CBP臨床應用體會

1、CBP臨床應用體會 舟山醫(yī)院ICU 楊海波2血液凈化概念 將患者的血液引出體外并通過特異性凈化將患者的血液引出體外并通過特異性凈化裝置，除去其中某些致病物質，清除體內過多裝置，除去其中某些致病物質，清除體內過多的水份，糾正水、電解質和酸堿平衡紊亂，代的水份，糾正水、電解質和酸堿平衡紊亂，代替腎臟部分功能，達到凈化血液和治療疾病目替腎臟部分功能，達到凈化血液和治療疾病目的的 臨床上應根據不同病情和各種凈化技術的特點臨床上應根據不同病情和各種凈化技術的特點選擇適合的方法選擇適合的方法腎臟替代 慢性腎功能衰竭患者因其他疾患需要長期在ICU治療。 慢性腎功能衰竭患者出現(xiàn)急性并發(fā)癥需入ICU治療 嚴重酸

2、堿，電解質紊亂 容量過多 腦血管意外病例一 董某，男性，68歲，因“氣促5小時，意識喪失2小時余”于2014-11-09由急診入ICU。入院查體：鎮(zhèn)靜狀態(tài)，氣管插管，呼吸機通氣，血壓145/70mmHg，心率74次/分，體溫36.0,雙下肢明顯水腫。入院診斷：1.急性呼吸衰竭，2.慢性腎功能不全，3.糖尿病腎病。 治療： 11.9-11.13持續(xù)腎臟替代治療。時間11.9(急診)11.1011.1111.1211.13肌酐（umol/l）671.3436.1253.1 267.3299.3尿素氮（mmol/l）23.3920.3411.26 6.357.47超濾量（ml）49966426 55

3、313247病例一腎臟替代 急性腎損傷 作為全身臟器功能支持的一部分根據分級標準進行臟器支持治療，腎臟保護及防止或減輕腎損傷遞減治療的手段之一病例二 患者樂某，男，49歲，因“發(fā)熱3天”于2015-1-17入院，第二天入ICU，查體：鎮(zhèn)靜狀態(tài)，全身發(fā)紺，氣管插管，呼吸機輔助通氣，R:34次/分，SPO2:79%（純氧），P:143次/分，BP:71/31mmHg。 診斷：流行性出血熱 多臟器功能障礙病例二時間CVVHCVVHDF1.211.231.251.261.292.2肌酐（umol/l）478.2476.0540.4582.2669.5228.1尿素氮（mmol/l）24.1325.21

4、34.4739.6342.4816.53病例三 患者王某，女性，45歲。因“全身乏力伴咳嗽咳痰1月余，神志不清5天”收住ICU。入院查體：昏迷，氣管插管，R：22次/分，P：80次/分，BP：94/46mmHg，頸靜脈無怒張。兩肺呼吸音粗，可聞及濕啰音，心率齊，未及明顯雜音，腹平軟，肝脾肋下未觸及，雙下肢浮腫，雙側巴氏征陰性。診斷：多囊腎，慢性腎功能衰竭，肺部感染。膿毒癥和全身炎癥反應綜合征膿毒癥和全身炎癥反應綜合征 嚴重細菌感染所致膿毒血癥，感染性嚴重細菌感染所致膿毒血癥，感染性休克在休克在ICU病房發(fā)病率高，死亡率達病房發(fā)病率高，死亡率達40-80%。近來發(fā)現(xiàn)，其原因與近來發(fā)現(xiàn)，其原因與T

5、NF、IL-6、IL-8等細胞等細胞因子有關，它們可影響心肌收縮力，使組因子有關，它們可影響心肌收縮力，使組織攝氧能力下降，耗氧障礙，促進了多臟織攝氧能力下降，耗氧障礙，促進了多臟器衰竭的發(fā)生。因此清除及拮抗炎癥介質器衰竭的發(fā)生。因此清除及拮抗炎癥介質被認為是治療被認為是治療SIRS的重要方法。的重要方法。存在的幾種重要的大分子量的炎癥介質和細存在的幾種重要的大分子量的炎癥介質和細胞因子胞因子IL-6 19-28KDIL-8 40KDIL-10 35-40KDTNF-a 三倍體 52.5 KD膿毒血癥炎性介質的清除高通量濾器的要求 超濾系數（Kuf）20ml/(mmHgh) 尿素清除率 100

6、ml/L 2微球蛋白清除率 2.0ml/min我們使用的濾器病例四 患者，女，45歲，因“咳嗽咳痰半月，發(fā)熱2天”于2015-4-15入臨城血液內科。第二天轉ICU繼續(xù)治療。查體：神志模糊，面罩吸氧下SPO280%，呼吸：26次/分，體溫：38.8，兩肺呼吸音粗，聞及濕羅音，心率：162次/分，血壓：85/60mmHg，心律不齊，可及早搏，舌右側見潰瘍，全身見紅色小丘疹，高出皮膚。 白細胞0.5109/L，血培養(yǎng)、骨髓培養(yǎng)提示金黃色葡萄球菌生長持續(xù)高乳酸血癥原因？ 液體復蘇不充分 乳酸代謝障礙 抗感染效果差 炎癥反應持續(xù)存在 血漿置換是否有用24PE在重癥中治療治療MODS MODS 崔氏報道

7、，治療14例（平均受累器官5.5）嚴重 多臟衰，治愈率64。認為PE對MODS MODS 治療治療有前景25 I類適應證：抗類適應證：抗GBM腎病、腎病、TTP/HUS、冷球蛋白血癥、冷球蛋白血癥、Guillain-Barr syndrome、重癥肌無力危象、重癥肌無力危象、多發(fā)性皮多發(fā)性皮肌炎、狼瘡腦病，肌炎、狼瘡腦病，多發(fā)性神經病變、巨球蛋白血癥多發(fā)性神經病變、巨球蛋白血癥 II類適應證：家族性高膽固醇血癥、高黏度綜合征、類適應證：家族性高膽固醇血癥、高黏度綜合征、MM并并ARF、APGN（型）、型）、SLE、腎移植后急性排斥、腎移植后急性排斥反應、新生兒溶血性疾病、急慢性肝衰竭反應、新生

8、兒溶血性疾病、急慢性肝衰竭 服用致死量的藥物或毒物服用致死量的藥物或毒物：脂溶性、蛋白結合率高、：脂溶性、蛋白結合率高、經過常規(guī)搶救無效、生命體征嚴重障礙經過常規(guī)搶救無效、生命體征嚴重障礙 III類適應證：類風關、甲亢危象（類適應證：類風關、甲亢危象（Graves?。?、多發(fā)?。⒍喟l(fā)性硬化等性硬化等 PE在急癥中應用病例五 患者陳某，男，44歲，因“乏力1周，皮膚、眼白發(fā)黃3天”于2014-12-17收住感染科.入院診斷：原發(fā)性肝癌；肝硬化，肝功能失代償期；腹腔積液；膽汁淤積性肝炎；高鉀血癥；肝腎綜合征；肝性腦病。病例五12.2312.2612.311.4前后前后前后前后總膽紅素（umol/l

9、）488279.3493.3217.1524.4265.3552.2311.2肌酐（umol/l）135.5107.0111.4104.2101.781.4100.968.3尿素氮（mmol/l）6.865.477.485.645.604.924.854.341.9行血液灌流+血漿置換：總膽紅素（umol/l）肌酐（umol/l）尿素氮（mmol/l）治療前568.585.45.37治療后217.368.43.828 血液灌流原理（hemoperfusion HP） 是將患者的血液引入裝有固態(tài)吸附劑的灌流器灌流器中，以吸附的方式吸附的方式清除體內某些外源性或內源性毒物及代謝產物等，并將凈化后的

10、血液回輸體內的一種治療方法 主要用于血液透析不能清除的脂溶性藥物超量脂溶性藥物超量和毒物中毒和毒物中毒 最常用的吸附材料是活性炭和樹脂 29n適應證適應證1.1.急性毒物和藥物中急性毒物和藥物中毒毒 脂溶性、分布容積大、蛋白結合率高毒物脂溶性、分布容積大、蛋白結合率高毒物：生物堿、毒蕈、：生物堿、毒蕈、魚膽、河豚、魚膽、河豚、DDVDDV、安眠藥、解熱鎮(zhèn)痛藥、三環(huán)類抗抑郁、安眠藥、解熱鎮(zhèn)痛藥、三環(huán)類抗抑郁藥、毛地黃、茶堿等以及內源性毒素（肌酐、藥、毛地黃、茶堿等以及內源性毒素（肌酐、PTHPTH、膽紅、膽紅質、氨、內毒素）質、氨、內毒素）2.2.肝性腦病肝性腦病 吸附氨、假神經介質（羥苯乙醇胺

11、）、游離脂肪酸、酚、吸附氨、假神經介質（羥苯乙醇胺）、游離脂肪酸、酚、硫醇，硫醇，調整調整支鏈氨基酸與芳香族氨基酸的比例支鏈氨基酸與芳香族氨基酸的比例, ,據報道急據報道急性肝昏迷清醒率性肝昏迷清醒率72.2%,72.2%,存活率存活率22.2%22.2%，慢性肝昏迷有效率，慢性肝昏迷有效率95.5%95.5%，存活率，存活率30-40%30-40%，而未用，而未用HPHP治療者存活率治療者存活率10-15%10-15% HPHP在急癥中應用在急癥中應用30HP在急癥中應用 3. 尿毒癥尿毒癥 協(xié)助清除某些中分子物質（與透析器連接）協(xié)助清除某些中分子物質（與透析器連接） 4. 感染性疾病感染性

12、疾病 流行性出血熱流行性出血熱 調節(jié)免疫功能，吸附調節(jié)免疫功能，吸附CIC，改善機體代謝過程，改善機體代謝過程 5. MODS 以吸附形式清除循環(huán)免疫復合物以吸附形式清除循環(huán)免疫復合物 6. 其他疾病其他疾病 SLE 、高脂血癥、支氣管哮喘、銀屑病、精神分裂癥、高脂血癥、支氣管哮喘、銀屑病、精神分裂癥、 甲亢危象、鋁中毒、腫瘤化療后減少化療藥物對組甲亢危象、鋁中毒、腫瘤化療后減少化療藥物對組織的織的 損害（病例報告）損害（病例報告） 病例六 患者許某，男性，46歲，因“接觸苯胺后致紫紺5小時”于2014-6-2入院。入院查體：神志清，紫紺明顯，面罩吸氧下氧飽和度82%，呼吸19次/分，血壓13

13、0/84mmHg，兩肺呼吸音粗，未聞及明顯啰音，心率104次/分。 入院診斷：急性苯胺中毒。 診治過程：急診予以美藍140mg、100mg二次靜推，入院后給予氣管插管，呼吸機支持通氣，美藍100mg再分次靜推二次，患者持續(xù)低血氧飽和度（80%左右），間接膽紅素升高，尿少，血液灌流一天二次，持續(xù)血液濾過。治療7天后脫機拔除氣管插管。 血液凈化發(fā)揮清除代謝產物、腎臟支持作用 毒蕈（肝損害、胃腸炎型） 百草枯 服用劑量 鎮(zhèn)靜藥物 有機磷HP只能清除毒物，不能直接消除毒物導致的病理生理的變化影響毒物血液凈化清除的因素毒素清除毒素清除病例七 患者夏某，男性，42歲，電焊工。因“腹痛6小時伴惡心”于201

14、4-9-11收入定海院區(qū)外科。 CT：胰頭部增大腫脹伴周圍明顯滲出性改變，考慮胰頭炎可能，血淀粉酶：8522U/L。轉入ICU查體：淺昏迷，體溫36.9，心率137次/分，血壓130/91mmHg，面罩吸氧下氧飽和度92%，深大呼吸，呼吸頻率37次/分，腹部膨隆，上腹部壓痛、反跳痛明顯。血液凈化方案： 9.129.20 HP+CVVH 9.209.25 CVVH病例七9.1215:249.1217:299.1510:279.169:389.1710:049.1910:21甘油三酯（mmol/l）14.4110.4410.639.6613.12肌酐（umol/l）175.6159.3375.6379.9322.1376.4尿素氮（mmol/l）6.748.9715.5418.72