宮頸癌疾病查房1

1、宮頸癌疾病查房宮頸癌疾病查房學(xué)習(xí)宮頸癌的基本知識(shí)；學(xué)習(xí)宮頸癌的基本知識(shí)；掌握宮頸癌放、化療期間的護(hù)理；掌握宮頸癌放、化療期間的護(hù)理；熟悉宮頸癌放療的常見(jiàn)不良反應(yīng)及處理熟悉宮頸癌放療的常見(jiàn)不良反應(yīng)及處理；疾病概況疾病概況n在全球婦女中發(fā)病率占第二位，僅次于乳腺癌n在發(fā)展中國(guó)家中占第一位n我國(guó)每年新病例約13.15萬(wàn)發(fā)病因素n婚育因素n病毒因素n HPV感染(Human papilloma virus)n 皰疹I(lǐng)I型病毒感染（HSVII）n(3)其他因素發(fā)病因素n婚育因素-A n以前發(fā)現(xiàn)結(jié)婚年齡早者發(fā)病率高，后來(lái)，發(fā)現(xiàn)以初次性交年齡進(jìn)行分析較準(zhǔn)確。n初次性交年齡為16歲者，其相對(duì)危險(xiǎn)性為20歲者的

2、兩倍n一個(gè)報(bào)告初交年齡18歲以下者，患病率比25歲以上者高13.3倍；另一個(gè)報(bào)告則為25倍。發(fā)病因素n婚育因素-Bn宮頸癌與多產(chǎn)密切相關(guān)n拉丁美洲資料，分娩12次者比01者，危險(xiǎn)性高4倍。發(fā)病因素n（3）可能與宮頸癌發(fā)生有關(guān)的其他因素:n宮頸糜爛n配偶與性行為有關(guān)因素（包皮垢、性病、配偶性伴侶數(shù)等）n吸煙n避孕方法n遺傳因素病理學(xué)病理學(xué)n組織學(xué)分類： 鱗狀上皮癌 腺癌 腺鱗癌 其他n大體形態(tài)n癌的形成和發(fā)展過(guò)程組織學(xué)分類組織學(xué)分類n鱗狀上皮癌：約占8590，多發(fā)于宮頸口鱗狀上皮和柱狀上皮的交界區(qū)（移行區(qū)或轉(zhuǎn)換區(qū)），隨著年齡增大漸向內(nèi)縮，年老婦女癌腫多位于宮頸管內(nèi)。腺癌腺癌n約占5-15n多發(fā)生

3、于宮頸管的柱狀上皮或?qū)m頸腺體n多發(fā)生于年輕婦女(30歲以前)腺鱗癌n組織內(nèi)有明確的腺癌和鱗癌成分。n各占比例可不同。n分化也各有不同。其他其他n腺棘皮癌（腺癌中混有良性鱗狀上皮細(xì)胞）n小細(xì)胞未分化癌n肉瘤n黑色素瘤n宮頸轉(zhuǎn)移癌等。大體形態(tài)大體形態(tài)n外生型：息肉狀、乳頭狀或菜花狀腫物、浸潤(rùn)較淺，少侵犯宮旁，預(yù)后較好大體形態(tài)大體形態(tài)n內(nèi)生型：向頸管內(nèi)生長(zhǎng)，常浸潤(rùn)深部及宮頸旁組織，預(yù)后較差。n潰瘍型：由上二型合并壞死感染形成，可形成深潰瘍，預(yù)后差癌的形成和發(fā)展過(guò)程癌的形成和發(fā)展過(guò)程n1.癌前病變 n2.浸潤(rùn)癌轉(zhuǎn)移方式轉(zhuǎn)移方式n直接蔓延:沿陰道粘膜：由上向下。n向四周軟組織：主韌帶、骶韌帶、膀胱、直腸

4、。n向子宮體：較少見(jiàn)。轉(zhuǎn)移方式轉(zhuǎn)移方式n淋巴道轉(zhuǎn)移：重要轉(zhuǎn)移途徑 轉(zhuǎn)移方式轉(zhuǎn)移方式n血行轉(zhuǎn)移：n少見(jiàn)n較多見(jiàn)于晚期癌及分化差癌。臨床癥狀臨床癥狀n白帶增多、排液n陰道出血： n性交后出血（早期，量不多）n陰道少量出血、不規(guī)則出血n大量出血，為晚期表現(xiàn)臨床癥狀臨床癥狀n疼痛：腫瘤壓迫：腰痛、下腹痛n 合并炎癥：盆腔充血癥、脹痛n 侵犯神經(jīng)：劇痛（坐骨神經(jīng)痛、閉孔神經(jīng)受壓迫也可痛）n 侵犯骨膜：劇痛n波及鄰近器官的癥狀：n泌尿系：感染、阻塞n直腸：炎癥、出血、堵塞致便秘n全身癥狀：消瘦，貧血，發(fā)熱，惡液質(zhì)n轉(zhuǎn)移癌癥狀：骨、肺、肝、等轉(zhuǎn)移。診斷診斷n一、婦科檢查n窺檢：放窺器的方法：由淺到深，逐步張

5、開(kāi)看清后再深入。注意外陰、陰道、穹窿(早期病變)、宮頸(接觸性出血，硬度增大）。n盆腔檢查：（需用三合診的方法）注意浸潤(rùn)主韌帶，骶韌帶范圍，子宮活動(dòng)度、附件等。診斷診斷n二、病理檢查：n 方法：咬取活檢n 活體組織病理檢查：確診方法n三、細(xì)胞學(xué)檢查：是癌癥診斷上的重大發(fā)現(xiàn)，對(duì)早期診斷很有幫助，可用于排除、鑒別、普查、隨診診斷診斷n四、陰道鏡檢查：有助于確定病變部位，確定活檢部位。n五、影像學(xué)檢查：X線（肺X線、骨照片、腎盂造影）CT、B超、MRI。臨床分期臨床分期nFIGO分期法n0期：原位癌nI期：局限于宮頸n Ia期：顯微鏡下輕微間質(zhì)浸潤(rùn)臨床分期臨床分期nFIGO分期法n0期：原位癌nI期

6、：局限于宮頸n Ia期：顯微鏡下輕微間質(zhì)浸潤(rùn)n Ib期：間質(zhì)浸潤(rùn)深度超過(guò)5mm，寬度超過(guò)7mm臨床分期臨床分期nFIGO分期法n0期：原位癌nI期：局限于宮頸nII期：超出宮頸，未達(dá)盆壁，或累及陰道，未達(dá)下1/3n II a期：累及陰道，未達(dá)下1/3臨床分期臨床分期nFIGO分期法n0期：原位癌nI期：局限于宮頸nII期：超出宮頸，未達(dá)盆壁，或累及陰道，未達(dá)下1/3nII b期：侵犯宮旁，未達(dá)盆壁臨床分期臨床分期nFIGO分期法n0期：原位癌nI期：局限于宮頸nII期：超出宮頸，未達(dá)盆壁，或累及陰道，未達(dá)下1/3nIII期：癌浸潤(rùn)達(dá)盆壁，或累及陰道下1/3nIII a期：癌浸潤(rùn)未達(dá)盆壁，但累及

7、陰道下1/3臨床分期臨床分期nFIGO分期法n0期：原位癌nI期：局限于宮頸nII期：超出宮頸，未達(dá)盆壁，或累及陰道，未達(dá)下1/3nIII期：癌浸潤(rùn)達(dá)盆壁，或累及陰道下1/3nIII b期：侵犯宮旁達(dá)盆壁臨床分期臨床分期nFIGO分期法n0期：原位癌nI期：局限于宮頸nII期：超出宮頸，未達(dá)盆壁，或累及陰道，未達(dá)下1/3nIII期：癌浸潤(rùn)達(dá)盆壁，或累及陰道下1/3nIV期：超出真骨盆，或，浸潤(rùn)膀胱或直腸nIva期：浸潤(rùn)膀胱或直腸nIvb期：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移治療原則治療原則n早期手術(shù)治療n中晚期放療n化療可提高生存率放射治療放射治療n腔內(nèi)治療：后裝治療常用銫132（132Se）、銥192（192Ir）為

8、放射源。n體外照射：高能X線，60鈷，（60CO），直線加速器等化療n適用癥：較晚期（IIaIIb）病例，與手術(shù)、放療結(jié)合，對(duì)晚期復(fù)發(fā)病例可提高療效?；熗緩剑壕植炕煟簞?dòng)脈插管化療：最常用和實(shí)用的動(dòng)脈為腹壁下動(dòng)脈插管（髂內(nèi)動(dòng)脈分支）n選用藥物：DDP、CTX、ADM、5FU、BLM等。n介入治療：在X線造影機(jī)的監(jiān)視下，將導(dǎo)管插到腫瘤供血血管。n 全身化療 護(hù)理體檢護(hù)理體檢n入院時(shí)生命體征：T:36.9 P:72次/分 R:20次/分 BP:mmHgn身高：CM 體重：KGn查體：神智清，營(yíng)養(yǎng)中等，KPS：90分。腹股溝淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。腹部手術(shù)疤痕愈合可。婦檢：陰道暢，陰道壁及陰道殘端未

9、及腫塊，指套無(wú)染血。輔助檢查：上海婦產(chǎn)科醫(yī)院術(shù)后病理提示：宮頸浸潤(rùn)性鱗狀細(xì)胞癌（非角化型），病灶大小2.52.5cm,浸潤(rùn)宮頸深纖維肌層，未累及陰道穹窿；雙側(cè)宮旁組織及陰道壁切緣未見(jiàn)癌累及；左宮旁淋巴結(jié)3枚未見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移。 十一種功能形態(tài)十一種功能形態(tài)1、健康感知健康管理型態(tài)n患者認(rèn)為健康很重要，能積極配合治療患者認(rèn)為健康很重要，能積極配合治療護(hù)理。護(hù)理。2、營(yíng)養(yǎng)、營(yíng)養(yǎng)代謝型態(tài)代謝型態(tài)n患者身高cm,體重g。發(fā)病前食欲良好，發(fā)病后放化療期間食欲稍減退，每餐進(jìn)1.5兩左右。3、排泄型態(tài)、排泄型態(tài)n大小便能自解。無(wú)便秘。4、活動(dòng)、活動(dòng)運(yùn)動(dòng)型態(tài)運(yùn)動(dòng)型態(tài)n日常生活能自理。5、睡眠、睡眠休息型態(tài)休息型態(tài)n無(wú)

10、入睡困難，每晚睡眠 時(shí)間達(dá)7小時(shí)以上，睡眠 質(zhì)量佳。6、認(rèn)知、認(rèn)知感知型態(tài)感知型態(tài)n患者視力、聽(tīng)力及記憶 力正常，無(wú)語(yǔ)言溝通障 礙，能記住醫(yī)護(hù)人員交 代的內(nèi)容。7、自我感知、自我感知自我概念自我概念n對(duì)自己的治療經(jīng)過(guò)了解， 能主動(dòng)配合。8、角色、角色關(guān)系型態(tài)關(guān)系型態(tài)n患者溝通能力好，家庭其 他成員健康狀況良好，夫 妻關(guān)系和睦及社交能力 良好。9、性、性生殖型態(tài)生殖型態(tài)n夫妻關(guān)系和睦，育有3個(gè) 子女。均體健。10、應(yīng)對(duì)、應(yīng)對(duì)應(yīng)激耐受型應(yīng)激耐受型態(tài)態(tài)n患者遇事由自己做決定。11、價(jià)值、價(jià)值信仰型態(tài)信仰型態(tài)n無(wú)宗教信仰。 護(hù)理診斷護(hù)理診斷n1.知識(shí)的缺乏：缺乏有關(guān)放化療的防治知識(shí)。n2.有皮膚完整性

11、受損的危險(xiǎn)：放療致皮膚受損有關(guān)。n3.有營(yíng)養(yǎng)失調(diào)的危險(xiǎn)：于長(zhǎng)期的陰道少量出血及腫瘤侵犯有關(guān)n4.自我形象紊亂：與防化療后脫發(fā)，照射野皮膚反應(yīng)有關(guān)。 n5.潛在并發(fā)癥： 有大出血的危險(xiǎn)。 1.知識(shí)的缺乏知識(shí)的缺乏n1.分期宣教放療、化療及后裝治療的相關(guān)知識(shí)；n2.鼓勵(lì)患者主動(dòng)提出問(wèn)題；有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)n1.宣教放射性皮炎的治療、護(hù)理措施及影響愈合的因素，使患者能主動(dòng)配合。n2.局部保持干燥，清潔。n3.定期修剪指甲，強(qiáng)調(diào)避免搔抓。n4.適當(dāng)?shù)脑黾訝I(yíng)養(yǎng)。n5.照射區(qū)皮膚避免冷熱刺激。n6.動(dòng)態(tài)評(píng)估病人皮膚放射性反應(yīng)發(fā)生的程度。有營(yíng)養(yǎng)失調(diào)的危險(xiǎn)有營(yíng)養(yǎng)失調(diào)的危險(xiǎn)n1.向病人

12、說(shuō)明攝取足夠營(yíng)養(yǎng)的重要性。n2.鼓勵(lì)進(jìn)食富含高維生素及營(yíng)養(yǎng)素全面的食物，協(xié)助病人及家屬計(jì)劃合理食譜。自我形象紊亂自我形象紊亂 n讓患者理解脫發(fā)只是暫時(shí)現(xiàn)象，停藥后頭發(fā)會(huì)重新生長(zhǎng)，并告知一些應(yīng)對(duì)措施。n 指導(dǎo)患者照射野皮膚護(hù)理知識(shí)，穿全棉柔軟內(nèi)衣，勿用肥皂擦洗，避免冷熱刺激。有大出血的危險(xiǎn)有大出血的危險(xiǎn) n一般要求患者臥床休息，減少活動(dòng)，遵醫(yī)囑給予止血藥物，若出血量較多時(shí)則給予陰道填塞，24小時(shí)后取出，并觀察生命體征的變化。n婦科檢查、會(huì)陰沖洗動(dòng)作輕柔，注意觀察出血量。放射性直腸炎的護(hù)理放射性直腸炎的護(hù)理n目前治療中晚期宮頸癌的主要方法是以體外放射治療結(jié)合腔內(nèi)后裝，在治療數(shù)日或數(shù)周出現(xiàn)不同程度的

13、直腸反應(yīng)即放射性直腸炎，它是宮頸癌放射治療的早期并發(fā)癥之一，也是治療中斷的主要原因，而治療中斷的時(shí)間長(zhǎng)短與愈后有直接關(guān)系。要順利完成治療計(jì)劃，提高治療效果，加強(qiáng)放射性直腸炎的護(hù)理至關(guān)重要 放射性直腸炎的護(hù)理放射性直腸炎的護(hù)理n輕度直腸炎的臨床表現(xiàn) 放射治療開(kāi)始后數(shù)日即可出現(xiàn)輕度放射性直腸炎，表現(xiàn)為腹部不適，大便次數(shù)增多，每日3次左右，稀薄不成形，無(wú)肉眼血便，實(shí)驗(yàn)室檢查大便紅細(xì)胞（+）。內(nèi)窺鏡檢查直腸粘膜充血水腫，有表淺散在糜爛。 放射性直腸炎的護(hù)理放射性直腸炎的護(hù)理n護(hù)理 囑患者多吃有營(yíng)養(yǎng)易消化的少渣食物及少纖維的蔬菜水果，以減少腸粘膜摩擦性損傷，并酌情給予對(duì)癥治療，可服用一些解痙、消炎類藥物

14、。 放射性直腸炎的護(hù)理放射性直腸炎的護(hù)理n中度直腸炎的臨床表現(xiàn) 主要表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、粘液血便。內(nèi)窺鏡檢查粘膜水腫，潰瘍出血放射性直腸炎的護(hù)理放射性直腸炎的護(hù)理n主要護(hù)理措施是保護(hù)直腸粘膜，減少大便次數(shù)，減輕患者痛苦。忌多纖維食物；為保護(hù)直腸粘膜，減少排便次數(shù)，可口服次碳酸鉍或液體石蠟30ml，每晚1次；有粘膜潰瘍及便血時(shí)，肌注2-巨球蛋白制劑3ml，每日或隔日1次。同時(shí)給予抗炎、止血類藥物口服或靜脈滴注治療，必要時(shí)加用激素，以防止纖維組織增生 放射性直腸炎的護(hù)理放射性直腸炎的護(hù)理n重度直腸炎的臨床表現(xiàn) 重度直腸炎表現(xiàn)腹部墜脹嚴(yán)重，里急后重，大便時(shí)疼痛，有間隙性全血便。內(nèi)窺鏡檢查可見(jiàn)，宮頸水平

15、附近直腸前壁充血水腫，直腸多處潰瘍、狹窄、纖維化。 放射性直腸炎的護(hù)理放射性直腸炎的護(hù)理n心理護(hù)理 由于大便次數(shù)多且伴有嚴(yán)重的疼痛，患者煩躁不安、心情抑郁，對(duì)繼續(xù)治療失去信心。此時(shí)要給予患者言語(yǔ)上的安慰和必要的解釋，讓患者了解在放射線治療腫瘤的同時(shí)，對(duì)正常的組織、細(xì)胞同樣有損傷，這就是放射治療的并發(fā)癥之一。但通過(guò)適當(dāng)?shù)挠盟幹委熂白o(hù)理可以得到控制，并隨著放射治療的完成癥狀會(huì)慢慢好轉(zhuǎn)。以增加患者治療疾病的信心。 放射性直腸炎的護(hù)理放射性直腸炎的護(hù)理n支持療法加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng) 患者由于出血等，全身情況較差，腸粘膜難以修復(fù)。在飲食上應(yīng)進(jìn)食高蛋白、高維生素易消化少纖維素食品，并靜脈給予氨基酸、維生素、抗生素等抗

16、炎和營(yíng)養(yǎng)支持，必要時(shí)少量多次輸全血，改善全身狀況。 放射性直腸炎的護(hù)理放射性直腸炎的護(hù)理n 綜合治療、中西藥復(fù)方制劑保留灌腸的護(hù)理 對(duì)有嚴(yán)重便血患者，可靜脈滴注5葡萄糖鹽水400ml加6-氨基已酸1030ml，每日1次，或用立止血1ml，每日12次；局部采用藥液保留灌腸，早、晚各1次，灌腸液可用氫氧化鋁乳、復(fù)方普魯卡因灌腸液（0.25普魯卡因200ml，慶大霉素8萬(wàn)U，強(qiáng)的松10mg，1腎上腺素12ml）；也可采用復(fù)方云南白藥灌腸液（云南白藥2.4g呋喃唑酮3g，腎上腺素1mg，鹽酸普魯卡因5g，羥甲基纖維素鈉20g，加蒸餾水共配成1000ml）保留灌腸，病人每晚保留灌腸1次，每次50100ml,5天1個(gè)療程。 思考題思考題n宮頸癌的臨床表現(xiàn) ？n宮頸癌放射治療有哪些常見(jiàn)反應(yīng)? n放療期間陰道沖洗的目的是什么?思考思考1n白帶增多、排液n陰道出血： n性交后出血（早期，量不多）n陰道少量出血、不規(guī)則出血n大量出血，為晚期表現(xiàn)思考思考1n疼痛：腫瘤壓迫：腰痛、下腹痛n 合并炎癥：盆腔充血癥、脹痛n 侵犯神經(jīng)：劇痛（坐骨神經(jīng)痛、閉孔神經(jīng)受壓迫也可痛）n 侵犯骨膜：劇痛n