膽囊癌護(hù)理查房及病例討論

1、護(hù)理病例討論XXXX床床 xxx xxx 住院號(hào)：住院號(hào)：xxxxxxxxxxxxxx 普外科一區(qū)普外科一區(qū)討論安排討論安排v 1、相關(guān)知識(shí)的回顧與學(xué)習(xí)v 2、責(zé)任護(hù)士匯報(bào)病史提出主要護(hù)理措施及問題v 3、討論與補(bǔ)充v 4、護(hù)士長(zhǎng)總結(jié)v 5、請(qǐng)護(hù)理部主任點(diǎn)評(píng)護(hù)理病例討論目的護(hù)理病例討論目的v 提高護(hù)士用有效的護(hù)理措施為患者解決護(hù)理問題的能力.v 提高護(hù)士的綜合素質(zhì)和?？扑?v 通過討論找出護(hù)理工作中的不足，制定可靠的護(hù)理措施提高護(hù)理人員的分析能力、判斷能力，使護(hù)理工作從形式待內(nèi)涵得持續(xù)改進(jìn)，從而提高護(hù)理人員學(xué)習(xí)的興趣的分析問題的能力，將被動(dòng)學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)換為主動(dòng)學(xué)習(xí)，使以病人為中心的護(hù)理服務(wù)更個(gè)性化

2、、人性化.認(rèn)識(shí)掌握護(hù)理的相關(guān)知識(shí)。提認(rèn)識(shí)掌握護(hù)理的相關(guān)知識(shí)。提高病人生活質(zhì)量高病人生活質(zhì)量指導(dǎo)護(hù)士對(duì)病人護(hù)理措施的指導(dǎo)護(hù)士對(duì)病人護(hù)理措施的落實(shí)情況及健康教育落實(shí)情況及健康教育解決該病人的護(hù)理難點(diǎn)，解決該病人的護(hù)理難點(diǎn)，促進(jìn)病人早日康復(fù)促進(jìn)病人早日康復(fù)加強(qiáng)對(duì)膽囊癌病人術(shù)前術(shù)后護(hù)理的掌握加強(qiáng)對(duì)膽囊癌病人術(shù)前術(shù)后護(hù)理的掌握 相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí)膽囊癌相關(guān)知識(shí)相關(guān)知識(shí)u隨著環(huán)境污染、食品安全等問題的出現(xiàn)，現(xiàn)在社會(huì)的癌癥隨著環(huán)境污染、食品安全等問題的出現(xiàn)，現(xiàn)在社會(huì)的癌癥發(fā)病率在逐年提高，且正在趨于年輕化。發(fā)病率在逐年提高，且正在趨于年輕化。u膽囊癌是一種非常嚴(yán)重的消化道疾病，隨著病情發(fā)展會(huì)給膽囊癌是一種非常嚴(yán)重

3、的消化道疾病，隨著病情發(fā)展會(huì)給患者帶來很多不適癥狀，膽汁是輔助人體消化的重要物質(zhì)患者帶來很多不適癥狀，膽汁是輔助人體消化的重要物質(zhì)，而膽囊癌會(huì)降低膽汁質(zhì)量，消化不良、暖氣、胃納減退，而膽囊癌會(huì)降低膽汁質(zhì)量，消化不良、暖氣、胃納減退、黃疸和體重減輕等都是膽囊癌臨床表現(xiàn)?？赡軙?huì)發(fā)生轉(zhuǎn)、黃疸和體重減輕等都是膽囊癌臨床表現(xiàn)。可能會(huì)發(fā)生轉(zhuǎn)移和擴(kuò)散，嚴(yán)重到威脅患者的生命安全。移和擴(kuò)散，嚴(yán)重到威脅患者的生命安全。相關(guān)知識(shí)相關(guān)知識(shí) 什么是膽囊癌呢？什么是膽囊癌呢？u膽囊癌泛指原發(fā)于膽囊的惡性腫瘤。膽囊癌并不罕見，膽囊癌泛指原發(fā)于膽囊的惡性腫瘤。膽囊癌并不罕見，6060歲以上女性好發(fā)，在中國(guó)西北地區(qū)發(fā)病率較高。

4、歲以上女性好發(fā)，在中國(guó)西北地區(qū)發(fā)病率較高。u惡性程度高、易早期轉(zhuǎn)移、難于早期發(fā)現(xiàn)、對(duì)化療藥物不惡性程度高、易早期轉(zhuǎn)移、難于早期發(fā)現(xiàn)、對(duì)化療藥物不敏感等特點(diǎn)因而術(shù)前確診為膽囊癌的患者，遠(yuǎn)期療效差于敏感等特點(diǎn)因而術(shù)前確診為膽囊癌的患者，遠(yuǎn)期療效差于肝癌及胰腺癌。肝癌及胰腺癌。相關(guān)知識(shí)相關(guān)知識(shí)病因病因膽囊結(jié)石的慢性刺激是重要的致病因素單擊添加單擊添加膽囊腺瘤、腺肌瘤單擊添加單擊添加尚不清楚嗜油膩飲食者可增加患膽囊炎膽石癥的機(jī)會(huì)，故也就增加了患膽囊癌的可能性。亞硝酸基胺等致痛劑膽囊息肉有70%一90%的膽囊癌病人合并有膽囊炎膽石癥，這與膽囊炎膽石癥時(shí)造成的粘膜上皮發(fā)生反復(fù)損傷、修復(fù)、異型化，最后導(dǎo)致癌

5、變有關(guān)。另外，膽石癥時(shí)有膽汁排空受阻。發(fā)生膽汁淤滯及細(xì)菌感染使膽酸轉(zhuǎn)化為致癌物質(zhì)。這也是引發(fā)膽囊癌的病因。相關(guān)知識(shí)相關(guān)知識(shí)組織學(xué)分類及好發(fā)部位組織學(xué)分類及好發(fā)部位腺癌腺癌鱗鱗癌癌混合癌混合癌未分未分化癌化癌膽囊體和底部膽囊體和底部相關(guān)知識(shí)相關(guān)知識(shí)病理分期病理分期u19761976年年NevinNevin將膽囊癌分為五期將膽囊癌分為五期 黏膜內(nèi)原位癌黏膜內(nèi)原位癌 侵侵犯膽囊壁全層犯膽囊壁全層 侵犯黏膜和肌層侵犯黏膜和肌層 侵犯或轉(zhuǎn)移至肝和其他內(nèi)臟器官侵犯或轉(zhuǎn)移至肝和其他內(nèi)臟器官 侵犯膽囊壁全層和周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移侵犯膽囊壁全層和周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)知識(shí)相關(guān)知識(shí)轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移u膽囊癌惡性程度甚高，生長(zhǎng)快，轉(zhuǎn)移

6、早且廣泛，以膽囊癌惡性程度甚高，生長(zhǎng)快，轉(zhuǎn)移早且廣泛，以淋巴轉(zhuǎn)淋巴轉(zhuǎn)移移多見，通常先累及膽囊周圍和門靜脈及膽總管淋巴結(jié)，多見，通常先累及膽囊周圍和門靜脈及膽總管淋巴結(jié)，然后轉(zhuǎn)移至胰頭部、腸系膜上動(dòng)脈、肝動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)以然后轉(zhuǎn)移至胰頭部、腸系膜上動(dòng)脈、肝動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)以及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)。肝內(nèi)轉(zhuǎn)移較多見，主要為直接侵犯及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)。肝內(nèi)轉(zhuǎn)移較多見，主要為直接侵犯或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移所致?；蛄馨徒Y(jié)轉(zhuǎn)移所致。相關(guān)知識(shí)相關(guān)知識(shí) 膽囊癌早期有哪些癥狀？膽囊癌早期有哪些癥狀？ 畏寒、發(fā)熱：畏寒、發(fā)熱：多出現(xiàn)于癌腫晚期，多出現(xiàn)于癌腫晚期，25.9%25.9%的病人出現(xiàn)發(fā)熱的病人出現(xiàn)發(fā)熱，并可有高熱持續(xù)不退。，

7、并可有高熱持續(xù)不退。 黃疸：黃疸：由于癌腫的擴(kuò)散，約有由于癌腫的擴(kuò)散，約有1/31/31/21/2患者出現(xiàn)黃疸。少患者出現(xiàn)黃疸。少數(shù)病人的黃疸為首發(fā)癥狀，多數(shù)黃疸出現(xiàn)在疼痛之后，黃數(shù)病人的黃疸為首發(fā)癥狀，多數(shù)黃疸出現(xiàn)在疼痛之后，黃疸呈持續(xù)性，進(jìn)行性加重，少數(shù)病人表現(xiàn)為間歇性黃疸。疸呈持續(xù)性，進(jìn)行性加重，少數(shù)病人表現(xiàn)為間歇性黃疸。黃疸往往在病程晚期出現(xiàn)，占黃疸往往在病程晚期出現(xiàn)，占36.5%36.5%，多由于癌組織侵犯，多由于癌組織侵犯膽管，引起惡性梗阻所致。同時(shí)伴有消瘦、乏力，甚至出膽管，引起惡性梗阻所致。同時(shí)伴有消瘦、乏力，甚至出現(xiàn)惡病質(zhì)，皮膚粘膜黃染，伴難以治療的皮膚瘙癢?，F(xiàn)惡病質(zhì)，皮膚粘

8、膜黃染，伴難以治療的皮膚瘙癢。相關(guān)知識(shí)相關(guān)知識(shí) 膽囊癌晚期有什么樣的癥狀？膽囊癌晚期有什么樣的癥狀？ 肝腫大肝腫大 癌灶位于左、右肝管匯合部或肝總管時(shí)，肝臟會(huì)癌灶位于左、右肝管匯合部或肝總管時(shí)，肝臟會(huì)出現(xiàn)腫大。出現(xiàn)腫大。 脾腫大脾腫大 膽囊癌晚期出現(xiàn)膽汁性肝硬化而同時(shí)有門脈高壓膽囊癌晚期出現(xiàn)膽汁性肝硬化而同時(shí)有門脈高壓時(shí)可出現(xiàn)脾臟腫大或腹壁靜脈曲張等。時(shí)可出現(xiàn)脾臟腫大或腹壁靜脈曲張等。 皮膚、鞏膜黃染皮膚、鞏膜黃染 這是膽囊癌最突出的體征，鞏膜黃染一這是膽囊癌最突出的體征，鞏膜黃染一般出現(xiàn)在病變?cè)缙?，但隨著膽囊癌患者病情發(fā)展，阻塞情般出現(xiàn)在病變?cè)缙?，但隨著膽囊癌患者病情發(fā)展，阻塞情況的加重即可

9、出現(xiàn)皮膚黃染，甚者皮膚可呈黃綠色，提示況的加重即可出現(xiàn)皮膚黃染，甚者皮膚可呈黃綠色，提示膽管阻塞情況嚴(yán)重。膽管阻塞情況嚴(yán)重。相關(guān)知識(shí)相關(guān)知識(shí) 膽囊腫大膽囊腫大 對(duì)判斷腫瘤部位有幫助，一般上段膽管癌膽囊對(duì)判斷腫瘤部位有幫助，一般上段膽管癌膽囊腫大不明顯，中段膽囊癌在體檢時(shí)可捫及腫大膽囊，而下腫大不明顯，中段膽囊癌在體檢時(shí)可捫及腫大膽囊，而下段膽管癌則可捫及較顯著的膽囊。段膽管癌則可捫及較顯著的膽囊。 右上腹包塊右上腹包塊 右上腹可觸及較為光滑腫大的膽囊，與周圍右上腹可觸及較為光滑腫大的膽囊，與周圍組織無粘連時(shí)，移動(dòng)性大組織無粘連時(shí)，移動(dòng)性大; ;與周圍組織有粘連時(shí)，可觸及與周圍組織有粘連時(shí)，可觸

10、及到幾個(gè)腫塊，有時(shí)觸到腫大的肝臟、十二指腸梗阻的包塊到幾個(gè)腫塊，有時(shí)觸到腫大的肝臟、十二指腸梗阻的包塊等。等。 黃疸黃疸是晚期膽囊癌癥狀，表現(xiàn)在粘膜、皮膚黃染，黃染較是晚期膽囊癌癥狀，表現(xiàn)在粘膜、皮膚黃染，黃染較重，多為阻塞性，一旦黃疸出現(xiàn)，病變多已到了晚期。重，多為阻塞性，一旦黃疸出現(xiàn)，病變多已到了晚期。相關(guān)知識(shí)相關(guān)知識(shí) 右上腹疼痛：右上腹疼痛：大部分為右上腹部的持續(xù)性疼痛，并可有陣大部分為右上腹部的持續(xù)性疼痛，并可有陣發(fā)性加劇，向右肩及腰背部放射。此癥狀占發(fā)性加劇，向右肩及腰背部放射。此癥狀占84%84%，由于膽，由于膽囊癌多與膽囊結(jié)石、炎癥并存，故疼痛性質(zhì)與結(jié)石性膽囊囊癌多與膽囊結(jié)石、炎

11、癥并存，故疼痛性質(zhì)與結(jié)石性膽囊炎相似，開始為右上腹不適，繼之出現(xiàn)持續(xù)性隱痛或鈍痛炎相似，開始為右上腹不適，繼之出現(xiàn)持續(xù)性隱痛或鈍痛，有時(shí)伴陣發(fā)性劇痛并向右肩放射。，有時(shí)伴陣發(fā)性劇痛并向右肩放射。 消化道癥狀：消化道癥狀：絕大多數(shù)絕大多數(shù)(90%)(90%)出現(xiàn)消化不良，厭油膩，噯出現(xiàn)消化不良，厭油膩，噯氣，胃納減少，這是由于膽囊更新?lián)Q代功能，不能對(duì)脂肪氣，胃納減少，這是由于膽囊更新?lián)Q代功能，不能對(duì)脂肪物質(zhì)進(jìn)行消化所致。惡心嘔吐亦相當(dāng)常見，并常有食欲減物質(zhì)進(jìn)行消化所致。惡心嘔吐亦相當(dāng)常見，并常有食欲減退。退。相關(guān)知識(shí)相關(guān)知識(shí)輔助檢查輔助檢查影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查CEACEA、C

12、A-199CA-199、CA-125CA-125（無特異（無特異性）性）B B超、超、CTCT檢查檢查可見膽囊壁可見膽囊壁呈不同程度呈不同程度增厚或膽囊增厚或膽囊內(nèi)新生物，內(nèi)新生物，也可發(fā)現(xiàn)肝也可發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶或內(nèi)轉(zhuǎn)移灶或腫大的淋巴腫大的淋巴結(jié)結(jié);MRI;MRI可顯可顯示腫瘤的血示腫瘤的血供情況；供情況；B B超超引導(dǎo)下經(jīng)皮引導(dǎo)下經(jīng)皮膽囊細(xì)針穿膽囊細(xì)針穿刺抽吸活檢刺抽吸活檢，可幫助明，可幫助明確診斷。確診斷。 處理原則（手術(shù)和非手術(shù)）處理原則（手術(shù)和非手術(shù)）手術(shù)手術(shù)是主要治療方法，根據(jù)病情及病理采取不同手術(shù)方式是主要治療方法，根據(jù)病情及病理采取不同手術(shù)方式u1.1.單純膽囊切除術(shù)單純膽囊切除術(shù)

13、u2.2.膽囊癌根治性切除術(shù)膽囊癌根治性切除術(shù)u3.3.膽囊癌擴(kuò)大根治術(shù)膽囊癌擴(kuò)大根治術(shù)u4.4.姑息性手術(shù)姑息性手術(shù)適用于適用于NevinNevin期期的病變的病變適用于適用于Nevin、期的病變期的病變切除范圍包括膽囊、膽囊床外切除范圍包括膽囊、膽囊床外2cm肝組織及膽囊引流區(qū)淋巴結(jié)清掃肝組織及膽囊引流區(qū)淋巴結(jié)清掃適用于適用于NevinNevin、期的病人。除期的病人。除根治性切除外擴(kuò)大切除的范圍，包根治性切除外擴(kuò)大切除的范圍，包括右半肝或右三葉肝切除、胰十括右半肝或右三葉肝切除、胰十二指腸切除、肝動(dòng)脈和門靜脈二指腸切除、肝動(dòng)脈和門靜脈 重建術(shù)。重建術(shù)。主要達(dá)到緩解黃疸、瘙癢等癥狀主要達(dá)到

14、緩解黃疸、瘙癢等癥狀的目的，用于癌腫晚期不能手術(shù)的目的，用于癌腫晚期不能手術(shù)切除者。術(shù)式包括肝總管空腸吻切除者。術(shù)式包括肝總管空腸吻合術(shù)、合術(shù)、PTCDPTCD術(shù)、經(jīng)內(nèi)鏡術(shù)、經(jīng)內(nèi)鏡OddiOddi括約括約肌切開、膽總管、肝總管內(nèi)支架肌切開、膽總管、肝總管內(nèi)支架置放術(shù)等。置放術(shù)等。主要內(nèi)容主要內(nèi)容contentscontents病情發(fā)展病情發(fā)展討論互動(dòng)討論互動(dòng)相關(guān)知識(shí)相關(guān)知識(shí)護(hù)理事項(xiàng)護(hù)理事項(xiàng)病例摘要病例摘要xxxxxx，女，女，xxxx歲，主因歲，主因“上腹部脹痛不適上腹部脹痛不適伴皮膚鞏膜黃染半月余伴皮膚鞏膜黃染半月余”，于，于20152015年年3 3月月3 3日日10:0010:00入院；

15、入院；患者于半月前無明顯原因及誘因出現(xiàn)上腹部患者于半月前無明顯原因及誘因出現(xiàn)上腹部疼痛，呈持續(xù)性脹痛，伴皮膚鞏膜黃染，曾疼痛，呈持續(xù)性脹痛，伴皮膚鞏膜黃染，曾在院外輸液治療后感上腹部不適稍有好轉(zhuǎn)，在院外輸液治療后感上腹部不適稍有好轉(zhuǎn)，求進(jìn)一步治療，來我院就診，門診以求進(jìn)一步治療，來我院就診，門診以“膽總膽總管結(jié)石管結(jié)石”收入我科。收入我科。開顱手術(shù)病史；高血壓病史半年、類風(fēng)濕病史開顱手術(shù)病史；高血壓病史半年、類風(fēng)濕病史三十年三十年，均口服藥物可控制，均口服藥物可控制 主訴主訴 現(xiàn)病史現(xiàn)病史 既往史既往史患者資料患者資料體格檢查體格檢查v 生命體征： T 37 ， 脈搏82次/分， 呼吸20次/

16、分， 血壓154/98mmhg。v 專科情況（體檢） 皮膚鞏膜重度黃染，淺表 淋巴結(jié)未觸及腫大，腹平軟，劍突下壓痛（+），無反跳痛，肝脾肋下未及，腹部未觸及包塊，murphy征（-），雙腎無叩擊痛輔助檢查輔助檢查v1.5T磁共振胰腺平掃及肝臟膽囊平掃： 肝門區(qū)異常信號(hào)，建議進(jìn)一步檢查，肝內(nèi)膽管擴(kuò)張。 膽囊腫大，膽囊多發(fā)結(jié)石輔助檢查輔助檢查v心電圖：1、竇性心律2、頻發(fā)房性早搏3、左室高電壓4、T波低平輔助檢查輔助檢查v心臟彩超：二尖瓣、肺動(dòng)脈瓣及主動(dòng)脈瓣少量反流左室順應(yīng)性下降輔助檢查輔助檢查v胸部正位片： 主動(dòng)脈型心增大， 進(jìn)一步檢查輔助檢查輔助檢查(2015-03-04(2015-03-04

17、血檢報(bào)告）血檢報(bào)告）v AFP(甲胎蛋白)：1.71 ng/ml（正常值：0-9ng/ml）v CA199（糖類抗原199）：316.0U/ml(正常值：0-35U/ml)v 血紅蛋白：105g/l (參考值：113-151)v 血生化： 總膽紅素：238.9umol/l(參考值：2-20.5) 直接膽紅素：98.9 umol/l (參考值：0-7) 間接膽紅素：140.0umol/l (參考值：1.7-13.5) 谷草轉(zhuǎn)氨酶：207IU/L (參考值：0-40) 谷丙轉(zhuǎn)氨酶 ：232IU/L (參考值：0-40) 谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶：1041IU/L(參考值：0-50)入院診斷入院診斷v1、梗阻性

18、黃疸v2、膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎v3、高血壓病v4、風(fēng)濕病3 抑酸抑酸：奧美拉唑：奧美拉唑 40mg 40mg BidBid；1 抗感染抗感染：頭孢他定：頭孢他定2g BId2g BId； 2 2護(hù)肝護(hù)肝：異甘草酸鎂：異甘草酸鎂150mg+150mg+ 還原型谷胱甘肽還原型谷胱甘肽1.8g QD1.8g QD4 電解質(zhì)平衡，能量攝入；電解質(zhì)平衡，能量攝入； 10%10%氯化鉀氯化鉀 脫氧核苷酸鈉脫氧核苷酸鈉100mg100mg抗炎抗炎護(hù)肝護(hù)肝術(shù)前用藥術(shù)前用藥輔助檢查輔助檢查術(shù)前兩次血檢報(bào)告對(duì)比術(shù)前兩次血檢報(bào)告對(duì)比 2015-03-04復(fù)血檢報(bào)告v 血紅蛋白：105g/l (參考值：113-151

19、)v 血生化： 總膽紅素：238.9umol/l(參考值：2-20.5) 直接膽紅素：98.9 umol/l (參考值：0-7) 間接膽紅素：140.0umol/l (參考值：1.7-13.5) 谷草轉(zhuǎn)氨酶：207IU/L (參考值：0-40) 谷丙轉(zhuǎn)氨酶 ：232IU/L (參考值：0-40) 谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶：1041 IU/L(參考值 鉀 ：3.68mmlo/l參考值：(3.5-5.4) 2015-03-07復(fù)查血檢報(bào)告v 血紅蛋白：100g/l (參考值：113-151)v 血生化： 總膽紅素：305umol/l(參考值：2-20.5) 直接膽紅素：124.5 umol/l (參考值：0-

20、7) 間接膽紅素：180.8umol/l (參考值：1.7-13.5) 谷草轉(zhuǎn)氨酶：185IU/L (參考值：0-40) 谷丙轉(zhuǎn)氨酶 ：174IU/L (參考值：0-40) 谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶：968 IU/L(參考值 鉀 ：2.37mmlo/l(參考值：3.5-5.4)v血紅蛋白：105g/l (參考值：113-151)v血生化：v 總膽紅素：238.9umol/l(參考值：2-20.5) v 直接膽紅素：98.9 umol/l (參考值：0-7) v 間接膽紅素：140.0umol/l (參考值：1.7-13.5)v 谷草轉(zhuǎn)氨酶：207IU/L (參考值：0-40) v 谷丙轉(zhuǎn)氨酶 ：232IU

21、/L (參考值：0-40) v 谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶：1041IU/L(參考值輔助檢查輔助檢查 2015-03-10復(fù)查血檢報(bào)告v 鉀 ：3.78mmlo/l參考值：(3.5-5.4) 2015-03-07復(fù)查血檢報(bào)告v血紅蛋白：100g/l (參考值：113-151)v血生化： 總膽紅素：305umol/l(參考值：2-20.5) 直接膽紅素：124.5 umol/l (參考值：0-7) 間接膽紅素：180.8umol/l (參考值：1.7-13.5) 谷草轉(zhuǎn)氨酶：185IU/L (參考值：0-40) 谷丙轉(zhuǎn)氨酶 ：174IU/L (參考值：0-40) 谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶：968 IU/L(參考值 鉀 ：

22、2.37mmlo/l(參考值：3.5-5.4)v血紅蛋白：105g/l (參考值：113-151)v血生化：v 總膽紅素：238.9umol/l(參考值：2-20.5) v 直接膽紅素：98.9 umol/l (參考值：0-7) v 間接膽紅素：140.0umol/l (參考值：1.7-13.5)v 谷草轉(zhuǎn)氨酶：207IU/L (參考值：0-40) v 谷丙轉(zhuǎn)氨酶 ：232IU/L (參考值：0-40) v 谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶：1041IU/L(參考值病情發(fā)展病情發(fā)展 2015-3-11 10:00 14:00 長(zhǎng)期醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑入手術(shù)室入手術(shù)室全麻下行剖腹全麻下行剖腹探查術(shù)，術(shù)中探查術(shù)，術(shù)中證實(shí)為：

23、證實(shí)為：1. 1.膽膽囊結(jié)石囊結(jié)石 2.2.膽囊膽囊癌晚期，癌晚期，行行左左肝管切口肝管切口”T”T”管引流術(shù)管引流術(shù)返回病區(qū)，返回病區(qū)， T T 36.2 36.2 P 74 P 74次次/ /分，分，R 21R 21次次/ /分分 BP 183/93mmhgBP 183/93mmhg，意識(shí)清楚，意識(shí)清楚，ADLADL評(píng)評(píng)分分1010分，分，BradenBraden評(píng)評(píng)分分1919分分 護(hù)理級(jí)別：護(hù)理級(jí)別：一級(jí)護(hù)理，一級(jí)護(hù)理，飲食：禁食飲食：禁食氧氣吸入，氧氣吸入，心電監(jiān)護(hù)心電監(jiān)護(hù)病情發(fā)展病情發(fā)展 2015-3-11 帶入管道帶入管道 帶入管道帶入管道 u持續(xù)胃腸減持續(xù)胃腸減壓管，未見液壓管

24、，未見液體流出體流出u“T”“T”管引流管引流出褐色膽汁出褐色膽汁200ml200mlu腹腔引流管腹腔引流管一根，引流出一根，引流出淡紅色血性液淡紅色血性液體體50ml50mlu持續(xù)導(dǎo)尿管，引持續(xù)導(dǎo)尿管，引流出淡黃色尿液流出淡黃色尿液u靜脈留置針穿刺靜脈留置針穿刺于右手腕于右手腕術(shù)后情況術(shù)后情況意識(shí)清楚，意識(shí)清楚， 切口敷料干燥，持續(xù)氧氣吸切口敷料干燥，持續(xù)氧氣吸入、心電監(jiān)護(hù)；入、心電監(jiān)護(hù)； 09:0009:00拔除胃管；拔除胃管；T T管引管引流出褐色膽汁流出褐色膽汁650ml650ml，腹腔引流管引流，腹腔引流管引流出淡紅色血性液體出淡紅色血性液體10ml 10ml ；持續(xù)導(dǎo)尿管通；持續(xù)導(dǎo)

25、尿管通暢，間斷夾管。暢，間斷夾管。意識(shí)清楚，意識(shí)清楚， 切口敷料干燥，切口敷料干燥， 09:0009:00停止氧氣吸停止氧氣吸入，撤除心電監(jiān)護(hù)儀；入，撤除心電監(jiān)護(hù)儀；T T管引流出褐色膽汁管引流出褐色膽汁7 750ml50ml，腹腔引流管引流出淡紅色血性液體，腹腔引流管引流出淡紅色血性液體10ml 10ml ；持續(xù)導(dǎo)尿管通暢，間斷夾管；持續(xù)導(dǎo)尿管通暢，間斷夾管意識(shí)清楚，意識(shí)清楚， 切口敷料干燥；切口敷料干燥；T T管引流出褐色膽管引流出褐色膽汁汁150ml150ml，腹腔引流管引流出淡紅色血性液體，腹腔引流管引流出淡紅色血性液體40ml 40ml ；拔除導(dǎo)尿管。；拔除導(dǎo)尿管。03-1203-1

26、2術(shù)后第一天術(shù)后第一天 03-13 03-13術(shù)后第二天術(shù)后第二天03-1303-13術(shù)后術(shù)后第三天第三天術(shù)后情況術(shù)后情況術(shù)后三日體溫觀察03-12（術(shù)后第一天）：體溫37.2-38.103-14（術(shù)后第三天）：體溫36.4-36.8 03-13（術(shù)后第一天）： 體溫 36.7-37.7術(shù)后化驗(yàn)復(fù)查術(shù)后化驗(yàn)復(fù)查化驗(yàn)化驗(yàn)復(fù)查復(fù)查03-1203-12v血生化：血生化：總膽紅素：238.6umol/l(參考值：2-20.5) v 直接膽紅素：97.7.5 umol/l (參考值：0-7) v 間接膽紅素：140.9umol/l (參考值：1.7-13.5)v 谷草轉(zhuǎn)氨酶：81IU/L (參考值：0-

27、40) v 谷丙轉(zhuǎn)氨酶 ：108IU/L (參考值：0-40) v 谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶：754 IU/L(參考值：0-50）v 鈉 ：131.4mmlo/l(參考值：135-148)血常規(guī)：白細(xì)胞：血常規(guī)：白細(xì)胞：7.72 107.72 10* *9g/l 9g/l 中性粒細(xì)胞比率增中性粒細(xì)胞比率增高高79.5% 79.5% 淋巴細(xì)胞比率增高淋巴細(xì)胞比率增高16% 16% 血紅蛋白低于正常血紅蛋白低于正常值：值：101g/l101g/l術(shù)后膽汁引流量觀察術(shù)后膽汁引流量觀察術(shù)后腹腔引流管引流量觀察術(shù)后腹腔引流管引流量觀察3 3 電解質(zhì)平衡，能量攝入電解質(zhì)平衡，能量攝入 轉(zhuǎn)化糖轉(zhuǎn)化糖 500ml 10%

28、500ml 10%氯氯化鉀化鉀 30ml/30ml/日日 環(huán)磷腺苷環(huán)磷腺苷葡胺葡胺150mg150mg1 1抗感染抗感染：頭孢他定：頭孢他定2g BId2g BId；抑酸抑酸：奧美拉唑：奧美拉唑 40mg 40mg BidBid； 2 2護(hù)肝護(hù)肝：異甘草酸鎂：異甘草酸鎂150mg+150mg+ 還原型谷胱甘肽還原型谷胱甘肽1.8g QD 1.8g QD 4 4 靜脈營(yíng)養(yǎng)、支持治療靜脈營(yíng)養(yǎng)、支持治療 復(fù)方氨基酸復(fù)方氨基酸 人血白蛋白人血白蛋白抗炎抗炎護(hù)肝護(hù)肝支持支持 術(shù)后用藥術(shù)后用藥術(shù)后病理檢查報(bào)告單術(shù)后病理檢查報(bào)告單護(hù)理注意事項(xiàng)護(hù)理問題護(hù)理問題常見問題常見問題1、焦慮、焦慮 2、疼痛、疼痛3、

29、體溫過高、體溫過高 4、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)5、清理呼吸道無效、清理呼吸道無效 6、活動(dòng)無耐力、活動(dòng)無耐力 7、引流管異常危險(xiǎn)、引流管異常危險(xiǎn)P P1 1 焦慮：擔(dān)心治療效果；擔(dān)心花費(fèi)太多焦慮：擔(dān)心治療效果；擔(dān)心花費(fèi)太多1 1加強(qiáng)病人與溝通，評(píng)估焦慮的程度加強(qiáng)病人與溝通，評(píng)估焦慮的程度2 2解釋手術(shù)治療必要性及意義，以取得病人理解和合作解釋手術(shù)治療必要性及意義，以取得病人理解和合作3 3鼓勵(lì)家屬及親友病人以關(guān)心和支持鼓勵(lì)家屬及親友病人以關(guān)心和支持4 4盡量為病人節(jié)省費(fèi)用盡量為病人節(jié)省費(fèi)用5 5指導(dǎo)病人正確減輕焦慮的方法指導(dǎo)病人正確減輕焦慮的方法6 6觀察病人情緒反應(yīng)，及時(shí)給予指導(dǎo)和幫助觀察病人情

30、緒反應(yīng)，及時(shí)給予指導(dǎo)和幫助0 01 1對(duì)疾病及手術(shù)的焦慮和恐懼減輕，主動(dòng)配合治療和護(hù)理對(duì)疾病及手術(shù)的焦慮和恐懼減輕，主動(dòng)配合治療和護(hù)理 P P2 2 疼痛疼痛: :與腫瘤浸潤(rùn)壓迫有關(guān)；與與腫瘤浸潤(rùn)壓迫有關(guān)；與oddioddi括約肌痙攣有關(guān)括約肌痙攣有關(guān)1 1協(xié)助患者采取舒適體位，臥床休息協(xié)助患者采取舒適體位，臥床休息, ,術(shù)后術(shù)后4848小時(shí)若病情允小時(shí)若病情允許，可取半臥位，以降許，可取半臥位，以降低切口張力。2指導(dǎo)有規(guī)律深呼吸，達(dá)到放松和減輕疼痛的效果。輕疼痛的效果。3 3對(duì)診斷明確疼痛劇烈的病人，可遵醫(yī)囑給予利對(duì)診斷明確疼痛劇烈的病人，可遵醫(yī)囑給予利 膽解痙消炎或止痛藥物應(yīng)用。膽解痙消炎

31、或止痛藥物應(yīng)用。0 02 2患者疼痛減輕患者疼痛減輕P P3 3 體溫過高：術(shù)后感染體溫過高：術(shù)后感染1 1根據(jù)患者病情，密切觀察生命體征，注意體溫變化血白根據(jù)患者病情，密切觀察生命體征，注意體溫變化血白細(xì)胞變化，患者術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)低熱，測(cè)體溫每四小時(shí)一次細(xì)胞變化，患者術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)低熱，測(cè)體溫每四小時(shí)一次，必要時(shí)增加測(cè)量次數(shù)，必要時(shí)增加測(cè)量次數(shù) 2 2發(fā)現(xiàn)患者體溫過高，及時(shí)匯報(bào)值班醫(yī)生，采取物發(fā)現(xiàn)患者體溫過高，及時(shí)匯報(bào)值班醫(yī)生，采取物 理降溫或藥物降溫。理降溫或藥物降溫。3 3遵醫(yī)囑合理使用抗生素遵醫(yī)囑合理使用抗生素, ,有效控制感染，恢復(fù)有效控制感染，恢復(fù) 病人正常體溫。病人正常體溫。4 4體

32、溫過高，出汗較多且禁食患者，遵醫(yī)囑及時(shí)補(bǔ)體溫過高，出汗較多且禁食患者，遵醫(yī)囑及時(shí)補(bǔ) 充液體。充液體。O O3 3患者體溫維持在患者體溫維持在37.537.538P P4 4 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：與低于機(jī)體需要量；與腫瘤消耗有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：與低于機(jī)體需要量；與腫瘤消耗有關(guān)1 1術(shù)術(shù)前宜采用低脂、低膽固醇、高維生素飲食前宜采用低脂、低膽固醇、高維生素飲食2 2選擇病人喜歡的食物種類，安排舒適的環(huán)境，少量多餐選擇病人喜歡的食物種類，安排舒適的環(huán)境，少量多餐。3 3遵醫(yī)囑予營(yíng)養(yǎng)支持、輸血等，以糾正低蛋白血癥，提高遵醫(yī)囑予營(yíng)養(yǎng)支持、輸血等，以糾正低蛋白血癥，提高手術(shù)耐受力。手術(shù)耐受力。4 4術(shù)后禁食、胃腸減壓，待腸

33、蠕動(dòng)恢復(fù)后逐漸給予流質(zhì)、術(shù)后禁食、胃腸減壓，待腸蠕動(dòng)恢復(fù)后逐漸給予流質(zhì)、半流質(zhì)，直至正常飲食。半流質(zhì)，直至正常飲食。5 5術(shù)后禁食期間應(yīng)從靜脈輸入葡糖糖或營(yíng)養(yǎng)支持，術(shù)后適術(shù)后禁食期間應(yīng)從靜脈輸入葡糖糖或營(yíng)養(yǎng)支持，術(shù)后適量補(bǔ)充血清蛋白和血漿，以提高機(jī)體抵抗力。量補(bǔ)充血清蛋白和血漿，以提高機(jī)體抵抗力。O O4 4病人出院前未進(jìn)食病人出院前未進(jìn)食; ;術(shù)后未發(fā)生低蛋白血癥術(shù)后未發(fā)生低蛋白血癥 P P5 5 清理呼吸道無效清理呼吸道無效: :與術(shù)后臥床；痰液粘稠有關(guān)與術(shù)后臥床；痰液粘稠有關(guān)1 1及時(shí)清除呼吸道分泌物，痰液粘稠給予濕化吸痰及時(shí)清除呼吸道分泌物，痰液粘稠給予濕化吸痰2 2指導(dǎo)病人進(jìn)行有效咳嗽，協(xié)助扣背，利于痰液排出，遵指導(dǎo)病人進(jìn)行有效咳嗽，協(xié)助扣背，利于痰液排出，遵醫(yī)囑給予霧化吸入。醫(yī)囑給予霧化吸入。3 3密切注意呼吸及血氧情況并聽診肺部痰鳴音密切注意呼吸及血氧情況并聽診肺部痰鳴音O O5 5病人有痰能自行咳出；病人呼吸道通暢，無墜積性肺炎發(fā)病人有痰能自行咳出；病人呼吸道通暢，無墜積性肺炎發(fā)生。生。P P6 6 活動(dòng)無耐力：與手術(shù)創(chuàng)傷活動(dòng)無耐力：與手術(shù)創(chuàng)傷; ;與禁飲食有關(guān)與禁飲食有關(guān)1 1術(shù)后當(dāng)天協(xié)助患者按時(shí)翻身，預(yù)防壓瘡發(fā)生。術(shù)后當(dāng)天協(xié)助患者按時(shí)翻身，預(yù)防壓