肝臟疾病病人的護(hù)理

1、肝臟疾病病人的護(hù)理課時(shí)目標(biāo)n了解肝臟的解剖生理n了解原發(fā)性肝癌的病因、分類、轉(zhuǎn)移途徑及診斷方法n熟悉細(xì)菌性肝膿腫的臨床表現(xiàn)及護(hù)理n熟悉原發(fā)性肝癌的臨床表現(xiàn)及治療原則n掌握原發(fā)性肝癌病人的護(hù)理肝臟的解剖肝臟的生理功能 分泌膽汁 缺氧缺氧肝膿腫v 細(xì)菌性肝膿腫v 阿米巴性肝膿腫細(xì)菌性肝膿腫細(xì)菌性肝膿腫n病因：膽道系統(tǒng)的上行感染膽道系統(tǒng)的上行感染 最常見的病因，膿腫最常見的病因，膿腫以肝左外葉多見。以肝左外葉多見。肝動(dòng)脈肝動(dòng)脈門靜脈門靜脈：化膿性闌尾炎、痔核感染化膿性盆：化膿性闌尾炎、痔核感染化膿性盆腔炎。腔炎。 淋巴系統(tǒng)淋巴系統(tǒng) 其它：其它：肝臟開放性損傷、隱源性感染肝臟開放性損傷、隱源性感染細(xì)菌

2、性肝膿腫的臨床表現(xiàn)細(xì)菌性肝膿腫的臨床表現(xiàn) 寒戰(zhàn)和高熱最常見的早期癥狀，體溫 可達(dá)3940，稽留熱或呈馳張熱。 肝區(qū)痛 全身表現(xiàn) 體檢：肝腫大、肝區(qū)壓痛和叩擊痛。 并發(fā)癥：腹膜炎、膈下膿腫、膿胸、心 包積液等。診斷n病史n體征n白細(xì)胞、X 線檢查、B 超、肝穿刺。n處理原則 早診斷、早治療、包括處理原發(fā)病、避免并發(fā)癥非手術(shù)治療非手術(shù)治療n全身支持治療全身支持治療n應(yīng)用抗生素應(yīng)用抗生素藥敏結(jié)果未出前，可根據(jù)原發(fā)灶的來源選用抗生素如：青霉素、頭孢類、甲硝唑。待藥敏結(jié)果明確后再選有效藥物。劑量大、療程足。n經(jīng)皮肝穿刺膿腫置管引流術(shù)。經(jīng)皮肝穿刺膿腫置管引流術(shù)。手術(shù)治療膿腫切開引流術(shù)。肝葉切除術(shù)。阿米巴性

3、肝膿腫阿米巴性肝膿腫病因病因：阿米巴原蟲從結(jié)腸潰瘍侵入門靜脈所屬分支而進(jìn)入肝內(nèi)。臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、腹痛、惡心、嘔吐、食欲不振 肝腫大診斷診斷：有阿米巴病史；新鮮糞便可找到阿米巴滋養(yǎng)體；乙狀結(jié)腸鏡檢發(fā)現(xiàn)結(jié)腸有慢性潰瘍，取材涂片能找到阿米巴滋養(yǎng)體；肝穿刺抽出綜褐色膿液；抗阿米巴治療有效。 n處理原則1、非手術(shù)治療：抗阿米巴藥物及支持治療，必要時(shí)反復(fù)抽膿。2、手術(shù)治療： 經(jīng)皮肝穿刺置管閉式引流 手術(shù)切開引流 肝葉切除術(shù)護(hù)理診斷問題n體溫過高與感染有關(guān)n疼痛與肝膿腫致肝包膜張力增加有關(guān)n營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與惡心、嘔吐、食欲減退、高熱能量消耗有關(guān)護(hù)理措施Y有效控制感染，注意高熱的護(hù)理 1、引

4、流管護(hù)理 1）妥善固定 2）取半臥位 3）嚴(yán)格無菌，每日用鹽水沖洗并觀察引流液的色、質(zhì)、量。每日更換引流袋（瓶） 4）拔管 當(dāng)膿腔引流液小于10ml時(shí)，可拔管。 5）為防二重感染，阿米巴性肝膿腫應(yīng)采用閉式引流。 2、高熱的護(hù)理護(hù)理措施Y病情觀察：生命體征、腹部體征Y加強(qiáng)營養(yǎng)支持Y根據(jù)情況止痛原發(fā)性肝癌原發(fā)性肝癌流行病學(xué)1. 肝癌的發(fā)病率: 南非60100/100,000 亞洲35/100,000，最高達(dá)40/100,000 我國以東南沿海地區(qū)多見。2. 其它流行病學(xué)特點(diǎn)： 男女發(fā)?。?5：1 中青年發(fā)病率高，平均年齡43.7歲病因1.病毒性肝炎： Chronic virus hepatitis

5、 - types B or C 亞州肝癌患者7090為HBV攜帶者，國內(nèi)肝癌患者HBV攜帶者超過85。2、肝硬化3、化學(xué)致癌劑4、水土因素5、其它：酗酒、精神因素等8% - High 2-7% - Intermediate 400ug/l持續(xù)一個(gè)月以上，并能排除妊娠，活動(dòng)性肝病，生殖腺胚胎性腫瘤等即可診斷為肝細(xì)胞癌。 其它：-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶，鹼性磷酸酶和乳酸脫氫酶，由于缺乏特異性，多作為輔助診斷。診斷2.影像學(xué)檢查B超:可顯示腫瘤的大小，形態(tài)，所在部位以及肝靜脈或門靜脈內(nèi)有無癌栓等，其診斷符合率可達(dá)84%，能發(fā)現(xiàn)直徑2厘米或更小的病變，是目前肝癌定位檢查中首先的非侵入性檢查方法，也用于普查。診斷

6、2.影像學(xué)檢查CT :分辨率高，可檢出直徑約1厘米左右的早期肝癌，有助制定手術(shù)方案，應(yīng)用增強(qiáng)掃描有助與血管瘤鑒別。對(duì)于肝癌的診斷符合率高達(dá)90%。診斷2.影像學(xué)檢查血管造影:對(duì)血管豐富的癌腫，有時(shí)可顯示直徑為0.51厘米的占位病變,其診斷正確率高達(dá)90%?？纱_定病變的部位、大小和分布，特別是對(duì)小肝癌的定位診斷是目前各種檢查方法中最優(yōu)者。診斷2.影像學(xué)檢查核磁共振成象:診斷價(jià)值與CT相仿，可獲得橫斷面、冠狀面和矢狀面圖象，對(duì)良、惡性肝占位病變，特別是與肝血管瘤的鑒別優(yōu)于CT，且無需增強(qiáng)即可顯示肝靜脈和門靜脈。診斷3.肝活檢n穿刺活檢：肝穿刺行針吸細(xì)胞學(xué)檢查有確定診斷意義，目前多采用在B型超聲引導(dǎo)

7、下行細(xì)針穿刺，有助于提高陽性率，但有導(dǎo)致出血，腫瘤破裂和針道轉(zhuǎn)移等危險(xiǎn)。治療更新觀念、強(qiáng)調(diào)“三早三早”： 發(fā)現(xiàn)、診斷、治療全國15813例統(tǒng)計(jì)分析，5年生存率50以上吳孟超報(bào)告313例，5年生存率75湯釗猷報(bào)告，亞臨床期5年生存率72.9手術(shù)治療為主，綜合治療為輔手術(shù)治療為主，綜合治療為輔1.手術(shù)切除n適應(yīng)癥： 病人的情況：較好，無明顯心、肺、腎等重要臟器器質(zhì)性病變；肝功能及肝臟代償好；腫瘤局限于一葉或半肝內(nèi)而無嚴(yán)重的肝硬化；第一、二肝門及下腔靜脈未受侵犯；臨床上無廣泛肝外轉(zhuǎn)移性腫瘤。n禁忌證：有明顯黃疸、腹水、下肢水腫、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及全身衰竭的晚期患者根治性肝切除根治性肝切除n單發(fā)的微小肝癌n單

8、發(fā)的小肝癌n單發(fā)的向肝外生長的大肝癌或巨大肝癌，界限較清楚，受腫瘤破壞的肝組織少于30%n多發(fā)性腫瘤，腫瘤結(jié)節(jié)局限在肝的一葉或一段內(nèi)右半肝切除術(shù)治療2.介入治療：經(jīng)肝動(dòng)脈內(nèi)給予含化學(xué)藥物的栓塞劑進(jìn)行肝動(dòng)脈栓塞化療（TACE），可使肝癌縮小，部分病人可因此而獲得二期手術(shù)切除的機(jī)會(huì)，少數(shù)患者可以達(dá)到治愈。采用經(jīng)股動(dòng)脈插管超選擇性肝動(dòng)脈造影定位下，行肝動(dòng)脈栓塞化療，具有可以反復(fù)多次施行的特點(diǎn)。肝癌二期切除治療n3.無水酒精注射:在B超引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺腫瘤無水酒精注射或術(shù)中無水酒精注射,能使腫瘤脫水、凝固、壞死，適用于瘤體較小而又不能或不宜手術(shù)切除者，一般需要重復(fù)注射數(shù)次。無水酒精注射無水酒精注射治療

9、4.冷凍治療：對(duì)于較小的腫瘤或無法切除的腫瘤，可以通過液氮或氬氦刀冷凍治療，通過細(xì)胞凍融使腫瘤細(xì)胞破壞，達(dá)到治療或減積的目的。治療5.熱凝固治療:通過微波或射頻，在腫瘤局部產(chǎn)生高溫使腫瘤凝固變性，達(dá)到治療肝癌或肝癌減積的目的，其適應(yīng)癥與冷凍治療相同。治療6.放射治療7.化學(xué)治療8.免疫治療9.中醫(yī)中藥治療10.肝臟移植護(hù)理評(píng)估n術(shù)前評(píng)估、健康史及相關(guān)因素：（）患者的飲食生活習(xí)慣、居住地、家族史等。（）疼痛發(fā)生的情況、。（）既往史：有無肝炎、肝硬化、其它部位腫瘤。、身體狀況：局部、全身、輔助檢查。、心理和社會(huì)支持狀況。n術(shù)后評(píng)估：康復(fù)狀況、肝功能、有無并發(fā)癥、心理認(rèn)識(shí)狀況。護(hù)理診斷n恐懼與手術(shù)和

10、預(yù)后有關(guān)n預(yù)感性悲哀 與疾病的預(yù)后和生存期有關(guān)n疼痛與腫瘤迅速生長導(dǎo)致肝胞膜張力增 加或手術(shù)等有關(guān)n營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與食欲減退、消耗有關(guān)護(hù)理措施 1、心理護(hù)理創(chuàng)造好的談話氣氛，通過溝通，了解患者及家屬的心理變化，注意保護(hù)性醫(yī)療。耐心講解治療的必要性、方法和注意事項(xiàng)。尊重患者給與高度的同情和理解，允許家屬陪伴。護(hù)理措施2、疼痛護(hù)理。 明確診斷疼痛原因并作出評(píng)估 為病人創(chuàng)造安靜、舒適的環(huán)境，協(xié)助取舒適臥位。 教會(huì)病人正確使用鎮(zhèn)痛泵，鼓勵(lì)參加娛樂活動(dòng)分散注意力。 按照癌癥患者三級(jí)止痛階梯原則進(jìn)行治療。護(hù)理措施3、營養(yǎng)護(hù)理為患者提供安靜、舒適、清潔的就餐環(huán)境。給予高蛋白、高維生素、高碳水化合物飲

11、食，注意食物的色、香、味、美，術(shù)后禁食期間，給予靜脈營養(yǎng)支持，防止發(fā)生低血糖。 食欲不振、惡心嘔吐者可使用止吐劑。有低蛋白血癥及時(shí)糾正。護(hù)理措施4、并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理（1）出血術(shù)前注意改善凝血功能，防治癌腫破裂出血。術(shù)后嚴(yán)密觀察病情（生命體征、切口、引流管）不鼓勵(lì)早期下床活動(dòng)。護(hù)理措施4、并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理（2）肝性腦病術(shù)前3天腸道準(zhǔn)備術(shù)后觀察病情，特別是神志，常規(guī)吸氧3-4天避免肝性腦病的誘因：禁用肥皂水灌腸監(jiān)測(cè)血氨使用降血氨的藥物口服腸道不吸收的抗生素補(bǔ)充支鏈氨基酸限制蛋白的攝入口服乳果糖護(hù)理措施4、并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理（3）膈下積液及膿腫 保持引流管引流通暢 加強(qiáng)觀察 膿腫引流的護(hù)理 合理

12、使用抗生素，加強(qiáng)支持治療5、維持體液平衡介入治療的護(hù)理向患者解釋目的及注意事項(xiàng)。術(shù)后護(hù)理1、術(shù)后平臥休息、穿刺點(diǎn)加沙袋壓迫1小時(shí)，穿刺側(cè)肢體制動(dòng)6h，觀察末梢血液循環(huán)情況、穿刺點(diǎn)有無出血2、導(dǎo)管的護(hù)理： 妥善固定和維護(hù)導(dǎo)管 預(yù)防感染，嚴(yán)格無菌操作。 防止導(dǎo)管堵塞3、對(duì)發(fā)熱、惡心嘔吐、腹痛等進(jìn)行對(duì)癥處理。白細(xì)胞4109/L，應(yīng)暫化療。4、指導(dǎo)患者多飲水。5、拔管后局部加壓15分鐘，臥床休息24h。6、并發(fā)癥的防治與護(hù)理健康教育n防治肝炎，不吃霉變的食物n飲食指導(dǎo)。n保持大便通暢。n注意休息，適當(dāng)活動(dòng)。n自我觀察，定期復(fù)診，堅(jiān)持后續(xù)治療等。n保持心情舒暢，樂觀向上，給予精神支持。思考題n如何防治肝性腦病？n肝