工傷賠償協(xié)議書

1、工傷賠償協(xié)議書甲方： _乙方： _ ，（性別）_ ，（民族） ，身份證號(hào)碼： _系 的 （親屬關(guān)系 ）李元浩，于 20 _ 年 _月 _ 日在工作時(shí)發(fā)生事故，經(jīng)全力搶救無效死亡。 李元浩于 _ 年_ 月 _ 日出生，其供養(yǎng)親屬情況如下：妻子：姓名 _年齡_ 出生日期： _ 家庭住址： _身份證號(hào)碼： _為妥善處理李元浩死亡的善后事宜， 依據(jù)中華人民共和國 工傷保險(xiǎn)條例 等有關(guān)法律法規(guī)， 甲乙雙方就賠償問題在平等協(xié)商的 基礎(chǔ)上，雙方本著互諒互讓的原則，經(jīng)協(xié)商達(dá)成協(xié)議如下：一、甲方愿一次性賠償給乙方喪葬補(bǔ)助金， _ 元人民幣 ;二、甲方愿一次性補(bǔ)償乙方 _ 元人民幣作為補(bǔ)助金 ;三、乙方在提出生活

2、出現(xiàn)困難的情況下，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商， 甲方可支助李元浩長女完成學(xué)業(yè)。四、乙方保證于 20 _ 年 _ 月 _ 日前對(duì)李元浩遺體進(jìn)行火葬。五、甲方履行義務(wù)后，乙方就此事保證不以任何形式、任何 理由就李元浩死亡一事再向甲方要求其他任何費(fèi)用。六、甲方履行匯款義務(wù)后，此事的處理即告終結(jié)，乙方不得 再以任何理由向甲方主張權(quán)利。 以后因此事衍生的結(jié)果亦由乙方自行 承擔(dān)，甲方對(duì)此不再承擔(dān)任何責(zé)任。七、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實(shí)意思 表示，且公平、合理。八、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤， 甲乙雙方明白本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對(duì)此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。九、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議

3、，協(xié)議簽訂后，雙方再無 其他爭議。十、本協(xié)議書一式二份，雙方各執(zhí)一份，經(jīng)雙方當(dāng)事人簽 字蓋章后生效。甲方： _ 有限公司 （蓋章） 乙方： _ （捺?。?委托代理人：日期： _ 日期： _甲方：xxxx 有限公司（用工企業(yè)名稱）法定代表人：委 托代理人：乙方：xxx，系受害人 xxx 之 xx（寫明與受害人的關(guān) 系）?，F(xiàn)乙方受受害人供養(yǎng)的全體親屬委托（特別授權(quán)）處理xxx 死亡的相關(guān)善后事宜。居民身份證號(hào)碼：甲方單位職工 xxx,因工作原因于 xxxx 年 xx 月 xx 日在廠區(qū)內(nèi)（或其他起點(diǎn)）受傷，經(jīng)搶救無效死亡。xxx 于 xxxx 年 xx 月 xx 日生，供養(yǎng)親屬情況：父親：姓名 年

4、齡出生日期職業(yè)家庭住址母親：姓名 年齡出生日期職業(yè)家庭住址妻子：姓名 年齡出生日期職業(yè)家庭住址子女：姓名 年齡出生日期職業(yè)家庭住址子女：姓名 年齡出生日期職業(yè)家庭住址為妥善處理 xxx 死亡的善后事宜， 依據(jù)中華人民共和國勞動(dòng)法、工傷保險(xiǎn)條例等有關(guān)法律法規(guī),現(xiàn)甲乙雙方就賠償,雙方在平等協(xié)商的基礎(chǔ)上，自愿達(dá)成如下協(xié)議：一、 甲方賠償乙方喪葬補(bǔ)助金 XXX 元；二、 甲方一次性賠償乙方供養(yǎng)親屬補(bǔ)助金 XXX 元；三、 甲方一次性賠償死亡補(bǔ)助金 XXX 元；四、 其他費(fèi)用。在上述款項(xiàng)基礎(chǔ)上，甲方自愿另行補(bǔ)償乙方XXX 元。上述一、二、三、四項(xiàng)合計(jì)人民幣 XXX 元；四、 付款方式和付款時(shí)間；五、乙方

5、負(fù)責(zé)賠償款項(xiàng)在供養(yǎng)親屬間依法合理分配， 如由此 引發(fā)爭議，概由乙方負(fù)責(zé)，與甲方無關(guān)。六、協(xié)議簽訂后，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。 甲方：（蓋印） 委托代理人： 乙方：XXXX 年 XX 月 XX 日甲方 （單位） ：乙方（雇員）：乙方于 20XX 年 月 日在工作期間不慎發(fā)生傷害事故，左眼 不慎被齒輪崩瞎。事后，甲方立即將乙方送往醫(yī)院治療，并妥善處理 與解決乙方受傷事宜。20XX 年月 日，經(jīng)乙方主動(dòng)提出，要求甲方給 予一次性賠償傷害費(fèi)用，甲乙雙方本著公平公正、平等自愿、協(xié)商一 致的原則，達(dá)成如下協(xié)議：1、 甲乙雙方此日簽訂的賠償協(xié)議。2、 自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實(shí)際發(fā)生

6、的和 其它應(yīng)當(dāng)由甲方支付的醫(yī)療費(fèi)、交通費(fèi)等各項(xiàng)費(fèi)用共計(jì) 元（大寫： 人民幣 ），已由甲方全部付清， 協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由 向甲方索取前述期間即乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日發(fā)生的任何費(fèi)用3、經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意，甲方再向乙方一次性辦結(jié)和賠償 傷殘待遇、 一次性醫(yī)療補(bǔ)助金、 誤工費(fèi)用等依法應(yīng)由甲方給予的全部 費(fèi)用（以下合并簡稱“一次性補(bǔ)助金”） ，合計(jì)人民幣元（大寫： ）， 由甲方在協(xié)議雙方簽字時(shí)一次性付完。4、乙方收到一次性補(bǔ)助金后，應(yīng)當(dāng)合理分配、處理，自覺 留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復(fù)、生活等費(fèi)用。乙方分配、處理前述 費(fèi)用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔(dān)。5、甲乙雙方簽署

7、本協(xié)議后，終止雙方的權(quán)利和責(zé)任。乙方 承諾不再以任何形式、 任何理由就與勞動(dòng)、 傷害有關(guān)的事宜向甲方要 求其他任何費(fèi)用或承擔(dān)任何責(zé)任。6、本協(xié)議一式三份，甲乙雙方與中間人各執(zhí)一份，協(xié)議自 甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。7、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，雙方當(dāng)事人應(yīng)均以此為 斷，全面切實(shí)履行所有約定項(xiàng)目與內(nèi)容，不得再以任何理由糾纏。乙 方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān)。甲方（蓋章）簽字： 乙方（手?。┖炞郑?中間人簽字： 日期：年 月 日甲方：性別： 出生年月： 年 月 日 身份證碼：家庭住址： 電話：乙方： 石家莊 公司住所地：法人代表：鑒于甲方于 年 月 日在石家莊工地由于違反安全操作

8、規(guī)程導(dǎo)致受傷一事， 依照國家有關(guān)法律及石家莊地方法規(guī)等有關(guān)規(guī)定， 雙 方對(duì)相關(guān)的法律法規(guī)、是否屬于工傷及其處理結(jié)果均已清楚的了解。 為解決甲方工傷事宜，甲、乙雙方本著實(shí)事求是的精神，平等協(xié)商、 互諒互讓，依據(jù)工傷保險(xiǎn)條例 ，達(dá)成協(xié)議如下：一、賠償金額：1、甲、乙雙方一致確認(rèn)，乙方于 20xx 年 6 月 1 日前已支付 甲方兩次住院醫(yī)藥費(fèi)共計(jì)人民幣 Y 元，乙方還已支付甲方停職留薪 期工資、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金、傷殘就業(yè)補(bǔ)助金等部分賠償款 Y 元。2、在本協(xié)議第一條確認(rèn)金額的基礎(chǔ)上，甲、乙雙方同意： 乙方再一次性支付甲方各項(xiàng)賠償金 （ 包括但不限于解除勞動(dòng)關(guān)系之經(jīng) 濟(jì)補(bǔ)償金、一次性傷殘補(bǔ)助金、工傷醫(yī)療補(bǔ)

9、助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ) 助金、停工留薪工資、伙食補(bǔ)助、醫(yī)療費(fèi)、傷殘津貼、生活護(hù)理費(fèi)、 工傷復(fù)發(fā)醫(yī)療費(fèi)、后續(xù)醫(yī)藥費(fèi)、醫(yī)療器具費(fèi)等相關(guān)費(fèi)用 ） 共計(jì)人民幣 元整。 甲方自愿放棄其他請(qǐng)求，雙方從此無涉。二、付款期限：本協(xié)議第一條第 2 項(xiàng)確認(rèn)的款項(xiàng)， 在本協(xié)議簽定之日即付人 民幣 ;20xx 年 8 月 31 日前付人民幣 ;余款人民幣 于 20xx 年 12 月 31 日前付清。乙方可以通過銀行匯款方式支付上述款項(xiàng)，甲方的銀 行賬戶為： .三、甲、乙雙方一致同意：自本協(xié)議簽訂之日起，雙方 勞動(dòng)關(guān)系解除。四、自協(xié)議簽訂之日起，乙方自愿放棄賠償差額權(quán)利 ;五、甲方自愿放棄基于雙方勞動(dòng)關(guān)系發(fā)生及解除所產(chǎn)

10、生的各 項(xiàng)權(quán)利;六、本協(xié)議簽訂后雙方再無任何糾葛， 甲方不得再以任何理 由追究乙方任何責(zé)任。 甲方自愿放棄就雙方解除勞動(dòng)關(guān)系后所享有的 仲裁、訴訟的權(quán)利。七、違約責(zé)任：1、乙方遲延付款的，甲方有權(quán)要求乙方一次性支付余款， 并有權(quán)要求乙方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付利息。2、因任何一方違約而導(dǎo)致訴訟、仲裁或申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行的， 應(yīng)當(dāng)向?qū)Ψ街Ц秾?shí)現(xiàn)債權(quán)的費(fèi)用，包括但不限于調(diào)查取證費(fèi)、交通、 通訊費(fèi)、誤工費(fèi) （每天 50 元） 、公證費(fèi)、律師費(fèi)。八、以上條款雙方均自愿遵守。九、本協(xié)議自甲、乙雙方簽字、蓋章之日起生效，本協(xié)議一 式貳份，雙方各執(zhí)壹份。甲方： 乙方：年月日年月日甲方： xxxxx 公司乙方

11、： ，性別 ，年齡 ，身份證號(hào)：住址： ，聯(lián)系電話： 。乙方于 年 月 日發(fā)生傷害事故，依據(jù)國家法律法規(guī)及地方 法規(guī)等有關(guān)規(guī)定， 甲、乙雙方對(duì)相關(guān)的法律法規(guī)和是否屬于工傷及其 處理結(jié)果均已清楚的了解。為了解決賠償事宜，雙方本著公平合理、 互諒互讓、誠實(shí)守信的 .原則，經(jīng)自愿、平等協(xié)商一致，根據(jù)相關(guān)法 律法規(guī)之規(guī)定，達(dá)成如下協(xié)議內(nèi)容：一、賠償金額：甲方向乙方支付醫(yī)療費(fèi) 元;其他費(fèi)用 元， 共計(jì)元。乙方在簽訂本協(xié)議時(shí)已將全部款項(xiàng) 元取得。二、乙方應(yīng)將涉及本事故的醫(yī)療、交通、陪護(hù)等一切票據(jù)， 以及工傷認(rèn)定報(bào)告，鑒定書等一切文書同時(shí)交與甲方。自本協(xié)議簽訂之日起， 乙方自愿放棄其他賠償要求。 乙方自 愿

12、放棄基于雙方勞動(dòng)關(guān)系發(fā)生、 解除所產(chǎn)生的各項(xiàng)權(quán)利， 乙方不得另 行向甲方主張任何權(quán)利， 甲方也不再承擔(dān)任何義務(wù)， 雙方再無任何糾 紛，并且一方放棄追究另一方的一切法律責(zé)任。三、違約責(zé)任： 因任何情形一方違約，應(yīng)當(dāng)向?qū)Ψ街Ц?元的費(fèi)用，包括但 不限于調(diào)查取證費(fèi)、交通、通訊費(fèi)、誤工費(fèi)、公證費(fèi)、律師費(fèi)。甲方： 乙方：時(shí)間： 時(shí)間： 協(xié)議書編號(hào)： 茲有：用人單位 （以下簡稱甲方 ），與其單位職工_ （男女，出生XX 年XX 月XX 日 ,身份證號(hào)碼： , 戶籍地址：_ ，籍貫： 。）（以下簡稱乙方 ）自 年_月 _日起開始發(fā)生勞動(dòng)合同關(guān)系。_ 年_月_日_分，乙方在工作期間發(fā)生工傷事故，其 結(jié)果_ 受

13、到傷害 _ 。事故發(fā)生后甲方立即對(duì)乙方采取了積極的醫(yī)救措施， 并已承擔(dān)了乙方醫(yī)療期間所發(fā)生的所有醫(yī)療、 護(hù)理 及其他相關(guān)費(fèi)用。年月 _日， _ 勞動(dòng)和社會(huì)保障分局依法出具了工傷認(rèn)定決定書。乙方工傷醫(yī)療期屆滿后， _年_ 月 _ 日經(jīng)無錫市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)依法鑒定為勞動(dòng)功能障礙 （傷殘 ）_ 級(jí)。并于 _ 年 _ 月 _ 日送達(dá)無錫市勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論 至乙方。乙方對(duì)其鑒定結(jié)論無異議， 決定不申請(qǐng)重新鑒定基于乙方主動(dòng)提出要 求，繼續(xù)留職公司原部門工作。為此，甲方也尊重其意愿，并對(duì)其原 就職職位與現(xiàn)就職職位作考量，結(jié)果為乙方能繼續(xù)勝任原職位工作。 因此，雙方協(xié)定 勞動(dòng)合同關(guān)系。雙方現(xiàn)依法就乙方勞動(dòng)

14、功能障礙（傷殘） _ 級(jí)補(bǔ)償達(dá)成如下一致條款，并特簽訂本協(xié)議，以資共同信守第一條：乙方確認(rèn)：在簽署本協(xié)議前，甲方已經(jīng)承擔(dān)支付了 乙方醫(yī)療期間所發(fā)生的所有醫(yī)療、護(hù)理及其他相關(guān)費(fèi)用。第二條：甲方于本協(xié)議簽署之日起三日內(nèi)， 一次性支付 _工傷待遇，該款項(xiàng)之金額合計(jì)為 （RMB ） _ 元（_ _ 仟_ 佰 _拾 _整）。乙方收到相應(yīng)款項(xiàng)后應(yīng)簽署收款憑據(jù) ;否則甲方有權(quán)拒絕支付。第三條：乙方同意在勞動(dòng)合同期滿或本人提出解除勞動(dòng)合同 關(guān)系時(shí)，甲方一次性支付工傷待遇， 該款項(xiàng)之金額合計(jì)為 （RMB ） _元 _（ _ 萬_ 仟 _ 佰 _ 拾 _ 元 _角 _分），乙方收到相應(yīng)款項(xiàng)后應(yīng)簽署收款憑據(jù) ;否則

15、甲方有權(quán)拒絕支付。第四條：本協(xié)議簽訂后，除本協(xié)議規(guī)定的賠償金額外，乙方 不再向甲方主張其本次工傷依法可獲得的其他工傷待遇， 亦不得主張 其他與勞動(dòng)關(guān)系相關(guān)的工傷待遇權(quán)利，雙方之間無其他糾葛。第五條： 本協(xié)議自雙方代表簽字之日起生效。 本協(xié)議一式三 份，雙方各執(zhí)一份，由甲方向有關(guān)部門備案一份。用人單位 （甲方）：代表：（簽字）簽署日期：20xx 年XX 月XX 日 勞動(dòng)者（乙方）：（簽字）簽署日期：20xx 年XX 月XX 日 甲方：xxxx有限公司（用工企業(yè)名稱） 法定代表人： 委托代理人：乙方：XXX ，系受害人xxx之xx（寫明與受害人的關(guān) 系）?，F(xiàn)乙方受受害人供養(yǎng)的全體親屬委托（特別授權(quán)

16、）處理XXX 死亡的相關(guān)善后事宜。居民身份證號(hào)碼:甲方單位職工 XXX, 因工作原因于 XXXX 年 XX 月 XX日在廠區(qū)內(nèi)（或其他起點(diǎn)）受傷，經(jīng)搶救無效死亡。XXX 于 XXXX年 XX 月 XX 日生，供養(yǎng)親屬情況:父親：姓名 年齡 出生日期 職業(yè) 家庭住址母親：姓名 年齡 出生日期 職業(yè) 家庭住址妻子：姓名 年齡 出生日期 職業(yè) 家庭住址子女：姓名 年齡 出生日期 職業(yè) 家庭住址子女：姓名 年齡 出生日期 職業(yè) 家庭住址 為妥善處理 XXX 死亡的善后事宜， 依據(jù)中華人民共和國勞動(dòng)法、工傷保險(xiǎn)條例等有關(guān)法律法規(guī)，現(xiàn)甲乙雙方就賠償，雙 方在平等協(xié)商的基礎(chǔ)上，自愿達(dá)成如下協(xié)議：一、 甲方賠

17、償乙方喪葬補(bǔ)助金 XXX 元；二、 甲方一次性賠償乙方供養(yǎng)親屬補(bǔ)助金 XXX 元;三、 甲方一次性賠償死亡補(bǔ)助金 XXX 元；四、 其他費(fèi)用。在上述款項(xiàng)基礎(chǔ)上，甲方自愿另行補(bǔ)償乙方XXX 元。上述一、二、三、四項(xiàng)合計(jì)人民幣 XXX 元；四、 付款方式和付款時(shí)間；五、 乙方負(fù)責(zé)賠償款項(xiàng)在供養(yǎng)親屬間依法合理分配， 如由此引發(fā)爭議，概由乙方負(fù)責(zé)，與甲方無關(guān)。六、協(xié)議簽訂后，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。 甲方：（蓋?。┪写砣耍阂曳剑篨XXX 年 XX 月 XX0甲方：乙方：以下簡稱甲方、乙方雙方同意，簽定此協(xié)議因 20xx 年在天元四公司新港龍庭工 地，乙方因中午喝酒造成腳部受傷。經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商一致，自愿達(dá)成協(xié)議如下： 1、經(jīng)雙方同意，甲方支付給乙方 5000 元(人民幣大寫伍仟 元整)誤工費(fèi)。2、乙方保證一切責(zé)任由自己承擔(dān)，不再追究甲方及天元四 公司的任何責(zé)任。3、本協(xié)議一式二份，簽字生效。甲方： 乙方：20xx 年 6 月 30 日甲方： 身份證號(hào)：乙方： 身份證號(hào)：本著公平合理、 協(xié)商一致的原則， 就乙方同甲方因工傷支付 一次性工傷補(bǔ)償金、 醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)、傷殘就業(yè)補(bǔ)助金一事， 經(jīng)雙方協(xié)商， 達(dá)成以下協(xié)議內(nèi)容：一、 甲方于 年 月 日與乙方 協(xié)議約定 ,針對(duì)乙方在甲方因 工所受的五級(jí)傷殘的賠償事宜達(dá)成協(xié)議 ,總計(jì)賠償金額