水鈉平衡和三型脫水

1、水、電解質(zhì)代謝紊亂水、電解質(zhì)代謝紊亂 輸液治療的相關(guān)問題u補(bǔ)多少液體？輸入的量u補(bǔ)何種液體？輸入的性質(zhì)u作為溶媒，可加入藥物內(nèi)容綱要內(nèi)容綱要u正常水、電解質(zhì)代謝正常水、電解質(zhì)代謝u鉀代謝障礙鉀代謝障礙u水、鈉代謝障礙水、鈉代謝障礙第一節(jié)第一節(jié) 正常水、電解質(zhì)代謝正常水、電解質(zhì)代謝一、體液的容量和分布一、體液的容量和分布1.1.容量容量2.2.分布分布 細(xì)胞外液約細(xì)胞外液約1 14 4為血漿為血漿(5%)(5%)，約，約3 34 4分分布在細(xì)胞間隙，稱為細(xì)胞間液布在細(xì)胞間隙，稱為細(xì)胞間液(15%)(15%) 。5%5%15%15%40%40%0%0%10%10%20%20%30%30%40%40

2、%血漿血漿組織間液組織間液細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞內(nèi)液血血NaNa : 130-150 : 130-150 mmol/Lmmol/L血血K K : 3.5-5.5 : 3.5-5.5 mmolmmol/L/L滲透壓：滲透壓： 280-310 280-310 mmolmmol/L/L水在不同年齡人中所占比例不同水在不同年齡人中所占比例不同水在不同組織中所占比例不同水在不同組織中所占比例不同水在不同性別中所占比例不同水在不同性別中所占比例不同WhyWhy? ?二、水的生理功能與水平衡二、水的生理功能與水平衡The most essential nutrientMetabolic water 8%Food wa

3、ter 30%Drink water 62%水的攝入水的攝入（二）水平衡（二）水平衡水的排出水的排出正常成人每日水的攝入和排出量正常成人每日水的攝入和排出量（一）電解質(zhì)的生理功能（一）電解質(zhì)的生理功能三、電解質(zhì)的生理功能和電解質(zhì)平衡三、電解質(zhì)的生理功能和電解質(zhì)平衡Na+各種體液主要電解質(zhì)含量各種體液主要電解質(zhì)含量( (mmolmmol/L)/L)電解質(zhì)的生理功能：電解質(zhì)的生理功能：1.1.維持神經(jīng)、肌肉、心肌細(xì)胞的靜息電位，維持神經(jīng)、肌肉、心肌細(xì)胞的靜息電位，并參與其動作電位的形成；并參與其動作電位的形成；2.2.維持體液的滲透平衡和酸堿平衡；維持體液的滲透平衡和酸堿平衡；3.3.參與新陳代謝

4、和生理功能活動；參與新陳代謝和生理功能活動；4.4.構(gòu)成組織的成分。構(gòu)成組織的成分。什么是滲透壓什么是滲透壓? ?1.1.鈉平衡鈉平衡正常血清正常血清Na+Na+濃度是濃度是130-150 130-150 mmolmmol/L/L。排泄原則：多攝多排，少攝少排，不吃不排。排泄原則：多攝多排，少攝少排，不吃不排。2.2.鉀平衡鉀平衡正常血漿鉀濃度為正常血漿鉀濃度為3 3. .5-55-5. .5 5 mmolmmol/L/L。排泄原則：多吃多排，少吃少排，不吃也排。排泄原則：多吃多排，少吃少排，不吃也排。四、水、電解質(zhì)平衡的調(diào)節(jié)四、水、電解質(zhì)平衡的調(diào)節(jié)在神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的調(diào)節(jié)下維持平衡。在神經(jīng)內(nèi)分

5、泌系統(tǒng)的調(diào)節(jié)下維持平衡。（一）渴感的調(diào)節(jié)作用（一）渴感的調(diào)節(jié)作用晶體滲透壓晶體滲透壓血容量血容量血管緊張素血管緊張素渴覺中渴覺中樞興奮樞興奮渴感消失渴感消失drink（二）抗利尿激素的調(diào)節(jié)作用（二）抗利尿激素的調(diào)節(jié)作用（三）醛固酮的調(diào)節(jié)（三）醛固酮的調(diào)節(jié)排鉀、排氫、保鈉、保水 （四）心房利鈉因子的調(diào)節(jié)（四）心房利鈉因子的調(diào)節(jié)血容量血容量血血NaNa+ + 心房牽張心房牽張感受器感受器ANFANF腎素醛腎素醛固酮固酮鈉、水重鈉、水重吸收吸收限制限制ADHADH利尿、利鈉利尿、利鈉體液分布與代謝紊亂的關(guān)系示意圖體液分布與代謝紊亂的關(guān)系示意圖總體液總體液(60%(60%體重體重) )ICF(40%)

6、ICF(40%)ECF(20%)ECF(20%)組織間液組織間液(15%)(15%)血血 液液(5%)(5%)機(jī)體內(nèi)環(huán)境機(jī)體內(nèi)環(huán)境體液量體液量體液質(zhì)體液質(zhì)酸堿度酸堿度水代謝紊亂水代謝紊亂電解質(zhì)紊亂電解質(zhì)紊亂酸堿平衡紊亂酸堿平衡紊亂水平衡紊亂水平衡紊亂水中毒水中毒脫水脫水高滲性脫水：失水為主高滲性脫水：失水為主低滲性脫水：失鈉為主低滲性脫水：失鈉為主等滲性脫水：水、鈉成比例丟失等滲性脫水：水、鈉成比例丟失水過少水過多水腫水腫第二節(jié)第二節(jié) 水、鈉代謝紊亂水、鈉代謝紊亂一、脫水（一、脫水（dehydrationdehydration）脫水脫水體液體液（一）低滲性脫水（低血容量性低鈉血癥）（一）低滲性

7、脫水（低血容量性低鈉血癥）1.1.定義：定義： 失鈉多于失水失鈉多于失水 血清鈉濃度血清鈉濃度130 130 mmolmmol/L/L 血漿滲透壓血漿滲透壓280 280 mmolmmol/L/L 伴有明顯伴有明顯ECF ,ICF ECF ,ICF u消化液丟失：腹瀉，嘔吐消化液丟失：腹瀉，嘔吐u大汗丟失大汗丟失u大面積燒傷失液大面積燒傷失液u經(jīng)腎丟失：長期利尿，腎實質(zhì)疾病經(jīng)腎丟失：長期利尿，腎實質(zhì)疾病 常見于：大量液體丟失后，只補(bǔ)水，未補(bǔ)鹽常見于：大量液體丟失后，只補(bǔ)水，未補(bǔ)鹽2.低滲性脫水原因：低滲性脫水原因：3.3.低滲性脫水分型：低滲性脫水分型：缺缺NaClNaCl0.5g/kg0.5

8、g/kg缺缺NaClNaCl0.5-0.75g/kg0.5-0.75g/kg缺缺NaClNaCl0.75-1.25g/kg0.75-1.25g/kg4.4.低滲性脫水體液分布改變低滲性脫水體液分布改變： 滲透再平衡滲透再平衡5.5.低滲性脫水對機(jī)體的影響低滲性脫水對機(jī)體的影響(1)(1)防治原發(fā)病，避免不當(dāng)處理。防治原發(fā)病，避免不當(dāng)處理。(2)(2)恢復(fù)細(xì)胞外液容量和滲透壓：補(bǔ)等滲或高滲恢復(fù)細(xì)胞外液容量和滲透壓：補(bǔ)等滲或高滲鹽水，應(yīng)注意糾正血鈉速度不易過快。鹽水，應(yīng)注意糾正血鈉速度不易過快。(3)(3)防止休克：抗休克處理。防止休克：抗休克處理。6.6.防治原則防治原則等滲或高等滲或高滲鹽水滲

9、鹽水1.1.定義：定義：u失水多于失鈉失水多于失鈉u血清鈉濃度血清鈉濃度150 150 mmolmmol/L/Lu血漿滲透壓血漿滲透壓310 310 mmolmmol/L/Lu細(xì)胞內(nèi)外液均減少細(xì)胞內(nèi)外液均減少2.2.高滲性脫水原因高滲性脫水原因3.3.對機(jī)體的影響對機(jī)體的影響（1 1）口渴感）口渴感（2 2）ADHADH釋放增多釋放增多細(xì)胞外液滲透壓細(xì)胞外液滲透壓失水失鈉失水失鈉渴覺中樞渴覺中樞渴感渴感細(xì)胞外液細(xì)胞外液滲透壓滲透壓丘腦丘腦下部下部腎重吸腎重吸收水收水尿量尿量ADHADH滲透壓滲透壓（3 3）細(xì)胞內(nèi)液中的水向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移）細(xì)胞內(nèi)液中的水向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移 高滲性脫水時，細(xì)胞內(nèi)外液都有所減

10、少。高滲性脫水時，細(xì)胞內(nèi)外液都有所減少。 高滲性脫水時，細(xì)胞外液和血容量的減少不如低高滲性脫水時，細(xì)胞外液和血容量的減少不如低滲性脫水時明顯，發(fā)生休克者也少。滲性脫水時明顯，發(fā)生休克者也少。細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞內(nèi)液組組織織 血血液液 血漿血漿 組織液組織液細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞內(nèi)液（4 4）腦細(xì)胞脫水腦細(xì)胞脫水, ,腦體積縮小腦體積縮小, ,腦壓降低腦壓降低, ,腦出腦出血。血。（5 5）脫水熱脫水熱 脫水嚴(yán)重的病人，尤其是小兒，由于皮膚脫水嚴(yán)重的病人，尤其是小兒，由于皮膚蒸發(fā)的蒸發(fā)的水分水分減少，減少，散熱受到影響散熱受到影響，引起的，引起的體溫升高。體溫升高。神經(jīng)細(xì)胞神經(jīng)細(xì)胞中樞神經(jīng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀系統(tǒng)癥狀

11、腦出血腦出血局部腦局部腦出血出血蛛網(wǎng)膜下蛛網(wǎng)膜下出血出血嗜睡、肌肉抽嗜睡、肌肉抽搐、昏迷，甚搐、昏迷，甚至死亡至死亡嚴(yán)重脫水嚴(yán)重脫水高滲性脫水對機(jī)體的影響小結(jié)高滲性脫水對機(jī)體的影響小結(jié)根據(jù)脫水程度，高滲性脫水可分為三組：根據(jù)脫水程度，高滲性脫水可分為三組：輕度輕度 失水量為體重的失水量為體重的0 0- -4 4，患者粘膜干燥，患者粘膜干燥，汗少，皮膚彈性低，口渴，尿量少，嬰幼兒汗少，皮膚彈性低，口渴，尿量少，嬰幼兒患者啼哭無淚，前囟凹陷，眼球張力低下?；颊咛淇逕o淚，前囟凹陷，眼球張力低下。體重體重0-4% 0-4% 失水量失水量中度中度 失水為體重的失水為體重的4 4- -8 8，臨床表現(xiàn)為嚴(yán)

12、重口，臨床表現(xiàn)為嚴(yán)重口渴，惡心，腋窩和腹股溝干燥，皮膚彈性缺渴，惡心，腋窩和腹股溝干燥，皮膚彈性缺乏，血液濃縮，心動過速，體位性低血壓，乏，血液濃縮，心動過速，體位性低血壓，中心靜脈壓下降，表情淡漠，腎功能低下，中心靜脈壓下降，表情淡漠，腎功能低下，少尿，血漿肌酐和尿素氮水平升高，發(fā)生酸少尿，血漿肌酐和尿素氮水平升高，發(fā)生酸中毒。中毒。體重體重4-8% 4-8% 失水量失水量體重體重8-12% 8-12% 失水量失水量防治原則防治原則（1 1） 防治原發(fā)病防治原發(fā)?。? 2） 補(bǔ)水為主，補(bǔ)鈉為輔補(bǔ)水為主，補(bǔ)鈉為輔以以5 5葡萄糖溶葡萄糖溶液為主，適當(dāng)補(bǔ)充一定量的含鈉溶液。液為主，適當(dāng)補(bǔ)充一定量

13、的含鈉溶液。補(bǔ)水為主補(bǔ)水為主補(bǔ)鈉為輔補(bǔ)鈉為輔（三）等滲性脫水（三）等滲性脫水定義：定義：水與鈉按其在水與鈉按其在正常正常血漿中的濃度血漿中的濃度比例丟失比例丟失，或脫水后經(jīng)機(jī)體調(diào)節(jié)，或脫水后經(jīng)機(jī)體調(diào)節(jié)，血鈉濃度維持在血鈉濃度維持在130-130-1 150 50 mmolmmol/L/L，滲透壓保持在滲透壓保持在280-310 280-310 mmolmmol/L/L。（三）等滲性脫水（三）等滲性脫水1.1.原因原因: :等等滲滲液體液體大量大量丟失在丟失在短期短期內(nèi)者。內(nèi)者。（1 1）麻痹性腸梗阻）麻痹性腸梗阻（2 2）大量抽放胸、腹水，大面積燒傷，大量嘔）大量抽放胸、腹水，大面積燒傷，大量

14、嘔 吐、腹瀉，胃腸吸引。吐、腹瀉，胃腸吸引。（3 3）新生兒消化道先天畸形。）新生兒消化道先天畸形。2.2.對機(jī)體的影響對機(jī)體的影響（1 1） ADHADH和醛固酮和醛固酮容量感容量感受器受器ADHADH和醛和醛固酮固酮鈉、水重鈉、水重吸收吸收尿量尿量血容血容量量血容量血容量血壓血壓休克、腎功能衰竭休克、腎功能衰竭（三）等滲性脫水（三）等滲性脫水 血漿血漿 組織液組織液細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞內(nèi)液（2 2） 細(xì)胞外液細(xì)胞外液：主要丟失細(xì)胞外液（組織液：主要丟失細(xì)胞外液（組織液和血漿均減少），細(xì)胞內(nèi)液量變化不大。和血漿均減少），細(xì)胞內(nèi)液量變化不大。（三）等滲性脫水對機(jī)體的影響（三）等滲性脫水對機(jī)體的影響（3

15、 3）等滲性脫水臨床表現(xiàn)等滲性脫水臨床表現(xiàn) 體重下降、倦怠、少尿、口渴、肌痙、心跳體重下降、倦怠、少尿、口渴、肌痙、心跳快和體位性眩暈等，甚至發(fā)生休克。快和體位性眩暈等，甚至發(fā)生休克。注意：注意：等滲性脫水等滲性脫水高滲性脫水高滲性脫水低滲性脫水低滲性脫水失水失水只補(bǔ)水只補(bǔ)水3.3.防治原則防治原則(1)(1)防治原發(fā)病。防治原發(fā)病。(2)(2)補(bǔ)液：宜給補(bǔ)液：宜給1 12 2張力的溶液（張力的溶液（0.450.45NaClNaCl），），因它既可補(bǔ)給丟失的等滲性體液，因它既可補(bǔ)給丟失的等滲性體液，又可補(bǔ)充低滲性的非顯性失水。又可補(bǔ)充低滲性的非顯性失水。1 1 2 2張力張力的溶液的溶液三型脫水的比較三型脫水的比較高滲性脫水高滲性脫水低滲性脫水低滲性脫水等滲性脫水等滲性脫水發(fā)病原因發(fā)病原因水?dāng)z入不足或丟水?dāng)z入不足或丟失過多失過多體液丟失而單純體液丟失而單純補(bǔ)水補(bǔ)水水鈉等比丟失而水鈉等比丟失而未補(bǔ)充未補(bǔ)充發(fā)病機(jī)理發(fā)病機(jī)理細(xì)胞外液高滲細(xì)細(xì)胞外液高滲細(xì)胞內(nèi)液丟失為主胞內(nèi)液丟失為主細(xì)胞外液低滲細(xì)細(xì)胞外液低滲細(xì)