胸痛規(guī)范化評(píng)估與診斷

1、 胸痛規(guī)范化評(píng)估與診斷 -2014年中國(guó)專家共識(shí)山醫(yī)大二院急診科 盧彩蘭 產(chǎn)生背景 院前急救醫(yī)療系統(tǒng)院前急救醫(yī)療系統(tǒng) 急診科急診科 心血管內(nèi)科心血管內(nèi)科 呼吸科呼吸科 消化科消化科 檢驗(yàn)科檢驗(yàn)科 影像科影像科 共識(shí)內(nèi)容 1. 流行病學(xué) 2. 胸痛的分類與常見(jiàn)病因 3. 胸痛的臨床表現(xiàn)與危險(xiǎn)性評(píng)估 4. 實(shí)驗(yàn)室與無(wú)創(chuàng)輔助檢查 1. 流行病學(xué) 2. 胸痛的分類與常見(jiàn)病因 3. 胸痛的臨床表現(xiàn)與危險(xiǎn)性評(píng)估 4. 實(shí)驗(yàn)室與無(wú)創(chuàng)輔助檢查 流行病學(xué) 胸痛是一種常見(jiàn)的臨床癥狀，病因繁雜，涉及多個(gè)器官和胸痛是一種常見(jiàn)的臨床癥狀，病因繁雜，涉及多個(gè)器官和系統(tǒng)，病情程度輕重不一。系統(tǒng)，病情程度輕重不一。 研究顯示

2、，人群中約研究顯示，人群中約 20% - 40% 20% - 40% 的個(gè)體一生中有過(guò)胸痛的個(gè)體一生中有過(guò)胸痛主訴，年發(fā)生率約為主訴，年發(fā)生率約為 15. 5%15. 5%。 胸痛癥狀隨年齡增加而增長(zhǎng)，老年人群中高發(fā)，以男性為胸痛癥狀隨年齡增加而增長(zhǎng)，老年人群中高發(fā)，以男性為著。著。 北京地區(qū)的一個(gè)橫斷面研究顯示，胸痛患者占急診就診患北京地區(qū)的一個(gè)橫斷面研究顯示，胸痛患者占急診就診患者的者的 4.7%4.7%。 定 義 胸痛是指位于胸前區(qū)的不胸痛是指位于胸前區(qū)的不適感；適感； 性質(zhì)：悶痛、針刺痛、燒性質(zhì)：悶痛、針刺痛、燒灼、緊縮、壓榨感等；灼、緊縮、壓榨感等； 有時(shí)可放射至面頰及下頜有時(shí)可放射

3、至面頰及下頜部、咽頸部、肩部、后背部、咽頸部、肩部、后背部、上肢或上腹部，表現(xiàn)部、上肢或上腹部，表現(xiàn)為酸脹、麻木或沉重感等。為酸脹、麻木或沉重感等。共識(shí)內(nèi)容 1. 流行病學(xué) 2. 胸痛的分類與常見(jiàn)病因 3. 胸痛的臨床表現(xiàn)與危險(xiǎn)性評(píng)估 4. 實(shí)驗(yàn)室與無(wú)創(chuàng)輔助檢查 1. 流行病學(xué) 2. 胸痛的分類與常見(jiàn)病因 3. 胸痛的臨床表現(xiàn)與危險(xiǎn)性評(píng)估 4. 實(shí)驗(yàn)室與無(wú)創(chuàng)輔助檢查 胸痛的分類與常見(jiàn)病因共識(shí)內(nèi)容 1. 流行病學(xué) 2. 胸痛的分類與常見(jiàn)病因 3. 胸痛的臨床表現(xiàn)與危險(xiǎn)性評(píng)估 4. 實(shí)驗(yàn)室與無(wú)創(chuàng)輔助檢查 1. 流行病學(xué) 2. 胸痛的分類與常見(jiàn)病因 3. 胸痛的臨床表現(xiàn)與危險(xiǎn)性評(píng)估 4. 實(shí)驗(yàn)室與無(wú)

4、創(chuàng)輔助檢查 異常 神志模糊和（或）神志模糊和（或） 意識(shí)喪失、意識(shí)喪失、 面色蒼白、面色蒼白、 大汗及四肢厥冷、大汗及四肢厥冷、 低血壓低血壓 血壓血壓 90/60 mmHg、 呼吸急促或困難、呼吸急促或困難、 低氧血癥低氧血癥 (SpO2 30 min 30 min，硝酸甘油，硝酸甘油無(wú)法有效緩解，可伴有惡心、嘔吐、大汗、呼吸無(wú)法有效緩解，可伴有惡心、嘔吐、大汗、呼吸困難等表現(xiàn)。困難等表現(xiàn)。 老年、糖尿病等患者癥狀可不典型，臨床中需仔老年、糖尿病等患者癥狀可不典型，臨床中需仔細(xì)鑒別。細(xì)鑒別。ACS體 征 UA UA 患者一般沒(méi)有異常的臨床體征，少數(shù)可出現(xiàn)心患者一般沒(méi)有異常的臨床體征，少數(shù)可出

5、現(xiàn)心率變化，或由于乳頭肌缺血出現(xiàn)心臟雜音。率變化，或由于乳頭肌缺血出現(xiàn)心臟雜音。 心肌梗死的患者也可無(wú)臨床體征，部分患者可出心肌梗死的患者也可無(wú)臨床體征，部分患者可出現(xiàn)面色蒼白、皮膚濕冷、發(fā)紺、頸靜脈充盈怒張現(xiàn)面色蒼白、皮膚濕冷、發(fā)紺、頸靜脈充盈怒張、低血壓、奔馬律、肺部啰音等。、低血壓、奔馬律、肺部啰音等。 新出現(xiàn)的胸骨左緣收縮期雜音要高度警惕室間隔新出現(xiàn)的胸骨左緣收縮期雜音要高度警惕室間隔穿孔；部分患者可合并心律不齊，出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩穿孔；部分患者可合并心律不齊，出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯、心動(dòng)過(guò)速，特別要警惕室性心、房室傳導(dǎo)阻滯、心動(dòng)過(guò)速，特別要警惕室性心動(dòng)過(guò)速和心室顫動(dòng)。動(dòng)過(guò)速和心室顫動(dòng)。

6、ACS心電圖 心電圖是早期快速識(shí)別心電圖是早期快速識(shí)別 ACS ACS 的重要工具，標(biāo)準(zhǔn)的重要工具，標(biāo)準(zhǔn) 18 18 導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)心電圖有助于識(shí)別心肌缺血部位。心電圖有助于識(shí)別心肌缺血部位。 典型典型 NSTE-ACS NSTE-ACS 的心電圖特點(diǎn)為：的心電圖特點(diǎn)為： - - 至少至少 2 2 個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián) ST ST 段壓低段壓低O.1 mV O.1 mV 或者或者 T T 波改波改 變，并呈動(dòng)態(tài)變化。變，并呈動(dòng)態(tài)變化。 - - 原心電圖原心電圖 T T 波倒置在癥狀發(fā)作時(shí)波倒置在癥狀發(fā)作時(shí)“偽正?；瘋握；币簿哂幸簿哂?診斷意義。診斷意義。 - - 初始心電圖正常，不能除外初始心電

7、圖正常，不能除外 NSTE-ACSNSTE-ACS，如胸痛持續(xù)不，如胸痛持續(xù)不 緩解時(shí)，需每間隔緩解時(shí)，需每間隔 5 - 10 min 5 - 10 min 復(fù)查復(fù)查 1 1 次次ECGECG。 - - 變異型心絞痛可表現(xiàn)一過(guò)性的變異型心絞痛可表現(xiàn)一過(guò)性的 ST ST 段抬高。段抬高。ACS心電圖 典型典型STEMI STEMI 心電圖：心電圖： - - 除除 V2V2、V3 V3 導(dǎo)聯(lián)外，導(dǎo)聯(lián)外，2 2 個(gè)或以上連續(xù)導(dǎo)聯(lián)個(gè)或以上連續(xù)導(dǎo)聯(lián) J J 點(diǎn)后的點(diǎn)后的 ST ST 段弓背向上抬高段弓背向上抬高 0.1 mV0.1 mV； - V2 - V2、V3 V3 導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián) ST ST 段，女性抬

8、高段，女性抬高0.15 mV0.15 mV，40 40 歲男性歲男性 抬高抬高0.2 mV0.2 mV，40 40 歲男性抬高歲男性抬高0. 25 mV 0. 25 mV 考慮診斷考慮診斷 - aVR - aVR 導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián) ST ST 段抬高超過(guò)段抬高超過(guò) 0.1 mV0.1 mV，提示左主干或三支血，提示左主干或三支血 管病變。管病變。 - - 新發(fā)的左束支傳導(dǎo)阻滯也提示新發(fā)的左束支傳導(dǎo)阻滯也提示 STEMISTEMI； 心電圖表現(xiàn)為缺血相關(guān)導(dǎo)聯(lián)的心電圖表現(xiàn)為缺血相關(guān)導(dǎo)聯(lián)的 T T 波高聳提示為波高聳提示為 STEMI STEMI 超超極性期。極性期。 既往合并束支傳導(dǎo)阻滯的患者，對(duì)比發(fā)病前

9、的心電圖有重既往合并束支傳導(dǎo)阻滯的患者，對(duì)比發(fā)病前的心電圖有重要的鑒別意義。要的鑒別意義。ACS心肌損傷標(biāo)志物 心肌損傷標(biāo)志物是鑒別和診斷患者心肌損傷標(biāo)志物是鑒別和診斷患者 ACS ACS 的重要檢測(cè)手段的重要檢測(cè)手段 肌鈣蛋白肌鈣蛋白 (cardiac troponin(cardiac troponin，cTn) cTn) 的的 2 2 種亞型種亞型 cTnl cTnl 或或 cTnT cTnT 是首選的標(biāo)志物；是首選的標(biāo)志物； 肌酸激酶同工酶肌酸激酶同工酶 (CK-MB) (CK-MB) 對(duì)判斷心肌壞死也有較好的特對(duì)判斷心肌壞死也有較好的特異性。異性。CK-MB CK-MB 可用于判斷再發(fā)

10、心肌梗死?？捎糜谂袛嘣侔l(fā)心肌梗死。 推薦對(duì)于無(wú)法早期確診的胸痛患者在首次留取推薦對(duì)于無(wú)法早期確診的胸痛患者在首次留取 cTn cTn 標(biāo)本標(biāo)本后，間隔后，間隔 4-6 h 4-6 h 復(fù)查以排除心肌梗死。復(fù)查以排除心肌梗死。 必須強(qiáng)調(diào)，臨床實(shí)踐中不能因等待患者的心肌損傷標(biāo)志物必須強(qiáng)調(diào)，臨床實(shí)踐中不能因等待患者的心肌損傷標(biāo)志物結(jié)果而延誤早期治療。結(jié)果而延誤早期治療。ACS心肌損傷標(biāo)志物ACS危險(xiǎn)分層 危險(xiǎn)分層對(duì)于危險(xiǎn)分層對(duì)于 ACS ACS 患者的預(yù)后判斷和治療策略患者的預(yù)后判斷和治療策略選擇具有重要價(jià)值。選擇具有重要價(jià)值。 STEMI STEMI 患者具備如下危險(xiǎn)因素：患者具備如下危險(xiǎn)因素：

11、高齡、女性、收縮壓高齡、女性、收縮壓 100 mmHg100 100 次次 /min/min、肺部噦音、肺部噦音、Killip Killip 分級(jí)分級(jí)-級(jí)，心級(jí)，心房顫動(dòng)、前壁心肌梗死、房顫動(dòng)、前壁心肌梗死、cTn cTn 顯著升高、既往心顯著升高、既往心肌梗死史、糖尿病等預(yù)示死亡風(fēng)險(xiǎn)增高。肌梗死史、糖尿病等預(yù)示死亡風(fēng)險(xiǎn)增高。ACS危險(xiǎn)分層 NSTE-ACS NSTE-ACS 的危險(xiǎn)分層涉及較多因素的危險(xiǎn)分層涉及較多因素ACS危險(xiǎn)分層 所有所有 ACS ACS 的患者，均可采用的患者，均可采用 GRACE GRACE 積分系統(tǒng)，對(duì)積分系統(tǒng)，對(duì)其在院內(nèi)及院外的死亡風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。其在院內(nèi)及院外的死

12、亡風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。ACS主動(dòng)脈夾層 主動(dòng)脈夾層是由于主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂，血液進(jìn)入血管壁內(nèi)，主動(dòng)脈夾層是由于主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂，血液進(jìn)入血管壁內(nèi)，造成主動(dòng)脈剝離或破裂。造成主動(dòng)脈剝離或破裂。 分 型 常用的為常用的為 DeBakey DeBakey 分型與分型與 Standford Standford 分型。分型。 主動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈夾層病 因 約有半數(shù)的主動(dòng)脈夾層由高血壓引起，尤其是急進(jìn)型及惡性約有半數(shù)的主動(dòng)脈夾層由高血壓引起，尤其是急進(jìn)型及惡性高血壓，或者長(zhǎng)期未予控制及難以控制的頑固性高血壓。高血壓，或者長(zhǎng)期未予控制及難以控制的頑固性高血壓。 遺傳性血管病變：馬方綜合征、主動(dòng)脈瓣二瓣畸形、遺傳性血管病變

13、：馬方綜合征、主動(dòng)脈瓣二瓣畸形、Ehlers- Danlos Ehlers- Danlos 綜合征、家族性主動(dòng)脈瘤和（或）主動(dòng)脈綜合征、家族性主動(dòng)脈瘤和（或）主動(dòng)脈夾層夾層 血管炎癥性疾?。貉苎装Y性疾病： Takayasu Takayasu 動(dòng)脈炎、白塞病、梅毒等；動(dòng)脈炎、白塞病、梅毒等； 其他如醫(yī)源性因素：導(dǎo)管介入診療術(shù)、心臟瓣膜及大血管手其他如醫(yī)源性因素：導(dǎo)管介入診療術(shù)、心臟瓣膜及大血管手術(shù)損傷；術(shù)損傷； 主動(dòng)脈粥樣硬化斑塊內(nèi)膜的破潰；主動(dòng)脈粥樣硬化斑塊內(nèi)膜的破潰； 健康女性妊娠晚期等。健康女性妊娠晚期等。主動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈夾層癥 狀 患者常以驟然發(fā)生的劇烈胸痛為主訴，患者常以驟然發(fā)生的劇

14、烈胸痛為主訴， 性質(zhì)多為刀割樣、撕裂樣或針刺樣的持續(xù)性疼痛；性質(zhì)多為刀割樣、撕裂樣或針刺樣的持續(xù)性疼痛； 程度難以忍受，可伴有煩躁、面色蒼白、大汗、程度難以忍受，可伴有煩躁、面色蒼白、大汗、 四肢厥冷等休克表現(xiàn)。四肢厥冷等休克表現(xiàn)。 胸痛的部位與夾層的起源部位密切相關(guān)，隨著夾層胸痛的部位與夾層的起源部位密切相關(guān)，隨著夾層血腫的擴(kuò)展，疼痛可隨之向近心端或遠(yuǎn)心端蔓延。血腫的擴(kuò)展，疼痛可隨之向近心端或遠(yuǎn)心端蔓延。主動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈夾層體 征 夾層累及主動(dòng)脈根部，可導(dǎo)致主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全及反流，夾層累及主動(dòng)脈根部，可導(dǎo)致主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全及反流，查體可聞及主動(dòng)脈瓣雜音：查體可聞及主動(dòng)脈瓣雜音： 夾層破人心包

15、引起心臟壓塞，臨床出現(xiàn)貝氏三聯(lián)征（頸靜夾層破人心包引起心臟壓塞，臨床出現(xiàn)貝氏三聯(lián)征（頸靜脈怒張、脈壓差減小、心動(dòng)過(guò)速）。脈怒張、脈壓差減小、心動(dòng)過(guò)速）。 倘若夾層累及無(wú)名動(dòng)脈或頸總動(dòng)脈，可導(dǎo)致腦血流灌注障倘若夾層累及無(wú)名動(dòng)脈或頸總動(dòng)脈，可導(dǎo)致腦血流灌注障礙，而出現(xiàn)頭暈、嗜睡、失語(yǔ)、定向力障礙、肢體癱瘓等礙，而出現(xiàn)頭暈、嗜睡、失語(yǔ)、定向力障礙、肢體癱瘓等表現(xiàn)；血腫壓迫鎖骨下動(dòng)脈可造成脈搏短絀、雙側(cè)收縮壓表現(xiàn)；血腫壓迫鎖骨下動(dòng)脈可造成脈搏短絀、雙側(cè)收縮壓和（或）脈搏不對(duì)稱的表現(xiàn)。和（或）脈搏不對(duì)稱的表現(xiàn)。 夾層累及腹主動(dòng)脈或腸系膜動(dòng)脈，可伴有反復(fù)的腹痛、惡夾層累及腹主動(dòng)脈或腸系膜動(dòng)脈，可伴有反復(fù)的

16、腹痛、惡心、嘔吐、黑便等癥狀；心、嘔吐、黑便等癥狀； 累及腎動(dòng)脈時(shí)，可引起腰痛、少尿、無(wú)尿、血尿，甚至急累及腎動(dòng)脈時(shí)，可引起腰痛、少尿、無(wú)尿、血尿，甚至急性腎功能衰竭性腎功能衰竭。主動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈夾層風(fēng)險(xiǎn)篩查 對(duì)于未明確診斷而具有上述危險(xiǎn)因素的胸痛患者，采用主動(dòng)對(duì)于未明確診斷而具有上述危險(xiǎn)因素的胸痛患者，采用主動(dòng)脈夾層篩查量表進(jìn)行初步篩查。結(jié)果為中度可疑或高度可疑脈夾層篩查量表進(jìn)行初步篩查。結(jié)果為中度可疑或高度可疑的患者，需再行影像學(xué)檢查確診。的患者，需再行影像學(xué)檢查確診。主動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈主動(dòng)脈造影術(shù)造影術(shù)輔助檢查主動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈夾層輔助檢查輔助檢查肺栓塞 肺栓塞包括肺血栓栓塞癥、脂

17、肪栓塞綜合征、羊水栓塞癥等。肺栓塞包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞癥等。 肺血栓栓塞癥為最常見(jiàn)類型，通常肺栓塞所指的即為肺血栓栓塞癥為最常見(jiàn)類型，通常肺栓塞所指的即為 肺血栓栓塞癥。肺血栓栓塞癥。 深靜脈血栓形成是引起肺血栓栓塞癥的主要血栓來(lái)源，深靜脈血栓形成是引起肺血栓栓塞癥的主要血栓來(lái)源， 多發(fā)生于下肢或多發(fā)生于下肢或 骨盆深靜脈。骨盆深靜脈。危險(xiǎn)因素 肺血栓栓塞癥的危險(xiǎn)因素與深靜脈血栓形成相同，肺血栓栓塞癥的危險(xiǎn)因素與深靜脈血栓形成相同，包括原發(fā)和獲得性兩大類危險(xiǎn)因素。包括原發(fā)和獲得性兩大類危險(xiǎn)因素。 肺栓塞肺栓塞危險(xiǎn)因素 肺血栓栓塞癥的危險(xiǎn)因素與深靜脈血栓形成相同，肺血栓栓塞

18、癥的危險(xiǎn)因素與深靜脈血栓形成相同，包括原發(fā)和獲得性兩大類危險(xiǎn)因素。包括原發(fā)和獲得性兩大類危險(xiǎn)因素。 肺栓塞肺栓塞癥 狀 呼吸困難及氣促是肺栓塞患者最常見(jiàn)的癥狀，見(jiàn)于呼吸困難及氣促是肺栓塞患者最常見(jiàn)的癥狀，見(jiàn)于 80% 80% 的肺栓塞患者。的肺栓塞患者。 嚴(yán)重者可出現(xiàn)煩躁不安、驚恐甚至瀕死感，可能與嚴(yán)重者可出現(xiàn)煩躁不安、驚恐甚至瀕死感，可能與患者低氧血癥有關(guān)；患者低氧血癥有關(guān)； 暈厥或意識(shí)喪失可以是肺栓塞的首發(fā)或唯一癥狀。暈厥或意識(shí)喪失可以是肺栓塞的首發(fā)或唯一癥狀。 肺栓塞肺栓塞體 征 患者呼吸頻率增快是最常見(jiàn)的體征，可伴有口唇發(fā)紺?；颊吆粑l率增快是最常見(jiàn)的體征，可伴有口唇發(fā)紺。 循環(huán)系統(tǒng)的

19、體征主要為急性肺動(dòng)脈高壓、右心功能不全及左循環(huán)系統(tǒng)的體征主要為急性肺動(dòng)脈高壓、右心功能不全及左心室心搏量急劇減少。心室心搏量急劇減少。 常見(jiàn)心動(dòng)過(guò)速、肺動(dòng)脈瓣第二心音常見(jiàn)心動(dòng)過(guò)速、肺動(dòng)脈瓣第二心音 (P2) (P2) 亢進(jìn)或分裂、亢進(jìn)或分裂、頸靜脈充盈或異常搏動(dòng)、三尖瓣反流產(chǎn)生的心臟雜音、右心頸靜脈充盈或異常搏動(dòng)、三尖瓣反流產(chǎn)生的心臟雜音、右心奔馬律、肝大、肝頸靜脈回流征、下肢浮腫等體征。少數(shù)患奔馬律、肝大、肝頸靜脈回流征、下肢浮腫等體征。少數(shù)患者可有心包摩擦音。血壓下降、休克提示大面積肺栓塞。者可有心包摩擦音。血壓下降、休克提示大面積肺栓塞。 患者下肢腫脹、雙側(cè)周徑不對(duì)稱、腓腸肌壓痛提示患者

20、合并患者下肢腫脹、雙側(cè)周徑不對(duì)稱、腓腸肌壓痛提示患者合并深靜脈血栓形成。深靜脈血栓形成。 肺栓塞肺栓塞輔助檢查 血?dú)夥治觯貉獨(dú)夥治觯?多數(shù)急性肺栓塞患者多數(shù)急性肺栓塞患者Pa0280 mmHg Pa0280 mmHg 伴伴 PaC02 PaC02 下降。下降。 血漿血漿 D- D- 二聚體二聚體 ： 500ug500ugL L，可以基本除外急性肺栓塞。，可以基本除外急性肺栓塞。 cTncTn、B B 型利鈉肽型利鈉肽(BNP)(BNP)、N N 末端末端 B B 型利鈉肽前體型利鈉肽前體(NT-proBNP) (NT-proBNP) 對(duì)于急性肺栓塞并無(wú)診斷價(jià)值，但可對(duì)于急性肺栓塞并無(wú)診斷價(jià)值，

21、但可用于危險(xiǎn)分層及判斷預(yù)后。用于危險(xiǎn)分層及判斷預(yù)后。 肺栓塞肺栓塞輔助檢查 心電圖：心電圖： - - V1- V4 V1- V4 導(dǎo)聯(lián)及導(dǎo)聯(lián)及、aVF aVF 導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)的 T T 波改變及波改變及 ST ST 段段 異常；異常； - - 部分患者可有部分患者可有 S1TQS1TQ征征; ; （導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián) S S 波加深，波加深，導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn) Q Q 波及波及 T T 波倒置）波倒置） - - 其他心電圖改變包括右束支傳導(dǎo)阻滯、肺型其他心電圖改變包括右束支傳導(dǎo)阻滯、肺型 P P 波、電軸波、電軸 右偏等右心室負(fù)荷增加的表現(xiàn)。右偏等右心室負(fù)荷增加的表現(xiàn)。 肺栓塞肺栓塞輔助檢查輔助檢查胸片胸片C

22、TUCG核素通氣核素通氣灌注掃描灌注掃描肺動(dòng)脈肺動(dòng)脈造影術(shù)造影術(shù)MRI輔助檢查 肺栓塞肺栓塞危險(xiǎn)分層 臨床中，對(duì)尚未明確診斷的胸痛患者可采用急性肺栓塞篩查臨床中，對(duì)尚未明確診斷的胸痛患者可采用急性肺栓塞篩查量表完成初步篩查量表完成初步篩查，結(jié)果為中度可疑及高度可疑的患者，需，結(jié)果為中度可疑及高度可疑的患者，需再行影像學(xué)檢查確診急性肺栓塞。再行影像學(xué)檢查確診急性肺栓塞。 肺栓塞肺栓塞危險(xiǎn)分層 急性肺栓塞的治療與預(yù)后取決于其危險(xiǎn)分層，急性肺栓塞的治療與預(yù)后取決于其危險(xiǎn)分層，2008 2008 年歐洲年歐洲心臟病學(xué)學(xué)會(huì)心臟病學(xué)學(xué)會(huì)急性肺栓塞診治指南急性肺栓塞診治指南推薦簡(jiǎn)單易行的危險(xiǎn)推薦簡(jiǎn)單易行的危

23、險(xiǎn)分層方法，有助于臨床醫(yī)師制定合理的治療決策。分層方法，有助于臨床醫(yī)師制定合理的治療決策。 肺栓塞肺栓塞非致命性胸痛 急診就診的胸痛患者中大部分為非致命性胸痛，急診就診的胸痛患者中大部分為非致命性胸痛，包括：包括： 心源性胸痛心源性胸痛 非心源性胸痛非心源性胸痛 心理精神源性心理精神源性 - - 生活節(jié)奏加快生活節(jié)奏加快 - - 普通群眾對(duì)健康的需求意識(shí)增強(qiáng)普通群眾對(duì)健康的需求意識(shí)增強(qiáng)非致命性胸痛 各種刺激因子各種刺激因子 如缺氧、炎癥、肌張力改變、腫瘤浸潤(rùn)、組織壞死如缺氧、炎癥、肌張力改變、腫瘤浸潤(rùn)、組織壞死 及物理與化學(xué)因子均可刺激胸部感覺(jué)纖維產(chǎn)生痛覺(jué)沖動(dòng)。及物理與化學(xué)因子均可刺激胸部感覺(jué)

24、纖維產(chǎn)生痛覺(jué)沖動(dòng)。 胸痛表現(xiàn)多樣化胸痛表現(xiàn)多樣化 胸痛部位可多變不固定，疼痛性質(zhì)無(wú)特異性，持續(xù)胸痛部位可多變不固定，疼痛性質(zhì)無(wú)特異性，持續(xù) 時(shí)間或很短（數(shù)秒），或很長(zhǎng)（數(shù)小時(shí)或數(shù)日）；時(shí)間或很短（數(shù)秒），或很長(zhǎng)（數(shù)小時(shí)或數(shù)日）； 誘發(fā)及加重因素誘發(fā)及加重因素 - - 與進(jìn)食、飲水、呼吸運(yùn)動(dòng)、外傷等相關(guān)；與進(jìn)食、飲水、呼吸運(yùn)動(dòng)、外傷等相關(guān)； - - 或隨體位變換、軀體特定動(dòng)作而變化?；螂S體位變換、軀體特定動(dòng)作而變化。非致命性胸痛 在排查致命性胸痛后，需依據(jù)患者的具體病史在排查致命性胸痛后，需依據(jù)患者的具體病史及臨床表現(xiàn)特點(diǎn)結(jié)合必要的輔助檢查確診。及臨床表現(xiàn)特點(diǎn)結(jié)合必要的輔助檢查確診。共識(shí)內(nèi)容 1

25、. 流行病學(xué) 2. 胸痛的分類與常見(jiàn)病因 3. 胸痛的臨床表現(xiàn)與危險(xiǎn)性評(píng)估 4. 實(shí)驗(yàn)室與無(wú)創(chuàng)輔助檢查 1. 流行病學(xué) 2. 胸痛的分類與常見(jiàn)病因 3. 胸痛的臨床表現(xiàn)與危險(xiǎn)性評(píng)估 4. 實(shí)驗(yàn)室與無(wú)創(chuàng)輔助檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查 心肌損傷標(biāo)志物：心肌損傷標(biāo)志物： 傳統(tǒng)心肌損傷標(biāo)志物包括傳統(tǒng)心肌損傷標(biāo)志物包括 cTncTn、CK-MBCK-MB、肌紅蛋白等一系列、肌紅蛋白等一系列反映心肌細(xì)胞壞死的生物分子。反映心肌細(xì)胞壞死的生物分子。 多種新型生物標(biāo)志物如缺血修飾蛋白、心型脂肪酸結(jié)合蛋白多種新型生物標(biāo)志物如缺血修飾蛋白、心型脂肪酸結(jié)合蛋白等也逐漸應(yīng)用于臨床，等也逐漸應(yīng)用于臨床， cTn cTn 由于其良

26、好的敏感性及特異性，獲得廣泛認(rèn)可，由于其良好的敏感性及特異性，獲得廣泛認(rèn)可，2008 2008 年年推薦在我國(guó)采用心肌梗死全球統(tǒng)一定義推薦在我國(guó)采用心肌梗死全球統(tǒng)一定義將將 cTn cTn 列為列為 ACS ACS 定義與分型的主要標(biāo)志物。定義與分型的主要標(biāo)志物。 倘若無(wú)倘若無(wú) cTn cTn 檢測(cè)條件，建議使用檢測(cè)條件，建議使用 CK-MB CK-MB 作為替代的心肌損作為替代的心肌損傷標(biāo)志物。傷標(biāo)志物。實(shí)驗(yàn)室檢查 心肌損傷標(biāo)志物：心肌損傷標(biāo)志物： 需要注意的是，需要注意的是，cTn cTn 不是心肌梗死特有的標(biāo)志物，不是心肌梗死特有的標(biāo)志物，cTn cTn 水平水平升高僅提示心肌細(xì)胞受損，

27、可以導(dǎo)致心肌細(xì)胞受損的缺血與升高僅提示心肌細(xì)胞受損，可以導(dǎo)致心肌細(xì)胞受損的缺血與非缺血性因素均可出現(xiàn)非缺血性因素均可出現(xiàn) cTn cTn 升高升高實(shí)驗(yàn)室檢查 心肌損傷標(biāo)志物：心肌損傷標(biāo)志物：v cTn cTn 的釋放曲線有助于判斷患者的臨床病因的釋放曲線有助于判斷患者的臨床病因 缺血性心肌梗死在缺血性心肌梗死在 2-4 h 2-4 h 后出現(xiàn)增高，后出現(xiàn)增高，10 - 24 h 10 - 24 h 達(dá)到達(dá)到高峰，一般在高峰，一般在 10 -14 d 10 -14 d 左右恢復(fù)基線水平。左右恢復(fù)基線水平。v 其他病因?qū)е碌钠渌∫驅(qū)е碌?cTn cTn 升高，多在升高后恒定維持在一定水升高，多在

28、升高后恒定維持在一定水平，或驟然升高與下降，可與急性心肌梗死鑒別。平，或驟然升高與下降，可與急性心肌梗死鑒別。v cTn cTn 的高敏或超敏測(cè)定方法，的高敏或超敏測(cè)定方法， 其檢測(cè)低限提高其檢測(cè)低限提高 10 - 100 10 - 100 倍，有望成為早期診斷及排除倍，有望成為早期診斷及排除 急性心肌梗死的生物標(biāo)志物。急性心肌梗死的生物標(biāo)志物。無(wú)創(chuàng)輔助檢查 D- D-二聚體：二聚體： D- D- 二聚體是交聯(lián)纖維蛋白在纖溶系統(tǒng)作用下產(chǎn)生二聚體是交聯(lián)纖維蛋白在纖溶系統(tǒng)作用下產(chǎn)生的可溶性降解產(chǎn)物，為特異性的纖溶過(guò)程標(biāo)志物，的可溶性降解產(chǎn)物，為特異性的纖溶過(guò)程標(biāo)志物，可作為急性肺栓塞的篩查指標(biāo)?？?/p>

29、作為急性肺栓塞的篩查指標(biāo)。 D- D- 二聚體二聚體 500 ug/L500 ug/L，可以基本除外急性肺血栓，可以基本除外急性肺血栓栓塞癥。栓塞癥。無(wú)創(chuàng)輔助檢查 心電圖是診斷缺血性胸痛的重要手段：心電圖是診斷缺血性胸痛的重要手段： 所有因胸痛就診的患者均需進(jìn)行心電圖檢查，首份心電圖應(yīng)所有因胸痛就診的患者均需進(jìn)行心電圖檢查，首份心電圖應(yīng)在接診患者在接診患者 10 min 10 min 內(nèi)完成。建議醫(yī)院內(nèi)就診的胸痛患者采內(nèi)完成。建議醫(yī)院內(nèi)就診的胸痛患者采用標(biāo)準(zhǔn)用標(biāo)準(zhǔn) 18 18 導(dǎo)聯(lián)心電圖，院前急救醫(yī)療系統(tǒng)采用標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)心電圖，院前急救醫(yī)療系統(tǒng)采用標(biāo)準(zhǔn) 12 12 導(dǎo)導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查。聯(lián)心電圖檢查。 對(duì)于其他胸痛疾病可能具有間接的提示意義。對(duì)于其他胸痛疾病可能具有間接的提示意義。 - - 部分急性肺栓塞的患者心電圖可出現(xiàn)部分急性肺栓塞的患者心電圖可出現(xiàn) SiQTSiQT、肺型、肺型 P P 波、右束支傳導(dǎo)阻滯等右心負(fù)荷過(guò)重的表現(xiàn)。波、右束支傳導(dǎo)阻滯等右心負(fù)荷過(guò)重的表現(xiàn)。 - - 急性心包炎患者具有除急性心包炎患者具有除 aVR aVR 及及 V1 V1 導(dǎo)聯(lián)外廣