兒童遺尿癥的診療流程及方案（課堂PPT）

1、1兒童遺尿癥的診斷與治療兒童遺尿癥的診斷與治療山東大學(xué)齊魯兒童醫(yī)院推拿科山東大學(xué)齊魯兒童醫(yī)院推拿科 山東大學(xué)齊魯兒童醫(yī)院遺尿門(mén)診山東大學(xué)齊魯兒童醫(yī)院遺尿門(mén)診 范美麗范美麗 2主要內(nèi)容 診療流程診療流程 治療方案 復(fù)診隨訪(fǎng)3遺尿診斷 年齡：5歲歲 遺尿頻率：2次次/周周 遺尿持續(xù)時(shí)間：3個(gè)月個(gè)月 3-5歲兒童尿床1次/夜以上，同時(shí)伴有午睡尿床，或伴有白天尿頻、尿急、尿褲，經(jīng)基礎(chǔ)治療癥狀無(wú)改善者1.中國(guó)兒童單癥狀性夜遺尿疾病管理專(zhuān)家共識(shí),臨床兒科雜志,2014.10(32):970-9754遺尿診斷原發(fā)性遺尿：是指尿床從嬰兒期延續(xù)而來(lái)，之前沒(méi)有不尿床記錄并且超過(guò)6個(gè)月，占遺尿患兒的70%繼發(fā)性遺尿

2、：患兒之前已經(jīng)停止尿床至少6個(gè)月，又 出現(xiàn)尿床. 繼發(fā)性遺尿文獻(xiàn)報(bào)道多為器質(zhì)性病變引起，臨床發(fā)現(xiàn)和飲食精神緊張有關(guān)5遺尿診斷單一癥狀遺尿癥: 僅有夜間尿床癥狀非但一癥狀遺尿癥: 除夜間尿床外，白天尚伴有下泌尿系統(tǒng)癥狀：尿頻、尿急、尿失禁等；午睡是否尿床，大便有無(wú)污染內(nèi)褲6遺尿主要伴隨癥狀：學(xué)習(xí)差，注意力學(xué)習(xí)差，注意力不集中不集中 ，多動(dòng)抽動(dòng)，脾氣大，膽小，厭食、盜，多動(dòng)抽動(dòng)，脾氣大，膽小，厭食、盜汗、便秘，大便失禁、刻板動(dòng)作、肥胖或個(gè)子汗、便秘，大便失禁、刻板動(dòng)作、肥胖或個(gè)子矮、反復(fù)感冒等矮、反復(fù)感冒等遺尿診斷7家族史：有沒(méi)有家族遺傳史，父母是否有尿床史，是什么年齡不尿床的遺尿診斷8體 格 檢

3、 查血壓：血壓： 有無(wú)血壓過(guò)高或過(guò)低有無(wú)血壓過(guò)高或過(guò)低外生殖器：包莖、小陰唇粘連、尿道下裂外生殖器：包莖、小陰唇粘連、尿道下裂腰骶椎：有無(wú)皮膚凹陷、脂肪瘤、多毛癥，腰骶椎：有無(wú)皮膚凹陷、脂肪瘤、多毛癥， 或骶骨發(fā)育不全或骶骨發(fā)育不全內(nèi)褲：尿漬和大便污染內(nèi)褲：尿漬和大便污染9輔助檢查 尿液分析 ph值 白細(xì)胞 潛血 比重 電導(dǎo)率10輔助檢查泌尿系統(tǒng)超聲： 雙腎 輸尿管 膀胱容量 膀胱殘余量 生殖器：睪丸（男）、子宮附件（女）2.小兒遺尿癥668例臨床癥狀分.析湖南師范大學(xué)學(xué)報(bào)醫(yī)學(xué)版.2013（10）3:42-4411輔助檢查腰骶椎平片隱性脊柱裂2.小兒遺尿癥668例臨床癥狀分.析湖南師范大學(xué)學(xué)報(bào)

4、醫(yī)學(xué)版.2013（10）3:42-44. (89%)3,兒童遺尿癥與隱性脊柱裂的關(guān)系及其臨床意義的探討，中國(guó)婦幼保健2012（18）27:2274-2275. (88%)4.穴位注射為主治療遺尿1800例療效觀察，針灸臨床雜志，2005（25）7:32 ( 73%)12輔助檢查微量元素+血鉛： 鋅缺乏 鉛中毒小兒遺尿癥668例臨床癥狀分.析湖南師范大學(xué)學(xué)報(bào)醫(yī)學(xué)版.2013（10）3:42-44.復(fù)雜性遺尿癥與微量元素鋅的關(guān)系及其臨床意義.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合兒科2014.13輔助檢查 腎功(必要時(shí)） 尿動(dòng)力（必要時(shí))14病情評(píng)估 記錄尿床次數(shù)及尿床量0分2分（輕度）4分（中度）6分（重度）尿床次數(shù)無(wú)

5、1-2次/周3-6次/周7次以上/周尿床量無(wú)尿量少內(nèi)褲稍濕尿量中等內(nèi)褲大片濕尿量多衣褲被褥皆濕15病情評(píng)估睡眠程度：請(qǐng)輸入內(nèi)容請(qǐng)輸入內(nèi)容請(qǐng)輸入內(nèi)容請(qǐng)輸入內(nèi)容請(qǐng)輸入內(nèi)容請(qǐng)輸入123輕度：經(jīng)呼喚數(shù)聲即醒輕度：經(jīng)呼喚數(shù)聲即醒中度：經(jīng)呼喚不醒，需推搖方醒中度：經(jīng)呼喚不醒，需推搖方醒深度：經(jīng)呼喚及用力推搖方醒，但下床后，仍神志迷蒙深度：經(jīng)呼喚及用力推搖方醒，但下床后，仍神志迷蒙5.中醫(yī)治療遺尿癥的觀察，中醫(yī)雜志，1985，（6）：36.16病情評(píng)估 膀胱容量：預(yù)期膀胱容量計(jì)算公式= 30+（年齡30）ml 6.J. Vande Walle et al. Eur J Pediatr (2012) 171:

6、971983.17病情評(píng)估預(yù)計(jì)膀胱容量（EBC）、最大排尿量（MVV）及夜總排尿量（TVV)低于MVV所示數(shù)值則提示膀胱容量偏小；高于TVV所示數(shù)值則提示夜間多尿，適合去氨加壓素治療18病情評(píng)估 非單一癥狀遺尿癥評(píng)分非單一癥狀遺尿癥評(píng)分OABSS總得分3分以上診斷為非單一癥狀遺尿癥輕度：5分中度：6-11分重度：12分7.Homma Y, Yoshida M, Seki N, et a1Symptom assessnlent tool for overactive bladder syndromeoveractive bladder symptom score J. Urology.,2006

7、, 68(2)：318-323.1920病情評(píng)估日間日記：評(píng)估膀胱容量日間日記用于評(píng)估孩子的膀胱容量，為確保準(zhǔn)確性，MVV的測(cè)量（第一次早晨排尿除外）需要進(jìn)行至少需要進(jìn)行至少34天，日間發(fā)生的任何漏天，日間發(fā)生的任何漏尿和液體攝入量均應(yīng)被記錄：尿和液體攝入量均應(yīng)被記錄：模板模板 連續(xù)兩個(gè)周末的日間日記連續(xù)兩個(gè)周末的日間日記21病情評(píng)估7個(gè)連續(xù)日個(gè)連續(xù)日/夜尿床日記用于評(píng)估夜尿床日記用于評(píng)估NP存在：存在：u 將第一次模板模板 連續(xù)兩個(gè)周末連續(xù)兩個(gè)周末的日間日記的日間日記早晨排尿量（mL）與尿布重量差值相加以計(jì)算夜間尿量；u 對(duì)于遺尿癥患者，應(yīng)加上夜間排尿量；u 同時(shí)記錄排便情況，以提供關(guān)于存在

8、便秘的信息尿床日記：評(píng)估NP存在22主要內(nèi)容 診療流程 治療方案 復(fù)診隨訪(fǎng)23治療方案 基礎(chǔ)治療行為、習(xí)慣調(diào)整：行為、習(xí)慣調(diào)整：不要玩電腦游戲和手機(jī)游戲，睡前不要過(guò)度玩耍，不要玩電腦游戲和手機(jī)游戲，睡前不要過(guò)度玩耍，養(yǎng)成睡前排尿的習(xí)慣養(yǎng)成睡前排尿的習(xí)慣飲食調(diào)整：飲食調(diào)整：不喝飲料不喝飲料,晚上不吃水果、不喝小米稀，飯睡覺(jué)前晚上不吃水果、不喝小米稀，飯睡覺(jué)前3小時(shí)開(kāi)小時(shí)開(kāi)始不再喝水、稀飯始不再喝水、稀飯膀胱訓(xùn)練：膀胱訓(xùn)練：鼓勵(lì)兒白天盡量多飲水，并通過(guò)轉(zhuǎn)移意力的方法延長(zhǎng)鼓勵(lì)兒白天盡量多飲水，并通過(guò)轉(zhuǎn)移意力的方法延長(zhǎng). .排排尿時(shí)間，使其膀尿時(shí)間，使其膀 胱容量增大讓孩子在白天排尿時(shí)，排尿、中斷、胱

9、容量增大讓孩子在白天排尿時(shí)，排尿、中斷、再排尿、再中斷，重復(fù)直至排空膀胱（再排尿、再中斷，重復(fù)直至排空膀胱（有殘余尿的孩子不適用）喚醒訓(xùn)練喚醒訓(xùn)練:夜間掌握好患兒排尿規(guī)律，喚醒孩子，令孩子清醒后自行排夜間掌握好患兒排尿規(guī)律，喚醒孩子，令孩子清醒后自行排尿，不接尿、不把尿。不能怕尿床多次叫醒，接受治療后，可以把叫尿，不接尿、不把尿。不能怕尿床多次叫醒，接受治療后，可以把叫醒時(shí)間后延醒時(shí)間后延24治療方案超短波治療超短波治療 時(shí)間頻次：時(shí)間頻次：20min/次次8.超短波加耳穴治療兒童膀胱過(guò)度活動(dòng)癥200例療效分析 ，時(shí)珍國(guó)醫(yī)國(guó)藥2014.129.兒童膀胱過(guò)度活動(dòng)癥的發(fā)病危險(xiǎn)因素及綜合治療效果研究

10、，武漢大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版）理療部位：膀胱區(qū)腰腹對(duì)置理療部位：膀胱區(qū)腰腹對(duì)置 波形選擇：脈沖波形選擇：脈沖 輸出調(diào)諧：調(diào)至和諧點(diǎn)輸出調(diào)諧：調(diào)至和諧點(diǎn)25治療方案 穴位注射穴位注射劑量頻次：劑量頻次：1ml/穴穴/次次/日日藥物：喘可治注射液藥物：喘可治注射液穴位選擇：關(guān)元、三陰交（雙）穴位選擇：關(guān)元、三陰交（雙）26治療方案耳穴治療穴位選擇：神門(mén)、三焦、膀胱、 內(nèi)分泌、心、尿道 每次每穴每次每穴,按壓按壓2分鐘，分鐘，使耳穴有明顯的脹、使耳穴有明顯的脹、熱感熱感, 每日按壓每日按壓4次，次，兩耳交替貼壓兩耳交替貼壓 8.超短波加耳穴治療兒童膀胱過(guò)度活動(dòng)癥200例療效分析 ，時(shí)珍國(guó)醫(yī)國(guó)藥2014.1

11、29.兒童膀胱過(guò)度活動(dòng)癥的發(fā)病危險(xiǎn)因素及綜合治療效果研究，武漢大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版）27u 簡(jiǎn)述簡(jiǎn)述p精氨酸加壓素（一種天然抗利尿激素）的合成類(lèi)似物 。p主要機(jī)制：提高腎遠(yuǎn)曲小管和集合管上皮細(xì)胞對(duì)水的通透性，使水的重吸收量增加，尿量減少，發(fā)揮抗利尿作用。u 使用方法及療程使用方法及療程p睡前末次排尿前的1h服用 (0.20.6mg) ；p給藥前1h和給藥后8h限制飲水量；p僅在給藥的夜間有效，須治療全程每日給藥；p療程一般為3個(gè)月。目的：目的： 發(fā)揮尿液濃縮的最佳藥效并獲得最佳治療應(yīng)答； 降低低鈉血癥/水中毒的風(fēng)險(xiǎn)。27 治療方案28去氨加壓素治療流程去氨加壓素治療流程再次排尿日記，若表明服藥后仍

12、有夜間多尿，可增加去氨加壓素的劑量。u 療效判斷療效判斷治療第3 個(gè)月與開(kāi)始治療前1 個(gè)月尿床夜數(shù)進(jìn)行比較：- - 完全應(yīng)答：尿床夜數(shù)減少90%- 部分應(yīng)答：尿床夜數(shù)減少50%90%- 無(wú)應(yīng)答：尿床夜數(shù)減少50%劑量調(diào)節(jié)：劑量調(diào)節(jié)：-從初始劑量0.2mg開(kāi)始-每2周1次評(píng)價(jià)療效-根據(jù)療效調(diào)整劑量-最大劑量0.6mg如果停藥后夜遺尿復(fù)發(fā)，則可以再次使用去氨加壓素治療2829u 2010年英國(guó)國(guó)立健康與臨床優(yōu)化研究所（NICE）指南推薦的治療流程 去氨加壓素重新治療，反復(fù)復(fù)發(fā)患者去氨加壓素重新治療，反復(fù)復(fù)發(fā)患者考慮去氨加壓素重復(fù)治療考慮去氨加壓素重復(fù)治療 撤藥后每3個(gè)月評(píng)估應(yīng)答 重復(fù)治療時(shí)規(guī)律撤藥

13、 進(jìn)一步評(píng)估，同時(shí)評(píng)估影響應(yīng)答的進(jìn)一步評(píng)估，同時(shí)評(píng)估影響應(yīng)答的相關(guān)因素相關(guān)因素( (膀胱過(guò)度活躍、潛在疾病、膀胱過(guò)度活躍、潛在疾病、精神心理因素精神心理因素) ) 參考進(jìn)一步治療策略開(kāi)始去氨加壓素治療開(kāi)始去氨加壓素治療1-2W后夜遺尿徹底消失？4W4W時(shí)應(yīng)答評(píng)估時(shí)應(yīng)答評(píng)估應(yīng)答征象1增加劑量增加劑量去氨加壓素片劑加至400g考慮停止去氨加壓素治療考慮停止去氨加壓素治療如果患者能限制飲水，建議去氨加壓如果患者能限制飲水，建議去氨加壓素睡前素睡前1-2h1-2h口服，而不是睡時(shí)服用口服，而不是睡時(shí)服用繼續(xù)治療繼續(xù)治療3 3個(gè)月個(gè)月停止去氨加壓素治療停止去氨加壓素治療繼續(xù)去氨加壓素治療繼續(xù)去氨加壓素治

14、療(6個(gè)月)是否應(yīng)答部分或無(wú)應(yīng)答是否應(yīng)答部分或無(wú)應(yīng)答部分應(yīng)答應(yīng)答復(fù)發(fā)規(guī)律性撤藥規(guī)律性撤藥應(yīng)答征象應(yīng)答征象：包括夜遺尿量包括夜遺尿量減小，每晚夜遺尿次數(shù)減減小，每晚夜遺尿次數(shù)減少，發(fā)生遺尿的夜數(shù)減少。少，發(fā)生遺尿的夜數(shù)減少。2930u ICCS指南指出結(jié)構(gòu)性停藥可以降低停藥后的復(fù)發(fā)率指南指出結(jié)構(gòu)性停藥可以降低停藥后的復(fù)發(fā)率p一項(xiàng)針對(duì)遺尿癥兒童停藥后療效的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，停藥1月后，每月尿床夜2次或2次以下的尿床緩解率在突然停藥組vs結(jié)構(gòu)性停藥組=57% vs 80% ，p 0.0001）。p結(jié)構(gòu)性停藥的方法：劑量不變，定期逐漸減少給藥頻率。p若停藥過(guò)程中遺尿癥狀有反復(fù)，則退回到上一步治療方案，直至癥狀

15、改善為止。3031治療方案經(jīng)皮穴位給藥（經(jīng)皮穴位給藥（3-5歲）歲）穴位：關(guān)元穴位：關(guān)元 腎俞腎俞時(shí)間頻次：時(shí)間頻次：20min/次次/日日,連續(xù)連續(xù)5次次1療程療程32主要內(nèi)容 診療流程 治療方案 復(fù)診隨訪(fǎng)33隨訪(fǎng)方式小兒遺尿門(mén)診微信公眾號(hào)34隨訪(fǎng)方式 小兒遺尿治療QQ群：107197030 35隨訪(fǎng)方式 遺尿門(mén)診電話(huà)：1571531669636微信診療隨訪(fǎng)37 復(fù)診與療效評(píng)估 4 4周復(fù)診周復(fù)診 尿床次數(shù)尿床次數(shù) 睡眠程度睡眠程度 OABSSOABSS評(píng)分評(píng)分 膀胱容量及殘余量膀胱容量及殘余量38總結(jié) 兒童遺尿癥是一個(gè)頑疾，治療是一個(gè)相當(dāng)系兒童遺尿癥是一個(gè)頑疾，治療是一個(gè)相當(dāng)系 統(tǒng)的工程，要求醫(yī)生、患兒與親屬全面配合統(tǒng)的工程，要求醫(yī)生、患兒與親屬全面配合 兒童遺尿癥病因復(fù)雜，需多