醫(yī)院感染暴發(fā)案例（課堂PPT）

1、 幾個(gè)名詞幾個(gè)名詞 醫(yī)院感染醫(yī)院感染 外源性感染（交叉感染）外源性感染（交叉感染） 內(nèi)源性感染（自身感染）內(nèi)源性感染（自身感染） 醫(yī)院感染流行醫(yī)院感染流行 醫(yī)院感染暴發(fā)醫(yī)院感染暴發(fā) 醫(yī)院感染暴發(fā)流行的分類(lèi)醫(yī)院感染暴發(fā)流行的分類(lèi)1主要因素主要因素 手術(shù)切口感染手術(shù)切口感染 新生兒新生兒 血透血透 飛沫及接觸飛沫及接觸 注射注射 體檢體檢 器官捐贈(zèng)器官捐贈(zèng) 輸血輸血2一、手術(shù)切口感染一、手術(shù)切口感染 1 1、20092009年年1010月至月至1212月，廣東省汕頭市某月，廣東省汕頭市某衛(wèi)衛(wèi)生院的生院的3838名剖官產(chǎn)手術(shù)中，有名剖官產(chǎn)手術(shù)中，有1818名發(fā)生手術(shù)切口名發(fā)生手術(shù)切口感染。病原菌為快

2、速生長(zhǎng)型分支桿菌。感染。病原菌為快速生長(zhǎng)型分支桿菌。 主要原因：手術(shù)器械清洗不徹底，有血跡。主要原因：手術(shù)器械清洗不徹底，有血跡。手術(shù)用刀片、剪刀、縫合針和換藥用剪刀等手術(shù)用刀片、剪刀、縫合針和換藥用剪刀等, ,用用戊二醛浸泡，外科手消毒劑不合格。戊二醛浸泡，外科手消毒劑不合格。3 2 2、20052005年年1212月，安徽省宿州市某醫(yī)院月，安徽省宿州市某醫(yī)院1010例例 患者實(shí)施白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)，其中患者實(shí)施白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)，其中9 9名患者單名患者單 側(cè)眼球被摘除。側(cè)眼球被摘除。 主要原因：手術(shù)器械未清洗干凈，手術(shù)包滅主要原因：手術(shù)器械未清洗干凈，手術(shù)包滅 菌時(shí)間、溫度、壓力不夠，有

3、濕包；人工晶體未菌時(shí)間、溫度、壓力不夠，有濕包；人工晶體未 經(jīng)注冊(cè)，包裝袋有破口；不能做到一人一用一滅經(jīng)注冊(cè)，包裝袋有破口；不能做到一人一用一滅 菌；檢出銅綠假單胞菌。菌；檢出銅綠假單胞菌。4 5 3 3、19981998年年4 4月至月至5 5月，深圳市某婦兒醫(yī)院，手月，深圳市某婦兒醫(yī)院，手術(shù)切口分枝桿菌感染暴發(fā)，共計(jì)手術(shù)術(shù)切口分枝桿菌感染暴發(fā)，共計(jì)手術(shù)292292例，發(fā)生例，發(fā)生感染感染166166例，切口感染率為例，切口感染率為56.85%56.85%。 主要原因：新購(gòu)進(jìn)未標(biāo)明有效濃度的戊二醛主要原因：新購(gòu)進(jìn)未標(biāo)明有效濃度的戊二醛（濃度為（濃度為1%1%）當(dāng)作）當(dāng)作20%20%，稀釋?zhuān)?/p>

4、釋200200倍供有關(guān)科室使倍供有關(guān)科室使用，致使浸泡手術(shù)器械的戊二醛濃度僅為用，致使浸泡手術(shù)器械的戊二醛濃度僅為0.005%0.005%，且長(zhǎng)達(dá)半年之久未能發(fā)現(xiàn)；且長(zhǎng)達(dá)半年之久未能發(fā)現(xiàn)； 6 感染后千瘡百孔的手術(shù)切口感染后千瘡百孔的手術(shù)切口7 4 4、20112011年年7 7月，山西臨汾市眼科醫(yī)院發(fā)生月，山西臨汾市眼科醫(yī)院發(fā)生白內(nèi)障患者手術(shù)感染事件。施行白內(nèi)障患者手術(shù)感染事件。施行1515名白內(nèi)障手名白內(nèi)障手術(shù)患者中有術(shù)患者中有7 7名相繼發(fā)生術(shù)后內(nèi)眼感染。名相繼發(fā)生術(shù)后內(nèi)眼感染。 主要原因：致病菌為銅綠假單胞菌。主要原因：致病菌為銅綠假單胞菌。8 手術(shù)床下的地漏手術(shù)床下的地漏 手術(shù)室的墻

5、角手術(shù)室的墻角9手術(shù)器械銹跡斑斑手術(shù)器械銹跡斑斑10二、新生兒二、新生兒 5 5、20092009年年1111月，連云港市某醫(yī)院發(fā)生月，連云港市某醫(yī)院發(fā)生5 5例新例新生兒醫(yī)院感染事件。生兒醫(yī)院感染事件。 主要原因：手衛(wèi)生設(shè)施不完善，肥皂潮濕；主要原因：手衛(wèi)生設(shè)施不完善，肥皂潮濕；消毒液配制濃度概念不清。沒(méi)有做到一床一巾一消毒液配制濃度概念不清。沒(méi)有做到一床一巾一消毒，清潔用具污跡斑斑；瓶撬、砂輪不清潔且消毒，清潔用具污跡斑斑；瓶撬、砂輪不清潔且未消毒。未消毒。116 6、沈陽(yáng)婦嬰醫(yī)院新生兒柯薩奇病毒感染暴發(fā)、沈陽(yáng)婦嬰醫(yī)院新生兒柯薩奇病毒感染暴發(fā)12 7 7、20092009年年3 3月，天津

6、市薊縣某婦幼保健院發(fā)月，天津市薊縣某婦幼保健院發(fā)生生6 6例重癥感染，患兒中有例重癥感染，患兒中有5 5例死亡。例死亡。 主要原因：未設(shè)新生兒專(zhuān)用的洗澡和配奶區(qū)主要原因：未設(shè)新生兒專(zhuān)用的洗澡和配奶區(qū)域，暖箱污染嚴(yán)重，清潔消毒不徹底。域，暖箱污染嚴(yán)重，清潔消毒不徹底。 13天津天津“新生兒事件新生兒事件”14 8 8、20082008年年9 9月，西安某大學(xué)附屬醫(yī)院新生兒月，西安某大學(xué)附屬醫(yī)院新生兒科科9 9名新生兒相繼出現(xiàn)發(fā)熱、心率加快、肝脾腫名新生兒相繼出現(xiàn)發(fā)熱、心率加快、肝脾腫大等癥狀，其中大等癥狀，其中8 8名新生兒相繼死亡。名新生兒相繼死亡。 主要原因：新生兒使用的物品和器具消毒方主要

7、原因：新生兒使用的物品和器具消毒方法不正確，濕化瓶不更換，肝素封管液無(wú)使用時(shí)法不正確，濕化瓶不更換，肝素封管液無(wú)使用時(shí)間標(biāo)識(shí)，檢測(cè)奶瓶、奶嘴和暖箱注水口均發(fā)現(xiàn)有間標(biāo)識(shí)，檢測(cè)奶瓶、奶嘴和暖箱注水口均發(fā)現(xiàn)有金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯桿菌污染。金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯桿菌污染。15 西安交大一附院補(bǔ)償每位死亡患兒家屬西安交大一附院補(bǔ)償每位死亡患兒家屬 1818萬(wàn)元，并退回已經(jīng)繳納的醫(yī)療費(fèi)用。本次萬(wàn)元，并退回已經(jīng)繳納的醫(yī)療費(fèi)用。本次 事件導(dǎo)致全院病人銳減，直接經(jīng)濟(jì)損失估算事件導(dǎo)致全院病人銳減，直接經(jīng)濟(jì)損失估算 30003000萬(wàn)！萬(wàn)！ 16西安西安“新生兒事件新生兒事件”17 9 9、 199919

8、99年臺(tái)灣某醫(yī)院新生兒年臺(tái)灣某醫(yī)院新生兒ICUICU同期出現(xiàn)同期出現(xiàn)9 9例粘質(zhì)沙雷菌感染患兒。其中菌血癥例粘質(zhì)沙雷菌感染患兒。其中菌血癥4 4例，肺炎例，肺炎3 3例，傷口感染例，傷口感染1 1例，結(jié)膜炎例，結(jié)膜炎1 1例。例。 通過(guò)對(duì)通過(guò)對(duì)9 9個(gè)病人的臨床標(biāo)本、個(gè)病人的臨床標(biāo)本、3 3個(gè)洗手標(biāo)本和個(gè)洗手標(biāo)本和1010個(gè)環(huán)境采樣標(biāo)本進(jìn)行基因分析，個(gè)環(huán)境采樣標(biāo)本進(jìn)行基因分析，9 9個(gè)病人分離菌個(gè)病人分離菌的酶解圖譜相同。的酶解圖譜相同。 18 1010、19931993年年3 3月至月至4 4月，安徽省黃山市某醫(yī)月，安徽省黃山市某醫(yī)院嬰兒室發(fā)生新生兒柯薩奇病毒感染爆發(fā)。院嬰兒室發(fā)生新生兒柯薩

9、奇病毒感染爆發(fā)。1414例例患兒發(fā)病，患兒發(fā)病，1010例死亡，病死率例死亡，病死率71.4%71.4%。 主要原因：產(chǎn)婦將病毒攜帶入院，感染同居主要原因：產(chǎn)婦將病毒攜帶入院，感染同居一室的其他產(chǎn)婦和新生兒，造成暴發(fā)。有人上班一室的其他產(chǎn)婦和新生兒，造成暴發(fā)。有人上班時(shí)間織毛衣，多個(gè)嬰兒共用同一奶瓶喂奶。時(shí)間織毛衣，多個(gè)嬰兒共用同一奶瓶喂奶。1920 11 11、19921992年年9 9月，浙江某市醫(yī)院月，浙江某市醫(yī)院2626名新生兒名新生兒感染，感染，1010名新生兒死亡。名新生兒死亡。 主要原因：感染源系一位志賀氏痢疾桿菌慢主要原因：感染源系一位志賀氏痢疾桿菌慢性攜帶者的產(chǎn)婦，通過(guò)接觸將

10、細(xì)菌傳染給嬰兒。性攜帶者的產(chǎn)婦，通過(guò)接觸將細(xì)菌傳染給嬰兒。新生兒室無(wú)配奶間，配奶、換尿布、打包操作均新生兒室無(wú)配奶間，配奶、換尿布、打包操作均在不足兩平方米的操作臺(tái)上進(jìn)行，醫(yī)院新生兒室在不足兩平方米的操作臺(tái)上進(jìn)行，醫(yī)院新生兒室的空氣、物體表面和醫(yī)務(wù)人員手的細(xì)菌學(xué)檢測(cè)均的空氣、物體表面和醫(yī)務(wù)人員手的細(xì)菌學(xué)檢測(cè)均超標(biāo)。超標(biāo)。21 12 12、19911991年年1111月，某縣醫(yī)院發(fā)生新生兒鼠傷月，某縣醫(yī)院發(fā)生新生兒鼠傷寒的暴發(fā)流行，寒的暴發(fā)流行，5555名嬰兒發(fā)病，名嬰兒發(fā)病，2323名嬰兒死亡。名嬰兒死亡。 主要原因：產(chǎn)房、嬰兒室的主要原因：產(chǎn)房、嬰兒室的5656件物品，包括件物品，包括嬰兒被

11、褥、尿布、奶瓶等培養(yǎng)為鼠傷寒沙門(mén)氏菌。嬰兒被褥、尿布、奶瓶等培養(yǎng)為鼠傷寒沙門(mén)氏菌。221313、北京婦產(chǎn)醫(yī)院新生兒柯薩奇病毒感染、北京婦產(chǎn)醫(yī)院新生兒柯薩奇病毒感染23三、血透三、血透1414、2009 2009 年，霍山縣某醫(yī)院年，霍山縣某醫(yī)院7070名患者進(jìn)行血名患者進(jìn)行血 液透析治療，其中液透析治療，其中2828名患者診斷為丙肝感染者，名患者診斷為丙肝感染者， 1919名確定為與血液透析有關(guān)的丙肝感染。名確定為與血液透析有關(guān)的丙肝感染。 主要原因：未做到透析機(jī)一用一消毒，消主要原因：未做到透析機(jī)一用一消毒，消毒毒液濃度僅為標(biāo)準(zhǔn)濃度的液濃度僅為標(biāo)準(zhǔn)濃度的 50% 50% ，動(dòng)靜脈內(nèi)漏穿刺針，

12、動(dòng)靜脈內(nèi)漏穿刺針 未進(jìn)行滅菌。未進(jìn)行滅菌。24 15 15、20092009年年8 8月至月至20102010年年1 1月，云南大理州，月，云南大理州，先后在血液透析患者中檢測(cè)出先后在血液透析患者中檢測(cè)出4747例丙肝抗體陽(yáng)性。例丙肝抗體陽(yáng)性。 主要原因：操作不規(guī)范；不排除丙肝主要原因：操作不規(guī)范；不排除丙肝“窗窗口口期期”患者通過(guò)使用復(fù)用機(jī)處理成為傳染源?；颊咄ㄟ^(guò)使用復(fù)用機(jī)處理成為傳染源。25 16 16、20082008年年1212月至月至20092009年年1 1月，山西省太原月，山西省太原某職工醫(yī)院、某中心醫(yī)院，某職工醫(yī)院、某中心醫(yī)院，4747名血液透析患者中名血液透析患者中有有202

13、0名患者丙肝抗體陽(yáng)性。名患者丙肝抗體陽(yáng)性。 主要原因：重復(fù)使用一次性血液透析器，重主要原因：重復(fù)使用一次性血液透析器，重復(fù)使用一次性血液透析管路；不進(jìn)行測(cè)漏試驗(yàn)和復(fù)使用一次性血液透析管路；不進(jìn)行測(cè)漏試驗(yàn)和質(zhì)量監(jiān)測(cè)，消毒方法不正確。質(zhì)量監(jiān)測(cè)，消毒方法不正確。26山西血液透析感染丙肝事件山西血液透析感染丙肝事件27 17 17、 20072007年年3 3月至月至20092009年年1 1月，白銀市第一月，白銀市第一人民醫(yī)院血液透析治療，其中人民醫(yī)院血液透析治療，其中1414人在人在20092009年年6 6月月 患上丙肝?；忌媳巍?主要原因：醫(yī)院在血液透析過(guò)程中經(jīng)常重復(fù)主要原因：醫(yī)院在血液透析

14、過(guò)程中經(jīng)常重復(fù) 使用透析管路和透析器。使用透析管路和透析器。 28四、飛沫及接觸四、飛沫及接觸 18 18、首例、首例SARSSARS病人發(fā)生在病人發(fā)生在20022002年年1111月底月底, ,有有1 1名名感染的醫(yī)生感染的醫(yī)生, ,至少傳染了至少傳染了1616名同一樓層的旅客和探名同一樓層的旅客和探 訪者以及其他人群。訪者以及其他人群。 20032003年年 5 5月月2222日，波及全世界日，波及全世界3131個(gè)國(guó)家和地個(gè)國(guó)家和地 區(qū)。我國(guó)病人區(qū)。我國(guó)病人53275327例，死亡例，死亡349349例，病死率例，病死率6.55%6.55%。 醫(yī)務(wù)人員感染醫(yī)務(wù)人員感染18.38%18.38

15、%。29 19 19、20032003年年1 1月，某煤業(yè)醫(yī)院呼吸科連續(xù)月，某煤業(yè)醫(yī)院呼吸科連續(xù)發(fā)生發(fā)生8 8例銅綠假單胞菌下呼吸道感染，例銅綠假單胞菌下呼吸道感染，6565歲歲7575歲之間，均有持續(xù)吸氧和霧化吸入治療史。歲之間，均有持續(xù)吸氧和霧化吸入治療史。 主要原因：濕化瓶和霧化器數(shù)量少。主要原因：濕化瓶和霧化器數(shù)量少。 30五、注射五、注射 20 20、19961996年，常德市基層衛(wèi)生院年，常德市基層衛(wèi)生院4646名病人名病人出現(xiàn)臀部注射部位感染癥狀。出現(xiàn)臀部注射部位感染癥狀。 主要原因：使用了一批劣質(zhì)一次性注射器。主要原因：使用了一批劣質(zhì)一次性注射器。 31 21 21、 2010

16、2010年年4 4月，河北省保定市某私月，河北省保定市某私人診所人診所4444例患者因肌肉注射導(dǎo)致注射部位例患者因肌肉注射導(dǎo)致注射部位分枝桿菌感染。分枝桿菌感染。 32 22 22、 20112011年年1212月月1 1日安徽、河南兩地已致日安徽、河南兩地已致180180人感染丙肝。感染者多為人感染丙肝。感染者多為1010歲以下兒童。歲以下兒童。 主要原因：多數(shù)病人均在該地衛(wèi)生院進(jìn)行主要原因：多數(shù)病人均在該地衛(wèi)生院進(jìn)行過(guò)注射操作，多人使用同一針管。過(guò)注射操作，多人使用同一針管。 33 23 23、19981998年年1111月，福建省南平市某衛(wèi)生月，福建省南平市某衛(wèi)生院發(fā)生院發(fā)生5959例臀

17、部注射部位感染癥狀。例臀部注射部位感染癥狀。 主要原因：非結(jié)核分枝桿菌感染病。主要原因：非結(jié)核分枝桿菌感染病。34 24. 24. 2010 2010年年8 8月，商丘市第四人民醫(yī)院，月，商丘市第四人民醫(yī)院， 數(shù)十名兒童輸液時(shí)集體突發(fā)高燒。數(shù)十名兒童輸液時(shí)集體突發(fā)高燒。35 25 25、20122012年年2 2月，廣東省紫金縣丙肝感染患月，廣東省紫金縣丙肝感染患者者123123人。人。 主要原因：部分病例與多種因素如注射、口主要原因：部分病例與多種因素如注射、口腔治療、靜脈輸液、母嬰和性傳播有關(guān)。腔治療、靜脈輸液、母嬰和性傳播有關(guān)。36六、體檢六、體檢 26 26、19981998年，上海市

18、某醫(yī)院，職工健康體年，上海市某醫(yī)院，職工健康體檢之后檢之后1 12 2天約天約4040位婦女出現(xiàn)外陰搔癢、白帶位婦女出現(xiàn)外陰搔癢、白帶增加。增加。 主要原因：陰道念珠菌感染暴發(fā)。主要原因：陰道念珠菌感染暴發(fā)。37 七、器官捐贈(zèng)七、器官捐贈(zèng) 27 27、20112011年年8 8月，臺(tái)灣某醫(yī)院器官移植，接月，臺(tái)灣某醫(yī)院器官移植，接受受移植手術(shù)的移植手術(shù)的5 5人已驗(yàn)出艾滋病病毒。人已驗(yàn)出艾滋病病毒。 主要原因：捐贈(zèng)器官者是一名主要原因：捐贈(zèng)器官者是一名3737歲男子，患?xì)q男子，患有有艾滋病，因頭部外傷后腦死亡。醫(yī)務(wù)人員未準(zhǔn)確核艾滋病，因頭部外傷后腦死亡。醫(yī)務(wù)人員未準(zhǔn)確核實(shí)誤以為艾滋病實(shí)誤以為艾滋病 “陰性陰性”，結(jié)果將該名艾滋病患，結(jié)果將該名艾滋病患的的心臟、肝臟、肺臟和兩顆腎臟分別捐贈(zèng)