糖尿病合理用藥

1、糖尿病合理用藥主講人：李海林2014年11月10日 糖尿病的診斷與分型 糖尿病治療目標 糖尿病綜合治療的方法 口服藥物治療 胰島素治療2糖代謝分類WHO 1999(WHO 1999(mmol/L)FBGFBG2hPBG2hPBG正常血糖（正常血糖（NGRNGR）6.16.1 7. 7.8 8空腹血糖受損（空腹血糖受損（IFGIFG）* *6.16.1 7.07.0 7.87.8糖耐量減低（糖耐量減低（IGTIGT）* * 7.07.07.87.8 11.111.1糖尿病（糖尿?。―MDM）7.07.011.111.1IFGIFG或或IGTIGT統(tǒng)稱為糖調(diào)節(jié)受損（統(tǒng)稱為糖調(diào)節(jié)受損（IGRIGR，

2、即糖尿病前期），即糖尿病前期）糖尿病診斷標準1 1 糖尿病癥狀+隨機血糖11.1mmol/L (200 mg/dl)（典型癥狀包括多飲、多尿和不明原因的體重下降；隨機血糖指不考慮上次用餐時間，一天中任意時間的血糖或或2 空腹血糖7.0 mmol/L (126 mg/dl)（空腹狀態(tài)指至少8小時沒有進食熱量）或或3 3 75g葡萄糖負荷（OGTT）后2小時血糖11.1mmol/L (200 mg/dl) 注：無糖尿病癥狀者，需另日重復(fù)測定血糖明確診斷注：無糖尿病癥狀者，需另日重復(fù)測定血糖明確診斷2009年ADA年會：推薦HbA1c用于糖尿病篩查和診斷（6.5%）臨床醫(yī)師需要結(jié)合血糖結(jié)果加以判定，

3、同時需了解影響HbA1c檢測結(jié)果的因素，HbA1c的標準化等問題。急性感染、創(chuàng)傷或其他應(yīng)激情況下可出現(xiàn)暫時血糖增高，須在應(yīng)激消除后復(fù)查。分型 1型糖尿?。阂葝u素依賴型糖尿病，多發(fā)生在兒童和青少年。分為自身免疫性及特發(fā)性，區(qū)別在于前者胰島細胞自身抗體陽性。 起病比較急劇，多飲多尿多食消瘦癥狀明顯，血糖水平高，體內(nèi)胰島素絕對不足，C肽水平低下。容易發(fā)生酮癥酸中毒，必須用胰島素治療才能獲得滿意療效，否則將危及生命。 2型糖尿?。撼扇税l(fā)病型糖尿病，多在3540歲之后發(fā)病，占糖尿病患者90%以上，肥胖者發(fā)病率高，?？砂橛懈哐獕海惓?、動脈硬化等疾病。 起病隱襲，早期無任何癥狀，或僅有輕度乏力、口渴，

4、血糖增高不明顯者需做糖耐量試驗才能確診。患者體內(nèi)的胰島素是一種相對缺乏，可以通過某些口服藥物刺激體內(nèi)胰島素的分泌。但到后期仍有一些病人需要使用胰島素治療。分型 妊娠糖尿病 僅指妊娠過程中初次發(fā)現(xiàn)的任何程度的糖耐量異常，而在妊娠前后糖耐量基本正常者。 特殊類型糖尿病 胰島素作用遺傳缺陷 胰島細胞基因功能異常 胰腺外分泌疾病 內(nèi)分泌疾病 藥物或化學(xué)制劑所致 感染 免疫介導(dǎo)的罕見類型 其它遺傳綜合征伴隨糖尿病 時間時間 -細胞數(shù)量細胞數(shù)量糖尿病糖尿病前期遺傳易感性胰島炎-細胞損傷細胞細胞 (T CELL) 自身免疫自身免疫第一時相胰島素分泌消失第一時相胰島素分泌消失 (IVGTT)糖耐量異常糖耐量異

5、常(OGTT)體液自身免疫體液自身免疫(ICA, IAA, Anti-GAD65, IA2Ab, etc.) 觸發(fā)因素觸發(fā)因素臨床糖尿病臨床糖尿病100%0%1 1型糖尿病的自然病程型糖尿病的自然病程 DeFronzo RA. Med Clin N Am 2004;88:787835. 預(yù)防預(yù)防治療治療1010年年診斷診斷大血管并發(fā)癥大血管并發(fā)癥微血管并發(fā)癥微血管并發(fā)癥0 IGT/IFG2型糖尿病型糖尿病2型糖尿病進展的自然病程血糖血糖 -細胞功能細胞功能 胰島素抵抗胰島素抵抗10 糖尿病的診斷與分型 糖尿病治療目標 糖尿病綜合治療的方法 口服藥物治療 胰島素治療中國2型糖尿病的控制目標指指

6、標標目標值目標值血糖（血糖（mmol/L） 空腹空腹4.46.1 非空腹非空腹4.48.0糖化血紅蛋白（糖化血紅蛋白（%）6.5血壓（血壓（mmHg）130/80膽固醇（膽固醇（mmol/L）1.0甘油三酯（甘油三酯（mmol/L）1.5低密度脂蛋白（低密度脂蛋白（mmol/L）2.5尿白蛋白尿白蛋白/肌酐比值肌酐比值(mg/mmol) 男男 女女2.5（22mg/g）3.5（31mg/g）尿白蛋白排泄率尿白蛋白排泄率20g/min（30mg/天）天）主動有氧活動（分鐘主動有氧活動（分鐘/周）周）150糖尿病治療目標血糖控制應(yīng)根據(jù)自我血糖監(jiān)測 (SMBG) 的結(jié)果以及 HbA1c 水平綜合判斷

7、HbA1c 是血糖控制的主要指標，不僅可評估23 個月內(nèi)患者的血糖控制水平，而且還可用于判斷血糖檢測或患者自我報告血糖檢測結(jié)果的準確性及 SMBG 監(jiān)測次數(shù)安排是否足夠在不發(fā)生低血糖的情況下，應(yīng)使 HbA1c 水平盡可能接近正常水平血糖控制目標必須個體化，兒童、老年人以及有嚴重合并癥患者的血糖控制目標不宜太嚴格，有嚴重或頻發(fā)低血糖史以及生存期在 5 年以內(nèi)的患者亦不宜制定嚴格的控制目標基本原則 近期目標近期目標控制糖尿病，防止出現(xiàn)急性代謝并發(fā)癥控制糖尿病，防止出現(xiàn)急性代謝并發(fā)癥 遠期目標遠期目標預(yù)防慢性并發(fā)癥，提高糖尿病患者的生活質(zhì)量預(yù)防慢性并發(fā)癥，提高糖尿病患者的生活質(zhì)量14 糖尿病的診斷與

8、分型 糖尿病治療目標 糖尿病綜合治療的方法 口服藥物治療 胰島素治療糖尿病綜合治療 2 2型糖尿病科學(xué)、合理的治療應(yīng)該是綜合性治療，型糖尿病科學(xué)、合理的治療應(yīng)該是綜合性治療，包括包括 降糖降糖 降壓降壓 調(diào)脂調(diào)脂 減肥減肥 抗凝抗凝 改變不良生活習(xí)慣改變不良生活習(xí)慣糖尿病綜合治療 降糖治療包括降糖治療包括 飲食控制飲食控制 合理運動合理運動 降糖藥物治療降糖藥物治療 血糖監(jiān)測血糖監(jiān)測 糖尿病自我管理教育糖尿病自我管理教育17 糖尿病的診斷與分型 糖尿病治療目標 糖尿病綜合治療的方法 口服藥物治療 胰島素治療口服藥物治療 分類分類促胰島素分泌劑：磺脲類和格列奈類非促胰島素分泌劑：雙胍類、噻唑烷二

9、酮類、-糖苷酶抑制劑 在飲食和運動的基礎(chǔ)上及時采用藥物治療 常需要不同作用機制的口服藥聯(lián)合治療口服藥物治療 磺酰脲類：格列苯脲(優(yōu)降糖)、格列吡嗪(美吡達、瑞羅寧、迪沙、依吡達)、格列齊特(達美康、孚來迪)、格列喹酮（糖適平）、格列美脲(佳和洛、亞莫利)、格列波脲(克糖利) 作用機制：刺激胰島刺激胰島 細胞分泌胰島素細胞分泌胰島素。 降糖效力：糖化血紅蛋白（HbA1c）下降1%2% 禁用或慎用：T1DM、有嚴重并發(fā)癥或細胞功能很差的T2DM、兒童、妊娠期、哺乳期糖尿病，大手術(shù)圍手術(shù)期，全胰腺切除術(shù)，對磺酰脲類過敏或嚴重不良反應(yīng)等。 不良反應(yīng)：主要有低血糖反應(yīng)、體重增加、皮膚過敏、消化系統(tǒng)及心血

10、管系統(tǒng)反應(yīng)?？诜幬镏委?格列奈類：瑞格列奈(諾和龍)、那格列奈（可賓） 作用機制及特點：刺激胰刺激胰島素的早期分泌，吸收快、島素的早期分泌，吸收快、起效快和作用時間短。起效快和作用時間短。 降糖效力：糖化血紅蛋白（HbA1c）下降1.0%1.5% 不良反應(yīng)：低血糖，但低血糖的頻率及程度較磺脲類藥物輕?？诜幬镏委?雙胍類：二甲雙胍(格華止，美迪康)、鹽酸苯乙雙胍 作用機制：減少肝臟葡萄糖的輸出減少肝臟葡萄糖的輸出。 降糖效力：糖化血紅蛋白（HbA1c）下降1%2% 其他作用：減少肥胖 2型糖尿病患者心血管事件和死亡率，防止或延緩糖耐量減低向糖尿病的進展，降低體重。 禁忌：嚴重肝、腎、心、肺疾

11、病、消耗性疾、營養(yǎng)不良、缺氧性疾病、糖尿病酮癥、酮癥酸中毒、妊娠期不宜使用，伴有嚴重感染、手術(shù)、創(chuàng)傷等應(yīng)激狀況時暫停雙胍類藥物，改用胰島素治療。 不良反應(yīng)：主要為消化道反應(yīng)、頭痛、頭暈、金屬味、皮膚過敏、乳酸性酸中毒等。年老患者慎用，藥量酌減，并監(jiān)測腎功能?？诜幬镏委熆诜幬镏委?葡萄糖苷酶抑制劑（AGI）：阿卡波糖(貝希、卡博平、拜唐平)、伏格列波糖(倍欣) 作用機制：抑制碳水化合物在小腸上部抑制碳水化合物在小腸上部的吸收，降低餐后血糖，進而改善空腹血的吸收，降低餐后血糖，進而改善空腹血糖；適用于碳水化合物為主要食物成分和糖；適用于碳水化合物為主要食物成分和餐后血糖升高的患者餐后血糖升高的

12、患者。 降糖效力：糖化血紅蛋白（HbA1c）下降0.5%0.8% 禁忌：不宜用于肝腎功能不全、胃腸功能紊亂者、孕婦、哺乳期婦女和兒童。T1DM不以單獨使用。 不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)，如腹脹、排氣增加或腹瀉。 噻唑烷二酮類（胰島素增敏劑）：羅格列酮(文迪雅)、吡格列酮 作用機制：促進靶細胞對胰島促進靶細胞對胰島素的反應(yīng)而改善胰島素敏感性素的反應(yīng)而改善胰島素敏感性。 降糖效力：糖化血紅蛋白（HbA1c）下降1%1.5%。 禁忌：不宜用于T1DM、孕婦、哺乳期婦女和兒童，心力衰竭、活動性肝病、轉(zhuǎn)氨酶升高、嚴重骨質(zhì)疏松、骨折病史患者禁用。 不良反應(yīng)：與胰島素或促胰島素分泌劑聯(lián)合使用時可能發(fā)生低血糖?？诜?/p>

13、藥物治療促進胰島素分泌磺脲類，格列奈類雙胍類，胰島素噻唑烷二酮類增加肌肉的葡萄糖攝取和代謝雙胍類延緩碳水化合物的吸收糖苷酶抑制劑雙胍類，胰島素噻唑烷二酮類抑制肝糖的產(chǎn)生和輸出降糖增加脂肪的合成和葡萄糖的代謝各種降糖藥的不同作用機制磺脲類磺脲類格列酮類格列酮類二甲雙胍二甲雙胍糖苷酶抑制劑糖苷酶抑制劑格列奈類格列奈類28 糖尿病的診斷與分型 糖尿病治療目標 糖尿病綜合治療的方法 口服藥物治療 胰島素治療胰島素 胰島素治療是控制高血糖的重要手段 胰島素治療的患者需加強教育堅持生活方式干預(yù)堅持生活方式干預(yù)自我血糖監(jiān)測自我血糖監(jiān)測低血糖危險因素、癥低血糖危險因素、癥狀和自救措施狀和自救措施 理想的胰島素

14、治療應(yīng)接近生理性胰島素分泌的模式何時開始啟用胰島素治療中國2型糖尿病防治指南，2010年討論稿A1 型 糖 尿 病患者在發(fā)病時就需要胰島素治療，而且需終生胰島素替代治療B2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖藥聯(lián)合治療的基礎(chǔ)上，血糖仍然未達到控制目標。C新發(fā)病并與1型糖尿病鑒別困難的消瘦糖尿病患者D在糖尿病的病程中（包括新診斷的2型糖尿病患者），出現(xiàn)無明顯誘因的體重下降。特殊情況下胰島素的應(yīng)用初診T2DM高血 糖 ： 使 用胰 島 素 強 化治療圍手術(shù)期妊娠感染及合并嚴重并發(fā)癥中國2型糖尿病防治指南，2010年討論稿胰島素種類改進 豬、牛胰島素：豬、牛胰島素：短效、長效；結(jié)晶、單峰、單組分短效、長

15、效；結(jié)晶、單峰、單組分 人胰島素：人胰島素：短效短效（諾和靈（諾和靈R R、優(yōu)泌林、優(yōu)泌林R R、甘舒霖、甘舒霖R R）、中效）、中效（低精蛋白胰島素、諾和靈（低精蛋白胰島素、諾和靈N N、NPHNPH）、）、預(yù)混預(yù)混（諾和靈（諾和靈30R30R、諾和靈諾和靈50R50R、諾和靈、諾和靈3030、優(yōu)泌林、優(yōu)泌林70/3070/30、優(yōu)泌樂、優(yōu)泌樂2525、甘舒霖、甘舒霖30R30R、甘舒霖、甘舒霖50R50R）、）、長效長效（魚精蛋白鋅懸濁液：（魚精蛋白鋅懸濁液：PZIPZI） 胰島素類似物：胰島素類似物： 速效：速效：門冬胰島素（諾和銳）、賴脯胰島素（優(yōu)泌樂）門冬胰島素（諾和銳）、賴脯胰島素

16、（優(yōu)泌樂） 超長效：超長效：甘精胰島素（來得時）、地特胰島素（諾和甘精胰島素（來得時）、地特胰島素（諾和平）、德谷胰島素平）、德谷胰島素按來源分類動物胰島素人胰島素胰島素類似物中國2型糖尿病防治指南2010年l豬胰島素、牛胰島素可用于人類；l可能產(chǎn)生過敏反應(yīng)，或產(chǎn)生抗體后藥效降低；l來源廣泛，價格便宜l基因重組技術(shù)合成，免疫原性低；l不能更好地模擬生理胰島素分泌；lNPH作用有峰值，存在變異性，易致血糖波動，作用時間不夠長l基因工程技術(shù)合成；l與人胰島素相比更好地模擬生理性胰島素分泌；l與人胰島素相比低血糖發(fā)生風(fēng)險低第第1 1代胰島素制劑代胰島素制劑第第2 2代胰島素制劑代胰島素制劑第第3 3

17、代胰島素制劑代胰島素制劑第1-2-31-2-3代胰島素：滿足了糖尿病治療不斷提高的臨床需求胰島素用藥注意 1、注意用藥劑量，預(yù)防低血糖 2、注意藥物的不良反應(yīng) 3、根據(jù)糖尿病的不同類型選藥 4、老年糖尿病患者用藥注意 5、根據(jù)體重選藥 6、根據(jù)高血糖類型選藥基礎(chǔ)胰島素的使用 包括中效或長效胰島素包括中效或長效胰島素 口服藥物失效時口服藥物失效時OAD+OAD+胰島素治療的首選用藥胰島素治療的首選用藥 使用方法：使用方法：繼續(xù)繼續(xù)OADOAD治療，聯(lián)合中效或長效胰島素睡前注射治療，聯(lián)合中效或長效胰島素睡前注射起始劑量約為起始劑量約為0.2 0.2 單位單位/ /公斤體重公斤體重根據(jù)空腹血糖水平調(diào)

18、整胰島素用量，通常每根據(jù)空腹血糖水平調(diào)整胰島素用量，通常每3-43-4天調(diào)天調(diào)整一次，每次調(diào)整整一次，每次調(diào)整1-41-4個單位直至空腹血糖達標個單位直至空腹血糖達標白天血糖不達標者可改為每天多次注射白天血糖不達標者可改為每天多次注射預(yù)混胰島素的使用 在飲食、運動和口服降糖藥治療的基礎(chǔ)上，HbA1c較高的2型糖尿病患者，可以直接使用預(yù)混胰島素作為胰島素的起始治療，但胰島素促泌劑應(yīng)停用 1型糖尿病在蜜月期階段，可以短期使用預(yù)混胰島素預(yù)混胰島素的使用 使用方法：起始的胰島素劑量一般為0.4-0.6 U/kg體重/日，按1：1的比例分配到早餐前和晚餐前 根據(jù)空腹血糖，早餐后血糖和晚餐前后血糖分別調(diào)整早餐前和晚餐前的胰島素用量，每3-5天調(diào)整一次，每次調(diào)整的劑量為1-4單位，直到血糖達標多次胰島素注射治療 在基礎(chǔ)胰島素和口服藥物聯(lián)合治療后餐后血糖控制欠佳者 需要進餐時間靈活的患者 在預(yù)混胰島素治療的基礎(chǔ)上血糖仍然未達標或反復(fù)出現(xiàn)低血糖者 使用方法：根據(jù)空腹血糖和三餐前后血糖的水平分別調(diào)整睡前和三餐前的胰島素用量，每3-5天調(diào)整一次，每次調(diào)整1-4單位，直到血糖達標持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII） 是胰島素強化治療的一種形式，更接近生