腦膜炎教學(xué)教學(xué)文稿

1、6版版第第腦膜炎教學(xué)6版版第第 6版版第第 病因?qū)W病因?qū)W 病理與發(fā)病機(jī)理病理與發(fā)病機(jī)理 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷 并發(fā)癥及后遺癥并發(fā)癥及后遺癥 治療治療6版版第第致病菌致病菌 主要致病菌主要致病菌 腦膜炎雙球菌、腦膜炎雙球菌、 肺炎雙球菌（肺炎鏈球菌）、肺炎雙球菌（肺炎鏈球菌）、 流感嗜血桿菌、流感嗜血桿菌、 三種菌占小兒腦膜炎三種菌占小兒腦膜炎2/3以上以上6版版第第 小兒化膿性腦膜炎主要致病菌小兒化膿性腦膜炎主要致病菌腦膜炎腦膜炎雙球菌雙球菌肺炎雙肺炎雙球菌球菌流感桿流感桿菌菌草綠色草綠色鏈球菌鏈球菌金黃色金黃色葡萄菌葡萄菌大腸桿大腸桿菌菌不明不明 國(guó)國(guó) 內(nèi)內(nèi) （10

2、93例）例） 1/3 22% 9.1% ？ ？ ？ 1/3 國(guó)國(guó) 外外（401例）例）23.2%21.4%37.9%？5.7%5.5%6.3% _6版版第第大腸桿菌、葡萄球菌，甚至綠膿桿大腸桿菌、葡萄球菌，甚至綠膿桿 菌等感染；菌等感染；6版版第第發(fā)病率高的原因：發(fā)病率高的原因：免疫力低下：免疫力低下： 以以Ig為例為例屏障功能差屏障功能差： 6版版第第BBBn血腦屏障主要是由血腦屏障主要是由毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞、基膜及神毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞、基膜及神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的突起經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的突起共同構(gòu)成的具有防御功能的結(jié)共同構(gòu)成的具有防御功能的結(jié)構(gòu)，使大腦有用的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和代謝產(chǎn)物可以自由構(gòu)，使大腦有用的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和

3、代謝產(chǎn)物可以自由通過(guò)，并防止外界有害物質(zhì)進(jìn)人大腦，因此叫血通過(guò)，并防止外界有害物質(zhì)進(jìn)人大腦，因此叫血腦屏障。其發(fā)現(xiàn)可以追溯到腦屏障。其發(fā)現(xiàn)可以追溯到1885年年，當(dāng)時(shí)科學(xué)家，當(dāng)時(shí)科學(xué)家在向活體動(dòng)物靜脈內(nèi)注射盼藍(lán)（在向活體動(dòng)物靜脈內(nèi)注射盼藍(lán)（tiypanblue）染料）染料以后，染料隨著血液循環(huán)進(jìn)人全身，使各部位的以后，染料隨著血液循環(huán)進(jìn)人全身，使各部位的組織均被染色，有趣的是唯有腦和脊髓卻不染色。組織均被染色，有趣的是唯有腦和脊髓卻不染色。以后的研究相繼發(fā)現(xiàn)，許多藥物和物質(zhì)都不易由以后的研究相繼發(fā)現(xiàn)，許多藥物和物質(zhì)都不易由血液進(jìn)人腦實(shí)質(zhì)中去。血腦屏障已經(jīng)包括解剖學(xué)血液進(jìn)人腦實(shí)質(zhì)中去。血腦屏障已

4、經(jīng)包括解剖學(xué)和生理學(xué)兩方面的含義了。和生理學(xué)兩方面的含義了。n6版版第第BBBn從解剖學(xué)的角度看，這個(gè)結(jié)構(gòu)是限制血和腦實(shí)質(zhì)從解剖學(xué)的角度看，這個(gè)結(jié)構(gòu)是限制血和腦實(shí)質(zhì)之間的物質(zhì)自由交換的一個(gè)系統(tǒng)，其結(jié)構(gòu)特點(diǎn)如之間的物質(zhì)自由交換的一個(gè)系統(tǒng)，其結(jié)構(gòu)特點(diǎn)如下：下：腦部毛細(xì)血管結(jié)構(gòu)與周圍血管結(jié)構(gòu)不同，腦部毛細(xì)血管結(jié)構(gòu)與周圍血管結(jié)構(gòu)不同，其血管內(nèi)皮細(xì)胞之間相互交接，不存在小孔。其血管內(nèi)皮細(xì)胞之間相互交接，不存在小孔。腦部毛細(xì)血管周圍間隙較其它部位血管周圍間隙腦部毛細(xì)血管周圍間隙較其它部位血管周圍間隙小，約為小，約為20毫微米，恰好為神經(jīng)細(xì)胞間隙。毫微米，恰好為神經(jīng)細(xì)胞間隙。約約85的腦毛細(xì)血管周圍，有神經(jīng)

5、膠質(zhì)細(xì)胞包繞。的腦毛細(xì)血管周圍，有神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞包繞。腦部毛細(xì)血管的管腔為兩層同心內(nèi)皮細(xì)胞膜和腦部毛細(xì)血管的管腔為兩層同心內(nèi)皮細(xì)胞膜和細(xì)胞膜之間的一薄層細(xì)胞漿包繞，任何進(jìn)人腦內(nèi)細(xì)胞膜之間的一薄層細(xì)胞漿包繞，任何進(jìn)人腦內(nèi)的物質(zhì)都必須經(jīng)受細(xì)胞漿內(nèi)各種酶的作用。上述的物質(zhì)都必須經(jīng)受細(xì)胞漿內(nèi)各種酶的作用。上述這些特點(diǎn)限制了通過(guò)毛細(xì)血管進(jìn)人腦內(nèi)物質(zhì)的種這些特點(diǎn)限制了通過(guò)毛細(xì)血管進(jìn)人腦內(nèi)物質(zhì)的種類、大小和速度。類、大小和速度。6版版第第BBBn從生理學(xué)觀點(diǎn)看，它的功能主要是限制血和腦之從生理學(xué)觀點(diǎn)看，它的功能主要是限制血和腦之間物質(zhì)的自由交換；主管運(yùn)送腦所必需的營(yíng)養(yǎng)物間物質(zhì)的自由交換；主管運(yùn)送腦所必需的營(yíng)養(yǎng)

6、物質(zhì)和排出腦內(nèi)的代謝產(chǎn)物到血液之中；將血液中質(zhì)和排出腦內(nèi)的代謝產(chǎn)物到血液之中；將血液中的毒物或腦不需要的物質(zhì)擯除在腦外，起到保護(hù)的毒物或腦不需要的物質(zhì)擯除在腦外，起到保護(hù)腦的功能；此外，它還具有體液調(diào)節(jié)功能。腦的功能；此外，它還具有體液調(diào)節(jié)功能。在病在病理狀態(tài)理狀態(tài)，如腫瘤、炎癥等致病因素影響下，血腦，如腫瘤、炎癥等致病因素影響下，血腦屏障容易遭到破壞，表現(xiàn)為通透性加大，使各種屏障容易遭到破壞，表現(xiàn)為通透性加大，使各種本來(lái)不應(yīng)透過(guò)的物質(zhì)能自由進(jìn)出腦和脊髓實(shí)質(zhì)內(nèi)，本來(lái)不應(yīng)透過(guò)的物質(zhì)能自由進(jìn)出腦和脊髓實(shí)質(zhì)內(nèi)，這時(shí)這時(shí)“屏障屏障”作用也就增值喪失，輕者導(dǎo)致腦功作用也就增值喪失，輕者導(dǎo)致腦功能紊亂，重

7、者腦功能喪失或產(chǎn)生更為嚴(yán)重后果。能紊亂，重者腦功能喪失或產(chǎn)生更為嚴(yán)重后果。6版版第第病原菌入侵途徑病原菌入侵途徑 血源性（絕大多數(shù)）；菌血癥血源性（絕大多數(shù)）；菌血癥 鄰近感染擴(kuò)散；中耳炎、乳突炎鄰近感染擴(kuò)散；中耳炎、乳突炎 異常通道直接入侵；顱骨骨折異常通道直接入侵；顱骨骨折6版版第第病理與發(fā)病機(jī)理病理與發(fā)病機(jī)理并發(fā)癥及后遺癥并發(fā)癥及后遺癥治療治療6版版第第腦膜為主的炎癥病理：腦膜為主的炎癥病理：閉塞性小血管炎閉塞性小血管炎灶性腦梗塞灶性腦梗塞6版版第第6版版第第6版版第第 6版版第第硬膜下積液硬膜下積液 （積膿）；（積膿）；腦積水：腦積水： 非交通性，非交通性， 交通性交通性腦室膜炎腦室膜

8、炎各種神經(jīng)功各種神經(jīng)功 能障礙能障礙6版版第第側(cè)腦室側(cè)腦室室間孔室間孔第三第三腦室腦室中中 腦腦導(dǎo)水管導(dǎo)水管第四第四腦室腦室正中孔正中孔側(cè)側(cè) 孔孔蛛網(wǎng)膜蛛網(wǎng)膜下下 腔腔脈絡(luò)叢脈絡(luò)叢脈絡(luò)叢脈絡(luò)叢脈絡(luò)叢脈絡(luò)叢蛛網(wǎng)膜粒蛛網(wǎng)膜粒靜脈竇靜脈竇靜脈靜脈動(dòng)脈動(dòng)脈動(dòng)脈動(dòng)脈動(dòng)脈動(dòng)脈6版版第第 顱底匯集諸多顱神經(jīng)顱底匯集諸多顱神經(jīng)6版版第第病因?qū)W病因?qū)W病理與發(fā)病機(jī)理病理與發(fā)病機(jī)理并發(fā)癥及后遺癥并發(fā)癥及后遺癥治療治療6版版第第 年齡越小，發(fā)病率越高；年齡越小，發(fā)病率越高；1歲以下歲以下 占占1/22/3； 3個(gè)月幼嬰及新生兒臨床表現(xiàn)不個(gè)月幼嬰及新生兒臨床表現(xiàn)不 典型。典型。6版版第第 化膿性腦膜炎臨床表現(xiàn)的年齡特征

9、化膿性腦膜炎臨床表現(xiàn)的年齡特征 典型表現(xiàn)典型表現(xiàn)幼嬰及新生兒幼嬰及新生兒急性感染中毒急性感染中毒與腦功能障礙與腦功能障礙癥狀癥狀急性發(fā)熱、意識(shí)急性發(fā)熱、意識(shí)障礙、反復(fù)驚厥。障礙、反復(fù)驚厥。可能有休克可能有休克體溫正?；蚪档停惑w溫正?；蚪档?；不吃、不哭、不不吃、不哭、不動(dòng)；動(dòng)；微小驚厥微小驚厥急性顱壓增高急性顱壓增高表現(xiàn)表現(xiàn)頭痛、嘔吐、腦頭痛、嘔吐、腦疝疝尖叫、尖叫、皺眉皺眉、前前囟飽滿緊張、囟飽滿緊張、顱顱縫分離縫分離腦膜刺激征腦膜刺激征頸阻、頸阻、 Kernigs、 Brudzinski征征不明顯不明顯6版版第第 病因?qū)W病因?qū)W 病理與發(fā)病機(jī)理病理與發(fā)病機(jī)理 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 診斷與鑒別診斷診

10、斷與鑒別診斷 并發(fā)癥及后遺癥并發(fā)癥及后遺癥 治療治療6版版第第 早期診斷，早期治療；早期診斷，早期治療； 任何發(fā)熱，伴驚厥、意識(shí)障礙、顱壓高或腦任何發(fā)熱，伴驚厥、意識(shí)障礙、顱壓高或腦膜刺激征，而膜刺激征，而原因不明原因不明者，均應(yīng)考慮此病。者，均應(yīng)考慮此病。 注意幼嬰、新生兒、不規(guī)則治療后注意幼嬰、新生兒、不規(guī)則治療后患兒的患兒的不典型表現(xiàn)不典型表現(xiàn) 腦脊液檢查是腦脊液檢查是確診確診的主要依據(jù)的主要依據(jù)常規(guī)檢查：常規(guī)檢查：壓力壓力、外觀、白細(xì)胞數(shù)；、外觀、白細(xì)胞數(shù)；生化檢查生化檢查：糖糖 蛋白蛋白 氯化物氯化物尋找病原菌尋找病原菌：涂片涂片Grams或美蘭染色、或美蘭染色、培養(yǎng)（藥敏）培養(yǎng)（藥

11、敏）6版版第第 幾種主要顱內(nèi)疾病的腦脊液改變幾種主要顱內(nèi)疾病的腦脊液改變正正 常常 1801.76Kpa 清清 10 0.2 0.42.84.5氯化物氯化物 110120mmol/L6版版第第 6版版第第病腦病腦CSF的改變特征的改變特征： 外觀清亮、外觀清亮、糖正常糖正常、 WBC正?；蜉p度增高，且單核為主、正常或輕度增高，且單核為主、 蛋白輕度增高、找不到致病菌、蛋白輕度增高、找不到致病菌、 特異性抗體特異性抗體6版版第第不同致病菌化腦的發(fā)病傾向性：不同致病菌化腦的發(fā)病傾向性： 腦膜炎雙球菌：腦膜炎雙球菌：春季流行，瘀斑瘀點(diǎn)春季流行，瘀斑瘀點(diǎn) 肺炎球菌：肺炎球菌：冬春季多，嬰幼兒，易遷延復(fù)

12、冬春季多，嬰幼兒，易遷延復(fù) 發(fā)發(fā) 流感桿菌：流感桿菌：3 3月月3 3歲，秋冬季多歲，秋冬季多 其它（金葡、大腸、綠膿桿菌等）：其它（金葡、大腸、綠膿桿菌等）：特定人群。特定人群。 6版版第第與其他腦膜炎鑒別與其他腦膜炎鑒別 病毒性腦膜、腦炎：病毒性腦膜、腦炎：感染中毒癥狀不突感染中毒癥狀不突 出、出、CSF改變；改變； 結(jié)核性腦膜炎：結(jié)核性腦膜炎：亞急性起病及緩慢進(jìn)展、亞急性起病及緩慢進(jìn)展、 CSF、腦外結(jié)核灶、腦外結(jié)核灶、PPD；6版版第第 病因?qū)W病因?qū)W 病理與發(fā)病機(jī)理病理與發(fā)病機(jī)理 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷 并發(fā)癥及后遺癥并發(fā)癥及后遺癥 治療治療6版版第第硬膜下積液

13、硬膜下積液是最常見(jiàn)的并發(fā)癥！是最常見(jiàn)的并發(fā)癥！ 正常嬰兒正常嬰兒硬膜下積液硬膜下積液12毫升或蛋白定量毫升或蛋白定量400mg/l，可，可診診斷硬膜下積液；斷硬膜下積液； 重者積膿，涂片及培養(yǎng)得致病菌。重者積膿，涂片及培養(yǎng)得致病菌。 發(fā)生率：發(fā)生率：主要發(fā)生于嬰兒，主要發(fā)生于嬰兒，46月月多見(jiàn)，多見(jiàn)， 1 1歲后很少見(jiàn)；歲后很少見(jiàn)； 一般報(bào)告發(fā)生率一般報(bào)告發(fā)生率10%，若常規(guī)穿刺，可達(dá)，若常規(guī)穿刺，可達(dá) 50%或更多?；蚋?。 致病菌致病菌：肺炎球菌肺炎球菌30%；流感；流感45%；流腦流腦9%。 6版版第第 硬膜下積液的診斷：硬膜下積液的診斷： （1）典型病史：經(jīng)合理規(guī)則治療，病典型病史：經(jīng)

14、合理規(guī)則治療，病 情不能按預(yù)期好轉(zhuǎn)，或一般情況好情不能按預(yù)期好轉(zhuǎn)，或一般情況好 轉(zhuǎn)后再次發(fā)燒、嘔吐等；轉(zhuǎn)后再次發(fā)燒、嘔吐等； （2）CSF好轉(zhuǎn)、但癥狀反加重者；好轉(zhuǎn)、但癥狀反加重者； （3）顱骨透照試驗(yàn)；顱骨透照試驗(yàn)； （4）B超；超； （5）診斷性穿刺。診斷性穿刺。6版版第第顱骨透照試驗(yàn)顱骨透照試驗(yàn) 透照透照硬膜下積液透照硬膜下積液透照6版版第第顱骨透照試驗(yàn)顱骨透照試驗(yàn)n暗室內(nèi)，病兒剃光前囟頭發(fā)，用一大號(hào)手暗室內(nèi)，病兒剃光前囟頭發(fā)，用一大號(hào)手電筒，外套一寬電筒，外套一寬1cm硬紙板或海綿，緊貼頭硬紙板或海綿，緊貼頭皮，依次觀察額、顳、枕部手電筒外圍光皮，依次觀察額、顳、枕部手電筒外圍光圈大小

15、圈大小.n未成熟兒小于未成熟兒小于3cmn新生兒小于新生兒小于2cmn2-12月小于月小于1.5cmn13-18月小于月小于0.5cm6版版第第腦室膜炎：腦室膜炎： 易發(fā)生于幼嬰及新生兒、尤其治療延誤者。易發(fā)生于幼嬰及新生兒、尤其治療延誤者。 診斷依據(jù)診斷依據(jù)： 經(jīng)有效治療經(jīng)有效治療CSF改善，但腦癥狀繼續(xù)加重；改善，但腦癥狀繼續(xù)加重； B超超/影像學(xué)側(cè)腦室擴(kuò)大；影像學(xué)側(cè)腦室擴(kuò)大； 側(cè)腦室穿刺側(cè)腦室穿刺,發(fā)現(xiàn)腦室內(nèi)炎性發(fā)現(xiàn)腦室內(nèi)炎性CSF腦積水：腦積水：進(jìn)行性頭圍增大、顱壓增高、進(jìn)行性頭圍增大、顱壓增高、頭顱破壺頭顱破壺音音及神經(jīng)功能障礙及神經(jīng)功能障礙 各種神經(jīng)功能障礙：各種神經(jīng)功能障礙：失聽(tīng)

16、、失明、癱失聽(tīng)、失明、癱瘓、癲瘓、癲 癇、癇、MR等等 6版版第第大頭娃大頭娃 王夢(mèng)真王夢(mèng)真n頭圍 74CM（6歲 4850CM）n90%的水n腹腔引流 蛛網(wǎng)膜下腔-腹腔分流 腦室體腔分流6版版第第腦積水腦積水n大頭娃6版版第第腦積水腦積水n王夢(mèng)真6版版第第腦積水腦積水n王夢(mèng)真6版版第第6版版第第病因?qū)W病因?qū)W病理與發(fā)病機(jī)理病理與發(fā)病機(jī)理臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷并發(fā)癥及后遺癥并發(fā)癥及后遺癥 治療治療6版版第第控制感染控制感染 治療原則：治療原則：盡早治療、針對(duì)病原、靜脈盡早治療、針對(duì)病原、靜脈給藥、劑量要足、療程要夠。給藥、劑量要足、療程要夠。 抗生素：抗生素：抗生素選藥原則

17、：抗生素選藥原則：致病菌敏感，致病菌敏感，CSF內(nèi)濃度高，副作用小。內(nèi)濃度高，副作用小。6版版第第常見(jiàn)病原菌選藥常見(jiàn)病原菌選藥:首選抗生素首選抗生素: 頭孢三代類頭孢三代類 (單用一種單用一種) 頭胞噻肟鈉（凱福隆，頭胞噻肟鈉（凱福隆，Cefotaxime） 200mg/（kgd），日分，日分4次。次。 療效特點(diǎn)：療效特點(diǎn)：透過(guò)透過(guò)BBB力強(qiáng)，代謝物同樣有效，力強(qiáng)，代謝物同樣有效，24h使使CSF無(wú)菌。無(wú)菌。 頭胞三嗪（頭胞曲松，菌必治、頭胞三嗪（頭胞曲松，菌必治、 Ceftriaxone） 100mg/（kgd），日分），日分12次。次。 療效特點(diǎn)：療效特點(diǎn)：同上同上 腦膜炎球菌腦膜炎球菌

18、A 型可單用青霉素；型可單用青霉素； 流感桿菌可單用氨芐青霉素。流感桿菌可單用氨芐青霉素。6版版第第備選抗生素類：備選抗生素類：青霉素青霉素+氯霉素：氯霉素： 青霉素青霉素 3040萬(wàn)萬(wàn)U/（kgd），日分），日分34次；次； 氯霉素氯霉素 80100mg/（kgd），日分），日分34次。次。頭胞噻甲羧肟（復(fù)達(dá)欣，頭胞噻甲羧肟（復(fù)達(dá)欣，Ceftazidime） 50100mg/ （kgd） ，日分，日分3次；次； 價(jià)昂貴。價(jià)昂貴。頭胞呋肟（西力欣，頭胞呋肟（西力欣，Cefuroxime） 50100mg/ （kgd） ，日分，日分3次；次； 使使CSF無(wú)菌較遲，復(fù)發(fā)率及耳聾發(fā)生率高。無(wú)菌較遲，

19、復(fù)發(fā)率及耳聾發(fā)生率高。6版版第第6版版第第其它特殊病原菌選藥其它特殊病原菌選藥金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌 選藥：選藥：新型人工半合成青霉素：新型人工半合成青霉素： 如苯唑青霉素鈉（新青如苯唑青霉素鈉（新青II）；鄰氯青霉素）；鄰氯青霉素鈉（新青鈉（新青）；乙氧奈青霉素鈉（新青）；乙氧奈青霉素鈉（新青III） 100mg/（kgd），日分），日分34次；次；萬(wàn)古霉素：萬(wàn)古霉素：5060mg/ （kgd） ，日分，日分4次。次。 療程：療程：?jiǎn)斡没蚝嫌茫瑔斡没蚝嫌茫?周周。6版版第第大腸桿菌大腸桿菌 選藥：選藥：頭胞噻肟鈉，頭胞噻肟鈉頭胞噻肟鈉，頭胞噻肟鈉+氨氨 基糖甙類；基糖甙類； 療程：療程

20、：3周或更長(zhǎng)。周或更長(zhǎng)。B族溶血性鏈球菌：族溶血性鏈球菌： 氨卞青或青霉素氨卞青或青霉素G。病原未明：病原未明： 按常見(jiàn)病原菌選藥，療程按常見(jiàn)病原菌選藥，療程23周。周。6版版第第對(duì)癥及支持治療對(duì)癥及支持治療 保證熱量及水分：保證熱量及水分： 水分供給：水分供給：6080ml/（kgd） 顱壓增高：顱壓增高：20%甘露醇甘露醇12g/（kg次），次），q.46.h脫水原則：邊補(bǔ)邊脫脫水原則：邊補(bǔ)邊脫可與皮質(zhì)激素聯(lián)合使用：可與皮質(zhì)激素聯(lián)合使用： 如地塞米松如地塞米松0.30.5mg/（kgd） 6版版第第硬膜下積液：硬膜下積液：少量自行吸收；少量自行吸收；量多每日或隔日反復(fù)穿刺放液；量多每日或隔

21、日反復(fù)穿刺放液；一般一側(cè)放液一般一側(cè)放液15ml/次，次，兩側(cè)不超過(guò)兩側(cè)不超過(guò)30ml；34周不愈者手術(shù)剝離包膜。周不愈者手術(shù)剝離包膜。驚厥控制：驚厥控制：安定、魯米那等。安定、魯米那等。6版版第第其它：其它： 腦室膜炎：側(cè)腦室穿刺注藥（慎重）；腦室膜炎：側(cè)腦室穿刺注藥（慎重）； 腦積水：腹腔、胸腔分流裝置；腦積水：腹腔、胸腔分流裝置； 癲癇；抗癲癇藥物。癲癇；抗癲癇藥物。6版版第第 小兒化膿性腦膜炎的常見(jiàn)病原菌；小兒化膿性腦膜炎的常見(jiàn)病原菌； 化膿性腦膜炎的主要臨床表現(xiàn)；化膿性腦膜炎的主要臨床表現(xiàn)； 3月以下幼嬰兒化腦的表現(xiàn)特征；月以下幼嬰兒化腦的表現(xiàn)特征；化腦的主要并發(fā)癥、發(fā)生機(jī)理、臨床表

22、現(xiàn)；化腦的主要并發(fā)癥、發(fā)生機(jī)理、臨床表現(xiàn)； 化腦治療原則及常見(jiàn)病原菌抗生素的選擇?；X治療原則及常見(jiàn)病原菌抗生素的選擇。復(fù)習(xí)要點(diǎn)復(fù)習(xí)要點(diǎn)6版版第第病例分析病例分析n病兒病兒9歲，女，發(fā)熱歲，女，發(fā)熱7天，頭痛、嘔吐天，頭痛、嘔吐2天。天。查體：神志清，精神不振，咽部充血，頸查體：神志清，精神不振，咽部充血，頸部抵抗明顯，克氏征及布氏征陰性。部抵抗明顯，克氏征及布氏征陰性。n實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)WBC3.3109/L,N0.494,L0.473n腦脊液：無(wú)色透明，蛋白（腦脊液：無(wú)色透明，蛋白（+），），WBC1400106N0.1,L0.73，糖，糖1.9mmol/L氯氯106m

23、mol/L.6版版第第 病毒性腦炎和腦膜炎病毒性腦炎和腦膜炎 n概述概述n病毒性腦炎病毒性腦炎(viralencephalitis)和和病毒性腦膜病毒性腦膜炎炎(viralmeningitis)均是指多種病毒引起的均是指多種病毒引起的顱內(nèi)急性炎癥。由于病原體致病性能和宿顱內(nèi)急性炎癥。由于病原體致病性能和宿主反應(yīng)過(guò)程的差異，形成不同類型疾病。主反應(yīng)過(guò)程的差異，形成不同類型疾病。若炎癥過(guò)程主要在腦膜，臨床重點(diǎn)表現(xiàn)為若炎癥過(guò)程主要在腦膜，臨床重點(diǎn)表現(xiàn)為病毒性腦膜炎。主要累及大腦實(shí)質(zhì)時(shí)，則病毒性腦膜炎。主要累及大腦實(shí)質(zhì)時(shí)，則以病毒性腦炎為臨床特征。大多患者具有以病毒性腦炎為臨床特征。大多患者具有病程自

24、限性。病程自限性。6版版第第病因病因n臨床工作中，目前僅能在臨床工作中，目前僅能在1314的中樞的中樞神經(jīng)病毒感染病例中確定其致病病毒，其神經(jīng)病毒感染病例中確定其致病病毒，其中中80為腸道病毒為腸道病毒，其次為蟲(chóng)媒病毒、腺，其次為蟲(chóng)媒病毒、腺病毒、單純皰疹病毒、病毒、單純皰疹病毒、腮腺炎病毒腮腺炎病毒和其他和其他病毒等。雖然當(dāng)前在多數(shù)患者尚難確定其病毒等。雖然當(dāng)前在多數(shù)患者尚難確定其病原體，但從其臨床和實(shí)驗(yàn)室資料，均能病原體，但從其臨床和實(shí)驗(yàn)室資料，均能支持急性顱內(nèi)病毒感染的可能性。支持急性顱內(nèi)病毒感染的可能性。6版版第第病理病理n腦膜和腦膜和(或或)腦實(shí)質(zhì)廣泛性充血、水腫，伴淋腦實(shí)質(zhì)廣泛性充

25、血、水腫，伴淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)?？梢?jiàn)炎癥細(xì)胞在小巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)。可見(jiàn)炎癥細(xì)胞在小血管周圍呈袖套樣分布，血管周圍組織神血管周圍呈袖套樣分布，血管周圍組織神經(jīng)細(xì)胞變性、壞死和髓鞘崩解。病理改變經(jīng)細(xì)胞變性、壞死和髓鞘崩解。病理改變大多彌漫分布，但也可在某些腦葉突出，大多彌漫分布，但也可在某些腦葉突出，呈相對(duì)局限傾向。呈相對(duì)局限傾向。單純皰疹病毒單純皰疹病毒常引起顳常引起顳葉為主的腦部病變。葉為主的腦部病變。6版版第第病理病理n在有的腦炎患者，見(jiàn)到明顯脫髓鞘病理表在有的腦炎患者，見(jiàn)到明顯脫髓鞘病理表現(xiàn)，但相關(guān)神經(jīng)元和軸突卻相對(duì)完好。此現(xiàn)，但相關(guān)神經(jīng)元和軸突卻相對(duì)完好。此種病理特征，代表病毒感染激

26、發(fā)的機(jī)體免種病理特征，代表病毒感染激發(fā)的機(jī)體免疫應(yīng)答，提示疫應(yīng)答，提示“感染后感染后”或或“過(guò)敏性過(guò)敏性”腦腦炎的病理學(xué)特點(diǎn)。炎的病理學(xué)特點(diǎn)。6版版第第發(fā)病機(jī)理發(fā)病機(jī)理n病毒各自經(jīng)腸道病毒各自經(jīng)腸道(如腸道病毒如腸道病毒)或呼吸道或呼吸道(如腺病毒如腺病毒和出疹性疾病和出疹性疾病)進(jìn)入淋巴系統(tǒng)繁殖，然后經(jīng)血流進(jìn)入淋巴系統(tǒng)繁殖，然后經(jīng)血流(蟲(chóng)媒病毒直接進(jìn)入血流蟲(chóng)媒病毒直接進(jìn)入血流)感染顱外某些臟器感染顱外某些臟器，此，此時(shí)患者可有發(fā)熱等全身癥狀。若病毒在定居臟器時(shí)患者可有發(fā)熱等全身癥狀。若病毒在定居臟器內(nèi)進(jìn)一步繁殖，即可能人侵腦或腦膜組織，出現(xiàn)內(nèi)進(jìn)一步繁殖，即可能人侵腦或腦膜組織，出現(xiàn)中樞神經(jīng)癥

27、狀。因此，中樞神經(jīng)癥狀。因此，顱內(nèi)急性病毒感染的病理顱內(nèi)急性病毒感染的病理改變主要是大量病毒對(duì)腦組織的直接入侵和破壞，改變主要是大量病毒對(duì)腦組織的直接入侵和破壞，然而，若然而，若宿主對(duì)病毒抗原發(fā)生強(qiáng)烈免疫反應(yīng)宿主對(duì)病毒抗原發(fā)生強(qiáng)烈免疫反應(yīng)，將，將進(jìn)一步導(dǎo)致脫髓鞘、血管與血管周圍腦組織損害進(jìn)一步導(dǎo)致脫髓鞘、血管與血管周圍腦組織損害。6版版第第臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)n病情輕重差異很大，取決于病變主要是在病情輕重差異很大，取決于病變主要是在腦膜或腦實(shí)質(zhì)。一般說(shuō)來(lái)，病毒性腦炎的腦膜或腦實(shí)質(zhì)。一般說(shuō)來(lái)，病毒性腦炎的臨床經(jīng)過(guò)較腦膜炎嚴(yán)重，重癥腦炎更易發(fā)臨床經(jīng)過(guò)較腦膜炎嚴(yán)重，重癥腦炎更易發(fā)生急性期死亡或后遺癥。生

28、急性期死亡或后遺癥。6版版第第臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)n(一一) 病毒性腦膜炎急性起病，或先有上感病毒性腦膜炎急性起病，或先有上感或前驅(qū)或前驅(qū)傳染性疾病傳染性疾病。主要表現(xiàn)為發(fā)熱、惡。主要表現(xiàn)為發(fā)熱、惡心、嘔吐、軟弱、嗜睡。心、嘔吐、軟弱、嗜睡。n年長(zhǎng)兒會(huì)訴頭痛，嬰兒則煩躁不安，易激年長(zhǎng)兒會(huì)訴頭痛，嬰兒則煩躁不安，易激惹。一般很少有嚴(yán)重意識(shí)障礙和驚厥?？扇?。一般很少有嚴(yán)重意識(shí)障礙和驚厥?？捎蓄i項(xiàng)強(qiáng)直等腦膜刺激征。但無(wú)局限性神有頸項(xiàng)強(qiáng)直等腦膜刺激征。但無(wú)局限性神經(jīng)系統(tǒng)體征。病程大多在經(jīng)系統(tǒng)體征。病程大多在12周內(nèi)。周內(nèi)。6版版第第臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)n(二二) 病毒性腦炎起病急，但其臨床表現(xiàn)因病毒性腦炎起病

29、急，但其臨床表現(xiàn)因主要病理改變?cè)谀X實(shí)質(zhì)的部位、范圍和嚴(yán)主要病理改變?cè)谀X實(shí)質(zhì)的部位、范圍和嚴(yán)重程度而有不同。重程度而有不同。6版版第第臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)n1大多數(shù)患兒在彌漫性大腦病變基礎(chǔ)上主大多數(shù)患兒在彌漫性大腦病變基礎(chǔ)上主要表現(xiàn)為發(fā)熱、反復(fù)驚厥發(fā)作、不同程度要表現(xiàn)為發(fā)熱、反復(fù)驚厥發(fā)作、不同程度意識(shí)障礙意識(shí)障礙和顱壓增高癥狀。驚厥大多呈全和顱壓增高癥狀。驚厥大多呈全部性，但也可有局灶性發(fā)作，嚴(yán)重者呈驚部性，但也可有局灶性發(fā)作，嚴(yán)重者呈驚厥持續(xù)狀態(tài)。患兒可有厥持續(xù)狀態(tài)?；純嚎捎惺人?、昏睡、昏迷、嗜睡、昏睡、昏迷、深度昏迷深度昏迷，甚至去皮質(zhì)狀態(tài)等不同程度意，甚至去皮質(zhì)狀態(tài)等不同程度意識(shí)改變。若出現(xiàn)呼

30、吸節(jié)律不規(guī)則或瞳孔不識(shí)改變。若出現(xiàn)呼吸節(jié)律不規(guī)則或瞳孔不等大，要考慮顱內(nèi)高壓并發(fā)腦疝可能性。等大，要考慮顱內(nèi)高壓并發(fā)腦疝可能性。部分患兒尚伴偏癱或肢體癱瘓表現(xiàn)。部分患兒尚伴偏癱或肢體癱瘓表現(xiàn)。6版版第第臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)n2有的患兒病變有的患兒病變主要累及額葉皮層運(yùn)動(dòng)區(qū)，主要累及額葉皮層運(yùn)動(dòng)區(qū)，臨床則以反復(fù)驚厥發(fā)作為主要表現(xiàn)，臨床則以反復(fù)驚厥發(fā)作為主要表現(xiàn)，伴或伴或不伴發(fā)熱。多數(shù)為全部性或局灶性強(qiáng)直不伴發(fā)熱。多數(shù)為全部性或局灶性強(qiáng)直陣攣或陣攣性發(fā)作，少數(shù)表現(xiàn)為陣攣或陣攣性發(fā)作，少數(shù)表現(xiàn)為肌陣攣肌陣攣（手足口病）（手足口?。┗驈?qiáng)直性發(fā)作。皆可出現(xiàn)痛或強(qiáng)直性發(fā)作。皆可出現(xiàn)痛性發(fā)作持續(xù)狀態(tài)。性發(fā)作持續(xù)

31、狀態(tài)。 6版版第第臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)n3若腦部病變主要累及若腦部病變主要累及額葉底部、顳葉邊額葉底部、顳葉邊緣系統(tǒng)，緣系統(tǒng)，患者則主要表現(xiàn)為精神情緒異常，患者則主要表現(xiàn)為精神情緒異常，如躁狂、如躁狂、幻覺(jué)幻覺(jué)、失語(yǔ)、以及定向力、計(jì)算、失語(yǔ)、以及定向力、計(jì)算力與記憶力障礙等。伴發(fā)熱或無(wú)熱。多種力與記憶力障礙等。伴發(fā)熱或無(wú)熱。多種病毒可引起此類表現(xiàn)，但由病毒可引起此類表現(xiàn)，但由單純皰疹病毒單純皰疹病毒引起者最嚴(yán)重，該病毒腦炎的神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)引起者最嚴(yán)重，該病毒腦炎的神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)易見(jiàn)含病毒抗原顆粒的包涵體，有時(shí)被稱易見(jiàn)含病毒抗原顆粒的包涵體，有時(shí)被稱為急性包涵體腦炎，常合并驚厥與昏迷，為急性包涵體腦炎，常合

32、并驚厥與昏迷，病死率高。病死率高。6版版第第臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)n其他還有以偏癱、單癱、四肢癱或各種不其他還有以偏癱、單癱、四肢癱或各種不自主運(yùn)動(dòng)為主要表現(xiàn)者。不少患者可能同自主運(yùn)動(dòng)為主要表現(xiàn)者。不少患者可能同時(shí)兼有上述多種類型表現(xiàn)。當(dāng)病變累及時(shí)兼有上述多種類型表現(xiàn)。當(dāng)病變累及錐錐體束時(shí)出現(xiàn)陽(yáng)性病理征。體束時(shí)出現(xiàn)陽(yáng)性病理征。n病毒性腦炎病程大多病毒性腦炎病程大多23周。多數(shù)完全恢周。多數(shù)完全恢復(fù)，但少數(shù)遺留癲癇、肢體癱瘓、智能發(fā)復(fù)，但少數(shù)遺留癲癇、肢體癱瘓、智能發(fā)育遲緩等后遺癥。育遲緩等后遺癥。6版版第第輔助檢查輔助檢查n1腦電圖腦電圖 以彌漫性或局限性異常慢波背以彌漫性或局限性異常慢波背景活動(dòng)為

33、特征，少數(shù)伴有棘波、棘慢綜合景活動(dòng)為特征，少數(shù)伴有棘波、棘慢綜合波。波。n慢波背景活動(dòng)只能提示異常腦功能，不能慢波背景活動(dòng)只能提示異常腦功能，不能證實(shí)病毒感染性質(zhì)。某些患者腦電圖也可證實(shí)病毒感染性質(zhì)。某些患者腦電圖也可正常。正常。6版版第第輔助檢查輔助檢查n2腦脊液檢查腦脊液檢查 外觀清亮，壓力正?；蛟鐾庥^清亮，壓力正?；蛟黾?。白細(xì)胞數(shù)正常或輕度增多，分類計(jì)數(shù)加。白細(xì)胞數(shù)正?；蜉p度增多，分類計(jì)數(shù)以淋巴細(xì)胞為主，蛋白質(zhì)大多正?；蜉p度以淋巴細(xì)胞為主，蛋白質(zhì)大多正?；蜉p度增高，增高，糖含量糖含量正常。涂片和培養(yǎng)無(wú)細(xì)菌發(fā)正常。涂片和培養(yǎng)無(wú)細(xì)菌發(fā)現(xiàn)?，F(xiàn)。6版版第第輔助檢查輔助檢查n3病毒學(xué)檢查病毒學(xué)檢查

34、 部分患兒腦脊液病毒培養(yǎng)部分患兒腦脊液病毒培養(yǎng)及特異性抗體測(cè)試陽(yáng)性?；謴?fù)期血清特異及特異性抗體測(cè)試陽(yáng)性?；謴?fù)期血清特異性抗體滴度高于急性期性抗體滴度高于急性期4倍以上有診斷價(jià)值。倍以上有診斷價(jià)值。6版版第第輔助檢查輔助檢查n血生化檢查血生化檢查血鈉血鈉6版版第第診斷和鑒別診斷診斷和鑒別診斷n大多數(shù)病毒性腦膜炎或腦炎的診斷有賴于大多數(shù)病毒性腦膜炎或腦炎的診斷有賴于排除顱內(nèi)其他非病毒性感染、排除顱內(nèi)其他非病毒性感染、Reye綜合征綜合征等常見(jiàn)急性腦部疾病后確立。少數(shù)患者若等常見(jiàn)急性腦部疾病后確立。少數(shù)患者若明確地明確地并發(fā)于某種病毒性傳染病并發(fā)于某種病毒性傳染病、或腦脊、或腦脊液檢查證實(shí)特異性病毒抗體陽(yáng)性者，可直液檢查證實(shí)特異性病毒抗體陽(yáng)性者，可直接支持顱內(nèi)病毒性感染的診斷接支持顱內(nèi)病毒性感染的診斷。6版版第第診斷和鑒別診斷診斷和鑒別診斷n1. 顱內(nèi)其他病原感染顱內(nèi)其他病原感染 主要根據(jù)腦脊液外觀、主要根據(jù)腦脊液外觀、常規(guī)、生化和病原學(xué)檢查，與化膿性、結(jié)常規(guī)、生化和