大于心臟每搏量的50%。 按照標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)患者身材大小選擇合適的氣囊導(dǎo)管 身高大于180cm，選擇50ml氣囊導(dǎo)管; 身高為165180cm，選擇40ml氣囊導(dǎo)管; 身高小于165cm，選擇35ml氣囊導(dǎo)管; 兒童根據(jù)體重酌情選擇。

7、7 植入與撤除方法 7.1股動(dòng)脈切開法 7.2經(jīng)皮穿刺法 7.3經(jīng)升主動(dòng)脈植入法8 抗凝 血栓形成多由于停搏所致，抗凝要求不嚴(yán)格。術(shù)前應(yīng)用或術(shù)后滲血少，可用0.51mg/kg，4 6小時(shí)1次，ACT維持在150 200秒。9 反搏機(jī)器的操作 9.1 監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓及波形 9.2 連接心電圖 選擇R波高尖，T波低平的導(dǎo)連觸發(fā)反搏 9.3 調(diào)整反搏時(shí)相 使氣囊在舒張期相當(dāng)于重搏波切跡處充氣，使舒張壓高于收縮壓，心臟收縮前排氣，使舒張末壓比對(duì)照值低0.651.3kPa(510mmHg)。10 輔助有效的表現(xiàn) 10.1 動(dòng)脈壓力波形改變動(dòng)脈壓力波形改變 10.2 臨床情況改變臨床情況改變 升壓藥用量減少

8、心排血量增加 心率、心律恢復(fù)正常 尿量增加 末稍循環(huán)改善，手腳變暖11 應(yīng)用失敗的原因 11.1 應(yīng)用過(guò)晚 11.2 病情過(guò)重 11.3 存在機(jī)械性因素 11.4 撤除過(guò)早12 提高輔助效果的其它措施 12.1保持血容量平衡 12.2糾正酸中毒 12.3糾正心律失常 12.4應(yīng)用正性肌力藥物13停用指征多巴胺用量2.5L/m2.min平均動(dòng)脈壓10.67kPa(80mmHg)尿量1ml/kg.h末稍循環(huán)好，手足暖，意識(shí)清晰已撤除呼吸機(jī)且血?dú)庹p少反搏頻率時(shí)，上述指標(biāo)穩(wěn)定14 并發(fā)癥 據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，應(yīng)用IABP并發(fā)癥高達(dá)13.536，某些并發(fā)癥可延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，嚴(yán)重者可致殘、致死。因此，了解并發(fā)癥發(fā)生的原因，采取預(yù)防措施，減少并發(fā)癥的發(fā)生，發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥及時(shí)正確的處理，對(duì)于提高搶救成功率非常重要。 14.1 下肢缺血 14.2 感染 14.3 出血和血腫形成 14.4 導(dǎo)管插入夾層 14.5 動(dòng)脈穿孔 14.6 導(dǎo)管插入困難 14.7 氣囊破裂15 結(jié)論結(jié)論 1515.1 1 預(yù)防性使用IABP ,可促進(jìn)重癥心臟病外科患者的恢復(fù),從而降低手術(shù)死亡率 1515.2 2 IABP 有助于停機(jī)困難患者的順利停機(jī),以及停機(jī)后低心輸出量綜合征、心功能不全患者的恢復(fù)。因而IABP 是心臟外科手術(shù)中、術(shù)后搶救危重患者的一種較為有效的治療手段。16 展望展望 主