PEP-3孤獨癥兒童心理教育量表評估報告解析

1、PEP心理教育雖表-評估報告兒童姓名：出生日期：實際年齡：發(fā)展年齡：范圍項目總分已有能力（P分）部分能力（E分）簡要評價模仿16優(yōu)勢：知覺131小肌肉16anansbanaasmI功能大肌肉18發(fā)手眼協(xié)調(diào)15劣勢：展認知理解26認知表達271評分合計131r-k”ns-evtismsissm?vtiei:ri行R情感關系12評分：A_M_S為M游戲及興趣8評分：A_M_S表S感覺反應12評分：A_M_現(xiàn)L語言異常11評分：A_M_S教育訓練綱要：受試者合作程度：評估員：評估日期：PEP心理教育雖表-評估總結(jié)為S感覺反應表L語言異常現(xiàn)家庭養(yǎng)育環(huán)境及家長期望：PEP心理教育雖表一測試項目測試員發(fā)展

2、評分：第一頁姓名：項目RMSL項IPFMGMEHCPCV出生日期：總分1281211總16131618152627測試時間：AP性別：ME年齡:SF偏用：利眼利手利足合計：AMS合計：PEF行為表現(xiàn)能力發(fā)展項目及任務系情感R游品戲喜及好物M感覺反應S語一日異常L項目編號模仿I知覺P細動作FM粗動作GM眼協(xié)調(diào)EH認知表現(xiàn)CP口語認知CV泡泡瓶1.擰開泡泡瓶蓋12.吹泡泡23.目光追隨泡泡移動34.目光追視跨越中線4三個觸摸塊5不適當?shù)目疾欤o/輕/重）萬花筒6.操作萬花筒67.表現(xiàn)出使用慣用眼：右左無7手按鈴8.按兩次：第一次.第二次_8膠泥及竹棒9.手指插入膠泥910.抓握竹棒（若12=P，給

3、P）1011.搓膠泥1112.用膠泥做碗12手偶及動物叫聲13.操作手偶1314.模仿動物叫聲1415.利用物件模仿做動作(3)：15喂食飲水_一刷牙抹鼻16.指出手偶的身體部位:16眼耳鼻嘴17.指出自己的身體部位17眼耳鼻嘴圖例RMSLIPFMGMEHCPCV得分小計：AP得分小計：ME得分小計：SFPEP心理教育雖表一測試項目第二頁能力發(fā)展行為表現(xiàn)關系情游品戲喜1T覺反語一日異項目編模知細動粗動眼協(xié)認知表口語認材料及任務感及好應常號仿覺作作調(diào)現(xiàn)知R物MSLIPFMGMEHCPCV18.與手偶作復雜的交往游戲偌13=F,給F）18幾何形狀拼版19.指出拼板位置（3）:圓形_方形_三角形_1

4、920.完成拼板（3）:圓形_正方形_三角形_2021.說出形狀名稱3）:圓形_正方形三角形2122.挑選形狀（3）:圓形_正方形_三角形_22四件式拼板23.拼出圖形（4）:小雞_雨傘_蝴蝶_梨子2324.跨越中線，取拼塊（1）24大小拼板：手模型25.指示出拼塊的正確位置（3）:大_中_小_2526.完成拼板（3）:大_中_小_2627.說出物件大小（4）:第1次:大小27第2次汰小28.挑選大小物件（4）第1次：大一小28第2次：大小相連拼圖：貓29.指示出拼塊應放的位置（4）*自行/示范，29完成塊數(shù)：（若23=F，給F）30.緊扣拼塊（4）:緊扣_塊（若23=F，給F）306塊拼圖：

5、牛31、完成拼圖（6）*自行/需示范31（若23=F，給F）完成塊數(shù)：顏色碟及積木32.在碟上將顏色積木配對（5）32紅黃藍白綠不明白指示？示范？33.說出顏色名稱（5）33紅黃：藍：白：綠：（積木）34、挑選顏色（5）34紅黃藍白綠（紙碟）響板35、聆聽及轉(zhuǎn)向響板聲3536、對響板聲的反應:*無反應/怪異反應36圖例RMSLIPFMGMEHCPCV得分小計：AP得分小計：ME得分小計：SF項目及任務系情感R游品戲喜及好物M感覺反應S語一日異常L項目編號模仿I知覺P細動作FM粗動作GM眼協(xié)調(diào)EH認知表現(xiàn)CP口語認知CV體能活動37、單獨步行3738、拍手3839、單腳站立（若23=F，給F）3

6、940、雙腳離地跳躍（若37=F或E,給F）4041、模仿大肌肉動作（3）41舉單手：_摸鼻：_手+摸鼻_42、有次序地以拇指接觸同一雙手的其他手指動作（3）42球43、接球（1/3）第1次第2次第3次4344、拋球（1/3）第1次第2次第3次4445、踢球（1/3）第1次第2次第3次4546、表現(xiàn)出使用慣用腳；慣用腳4647、持球（4步）（若37=F，給F）4748、推球（4步）（若44=P，給P）48梯級49、雙腳交替地上梯級（若37=F，給F）49兒童椅子50、坐上椅子50四輪車51、用腳在地上推動四輪車51杯子或毛巾及喜愛的玩具52、嬰兒社交游戲（若18=P,給P）5253、找尋隱藏的

7、物件（若108=P,給P）53鏡子54、對鏡中自己影像的反應*拒絕/過分興奮54身體接觸55、對身體接觸的反應*拒絕/過分抗拒55搔癢56、對被搔癢的反應*拒絕/過分反應56(A/M/S)圖例RMSLIPFMGMEHCPCV得分小計：AP得分小計：ME得分小計：SF項目及任務系情感R游品戲喜及好物M感覺反應S語一日異常L項目編號模仿I知覺P細動作FM粗動作GM眼協(xié)調(diào)EH認知表現(xiàn)CP口語認知CV哨子57、聆聽及轉(zhuǎn)向哨子聲5758、對哨子聲的反應：*輕微/無反應58手勢59、對手勢的反應：叫名字+招手59坐下_拿走積木_交回顏色筆_其他:杯子及果汁6060、用杯子喝飲品罐及喜愛的物件61、示息求助

8、61珠子、繩子及紡錘62、對繩子的反應*無興趣/怪異反應網(wǎng)63、用繩子串珠子（1）完成_粒6364、擺動串上珠子的繩子6465、拿走包絨織線上的珠粒（6）完成_粒6566.使用紡錘串珠子（3）完成粒（若63=P，給P）6667.協(xié)調(diào)地運用雙手6768.將物件由一手交到另一手68識別自己69.你是誰？兒童答案：_6970.你是男孩還是女孩兒童答案：70書寫簿71.自發(fā)地涂寫7172.表現(xiàn)出使用慣用手慣用手：7273.仿與垂直線（1/3）（若71=F，給F）7374.仿書圓形（1/3）（若71=F,給F）慣用手：7475.仿寫正方形（1/3）（若73=F,給F）7576.仿寫三角形（1/3）（若7

9、3=F,給F）7677.仿寫菱形(1/3)(若73=F,給F)7778.界內(nèi)著色（若71=F,給F）7879.沿線描書圓形（若74-77=P或E,給P）79圓形：正方形二角形：麥形RMSLIPFMGMEHCPCV得分小計：AP得分小計：ME得分小計：SF項目及任務關系情感R游品戲喜及好物M感覺反應S語一日異常L項目編號模仿I知覺P細動作FM粗動作GM眼協(xié)調(diào)EH認知表現(xiàn)CP口語認知CV字卡80.生字配對(9)80人_口_上_山_刀心_手田81.說出生字(9)81人_口上_山_刀_天_火_手_田_82.辨別生字(9)82人口上山刀大火手田書寫簿83.抄與子母(7)(若73=F,給F)8384.繪畫

10、1個完整的人形(若73=F，給F)8485.寫出名字竭83=F,給F)85紙及男力86.用男刀男紙865件物件及布袋87.辨別及交出物件(4)87鉛筆球積木蠟筆硬幣88.觸覺辨物(4)(無視覺提示)88鉛筆球積木蠟筆硬幣絨板及絨塊89.用絨塊拼出男孩89頭發(fā)_臉_雙眼_鼻_口身_腳_自由活動90.單獨玩耍*無興趣/怪異行為9C91.引發(fā)社會溝通*被動/完全無反應9192對測試員的聲音的反應*無反應/遲緩92小積木及盒子93.疊積木(8)93第1次：塊第2次：塊第3次：塊94.將積木放進盒中(1)放入塊9495.數(shù)出2塊及7塊積木(1)2塊7塊9596.交出2塊及6塊積木2塊6塊9697.執(zhí)行2

11、部分的指令97把1塊積木放在杯子里，然后把杯子放在地上圖例RrmSLIPFMGMEHCPCV得分小計：AP得分小計：ME得分小計：SFPEP心理教育雖表一測試項目第六頁行為表現(xiàn)能力發(fā)展項目及任務系情感R游品戲喜及好物M感覺反應S語一日異常L項目編號模仿I知覺P細動作FM粗動作GM眼協(xié)調(diào)EH認知表現(xiàn)CP口語認知CV積木、籌碼及透明罐98.2種物件分類（6）（若94=F,給F）完成積木塊完成籌碼塊9899.將積木投入罐內(nèi)（1）（若98=P或E,給P）投入_塊99數(shù)字背誦100.重復數(shù)字2及3個數(shù)字7-9_5-3_2-4-1_5-7-9_100101.重復數(shù)字2及3個數(shù)字101102.重復數(shù)字：4及

12、5個數(shù)字(若100或101F給F)5-8-6-1_7-1-4-2_3-2-9-4-8_7-4-8-3-1_102103.重復數(shù)字：4及5個數(shù)字（若100或10=F給F）103唱數(shù)104.唱數(shù)1,2,3,4,5,6,7,8,9,10104數(shù)字卡105.認識數(shù)字(10)1,2,3,4,5,6,7,8,9,10105心算加減數(shù)106.解答第二人稱數(shù)學問題（2）（若95=F給F）1. 你有1個球，我再給你2個球，你一共有幾個球呀？（3）_2. 你有2元，我再給你多4元，你一共有多少錢呀？（6）_3. 你有5粒糖,你吃了2粒，你還剩幾粒糖呀？（3）106107.解答第三稱數(shù)學問題（2）（若95=F給F）

13、1. 小明有5個球，我再給你2個球，你一共有幾個球呀？（3）_2. 大文有2元，媽媽再給他4元，他一共有多少錢呀？（6）_3. 小珍有3只積木，爸爸再給他1只，他一共有多少只積木？（4）_1073只杯子及糖果108.杯卜尋物（2）（若53=F或E,給F）第1次第2次第3次108109.利用前二指鉗法109物件功用圈卡110.假裝使用物件（5）哨子_球鼓_鑰匙雨傘_110圖例RMSLIPFMGMEHCPCV得分小計：AP得分小計：ME得分小計：SFPEP心理教育雖表一測試項目行為表現(xiàn)第七頁能力發(fā)展項目及任務系情感R游品戲喜及好物M感覺反應S語一日異常L項目編號模仿I知覺P細動作FM粗動作GM眼協(xié)

14、調(diào)EH認知表現(xiàn)CP口語認知CV手搖鈴111.聆聽及轉(zhuǎn)向手搖鈴聲111112.對手搖鈴聲的反應：*無反應/過分反應112手搖鈴、響板及匙子113.模仿使用發(fā)聲物（3）響板_手鈴_匙子_113形狀色卡114.根據(jù)顏色或形狀作圓卡分類（12）符32=F或E,給F）*自行完成/部分示范/全部示范完成張114實物及圓卡115.實物配對圓卡（5）鞋子杯子_牙刷四子_剪刀檢子_鉛筆_115116.說出物件名稱（5）鞋子杯子_牙刷匙子_剪刀_梳子_鉛筆_116117.在要求下交出物件（3）鞋子杯子牙刷匙子剪刀梳子鉛筆117118.示范使用物件（4）杯子匙子剪刀梳子鉛筆118燈制119.開關燈制（按鈕）119測

15、試用書120對圖書感興趣120121.辨認圖書（14）121122.說出圖書名稱（14）122重復聲音、字詞及名子123.重復聲音(3)練習：da-da;1.m-m-m2.ba-ba3.la-la123124.重復字詞（2）街街車車拜拜124125.重復短句（2）（若124=F,給F）1.BBW2.我要餅干3.他大聲哭125126.重復簡單句子（2）（若125=F或E,給F）1.BB要紅色的球2.我那架飛機飛得很高3.小明要玩具娃娃和1輛車子126127.重復復雜句子（2）（若126=F或E,給F）1271.如果你坐得好，你就可以有一本書2.吃飯之前，我會洗手3雖然我那只狗叫得厲，但那只貓沒有

16、走開圖例RMSLIPFMGMEHCPCV得分小計：AP得分小計：ME得分小計：SF項目及任務系情感R游品戲喜及好物M感覺反應S語一日異常L項目編號模仿I知覺P細動作FM粗動作GM眼協(xié)調(diào)EH認知表現(xiàn)CP口語認知CV盒子、手偶、杯子、椅子及球128.對語言指令的反應（4）1281.拍拍盒子_2.摸摸小狗_3站起來跳一下4.把杯子放在合子里，然后坐下5.敲敲門，然后摸摸墻模仿129對他人模仿自己的動作的反應（若41=P,給P）129130對他人模仿自己的聲音的反應（若124=P,給P）130指令131對簡單指令的反應（3）131坐下起立過來給我放下手開門其他：兒童的語言運用132運用只詞句子（3）1

17、32兒童的語句：（參考使用手冊）133.運用3個或以上的詞語所組成的句子133兒童的語句：（參考使用手冊）134.運用多數(shù)的字眼（2）134兒童使用的詞語:（參考使用手冊）135.運用代名詞（1）135兒童使用的詞語:（參考使用手冊）測試用書136.讀出單字（3）136球狗貓屋137.讀出短句（1）（若136=F或E,給F）137138.較少錯誤地誦讀（若137=F或E,給F）138139.閱讀理解（2）（若137=F或E,給F）1391.小明有頊物呀？（狗、貓）蕓.小明同小貓、小狗一齊玩什么？（球）3.什么跳過小明的皮球？140.閱讀及遵從指令（若137=F或E,給F）140拿起皮球皮球放桌

18、子上完成籃141.預想常規(guī)141揮手再見142.揮手再見（若74=P，給P）142圖例RMSLIPFMGMEHCPCV得分小計：AP得分小計：ME得分小計：SF項目及任務系情感R游品戲喜及好物M感覺反應S語一日異常L項目編號模仿I知覺P細動作FM粗動作GM眼協(xié)調(diào)EH認知表現(xiàn)CP口語認知CV輕掐143.對輕掐的反應*無反應/過分反應143行為觀察144.探索測試房間的環(huán)境：*無興趣/怪異行為145.檢視測試材料:*無興趣/怪異行為146.目光接觸*短暫/沒有147.視覺靈敏度：*過分興趣/過分抗拒148.聽覺靈敏度*無反應/過分反應149.對質(zhì)感的興趣*抗拒/怪異興趣四150對味覺的興趣*正常/過分興趣回151對嗅覺的興趣*正常/過分興趣152.W*無變化/怪異反應同153.測試時的行為*混亂/怪異行為154.向測試員求助*無/過分要求回155.恐懼的反應*無/過多回156.動作及動靜*正常/怪異動作四157.察覺測試員的存在*不察覺/被動158.與測試員合作*反復/過分反抗詞159.專注力長短*短/極端反應159160對干擾的忍耐力*接受/極端反應160161.語調(diào)*不適應/怪異至16