常見輸液反應及護理

1、規(guī)避輸液風險規(guī)避輸液風險 確保護理安全確保護理安全 -常見輸液反應及護理常見輸液反應及護理 陽谷縣人民醫(yī)院陽谷縣人民醫(yī)院 趙云趙云 2014.4.10博學 慎思 和諧 篤行常見輸液反應及護理常見輸液反應及護理n一、發(fā)熱反應一、發(fā)熱反應n二、循環(huán)負荷過重反應循環(huán)負荷過重反應n三、靜脈炎三、靜脈炎n四、空氣栓塞四、空氣栓塞n五、靜脈輸液外滲的預防和處理五、靜脈輸液外滲的預防和處理博學 慎思 和諧 篤行一、發(fā)熱反應一、發(fā)熱反應1、原因、原因 因輸入致熱物質引起。多由于輸液瓶清潔滅菌不徹底，輸入的溶液或藥物制品不純、消毒保存不良，輸液器消毒不嚴或被污染，輸液過程中未能嚴格執(zhí)行無菌操作所致。2、臨床表現

2、、臨床表現 多發(fā)生于輸液后數分鐘至1小時。患者表現為發(fā)冷、寒戰(zhàn)、發(fā)熱。輕者體溫在38左右，停止輸液后數小時內可自行恢復正常；嚴重者初起寒戰(zhàn)，繼之高熱，體溫可達40以上，并伴有頭痛、惡心、嘔吐、脈速等全身癥狀。 博學 慎思 和諧 篤行3、護理、護理 預防：預防：輸液前認真檢查藥液的質量，輸液用具的包裝及滅菌日期、有效期；嚴格無菌操作。 處理：處理： 發(fā)熱反應輕者，應立即減慢點滴速度或停止輸液，并及時通知醫(yī)生；發(fā)熱反應嚴重者，應立即停止輸液，并保留剩余溶液和輸液器，必要時送檢驗科做細菌培養(yǎng)，以查找發(fā)熱反應的原因；對高熱患者，應給予物理降溫，嚴密觀察生命體征的變化，必要時遵醫(yī)囑給予抗過敏藥物或激素治

3、療。博學 慎思 和諧 篤行二、循環(huán)負荷過重反應二、循環(huán)負荷過重反應循環(huán)負荷過重反應也稱為急性肺水腫。循環(huán)負荷過重反應也稱為急性肺水腫。1、原因、原因 由于輸液速度過快，短時間內輸入過多液體，使循環(huán)血容量急劇增加，心臟負荷過重引起。 患者原有心肺功能不良，尤多見于急性左心功能不全者。2、臨床表現、臨床表現 患者突然出現呼吸困難、胸悶、咳嗽、咳粉紅色泡沫樣痰，嚴重時痰液可從口、鼻腔涌出。聽診肺部布滿濕啰音，心率快且節(jié)律不齊。博學 慎思 和諧 篤行3、護理、護理 預防：預防：輸液過程中，密切觀察患者情況，注意控制輸液的速度和輸液量，尤其對老年人、兒童及心肺功能不全的患者更需慎重。 處理：處理：出現上

4、述表現，應立即停止輸液并迅速通知醫(yī)生，進行緊 急處理。如果病情允許，可協助患者取端坐位，雙腿下垂，以減少下肢靜脈回流，減輕心臟負擔。同時安慰患者以減輕其緊張心理。 給予高流量氧氣吸入，一般氧流量為6-8L/min，以提高肺泡內壓力，減少 肺泡內毛細血管滲出液的產生。同時，濕化瓶內加入20%-30%的乙醇溶液，以減低肺泡內泡沫表面的張力，使泡沫破裂消散，改善氣體交換，減輕缺氧癥狀。博學 慎思 和諧 篤行遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥、平喘、強心、利尿和擴血管藥物，以穩(wěn)定患者緊張情緒，擴張周圍血管，加速液體排出，減少回心血量，減輕心臟負荷。必要時進行四肢輪扎。用橡膠止血帶或血壓計袖帶適當加壓四肢以阻斷靜脈血流，

5、但動脈血仍可通過。每5-10分鐘輪流放松一個肢體上的止血帶，可有效地減少回心血量。待癥狀緩解后，逐漸解除止血帶。此外，靜脈放血200-300ml也是一種有效減少回心血量的最直接的方法，但應慎用，貧血者應禁忌采用。博學 慎思 和諧 篤行三、靜脈炎三、靜脈炎1、原因、原因 主要原因是長期輸注高濃度、刺激性較強的藥主要原因是長期輸注高濃度、刺激性較強的藥液，或靜脈內放置刺激性較強的塑料導管時間過長，液，或靜脈內放置刺激性較強的塑料導管時間過長，引起局部靜脈壁發(fā)生化學炎性反應。引起局部靜脈壁發(fā)生化學炎性反應。 也可由于在輸液過程中未能嚴格執(zhí)行無菌操作，也可由于在輸液過程中未能嚴格執(zhí)行無菌操作，導致局部

6、靜脈感染。導致局部靜脈感染。2、臨床表現、臨床表現 沿靜脈走向出現條索狀紅線，局部沿靜脈走向出現條索狀紅線，局部組織發(fā)紅、腫脹、灼熱、疼痛，有時伴有畏寒、發(fā)組織發(fā)紅、腫脹、灼熱、疼痛，有時伴有畏寒、發(fā)熱等全身癥狀。熱等全身癥狀。博學 慎思 和諧 篤行博學 慎思 和諧 篤行3、護理、護理 預防：嚴格執(zhí)行無菌技術操作，對血管壁有刺預防：嚴格執(zhí)行無菌技術操作，對血管壁有刺激性的藥物應充分稀釋后再應用，放慢點滴速度，激性的藥物應充分稀釋后再應用，放慢點滴速度，并防止藥液漏出血管外。同時，有計劃地更換輸液并防止藥液漏出血管外。同時，有計劃地更換輸液部位，以保護靜脈。部位，以保護靜脈。 處理：處理： 停止

7、在此部位靜脈輸液，并將患肢抬停止在此部位靜脈輸液，并將患肢抬高、制動。局部用高、制動。局部用50%硫酸鎂或硫酸鎂或95%乙醇溶液行濕乙醇溶液行濕熱敷，每日熱敷，每日2次，每次次，每次20分鐘。分鐘。 超短波理療，每超短波理療，每日日1次，每次次，每次15-20分鐘。分鐘。中藥治療。將如意金黃中藥治療。將如意金黃散加醋調成糊狀，局部外敷，每日散加醋調成糊狀，局部外敷，每日2次，具有清熱、次，具有清熱、止痛、消腫的作用。止痛、消腫的作用。如合并感染，遵醫(yī)囑給予抗如合并感染，遵醫(yī)囑給予抗生素治療。生素治療。博學 慎思 和諧 篤行四、空氣栓塞四、空氣栓塞1、原因、原因 輸液導管內空氣未排盡；導管連接不

8、緊，有漏氣。 拔出較粗的、近胸腔的深靜脈導管后，穿刺點封閉不嚴密。 加壓輸液、輸血時無人守護；液體輸完未及時更換藥液或拔針，均有發(fā)生空氣栓塞的危險。進入靜脈的空氣，隨血流（經上腔靜脈或下腔靜脈）首先被帶到右心房，然后進入右心室。如空氣量少，則隨血液被右心室壓入肺動脈并分散到肺小動脈內，最后經毛細血管吸收，因而損害較小。如空氣量大，空氣進入右心室后阻塞在肺動脈入口，使右心室內的血液（靜脈血）不能進入肺動脈，因而從機體組織回流的靜脈血不能在肺內進行氣體交換，引起機體嚴重缺氧而死亡。博學 慎思 和諧 篤行2、臨床表現、臨床表現 患者感到胸部異常不適或有胸骨后疼痛，隨即發(fā)生呼吸困難和嚴重的發(fā)紺，并伴有

9、瀕死感。聽診心前區(qū)可聞及響亮的、持續(xù)的“水泡聲”。心電圖呈現心肌缺血和急性肺心病的改變。3、護理、護理 預防：預防：輸液前認真檢查輸液器的質量，排盡輸液導管內的空氣。 輸液過程中加強巡視，及時添加藥液或更換輸液瓶。輸液完畢及時拔針。加壓輸液時應安排專人在旁守護。拔出較粗的、近胸腔的深靜脈導管后，必須立即嚴密封閉穿刺點。博學 慎思 和諧 篤行n 處理：處理：n如出現上述臨床表現，應立即將患者置于左側臥位，并保持頭低足高位。該體位有助于氣體浮向右心室尖部，避免阻塞肺動脈入口。隨著心臟的舒縮，空氣被血液打成泡沫，可分次小量進入肺動脈內， 最后逐漸被吸收。n給予高流量氧氣吸入，以提高患者的血氧濃度，糾

10、正缺氧狀態(tài)。n有條件時可使用中心靜脈導管抽出空氣。n嚴密觀察患者病情變化，如有異常及時對癥處理。博學 慎思 和諧 篤行n靜脈輸液時藥物滲漏靜脈輸液時藥物滲漏是護理臨床工作中經是護理臨床工作中經常遇到的護理問題，常遇到的護理問題，一旦發(fā)生，輕者導致一旦發(fā)生，輕者導致局部組織疼痛、紅、局部組織疼痛、紅、腫脹，重者導致組織腫脹，重者導致組織潰瘍、壞死，甚至造潰瘍、壞死，甚至造成殘疾，引發(fā)醫(yī)療護成殘疾，引發(fā)醫(yī)療護理糾紛。理糾紛。n以以預防為主預防為主認真分析認真分析發(fā)生靜脈輸液外滲的發(fā)生靜脈輸液外滲的原因，采取積極有效原因，采取積極有效的預防措施及相應的的預防措施及相應的護理對策，及時觀察、護理對策，

11、及時觀察、早預防、早發(fā)現、早早預防、早發(fā)現、早處置。處置。五、靜脈輸液外滲的預防和處理五、靜脈輸液外滲的預防和處理博學 慎思 和諧 篤行博學 慎思 和諧 篤行靜脈輸液外滲的預防和處理靜脈輸液外滲的預防和處理主要內容藥物外滲的原因藥物外滲的預防藥物外滲后的治療及護理博學 慎思 和諧 篤行藥物外滲的原因l1.11.1藥物因素藥物因素l1.21.2機械因素機械因素l1.31.3機體自身因素機體自身因素。博學 慎思 和諧 篤行1.1藥物原因n藥物濃度過高藥物濃度過高 主要主要原因。原因。n藥物本身的理化因素，藥物本身的理化因素，n藥物的酸堿度、滲透藥物的酸堿度、滲透壓、藥物濃度、藥物壓、藥物濃度、藥物

12、對細胞代謝功能的影對細胞代謝功能的影響，響，n引起滲透性損傷的常引起滲透性損傷的常見藥物有血管收縮藥，見藥物有血管收縮藥，如去甲腎上腺素、多如去甲腎上腺素、多巴胺、阿拉明。巴胺、阿拉明。n陽離子溶液，如氯化陽離子溶液，如氯化鈣、葡萄糖酸鈣，鈣、葡萄糖酸鈣，n高滲溶液，如高滲溶液，如50%50%葡萄葡萄糖注射液、糖注射液、20%20%甘露醇，甘露醇，n抗腫瘤藥，如抗腫瘤藥，如5-5-氟脲氟脲嘧啶、阿霉素、氨甲嘧啶、阿霉素、氨甲喋呤、長春新堿等。喋呤、長春新堿等。博學 慎思 和諧 篤行1.2機械因素n機械損傷機械損傷 n穿刺技術不熟練，一次給藥多次穿刺破壞穿刺技術不熟練，一次給藥多次穿刺破壞了血管

13、的完整性；了血管的完整性；n選擇血管不當，針頭固定不牢，拔針后按選擇血管不當，針頭固定不牢，拔針后按壓針眼部位不準確、時間短；壓針眼部位不準確、時間短；n患者長期輸液，組織缺血缺氧致血管通透患者長期輸液，組織缺血缺氧致血管通透性增加，特別是在肢端末梢循環(huán)不良部位，性增加，特別是在肢端末梢循環(huán)不良部位，如手背、足背、內踝處穿刺導致藥物外滲如手背、足背、內踝處穿刺導致藥物外滲的幾率均較高。的幾率均較高。博學 慎思 和諧 篤行1.3機體自身因素 n輸液注射部位血管彎曲，血管充盈度差；輸液注射部位血管彎曲，血管充盈度差；n患者不合作，尤其是患兒頭皮靜脈較淺、患者不合作，尤其是患兒頭皮靜脈較淺、易滑動，

14、不易掌握深淺度；易滑動，不易掌握深淺度；n藥液外滲后刺激局部組織發(fā)生急性炎癥改藥液外滲后刺激局部組織發(fā)生急性炎癥改變，微循環(huán)改變，血管通透性增高，血漿變，微循環(huán)改變，血管通透性增高，血漿成分滲出，血細胞粘附浸潤，細胞受損變成分滲出，血細胞粘附浸潤，細胞受損變質；質；n長期靜脈給藥使靜脈內膜發(fā)生損害，導致長期靜脈給藥使靜脈內膜發(fā)生損害，導致通透性增加。通透性增加。博學 慎思 和諧 篤行n藥物濃度過高和藥物本身的理化性質是引藥物濃度過高和藥物本身的理化性質是引起藥物外滲的原因，而藥物濃度過高是主起藥物外滲的原因，而藥物濃度過高是主要原因；要原因；n血管選擇不當，如靜脈推注選擇了細小的血管選擇不當，

15、如靜脈推注選擇了細小的血管：前臂掌側下段、足背表淺細小靜脈血管：前臂掌側下段、足背表淺細小靜脈等，由于血管壁薄，對壓力的耐受性差，等，由于血管壁薄，對壓力的耐受性差，推藥液時壓力稍增大藥液即滲出血管外；推藥液時壓力稍增大藥液即滲出血管外；n另外穿刺不成功后，反復使用同一條血管另外穿刺不成功后，反復使用同一條血管穿刺易導致藥液由未愈合的針眼處滲出。穿刺易導致藥液由未愈合的針眼處滲出。博學 慎思 和諧 篤行2、藥物外滲的預防n1提高穿刺成功率提高穿刺成功率n2血管的選擇血管的選擇n3掌握藥物的性能、特點及使用注意事項掌握藥物的性能、特點及使用注意事項n4提高病人的預防意識提高病人的預防意識n5加強

16、責任心、多巡視加強責任心、多巡視n6做好患者的宣教做好患者的宣教n7正確拔針。正確拔針。博學 慎思 和諧 篤行藥物外滲的預防1、提高穿刺成功率、提高穿刺成功率n加強基本功的訓練，提高靜脈穿刺的成功加強基本功的訓練，提高靜脈穿刺的成功率，力求一針見血率，力求一針見血n穿刺時要避開關節(jié)穿刺時要避開關節(jié)n穿刺成功后要妥善固定好針頭，采用保護穿刺成功后要妥善固定好針頭，采用保護性約束，有家屬陪伴的教會家屬正確的照性約束，有家屬陪伴的教會家屬正確的照顧方法顧方法n同一靜脈盡量避免多次反復穿刺。同一靜脈盡量避免多次反復穿刺。博學 慎思 和諧 篤行藥物外滲的預防2、血管血管的的選擇選擇n應避開有炎癥、硬結、

17、瘢痕或皮膚病的部應避開有炎癥、硬結、瘢痕或皮膚病的部位進針位進針n評估靜脈血管的彈性、粗細及位置，根據評估靜脈血管的彈性、粗細及位置，根據血管選擇合適的頭皮針血管選擇合適的頭皮針n有計劃地使用靜脈，一般由遠端到近端。有計劃地使用靜脈，一般由遠端到近端。n盡量使用留置針，使用留置針時選擇直的盡量使用留置針，使用留置針時選擇直的血管，因留置針導管柔軟，不宜損傷血管，血管，因留置針導管柔軟，不宜損傷血管，輕微活動不會發(fā)生外滲。輕微活動不會發(fā)生外滲。博學 慎思 和諧 篤行藥物外滲的預防3、掌握藥物的性能、特點及使用注意事項、掌握藥物的性能、特點及使用注意事項n注意輸入藥物的濃度及速度，注意輸入藥物的濃

18、度及速度，n持續(xù)輸入多巴胺、間羥胺時，應用留置針持續(xù)輸入多巴胺、間羥胺時，應用留置針建立兩條靜脈通道，每隔建立兩條靜脈通道，每隔23h交替使用，交替使用，以免造成局部組織壞死，以免造成局部組織壞死，n刺激性強的藥物輸液前必須以生理鹽水建刺激性強的藥物輸液前必須以生理鹽水建立靜脈通路，確定穿刺成功后，再輸注刺立靜脈通路，確定穿刺成功后，再輸注刺激性強的藥物。激性強的藥物。博學 慎思 和諧 篤行藥物外滲的預防4、提高病人的預防意識、提高病人的預防意識n輸液前告訴病人藥物外滲透后導致的后果輸液前告訴病人藥物外滲透后導致的后果n輸上液后交待注意事項，勿動靜脈肢體，囑病人輸上液后交待注意事項，勿動靜脈肢

19、體，囑病人有疼痛感、燒灼感等不良反應時及時報告。有疼痛感、燒灼感等不良反應時及時報告。5、加強責任心、多巡視、加強責任心、多巡視n危重患者，巡視時發(fā)現藥物外滲，立即更換注射危重患者，巡視時發(fā)現藥物外滲，立即更換注射部位部位n輸注化療藥物或其他容易引起組織壞死的藥物時，輸注化療藥物或其他容易引起組織壞死的藥物時，要密切觀察注射部位，要進行床頭交接班。要密切觀察注射部位，要進行床頭交接班。博學 慎思 和諧 篤行藥物外滲的預防6、做好患者的宣教，、做好患者的宣教，n交待使用留置針的好處，交待使用留置針的好處，n保護留置針的方法，保護留置針的方法，n輸注高危藥物時要向患者及家屬說明，要輸注高危藥物時要

20、向患者及家屬說明，要求患者盡量減少活動，并指導患者及家屬求患者盡量減少活動，并指導患者及家屬自我觀察，自我觀察，n注射部位出現疼痛、腫脹，及時向護理人注射部位出現疼痛、腫脹，及時向護理人員報告。員報告。博學 慎思 和諧 篤行藥物外滲的預防7、正確拔針、正確拔針n輸液完畢，擰緊調節(jié)器，除去膠布，快速輸液完畢，擰緊調節(jié)器，除去膠布，快速拔針，拔針，n在針尖即將離開皮膚的瞬間，迅速用干棉在針尖即將離開皮膚的瞬間，迅速用干棉簽沿血管方向按壓穿刺點或稍上方，直至簽沿血管方向按壓穿刺點或稍上方，直至不出血為止，一般為不出血為止，一般為510min，n切忌在按壓處揉動，按壓的力度要適中，切忌在按壓處揉動，按

21、壓的力度要適中，n正確拔針可避免血管損傷，提高血管的利正確拔針可避免血管損傷，提高血管的利用率，防止皮下淤血和再次輸液時發(fā)生滲用率，防止皮下淤血和再次輸液時發(fā)生滲漏。漏。博學 慎思 和諧 篤行藥物外滲的處理小范圍外滲小范圍外滲n外滲的藥液對組織刺激性小、容易吸收的，外滲的藥液對組織刺激性小、容易吸收的，可以用熱敷，或用可以用熱敷，或用95%的酒精持續(xù)濕敷，的酒精持續(xù)濕敷，50%的硫酸鎂濕敷，腫脹很快就會消退；的硫酸鎂濕敷，腫脹很快就會消退；n輸入的藥液為血管活性藥，局部腫脹雖不輸入的藥液為血管活性藥，局部腫脹雖不明顯，但發(fā)紅、蒼白、疼痛明顯的，必須明顯，但發(fā)紅、蒼白、疼痛明顯的，必須立即更換注

22、射部位，局部可用立即更換注射部位，局部可用95%酒精持酒精持續(xù)濕敷，紅腫也會很快消失。續(xù)濕敷，紅腫也會很快消失。博學 慎思 和諧 篤行藥物外滲的處理大范圍外滲大范圍外滲n一般在藥液外滲的一般在藥液外滲的48h內，應抬高受累部位，以內，應抬高受累部位，以促進局部外滲藥物的吸收促進局部外滲藥物的吸收n用用50%的硫酸鎂或的硫酸鎂或95%的酒精持續(xù)濕敷的酒精持續(xù)濕敷n局部封閉局部封閉n用相對應的藥物相拮抗用相對應的藥物相拮抗 多巴胺、間羥胺，去甲腎上腺等外滲可以用酚妥多巴胺、間羥胺，去甲腎上腺等外滲可以用酚妥拉明、硝酸甘油、地塞米松拉明、硝酸甘油、地塞米松 鈣劑可用鈣劑可用50%硫酸鎂、山莨菪堿（硫

23、酸鎂、山莨菪堿（654-2）濕敷，）濕敷，也可以用馬鈴薯、生姜外敷。也可以用馬鈴薯、生姜外敷。博學 慎思 和諧 篤行藥物外滲的處理化療藥物外滲化療藥物外滲n立即停止滴入立即停止滴入n用生理鹽水皮下注射用生理鹽水皮下注射加以稀釋加以稀釋n局部冷敷，以防止局局部冷敷，以防止局部腫痛、腫脹、壞死。部腫痛、腫脹、壞死。博學 慎思 和諧 篤行藥物外滲的處理藥物外滲引起局部水皰藥物外滲引起局部水皰n水皰小未破潰的盡量不要刺破，可用碘伏水皰小未破潰的盡量不要刺破，可用碘伏外涂；外涂；n水皰大的，碘伏消毒后用無菌注射器抽取水皰大的，碘伏消毒后用無菌注射器抽取水皰里的滲出液，再用碘伏外涂。水皰里的滲出液，再用碘

24、伏外涂。博學 慎思 和諧 篤行藥物外滲的處理非藥物處理非藥物處理n一般護理一般護理 在藥物外滲的在藥物外滲的48小時內，應抬小時內，應抬高受累部位，以促進局部外滲藥物的吸收。高受累部位，以促進局部外滲藥物的吸收。n發(fā)生外滲時，首先立即停止給藥，抽吸針發(fā)生外滲時，首先立即停止給藥，抽吸針頭及血管內的藥液，用適量的生理鹽水注頭及血管內的藥液，用適量的生理鹽水注射于局部以稀釋藥液，降低局部藥液濃度射于局部以稀釋藥液，降低局部藥液濃度。博學 慎思 和諧 篤行藥物外滲的處理n冷敷冷敷 冷敷可減輕蒽環(huán)類抗癌藥，如氮芥、冷敷可減輕蒽環(huán)類抗癌藥，如氮芥、阿霉素等所致的皮膚損傷程度，可用冰袋阿霉素等所致的皮膚損傷程度，可用冰袋間斷冷敷滲出皮膚處間斷冷敷滲出皮膚處2448小時（時間長小時（時間長短以患者耐受程度為限）。短以患者耐受程度為限）。n熱敷熱敷 適用于一般的藥物如生理鹽水、維適用于一般的藥物如生理鹽水、維生素、抗生素等，局部熱敷可加