CRRT實戰(zhàn)操作

1、秭歸縣人民醫(yī)院譚喆連續(xù)性腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy，CRRT)又稱連續(xù)性血液凈化(continuous blood purification，CBP)，采用每天連續(xù)24 h或接近24 h的連續(xù)性血液凈化療法以替代受損腎功能。隨著醫(yī)學科學技術的迅速發(fā)展，血液凈化技術早已超出治療急、慢性腎功能衰竭，已成為各種危重癥患者救治的重要手段之一，與呼吸機、全靜脈營養(yǎng)一起成為ICU的三大支柱。 CRRT的原理是利用超濾作用清除體內過多的水分，以對流的方式清除中、小分子溶質，利用吸附清除炎癥介質。使它具備了以下優(yōu)點穩(wěn)定的血流動力學；持續(xù)穩(wěn)定的控制氮質

2、血癥及電解質和水鹽代謝；能夠不斷清除循環(huán)中存在的毒素和中分子物質；按需要提供營養(yǎng)補充等一系列優(yōu)點。 為重癥患者的救治提供了非常重要、患者賴以生存的內穩(wěn)態(tài)的平衡，即使在低血壓的條件下也能應用，同時創(chuàng)造了良好的營養(yǎng)支持條件。 調節(jié)對應的三個液面壺調節(jié)血泵光標選擇及參數(shù)調節(jié)回車鍵裝載程序進度指示各控制程序的版本和語言信息機器累積工作時間字符顯示測試，S：檢測板信息，C：控制板信息所需操作：對應數(shù)字顯示一致則表示正常，按“EQ”按鍵確認； 對應數(shù)字顯示不一致則需要重裝軟件或檢查是否硬件故障。注意：此時應保證掛鉤上沒有任何物品。注意：此時應保證掛鉤上沒有任何物品。所需操作：如果監(jiān)測板和控制板返回空載重量

3、穩(wěn)定在-60和+60之間則正常，按“EQ”按鍵。如果監(jiān)測板和控制板返回空載重量穩(wěn)定在-60和+60之外則不正常，可以外加一些外力（如用手托或壓掛鉤）使返回在-60和+60之間，然后按“EQ”按鍵。注意注意：此為臨時的辦法，應該同時聯(lián)系維修人員對稱定標。 如果監(jiān)測板和控制板返回空載重量不能穩(wěn)定，須聯(lián)系維修人員。連續(xù)模式目前我科開展的所有關于CRRT的治療均選擇連續(xù)模式，包括血漿置換治療模式移動光標到“CVVHCVVH”,按“回車”按鍵，等“EQ”按鍵亮起，按“EQ”按鍵，進入CVVH模式然后機器自檢，注意，機器自檢完成之前不要安裝任何耗材！硬件自建完成，開始安裝耗材。在取出耗材之前，先將各鏈接頭

4、旋緊，防止因耗材在運輸?shù)耐局兴蓜?，在取出時脫落而污染。不熟練者可以按照屏幕上提示一步一步安裝，在安裝耗材時先關閉所有夾子。按照機器上管路線路圖將管路卡在對應的卡子里。預沖鹽水：3000ml生理鹽水加一支肝素鈉，預充完成后再將一支肝素鈉加入到剩下的肝素鹽水中，繼續(xù)按沖洗。置換液袋：用配置好的置換液或者是空鹽水均可，個人建議用配置好的置換液。預充之前，將置換液連接到后稀釋。預充完成后，將第二支肝素鈉加入到剩下的肝素鹽水中，繼續(xù)點擊沖洗按鈕，讓管路充分肝素化。此時不要點擊“進入治療”按鈕，否則機器會報“實際超濾少于預計”。如果在第二次沖洗過程中，不小心按了進入治療按鈕，并且機器報警“實際超濾少于預計

5、”，可點擊總量縱覽按鈕，選擇并按治療復位按鈕，報警可消除。但當超濾達到-100ml時，此報警又會重復，我們需重復以上操作，直到上機，連接病人后會自動消除。在進行第二次沖洗的過程中，可進行參數(shù)設置。點擊參數(shù)設置，移動方向按鈕，選擇需要調節(jié)的參數(shù)，然后設定。超濾率和置換液流量遵醫(yī)囑設定。溫度據(jù)環(huán)境溫度和病人體溫情況而定。上機前先將枸櫞酸和糖鈣按照醫(yī)囑調節(jié)好泵速，排好空氣，分別連接在CRRT動靜脈端口，根據(jù)患者血壓情況選擇先連接動脈端，然后運行機器引血，待血至靜脈端后在連接病人的方式或者直接將動靜脈端連接，直接治療的方式。整個沖洗階段血路管沖洗用生理鹽水需要1600 ml2000ml。預沖透析/置換

6、管路液體約需要1000ml。注意裝管路前一定要檢查壓力所有保護罩的透氣性是否良好。Load cell test 稱重測試：稱上的重量不斷減少，PV壓力在10-200間變化。PA略低于0。如有PV或PA報警則檢查管路及鹽水袋和收集袋上的夾子是否全都打開。如有稱重測試失敗，則是動脈管路水流不通暢導致。Arterial pressure test 動脈壓力測試：Air detector test透析管路的空氣測試： 程序設定透析泵開始轉動4秒后，透析液才流至空氣探測器(AD)處。如有報警則可能是透析液管路不夠暢通，或在開始前管路已經(jīng)有液體。 如果在預沖前管路確是空的而且暢通，則此時打開AD取出管路，

7、消除報警在透析泵轉動4秒后把管路裝入AD。如果還不能正常，請用干紗布清潔傳感器，如還不能正常，則AD有故障，需要聯(lián)系維修人員。Dialysate pump test透析泵的測試：（Substitutions and UF line filling 補液及超濾管路的填充：Substitutions test 補液泵測試：UF pump test 超濾泵測試：Plasma pump test 血漿泵測試：） 管路連接問題或在預沖前透析器和管路里已經(jīng)有液體。 需要排空管路和透析器里的液體。Heater test 加熱器測試： 測試溫度達到41.5度就正常BLD Calibration and tes

8、t 漏血定標及測試： 注意漏血定標時測試部分的管路里不能有氣泡。此時紅綠燈交替閃爍為正常。Disposable leakage test 漏氣測試：用血泵提供壓力使PBE值達到375mmHg. 如果失敗，首先檢查管路連接是否有問題，其次檢查個壓力保護罩是否被液體堵住，如果管路和保護罩都正常，則可以用注射器向靜脈壺加壓力，使PBE值顯示為375。 Venous pressure test 靜脈壓力測試：用機器內的空氣泵給靜脈加壓。壓力達到375mmHg時通過自檢。 解決辦法同上。Level adjustment test 液面調整測試：用機器內部的氣泵調節(jié)排氣壺的液面。注意防止液體沖進壓力保護罩

9、。有時靜脈壺液面過低，需要提升液面但壓力又低時，經(jīng)常會壓力低報警，此時可以向靜脈壺加生理鹽水解決。注意：有時出現(xiàn)PD2壓力高報警，這是因為廢液管上有夾子沒打開，或者廢液泵泵管裝錯方向。做PEX時尤其重要檢查廢液管，因為一旦出錯，血漿分離器將容易破膜。一靜脈壓低報警危重患者血管條件差或低血壓引起的低血流量管路破損血管痙攣管路連接處不緊造成的漏血二靜脈壓高報警靜脈管路不通暢：脫水量過高使阻力增加無肝素血透時引起的器凝血高血液粘稠癥高血色素血液管路打折體位不當管路壓迫靜脈穿刺部位腫脹三動脈壓低報警動脈端輸液動脈血流不足患者血壓下降四空氣報警動脈壓低產生氣泡輸碳酸氫鈉、灌鹽水時進入過多的空氣置換液用完

10、血濾器與管道處連接有空隙管路破損造成漏氣五跨膜壓高報警血濾器凝血超濾量多動脈壓力高超濾液袋盛滿六漏血報警血濾器破膜血濾器與各管道連接不緊，進入過多的空氣漏血探測器有臟物沉積探測器故障七溫度報警設置溫度不當置換液管路的開關未打開置換液加熱器的門未關靜脈壓低的處理對策因體位關系，穿刺針貼血管壁，造成血流達不到，此時我們應使病人安靜，同時減慢血泵轉速，調整位置再逐漸增加血泵速度。血壓低引起的低血流量先灌鹽水、推高滲糖，如無效，可用升壓藥（多巴胺、間羥胺等），有條件可中心靜脈壓（CVP）來判斷機體容量狀況和心功能不全的情況上機前應檢查管路是否破損、漏氣、管道連接處是否緊密，治療過程中如管路破損，此時立

11、即回血，保留動、靜脈穿刺針，更換新的管路，重新沖洗管道再接上動、靜脈端。血管痙攣時可用熱水袋敷在此處，解除痙攣后再加大流量。靜脈壓高報警的處理對策持續(xù)無肝素血液濾過引起的血濾器凝血，阻力很大，血液無法回到體內，此時千萬不要把血塊回輸體內。如果管路全部凝血，只有停泵，重新更換血濾器及管道，且及時與醫(yī)生聯(lián)系給病人及家屬解釋。對高血液粘稠癥、血色素較高，可加大肝素的用量，但要隨時監(jiān)測血凝分析。在持續(xù)血濾過程中，靜脈壓力逐漸上升，提示有管路血凝的傾向，要追加肝素量。管路打折時要理順，病人清醒的，應做好解釋工作，病人煩躁時可使用鎮(zhèn)靜劑。靜脈穿刺處部位腫脹，應立即停機，拔除穿刺針，重新穿刺。動脈壓低報警的

12、處理對策檢查動脈管路有無空氣進入，管路及導管是否受壓、扭曲、貼壁。如降低血流速度，對換動、靜脈位置、變換病人及導管位置后動脈壓不繼續(xù)下降，說明動脈血流不足，多為導管針位置不當。但患者血壓下降時動脈血流亦會減小，故應常規(guī)測血壓，以免貽誤病情?？諝鈭缶奶幚韺Σ哽o脈壺里血液全部流空，此時立即關泵，把全部針管及血液管道夾子關上，把針管與管道分開，并用肝素鹽水沖凈針管內的血液后封管，以免血液凝固，然后打開鹽水開動血泵至150mlmin的速度，讓系統(tǒng)循環(huán)至完全沒氣泡為止，再接上動、靜脈端進行血透。如血中未見氣泡，重新按裝管路上機。如有破損，及時更換?？缒簣缶奶幚韺Σ哂^察血濾器有無凝血，應早發(fā)現(xiàn)凝血傾

13、向并及時處理更換濾器。凝血早表現(xiàn)：血色漸暗，濾器中空纖維出現(xiàn)暗黑色條紋、跨膜壓逐漸上嚴重時動、靜脈壺內有血塊。保證血管通路血流量充足穩(wěn)定，避免出現(xiàn)抽吸現(xiàn)象，血流量不足容易引起血泵停止增加血凝，但過高血流量容易導致渦流加重凝血。血流量一般在150ml200mlmin為宜。血泵抽吸一方面可以加重細胞和血小板擠壓破壞導致凝血因子激活，另一方面可產生吸空現(xiàn)象將空氣吸入血液回路增加氣液接觸，從而加重凝血。其次在預沖體外循環(huán)管路時應盡量把空氣排盡，避免循環(huán)回路中進氣，產生氣血界面，這樣極易使這些部位凝血。例如盡量避免動脈壺、靜脈壺氣液平面出現(xiàn)泡沫，這也是容易凝血因素之一，應盡量避免。漏血報警的處理對策觀察濾出液顏色，濾出液中有血，說明血濾器破膜，應立即停血泵、停超濾，更換整套管路及濾器。如濾除液中無血，需觀察有無空氣或氣泡進入置換液，通常在超濾率較大、管路與血濾器接頭較松的情況下發(fā)生。溫度報警的處理對策查各管道的夾子是否打開，尤其置換液管道的夾