生命體征的評估與護理

1、第八章第八章生命體征的評估與護理生命體征的評估與護理82課程內(nèi)容課程內(nèi)容第一節(jié) 體溫的評估與護理第二節(jié) 脈搏的評估與護理第三節(jié) 血壓的評估與護理第四節(jié) 呼吸的評估與護理83生命體征生命體征 (vital signs)(vital signs)l體溫 (body temperature)l脈搏 (pulse)l呼吸 (respiration)l血壓 (blood pressure)84第一節(jié)第一節(jié) 體溫的評估和護理體溫的評估和護理l正常體溫及生理變化l異常體溫的評估及護理l體溫的測量85一、體溫的概念一、體溫的概念l體溫（body temperature） 又稱體核溫度，是指身體內(nèi)部胸腔、腹腔和

2、中樞神經(jīng)的溫度特點：穩(wěn)定；較皮膚溫度高l皮膚溫度又稱體表溫度特點：穩(wěn)定性差；低于體核溫度86二、正常體溫及生理變化二、正常體溫及生理變化l體溫的形成糖、脂肪、蛋白質(zhì)三大營養(yǎng)物質(zhì)氧化分解而產(chǎn)生l產(chǎn)熱與散熱l體溫的調(diào)節(jié)l體溫的生理變化87（一）產(chǎn)熱與散熱（一）產(chǎn)熱與散熱l產(chǎn)熱過程 化學(xué)方式產(chǎn)熱l成年人以戰(zhàn)栗產(chǎn)熱為主l非戰(zhàn)栗產(chǎn)熱對新生兒尤為重要產(chǎn)熱部位：肝臟、骨骼肌體液因素和神經(jīng)因素參與產(chǎn)熱調(diào)節(jié)88（一）產(chǎn)熱與散熱（一）產(chǎn)熱與散熱l散熱過程 物理方式散熱散熱器官：l皮膚：主要散熱器官，總散熱量70%l呼吸： 29%l排泄（尿、糞）：1%89（一）產(chǎn)熱與散熱（一）產(chǎn)熱與散熱l散熱方式輻射、傳導(dǎo)、對流、

3、蒸發(fā)當(dāng)外界溫度低于人體皮膚溫度時，機體大部分熱量可通過輻射、傳導(dǎo)、對流等方式散熱當(dāng)外界溫度等于或高于人體皮膚溫度時，蒸發(fā)就成為人體唯一的散熱形式810（二）體溫調(diào)節(jié)（二）體溫調(diào)節(jié)l自主性體溫調(diào)節(jié)溫度感受器l外周溫度感受器：熱感受器、冷感受器l中樞溫度感受器：熱敏神經(jīng)元、冷敏神經(jīng)元體溫調(diào)節(jié)中樞l(wèi)下丘腦視前區(qū)-下丘腦前部（PO/AH）是體溫調(diào)節(jié)中樞整合的關(guān)鍵部位811（二）體溫調(diào)節(jié)（二）體溫調(diào)節(jié)l行為調(diào)節(jié)是人類有意識的行為活動通過機體在不同環(huán)境中的姿勢和行為改變而達到目的以自主性體溫調(diào)節(jié)為基礎(chǔ)，是對自主性體溫調(diào)節(jié)的補充 812（三）體溫的生理變化（三）體溫的生理變化成人正常體溫部位平均溫度正常范圍

4、口溫37.036.337.2(97.399.0 )肛溫37.536.537.7(97.799.0 )腋溫36.536.037.0(96.898.6 )換算公式： 9/532( 32)5/9813（三）（三）體溫的生理變化體溫的生理變化l晝夜周期性波動，清晨26時最低，午后16時最高l年齡兒童、青少年的體溫高于成年人老年人的體溫低于青、壯年新生兒，尤其是早產(chǎn)兒 ，易受環(huán)境溫度的影響而變化814l性別女性稍高于男性女性體溫隨月經(jīng)周期的變化而出現(xiàn)周期性的變動，即排卵后體溫升高（三）體溫的生理變化（三）體溫的生理變化815l肌肉活動劇烈活動可增加產(chǎn)熱l藥物l其他（三）體溫的生理變化（三）體溫的生理變化

5、816三、體溫過高的評估及護理三、體溫過高的評估及護理l體溫過高(hyperthermia)機體體溫升高超過正常范圍病理性體溫過高l發(fā)熱 機體在致熱原作用下，使體溫調(diào)節(jié)中樞 的調(diào)定點上移而引起的調(diào)節(jié)性體溫升高l原因 感染性和非感染性817（一）發(fā)熱程度（一）發(fā)熱程度低熱37.338.0（99.1100.4 ）中等熱38.139.0（100.6102.2 ）高熱39.141.0（102.4105.8 ）超高熱41.0以上（105.8 以上）818（二）發(fā)熱過程（二）發(fā)熱過程l體溫上升期l高熱持續(xù)期l退熱期8191.1.體溫上升期體溫上升期l特點：產(chǎn)熱 散熱l表現(xiàn)：皮膚蒼白、干燥無汗、畏寒、寒戰(zhàn)l

6、方式 驟升：數(shù)小時內(nèi)升至高峰，見于肺炎球菌肺炎、瘧疾等漸升：逐漸上升,在數(shù)天內(nèi)升至高峰，見于傷寒等 820l特點：產(chǎn)熱和散熱在較高水平趨于平衡l表現(xiàn)：面色潮紅、皮膚灼熱、口唇干燥、呼吸脈搏加快、頭痛頭暈、食欲不振、全身不適、軟弱無力2.2.高熱持續(xù)期高熱持續(xù)期821l特點：散熱 產(chǎn)熱l表現(xiàn)：大量出汗、皮膚潮濕l方式驟退：數(shù)小時內(nèi)降至正常l體溫驟退者應(yīng)防止虛脫或休克漸退：數(shù)天內(nèi)降至正常3.3.退熱期退熱期822（三）熱型（三）熱型l稽留熱（constant fever）：體溫持續(xù)在3940，達數(shù)天或數(shù)周，24h波動范圍不超過1見于肺炎球菌性肺炎、傷寒l弛張熱 (remittent fever)：

7、體溫在39以上，24h內(nèi)溫差達1以上,體溫最低時仍高于正常水平見于敗血癥、風(fēng)濕熱、化膿性疾病823（三）熱型（三）熱型l間歇熱 (intermittent fever) ：體溫驟然升高至39以上，持續(xù)數(shù)小時或更長，然后下降至正?；蛘Ｒ韵拢?jīng)過一個間歇，又反復(fù)發(fā)作，即高熱期和無熱期交替出現(xiàn)見于瘧疾l不規(guī)則熱(irregular fever) ：發(fā)熱無一定規(guī)則，且持續(xù)時間不定見于流行性感冒、癌性發(fā)熱常見熱型常見熱型824825l降溫方法：物理降溫（局部、全身）和藥物降溫，降溫后30分鐘測體溫l加強病情觀察：生命體征；伴隨癥狀；原因及誘因；治療效果；出入量、體重l補充營養(yǎng)和水分：流質(zhì)或半流質(zhì)（高熱

8、量、高蛋白、高維生素、易消化）；多飲水，每日3000 ml（四）護理措施（四）護理措施826l促進患者舒適高熱者絕對臥床休息；低熱者適當(dāng)休息口腔護理：晨起、餐后、睡前漱口、防止口腔感染皮膚護理：保持皮膚清潔，及時更換衣服、床單，防止壓瘡等室溫適宜，環(huán)境安靜，空氣流通（四）護理措施（四）護理措施827l心理護理體溫上升期：了解心理反應(yīng)，給予精神安慰高熱持續(xù)期：解除身心不適，滿足合理要求退熱期：清潔衛(wèi)生，補充營養(yǎng)（四）護理措施（四）護理措施828l體溫過低(hypothermia)體溫低于正常范圍原因散熱過多產(chǎn)熱減少體溫調(diào)節(jié)中樞受損四、體溫過低的評估與護理四、體溫過低的評估與護理829l輕度：32

9、.135.0（89.895.0F）l中度：30.032.0（86.089.6F）l重度：30.0（86.0F），伴瞳孔散大，對光反射消失l致死溫度：23.025.0（73.477.0F）（一）臨床分級830l發(fā)抖、血壓降低、心跳呼吸減慢、皮膚蒼白 冰冷、躁動不安、嗜睡、意識障礙、甚至出現(xiàn)昏迷（二）臨床表現(xiàn)831l環(huán)境溫度 2224l保暖措施 提高機體體溫l加強監(jiān)測 生命體征 l病因治療 l積極指導(dǎo)（三）護理措施832五、體溫的測量五、體溫的測量l體溫計的種類與構(gòu)造l體溫計的消毒與檢查l體溫測量的方法833（一）體溫計的種類與構(gòu)造（一）體溫計的種類與構(gòu)造l水銀體溫計(mercury thermo

10、meter)口表、肛表、腋表 攝氏體溫計和華氏體溫計 834（一）體溫計的種類與構(gòu)造（一）體溫計的種類與構(gòu)造l電子體溫計(electronic thermometer) 采用電子感溫探頭測量體溫，測得的溫度值直接由數(shù)字顯示醫(yī)院用電子體溫計個人用電子體溫計835（一）體溫計的種類與構(gòu)造（一）體溫計的種類與構(gòu)造l可棄式體溫計 (disposable thermometer) 單次使用其構(gòu)造為一含有對熱敏感的化學(xué)指示點薄片，點狀薄片隨機體的溫度而變色，顯示所測溫度836（一）體溫計的種類與構(gòu)造（一）體溫計的種類與構(gòu)造l其他前額體溫計報警體溫計遠紅外線測溫儀837l目的：防止交叉感染l時間：體溫計測量

11、體溫后 l方法：水銀體溫計消毒法電子體溫計消毒法（二）體溫計的消毒838l目的：保證體溫計的準(zhǔn)確性l時間：使用新體溫計前，定期消毒體溫計后l方法：體溫計甩在35以下,同一時間放入已測好的40以下水中,3分鐘后檢視l不能使用：誤差0.2、玻璃管有裂縫、水銀柱自行下降（三）體溫計的檢查（三）體溫計的檢查839（四）體溫測量的方法（四）體溫測量的方法【目的目的】判斷體溫有無異常動態(tài)監(jiān)測體溫變化，分析熱型及伴隨癥狀協(xié)助診斷,為預(yù)防、治療、康復(fù)、護理提供依據(jù)840（四）體溫測量的方法（四）體溫測量的方法【操作前準(zhǔn)備操作前準(zhǔn)備】評估患者并解釋患者準(zhǔn)備護士準(zhǔn)備用物準(zhǔn)備環(huán)境準(zhǔn)備841（四）體溫測量的方法（四）

12、體溫測量的方法【步驟步驟】口溫口溫腋溫腋溫肛溫肛溫部位 舌下熱窩腋窩正中直腸方法 閉口鼻呼吸屈臂過胸潤滑肛表插入肛門34cm時間 3分鐘10分鐘3分鐘（四）體溫測量的方法（四）體溫測量的方法1442843（四）體溫測量的方法（四）體溫測量的方法【注意事項注意事項】直腸或肛門手術(shù)、腹瀉、心肌梗死者禁忌肛溫測量嬰幼兒、危重患者、躁動患者，應(yīng)設(shè)專人守護，防止意外腋嬰幼兒、精神異常、昏迷、口腔疾患、口鼻手術(shù)、張口呼吸者禁忌口溫測量下有創(chuàng)傷、手術(shù)、炎癥，腋下出汗較多者，肩關(guān)節(jié)受傷或消瘦夾不緊體溫計者禁忌腋溫測量844（四）體溫測量的方法（四）體溫測量的方法【注意事項注意事項】若患者不慎咬破體溫計，首先應(yīng)

13、及時清除玻璃碎屑，再口服蛋清或牛奶，若病情允許，可服用粗纖維食物，加速汞的排出避免影響體溫測量的各種因素。如運動、進食、冷熱飲、冷熱敷、洗澡、坐浴、灌腸等，若有上述情況應(yīng)休息30分鐘后再測量 845（四）體溫測量的方法（四）體溫測量的方法【健康教育健康教育】向患者及家屬解釋體溫監(jiān)測的重要性,學(xué)會正確測量體溫的方法，以保證測量結(jié)果的準(zhǔn)確性介紹體溫的正常值及測量過程中的注意事項教會對體溫的動態(tài)觀察，提供體溫過高、體溫過低的護理指導(dǎo)，增強自我護理能力846第二節(jié)第二節(jié) 脈搏的評估與護理脈搏的評估與護理l正常脈搏及生理變化l異常脈搏的評估及護理l脈搏的測量847一、脈搏概念一、脈搏概念l在每個心動周期

14、中，由于心臟的收縮和舒張，動脈內(nèi)的壓力也發(fā)生周期性的變化,導(dǎo)致動脈管壁產(chǎn)生有節(jié)律的搏動，稱為動脈脈搏(arterial pulse)，簡稱脈搏(pulse)848二、正常脈搏及生理變化二、正常脈搏及生理變化l脈搏的產(chǎn)生 心臟竇房結(jié)發(fā)出興奮沖動，當(dāng)心臟收縮時，左心室將血射入主動脈，主動脈內(nèi)壓力驟然升高，動脈管壁隨之?dāng)U張； 心臟舒張時，動脈管壁彈性回縮。這種動脈管壁隨心臟舒縮而出現(xiàn)周期性的起伏搏動形成動脈脈搏849二、正常脈搏及生理變化二、正常脈搏及生理變化l脈搏的生理變化脈率(pulse rate)脈律：指脈搏的節(jié)律性；正常-跳動均勻規(guī)則，間隔時間相等脈搏的強弱：觸診時血液流經(jīng)血管的一種感覺；正

15、常強弱相同動脈壁的情況：正常管壁光滑、柔軟，有彈性850（一）正常脈率（一）正常脈率l 指每分鐘脈搏搏動的次數(shù)(頻率)l 正常情況60100 次/分脈率和心率一致851（二）脈率的影響因素（二）脈率的影響因素年齡 ：隨年齡的增長而逐漸減低，到老年時輕度增加 性別：女性稍快于男性 體型：身材細高者比矮胖者脈率慢 活動、情緒 飲食、藥物852三、異常脈搏的評估及護理三、異常脈搏的評估及護理l異常脈搏的評估脈率異常 節(jié)律異常 強弱異常 動脈壁異常 853（一）脈率異常（一）脈率異常l心動過速(tachycardia，速脈) 成人脈率100 次/分見于發(fā)熱、甲狀腺功能亢進、心衰、血容量不足一般體溫每升

16、高1，成人脈率增加10次/分,兒童增加15次/分854（一）脈率異常（一）脈率異常l心動過緩(bradycardia，緩脈) 成人脈率60 次/分見于顱內(nèi)壓增高、房室傳導(dǎo)阻滯、甲狀腺功能減退、阻塞性黃疸855（二）節(jié)律異常（二）節(jié)律異常l間隙脈 (intermittent pulse)指在一系列正常規(guī)則的脈搏中,出現(xiàn)一次提前而較弱的脈搏,其后有一較正常延長的間隙(代償間隙)856（二）節(jié)律異常（二）節(jié)律異常l間隙脈 (intermittent pulse)二聯(lián)律(bigeminy)：每隔一個正常搏動后出現(xiàn)一次提前收縮三聯(lián)律(trigeminy)：每隔二個正常搏動后出現(xiàn)一次提前收縮見于各種器質(zhì)性

17、心臟病857（二）節(jié)律異常（二）節(jié)律異常l脈搏短絀(pulse deficit)同一單位時間內(nèi)脈率少于心率特點：心律完全不規(guī)則心率快慢不一心音強弱不等見于心房纖顫858（三）強弱異常（三）強弱異常l洪脈(bounding pulse)特點：脈搏強而大見于高熱、甲亢、主動脈瓣關(guān)閉不全l細脈(small pulse)或絲脈(thready pulse)特點：脈搏弱而小見于心功能不全、大出血、休克、主動脈瓣狹窄859（三）強弱異常（三）強弱異常l交替脈(alternating pulses)指節(jié)律正常，而強弱交替出現(xiàn)的脈搏見于高血壓性心臟病、冠心病l水沖脈(water hammer pulse)脈搏

18、驟起驟降，急促有力見于主動脈瓣關(guān)閉不全、甲亢患者860（三）強弱異常（三）強弱異常l重搏脈(dicrotic pulse)正常脈搏波在其下降支中有一重復(fù)上升的脈搏波，較第一波低，不能觸及。病理情況下，此波增高可觸及見于傷寒、熱性病等l奇脈(paradoxical pulse)指吸氣時脈搏明顯減弱或消失見于心包積液和縮窄性心包炎，心包填塞的重要體征之一861（四）動脈壁異常（四）動脈壁異常l早期：動脈壁變硬、失去彈性、條索狀l嚴重：動脈迂曲有結(jié)節(jié)862三、異常脈搏的評估及護理三、異常脈搏的評估及護理l異常脈搏的護理 休息與活動：必要時給予氧療加強觀察：觀察脈搏的脈率、節(jié)律、強弱；觀察藥物的治療效

19、果和不良反應(yīng)準(zhǔn)備急救物品和急救儀器863三、異常脈搏的評估及護理三、異常脈搏的評估及護理l異常脈搏的護理心理護理：穩(wěn)定情緒，消除緊張恐懼健康教育：飲食、戒煙限酒、控制情緒勿用力排便自我監(jiān)測脈搏觀察藥物的不良反應(yīng) 864四、脈搏的測量四、脈搏的測量l脈搏測量的部位淺表、靠近骨骼的大動脈常用部位：橈動脈865四、脈搏的測量四、脈搏的測量l脈搏測量的方法【目的目的】 判斷脈搏有無異常動態(tài)監(jiān)測脈搏變化，了解心臟狀況協(xié)助診斷866四、脈搏的測量四、脈搏的測量【操作前準(zhǔn)備操作前準(zhǔn)備】評估患者并解釋患者準(zhǔn)備護士準(zhǔn)備 用物準(zhǔn)備環(huán)境準(zhǔn)備867四、脈搏的測量四、脈搏的測量【步驟】【步驟】體位：臥位或坐位；手腕伸展

20、，手臂舒適方法：示指、中指、無名指觸脈，不用拇指壓力：適中計數(shù)：30秒2，異常者測1分鐘脈搏短絀：2位護士測量記錄：先記錄在記錄本，如76次/分，再繪制在體溫單四、脈搏的測量四、脈搏的測量1468869四、脈搏的測量四、脈搏的測量【注意事項注意事項】勿用拇指診脈，因拇指小動脈的搏動較強，易與患者的脈搏相混淆異常脈搏應(yīng)測量1分鐘脈搏細弱難以觸診時，應(yīng)測心尖搏動1分鐘870四、脈搏的測量四、脈搏的測量【健康教育健康教育】解釋脈搏監(jiān)測的重要性及正確的測量方法，并指導(dǎo)其對脈搏進行動態(tài)觀察教學(xué)自我護理的技巧，提高患者對異常脈搏的判斷能力871第三節(jié)第三節(jié) 血壓的評估與護理血壓的評估與護理l正常血壓及生理

21、變化l異常血壓的評估及護理l血壓的測量872一、基本概念一、基本概念l血壓（blood pressure)血管內(nèi)流動著的血液對單位面積血管壁的側(cè)壓力（壓強），一般所說的血壓是指動脈血壓l收縮壓（systolic pressure)心室收縮時，動脈血壓上升達到的最高值l舒張壓（diastolic pressure)心室舒張末期，動脈血壓下降達到的最低值873一、基本概念一、基本概念l脈壓(pulse pressure)收縮壓與舒張壓之差l平均動脈壓(mean arterial pressure)舒張壓1/3脈壓874二、正常血壓及生理變化二、正常血壓及生理變化l血壓的形成形成前提：足夠量的血液充

22、盈基本因素：心臟射血，外周阻力重要作用：大動脈的彈性貯器作用875二、正常血壓及生理變化二、正常血壓及生理變化l影響血壓的因素每搏輸出量影響收縮壓心率影響舒張壓外周阻力影響舒張壓主動脈和大動脈管壁的彈性循環(huán)血量與血管容量 876二、正常血壓及生理變化二、正常血壓及生理變化l 正常血壓收縮壓 90139mmHg（1218.5kPa）舒張壓 6089mmHg （811.8kPa）脈 壓 3040mmHg （45.3kPa)換 算 kPa7.5 = mmHg ； mmHg0.13 = kPa 877三、血壓的生理變化三、血壓的生理變化l年齡隨年齡的增長, 收縮壓和舒張壓均有增高的趨勢，但收縮壓比舒張

23、壓的升高更顯著年齡 血壓mmHg 年齡 血壓mmHg1個月 84/54 1417歲 120/701歲 95/65 成年人 120/806歲 105/65 老年人 140160/80901013歲 110/65各年齡組的血壓平均值878三、血壓的生理變化三、血壓的生理變化l性別 更年期前，女性血壓低于男性更年期后，差別較小l晝夜和睡眠上午610時及下午48時各有一個高峰，晚上8時后血壓呈緩慢下降趨勢，表現(xiàn)為“雙峰雙谷”睡眠不佳，血壓升高879三、血壓的生理變化三、血壓的生理變化l體型高大、肥胖者血壓較高l體位臥位坐位立位l身體不同部位右上肢高于左上肢（1020mmHg）下肢血壓高于上肢（2040

24、mmHg）880三、血壓的生理變化三、血壓的生理變化l環(huán)境寒冷環(huán)境，血壓略升高高溫環(huán)境，血壓略下降l其他 運動、情緒激動、緊張、恐懼、興奮、吸煙、飲酒、藥物等881四、異常血壓的評估及護理四、異常血壓的評估及護理l異常血壓的評估高血壓 (hypertension)低血壓(hypotension)脈壓異常脈壓增大脈壓減小882（一）高血壓（一）高血壓l指在未使用降壓藥物的情況下，18歲以上成年人收縮壓140mmHg和/或舒張壓90mmHg l原因 原發(fā)性高血壓 繼發(fā)性高血壓l 高血壓標(biāo)準(zhǔn) 見中國高血壓分類（2010版） 883（二）低血壓（二）低血壓l概念：是指血壓低于9060mmHg（12.0

25、8.0 kPa）l見于大量失血、休克、急性心力衰竭等884（三）脈壓異常（三）脈壓異常l脈壓增大 見于主動脈硬化、主動脈瓣關(guān)閉不全、動靜脈瘺、甲狀腺功能亢進l脈壓減小見于心包積液、縮窄性心包炎、末梢循環(huán)衰竭885五、異常血壓的評估及護理五、異常血壓的評估及護理l異常血壓的護理 良好環(huán)境 合理飲食生活規(guī)律 控制情緒 堅持運動 加強監(jiān)測 健康教育886六、血壓的測量六、血壓的測量l血壓計的種類水銀血壓計（mercury manometer）無液血壓計（aneroid manometer）電子血壓計l血壓計的構(gòu)造加壓氣球和壓力活門袖帶血壓計887（一）水銀血壓計（一）水銀血壓計l又稱汞柱血壓計，由玻

26、璃管、標(biāo)尺、水銀槽組成l優(yōu)缺點測得數(shù)值準(zhǔn)確可靠較笨重且玻璃管部分易破裂888（二）無液血壓計（二）無液血壓計l又稱彈簧式血壓計、壓力表式血壓計l優(yōu)缺點攜帶方便可信度差889（三）電子血壓計（三）電子血壓計l原理：袖袋內(nèi)有一換能器，有自動采樣電腦控制數(shù)字運算，自動放氣程序l優(yōu)缺點：操作方便，不用聽診器，省略放氣系統(tǒng),排除聽覺不靈敏，噪音干擾等造成的誤差準(zhǔn)確性較差890七、血壓的測量七、血壓的測量【目的目的】判斷血壓有無異常動態(tài)監(jiān)測血壓變化，間接了解循環(huán)系統(tǒng)功能協(xié)助診斷891七、血壓的測量七、血壓的測量【操作前準(zhǔn)備操作前準(zhǔn)備】評估患者并解釋患者準(zhǔn)備 護士準(zhǔn)備 用物準(zhǔn)備環(huán)境準(zhǔn)備892七、血壓的測量七

27、、血壓的測量【步驟步驟】核對測量：肱動脈/腘動脈893（一）肱動脈（一）肱動脈l體位手臂位置與與心臟同一水平坐位：平第四肋臥位：平腋中線l患者:卷袖，露臂，手掌向上，肘部伸直l打開血壓計，垂直放妥，開啟水銀槽開關(guān)l纏袖帶:平整置于上臂中部，下緣距肘窩23cm，松緊以能插入一指為宜894（一）肱動脈（一）肱動脈l注氣聽診器胸件置肱動脈搏動最明顯處，不塞在袖帶下注氣至肱動脈搏動消失再升高2030mmHg(2.64kPa)l放氣以水銀柱下降4mmHg(0.5kPa)/秒為宜注意水銀柱刻度和肱動脈聲音的變化895（一）肱動脈（一）肱動脈l判斷聽診器出現(xiàn)的第一聲搏動音為收縮壓當(dāng)搏動音突然變?nèi)趸蛳槭鎻?/p>

28、壓WHO規(guī)定成人應(yīng)以動脈搏動音消失作為判斷舒張壓的標(biāo)準(zhǔn)896（二）（二）腘動脈腘動脈l體位:仰臥、俯臥、側(cè)臥l患者:卷褲，臥位舒適l纏袖帶纏于大腿下部，下緣距腘窩35cm897七、血壓的測量七、血壓的測量【步驟步驟】整理血壓計體位恢復(fù)記錄收縮壓/舒張壓,如120/84mmHg;收縮壓/變音/消失音,如120/84/60mmHg898七、血壓的測量七、血壓的測量【注意事項注意事項】定期檢測、校對血壓計對需密切觀察血壓者，應(yīng)做到四定，即定時間、定部位、定體位、定血壓計發(fā)現(xiàn)血壓聽不清或異常，應(yīng)重測。重測時，待水銀柱降至“0”點，稍等片刻后再測量。必要時，作雙側(cè)對照899七、血壓的測量七、血壓的測量【

29、注意事項注意事項】注意測壓裝置（血壓計、聽診器）、測量者、受檢者、測量環(huán)境等因素引起血壓測量的誤差，以保證測量血壓的準(zhǔn)確性8100七、血壓的測量七、血壓的測量【注意事項注意事項】中國高血壓防治指南（2010版）對血壓測量的要求：應(yīng)相隔12分鐘重復(fù)測量，取2次讀數(shù)的平均值記錄。如果收縮壓或舒張壓的2次讀數(shù)相差5mmHg以上，應(yīng)再次測量，取3次讀數(shù)的平均值記錄。首診時要測量兩上臂血壓，以后通常測量較高讀數(shù)一側(cè)的上臂血壓8101七、血壓的測量七、血壓的測量【健康教育健康教育】解釋血壓的正常值及測量過程中的注意事項學(xué)會正確使用血壓計和測量血壓,幫助患者創(chuàng)造在家中自測血壓的條件,以便患者能夠及時掌握自己

30、血壓的動態(tài)變化教會正確判斷降壓效果,及時調(diào)整用藥指導(dǎo)采用合理的生活方式,提高自我保健能力8102第四節(jié)第四節(jié) 呼吸的評估與護理呼吸的評估與護理l正常呼吸及生理變化l異常呼吸的評估及護理l呼吸的測量l促進呼吸功能的護理技術(shù)8103一、概念一、概念l呼吸機體在新陳代謝過程中,需要不斷地從外界環(huán)境中攝取氧氣,并把自身產(chǎn)生的二氧化碳排出體外，機體與環(huán)境之間所進行氣體交換過程，稱為呼吸(respiration)8104二、正常呼吸及生理變化二、正常呼吸及生理變化l呼吸過程 外呼吸（external respiration)肺通氣肺換氣氣體運輸(gas transport)內(nèi)呼吸 (internal re

31、spiration)8105二、正常呼吸及生理變化二、正常呼吸及生理變化l呼吸運動的調(diào)節(jié)呼吸中樞：延髓和腦橋是產(chǎn)生基本呼吸節(jié)律性部位；大腦皮質(zhì)隨意控制呼吸運動呼吸的反射性調(diào)節(jié)肺牽張反射 呼吸肌本體感受性反射防御性呼吸反射：咳嗽反射、噴嚏反射8106二、正常呼吸及生理變化二、正常呼吸及生理變化l呼吸運動的調(diào)節(jié)呼吸的化學(xué)性調(diào)節(jié)PaO2、PaCO2、H+PaO2：呼吸調(diào)節(jié)中最重要的生理性化學(xué)因素8107二、正常呼吸及生理變化二、正常呼吸及生理變化l正常呼吸 頻率1620 次/分，節(jié)律規(guī)則，呼吸運動均勻無聲且不費力呼吸與脈搏比為1:4男性及兒童以腹式呼吸為主，女性以胸式呼吸為主8108二、正常呼吸及生

32、理變化二、正常呼吸及生理變化l呼吸的生理變化年齡：年齡越小呼吸頻率越快 活動：劇烈動呼吸加深加快；休息和睡眠時呼吸減慢 情緒8109二、正常呼吸及生理變化二、正常呼吸及生理變化l呼吸的生理變化性別：女性比男性稍快 血壓：血壓升高呼吸減慢減弱；血壓降低呼吸加快加強 環(huán)境8110三、異常呼吸的評估及護理三、異常呼吸的評估及護理l異常呼吸的評估頻率異常深度異常節(jié)律異常聲音異常形態(tài)異常呼吸困難8111（一）頻率異常（一）頻率異常l呼吸過速 ( tachypnea，氣促) 特點：呼吸頻率24 次/分見于發(fā)熱、疼痛、甲亢體溫每升高1，呼吸頻率增加34次/分l呼吸過緩 (bradypnea)特點：呼吸頻率1

33、2次/分見于顱內(nèi)壓增高、巴比妥類藥物中毒8112（二）深度異常（二）深度異常l深度呼吸 又稱庫斯莫(Kussmauls)呼吸特點：深而規(guī)則的大呼吸見于糖尿病酮癥酸中毒和尿毒癥酸中毒l淺快呼吸特點：淺表而不規(guī)則見于呼吸肌麻痹、肺與胸膜疾病、瀕死者8113（三）節(jié)律異常（三）節(jié)律異常l潮式呼吸 又稱陳-施 (Cheyne-Stokes)呼吸特點：淺慢深快淺慢暫停，周而復(fù)始見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病l間斷呼吸 又稱畢奧(Biots)呼吸特點：呼吸和呼吸暫停現(xiàn)象交替出現(xiàn)81148115（四）聲音異常（四）聲音異常l蟬鳴樣(strident)呼吸特點：吸氣時產(chǎn)生一種極高的似蟬鳴樣音調(diào)見于喉頭水腫、喉頭異物l鼾

34、聲(stertorous)呼吸特點：呼吸時發(fā)生一種粗大的鼾聲見于昏迷者8116（五）形態(tài)異常（五）形態(tài)異常l胸式呼吸減弱、腹式呼吸增強見于肺、胸膜或胸壁疾病l腹式呼吸減弱、胸式呼吸增強見于腹部疾病8117（六）呼吸困難（六）呼吸困難l常見癥狀及體征主觀上感到空氣不足客觀上表現(xiàn)為呼吸費力，出現(xiàn)發(fā)紺、鼻翼煽動、端坐呼吸，輔助呼吸肌參與呼吸活動，造成呼吸頻率、深度、節(jié)律的異常8118（六）呼吸困難（六）呼吸困難l吸氣性呼吸困難特點：吸氣顯著困難，有明顯的三凹癥見于氣管阻塞、異物、喉頭水腫l呼氣性呼吸困難特點：呼氣費力見于支氣管哮喘、 阻塞性肺氣腫l混合性呼吸困難特點：吸氣、呼氣均感費力見于廣泛性肺部

35、疾病四、異常呼吸的護理四、異常呼吸的護理l提供舒適環(huán)境l加強觀察l提供營養(yǎng)和水分l吸氧l心理護理l健康教育81198120五、呼吸的測量五、呼吸的測量【目的目的】判斷呼吸有無異常動態(tài)監(jiān)測呼吸變化，了解患者呼吸功能協(xié)助診斷8121五、呼吸的測量五、呼吸的測量【操作前準(zhǔn)備操作前準(zhǔn)備】評估患者并解釋患者準(zhǔn)備護士準(zhǔn)備 用物準(zhǔn)備 環(huán)境準(zhǔn)備8122五、呼吸的測量五、呼吸的測量【步驟步驟】體位：舒適方法：護士將手放在患者的診脈部位似診脈狀，眼睛觀察患者胸部或腹部的起伏觀察：呼吸頻率、深度、節(jié)律、音響、形態(tài) 及 有無呼吸困難計數(shù)：常脈搏測30秒,乘以2；異常者測1分鐘記錄8123五、呼吸的測量五、呼吸的測量【

36、注意事項注意事項】呼吸受意識控制，因此測量呼吸前不必解釋，在測量過程中不使患者察覺，以免緊張，影響測量的準(zhǔn)確性危重患者呼吸微弱，可用少許棉花置于患者鼻孔前，觀察棉花被吹動的次數(shù)，應(yīng)計時1分鐘8124五、呼吸的測量五、呼吸的測量【健康教育健康教育】解釋呼吸監(jiān)測重要性,學(xué)會正確測量呼吸方法指導(dǎo)患者精神放松,具有識別異常呼吸能力教會對異常呼吸進行自我護理8125六、促進呼吸功能的護理技術(shù)六、促進呼吸功能的護理技術(shù)l清除呼吸道分泌物的護理技術(shù)有效咳嗽叩擊(percussion)體位引流（postural drainage)吸痰法(aspiration of sputum)l氧氣療法(oxygenic

37、therapy)8126（一）有效咳嗽（一）有效咳嗽l促進有效咳嗽的主要措施改變患者姿勢鼓勵患者做縮唇呼吸（鼻吸氣，口縮唇呼氣）病情許可，增加患者活動量雙手穩(wěn)定地按壓胸壁下側(cè)，提供一個堅實力量8127（一）有效咳嗽（一）有效咳嗽l步驟體位：坐位或半臥位，屈膝，上身前傾雙手抱膝或在胸部和膝蓋上置一枕頭并用兩肋夾緊，深吸氣后屏氣3秒鐘患者腹肌用力及兩手抓緊支持物（腳和枕），用力做爆破性咳嗽，將痰咳出8128（二）叩擊（二）叩擊l叩擊部位叩打胸背部，借助振動，使分泌物松脫而排出體外l手法 背隆掌空自下而上，由外向內(nèi)8129（三）體位引流（三）體位引流l概念： 置患者于特殊體位，將肺與支氣管所存積的

38、分泌物，借助重力作用使其流入大氣管并咳出體外l方法患肺處于高位 痰液黏稠者可吸入、祛痰藥8130（三）體位引流（三）體位引流l方法時間與次數(shù)：24 次/日，1530分/次監(jiān)測：患者的反應(yīng)，引流液的色、質(zhì)、量聯(lián)合使用，提高療效l叩打、體位引流、深呼吸、有效咳嗽8131（四）吸痰法（四）吸痰法l概念經(jīng)口、鼻腔、人工氣道將呼吸道的分泌物吸出，以保持呼吸道通暢，預(yù)防吸入性肺炎、肺不張、窒息等并發(fā)癥的一種方法l適用證用于各種原因引起的不能有效咳嗽、排痰者，如：年老體弱、危重、昏迷、麻醉未清醒前等8132（四）吸痰法（四）吸痰法l 吸痰裝置負壓裝置利用負壓吸引原理，連接導(dǎo)管吸出痰液 中心負壓裝置l吸引器管

39、道連接到各病房床單位，使用時只需接上吸痰導(dǎo)管，開啟開關(guān)，即可吸痰電動吸引器l由馬達、偏心輪、氣體過濾器、負壓表、安全瓶、貯液瓶組成 8133（四）吸痰法（四）吸痰法l吸痰裝置緊急狀態(tài)時注射器吸痰l50100ml注射器連接導(dǎo)管抽吸口對口吸痰l操作者托起患者下頜，使其頭后仰并捏住患者鼻孔，口對口吸出呼吸道分泌物8134（四）吸痰法（四）吸痰法【目的目的】清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢促進呼吸功能，改善肺通氣預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生8135（四）吸痰法（四）吸痰法【操作前準(zhǔn)備操作前準(zhǔn)備】評估患者并解釋患者準(zhǔn)備護士準(zhǔn)備用物準(zhǔn)備 環(huán)境用物準(zhǔn)備8136（四）吸痰法（四）吸痰法【操作步驟操作步驟】核對調(diào)節(jié)負壓l成人

40、40.053.3Kpal兒童40.0Kpa檢查：口、鼻腔，取下活動義齒8137（四）吸痰法（四）吸痰法【操作步驟操作步驟】體位：患者頭部轉(zhuǎn)向一側(cè)，面向操作者試吸：連接吸痰管,試吸少量生理鹽水吸痰 l先吸口咽部分泌物，再吸氣管內(nèi)分泌物； l若氣管切開吸痰，先吸氣管切開處，再吸口(鼻)部8138（四）吸痰法（四）吸痰法 【操作步驟操作步驟】手法：左右旋轉(zhuǎn),向上提出抽吸：吸痰管退出時，用生理鹽水抽吸 觀察：氣道通暢、患者反應(yīng)、吸出液色、質(zhì)、量安置患者、整理消毒用物記錄8139（四）吸痰法（四）吸痰法【注意事項】【注意事項】吸痰前，檢查電動吸引器性能及連接嚴格執(zhí)行無菌操作，每次吸痰應(yīng)更換吸痰管每次吸痰

41、時間15秒,以免造成缺氧吸痰動作輕穩(wěn)，防止呼吸道粘膜損傷痰液粘稠時，可配合叩擊，蒸氣吸入、霧化吸入，提高效果貯液瓶內(nèi)吸出液應(yīng)及時傾倒，不得超過2/38140（四）吸痰法（四）吸痰法【健康教育健康教育】教會清醒患者吸痰時正確配合的方法，向患者和患者家屬宣傳呼吸道疾病的預(yù)防保健知識教育患者呼吸道有分泌物應(yīng)及時吸出，確保氣道通暢，呼吸改善，缺氧糾正8141（五）氧氣療法（五）氧氣療法l概念通過給氧，提高動脈血氧分壓(PaO2)和動脈血氧飽和度(SaO2)，增加動脈血氧含量(CaO2)，糾正各種原因造成的缺氧狀態(tài)，促進組織的新陳代謝，維持生命活動的一種治療方法8142（五）氧氣療法（五）氧氣療法l缺氧

42、分類低張性缺氧血液性缺氧循環(huán)性缺氧組織性缺氧81431.1.低張性缺氧低張性缺氧l特點PaO2，使SaO2，組織供氧不足l原因 吸入氣中氧分壓過低，如高山病外呼吸功能障礙，如慢性阻塞性肺部疾病 靜脈血分流入動脈，如先天性心臟病81442.2.血液性缺氧血液性缺氧l特點Hb數(shù)量或性質(zhì)改變,造成PaO2或Hb結(jié)合的氧不易釋放l常見疾病見于貧血、一氧化碳中毒、高鐵血紅蛋白血癥81453.3.循環(huán)性缺氧循環(huán)性缺氧l特點組織血流量,使組織供氧量減少l原因 全身性循環(huán)性缺氧，如休克、心力衰竭局部性循環(huán)性缺氧，如栓塞81464.4.組織性缺氧組織性缺氧l特點組織細胞利用氧異常l原因 組織中毒，如氰化物中毒

43、細胞損傷，如大量放射線照射8147（五）氧氣療法（五）氧氣療法程度PaO2(kPa) SaO2(%)癥狀給氧輕度6.6780無發(fā)紺中度46.676080發(fā)紺呼吸困難+中度460顯著發(fā)紺呼吸困難三凹癥+l缺氧程度的判斷8148（五）氧氣療法（五）氧氣療法l供養(yǎng)裝置：氧氣筒及氧氣表氧氣筒l容納氧氣6000L，總開關(guān)、氣門 氧氣表l包括壓力表、減壓器、流量表、濕化瓶及安全閥氧氣筒內(nèi)的氧氣供應(yīng)時間可按下列公式計算 可供應(yīng)時間= 【壓力表壓力-5（kg/cm2)】氧氣筒容積（L） 1kg/cm2 氧流量（L/min）60 min8149（五）氧氣療法（五）氧氣療法l供氧裝置：中心供氧裝置醫(yī)院氧氣集中由供

44、應(yīng)站供給，設(shè)管道至病房、門診、急診。供應(yīng)站有總開關(guān)控制，各用氧單位配氧氣表，打開流量表即可使用l氧氣濃度與流量的關(guān)系吸氧濃度(%)214氧流量(L/min)8150 （五）氧氣療法（五）氧氣療法l氧療方法鼻氧管給氧法鼻塞法面罩法氧氣頭罩法氧氣枕法81511.1.鼻氧管給氧法鼻氧管給氧法l是將鼻氧管前端插入鼻孔內(nèi)約1cm，導(dǎo)管環(huán)固定穩(wěn)妥即可l此法比較簡單，患者感覺比較舒適，容易接受81522.2.鼻塞給氧法鼻塞給氧法l指將鼻塞塞入一側(cè)鼻孔鼻前庭內(nèi)給氧l此法刺激性小，患者較為舒適，且兩側(cè)鼻孔可交替使用。適用于長期吸氧的患者81533.3.面罩面罩給氧法給氧法l指將面罩置于患者的口鼻部供氧氧流量一般

45、需68L/minl用于病情較重，氧分壓明顯下降者81544.4.氧氣頭罩氧氣頭罩給氧法給氧法l患者頭部置于頭罩里，罩面上有多個孔，可以保持罩內(nèi)一定的氧濃度、溫度和濕度l主要用于小兒81555.5.氧氣枕給氧法氧氣枕給氧法l氧氣枕是一長方形橡膠枕，枕的一角有一橡膠管，上有調(diào)節(jié)器可調(diào)節(jié)氧流量，氧氣枕充入氧氣，接上濕化瓶即可使用l可用于家庭氧療、危重患者的搶救或轉(zhuǎn)運途中81566.6.家庭供氧方法家庭供氧方法氧立得一種便攜式制氧器l優(yōu)點 制氧純 完全符合醫(yī)用標(biāo)準(zhǔn)供氧快 立用立得，方便快捷易操作 結(jié)構(gòu)簡單易學(xué)易會好攜帶 小巧輕靈（加水后僅500克）l缺點 維持時間短81576.6.家庭供氧方法家庭供氧方法小型氧氣瓶l小型瓶裝醫(yī)用氧，同醫(yī)院用氧一樣，系天然純氧l特點：安全、小巧、經(jīng)濟、實用、方便l有不同容量：2、2.5、