呼吸系統危重癥

1、1呼吸系統危重癥的治療呼吸系統危重癥的治療2呼吸衰竭呼吸衰竭3呼吸衰竭Respiratory failureo 呼吸衰竭是由多種疾病引起通氣和/或換氣功能障礙，導致缺氧和二氧化碳潴留，而產生的一系列病理生理改變的綜合征o 規(guī)定在海平面大氣壓，休息狀況下，呼吸室內空氣時，PaO26.65kPa（50mmHg），作為呼吸衰竭的血氣診斷標準分型o I型：PaO2下降而PaCO2正常或降低，換氣功能障礙。多為急性呼吸衰竭o II型：PaO2下降同時伴有PaCO2升高，通氣功能障礙。多為慢性呼吸衰竭o III型：肺不張性呼吸衰竭/圍手術期呼吸衰竭，肺下垂部位的肺泡塌陷，AHRFo IV型：低灌注狀態(tài)所致

2、呼吸衰竭4分型o 急性呼吸衰竭o 慢性呼吸衰竭o 慢性呼吸衰竭急性發(fā)作56治療原則o 積極治療原發(fā)疾病，盡快消除誘發(fā)因素o 合理氧療o 改善通氣功能o 控制呼吸道感染o 治療并發(fā)癥7氧氣療法o 最低的氧濃度維持基本的動脈氧分壓和氧飽和度（PaO260mmHg, SpO290%）o 給氧途徑 可采用鼻塞法，鼻導管法，面罩法等。對重危病人常規(guī)給氧無效時，可考慮氣管插管或氣管切開行機械通氣給氧 8改善通氣o 清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢o 緩解支氣管痙攣o 使用呼吸興奮劑o 機械通氣9保持呼吸道通暢，加強痰液引流o 水化o 祛痰藥物o 物理療法：翻身、拍背、刺激咳嗽排痰，方法簡單、療效顯著o 鼻

3、導管吸痰o 霧化治療o 纖支鏡吸痰o 氣管插管或氣管切開10解除支氣管痙攣o 腎上腺皮質激素o 茶堿o 2受體激動劑o 抗膽堿藥物11呼吸興奮劑的應用o無機械通氣條件時考慮使用o嗎乙苯吡酮（多沙普侖Doxapram）直接刺激頸動脈化學感受器，反射性興奮呼吸中樞，增加通氣。呼吸中樞興奮作用強，對其他中樞神經興奮作用較小，安全范圍大。改善通氣效果優(yōu)于其他藥物。用法：140mg/次以5%葡萄糖液稀釋后靜脈滴注。每分鐘22.8mg，副作用有惡心、嘔吐、煩躁，心動過速、心律不齊和血壓升高12氣管插管、氣管切開與機械通氣o 適應證：1）呼吸衰竭經常規(guī)治療無效，PaO2及PaCO2繼續(xù)惡化。2）不能自主清除

4、呼吸道分泌物、胃內返流物或出血，隨時有誤吸危險者； 3）下呼吸道分泌物滯留，需反復吸引者； 4）出現肺性腦病。o 氣管插管 病情危急，估計短期內病情可緩解者。o 氣管切開 如病情短期內不能恢復，估計氣管內插管留置時間長，則行氣管切開術為宜。o 機械通氣 氣管插管和氣管切開病人均可進行機械通氣，以改善缺氧和二氧化碳潴留。 13機械通氣o 無創(chuàng)通氣：COPD、其他疾病呼吸衰竭 pH7.25o 有創(chuàng)通氣：pH=70%）吸入治療非呼吸系統的異常和并發(fā)癥o 消化道：急性胃黏膜損傷、腸道菌群保護o 內環(huán)境穩(wěn)定o 營養(yǎng)支持o 晶體與膠體o 血管活性藥物o 鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛o 抗凝治療2728重癥哮喘定義o 常規(guī)治

5、療無效的哮喘o 嚴重影響氣體交換的哮喘2930哮喘急性發(fā)作時病情嚴重程度的分級哮喘急性發(fā)作時病情嚴重程度的分級臨床特點輕度中度重度重度危重危重氣短步行、上樓時稍事活動休息時體位可平臥喜坐位端坐呼吸講話方式連續(xù)成句單詞單字不能講話精神狀態(tài)可有焦慮，尚安靜時有焦慮或煩燥常有焦慮、煩躁嗜睡或意識模糊出汗無有大汗淋漓呼吸頻率輕度增加增加常30次/min輔助呼吸肌活動 及三凹征常無可有常有胸腹矛盾運動哮鳴音散在，呼吸末期響亮、彌漫響亮、彌漫減弱、乃至無脈率（次/min）100100120120脈率變慢或不規(guī)則奇脈無，10 mmHg可有，1025 mmHg常有，25 mmHg無，提示呼吸肌疲勞使用2激動劑

6、后PEF預計值或個人最佳值%80%60%80%60%或100 L/min或作用時間2 hPaO2(吸空氣,mmHg)正常60 60 PaCO2(mmHg)454545 SaO2（吸空氣,%）95919590pH降低31判斷時特別注意o 患者的言語患者的言語o 患者的意識狀態(tài)患者的意識狀態(tài)o 哮鳴音和沉默胸哮鳴音和沉默胸o PaCO232q 呈前弓位，端坐呼吸、大汗淋漓、焦慮不安、只能說出呈前弓位，端坐呼吸、大汗淋漓、焦慮不安、只能說出 單個字單個字q 呼吸頻率呼吸頻率30次次/分，心率分，心率120次次/分，有明顯的分，有明顯的“三凹三凹 征征”，兩肺哮鳴音響亮，兩肺哮鳴音響亮q 常有常有“肺

7、性奇脈（肺性奇脈（puls paradoxus pulmonale)”q 常規(guī)應用常規(guī)應用 2受體激動劑和茶堿等支氣管舒張劑后喘息癥受體激動劑和茶堿等支氣管舒張劑后喘息癥 狀不緩解，狀不緩解，PEF預計值的預計值的50；q 吸空氣時吸空氣時動脈血氣分析動脈血氣分析結果：結果： PaO245 mmHg, SaO290%重度哮喘發(fā)作的診斷依據重度哮喘發(fā)作的診斷依據33p 致敏原或其他致喘因素持續(xù)存在致敏原或其他致喘因素持續(xù)存在p 呼吸道感染未能控制呼吸道感染未能控制p 因脫水，痰液粘稠，阻塞氣道因脫水，痰液粘稠，阻塞氣道p 對對 2 2受體激動劑受體激動劑“失敏失敏”或氣道反應性反跳性增高或氣道反

8、應性反跳性增高p 情緒過度緊張情緒過度緊張p 糖皮質激素依耐型哮喘病人突然停用激素或減量過快糖皮質激素依耐型哮喘病人突然停用激素或減量過快p 嚴重并發(fā)癥或伴發(fā)癥嚴重并發(fā)癥或伴發(fā)癥 重癥哮喘的常見誘因重癥哮喘的常見誘因34重度哮喘發(fā)作病人與正常人進出水量的比較重度哮喘發(fā)作病人與正常人進出水量的比較來源來源進入水量進入水量(ml)(ml)正常人正常人 哮喘病人哮喘病人來源來源排出水量排出水量(ml)(ml)正常人正常人 哮喘病人哮喘病人飲水飲水 1200 400 尿尿 1000 300食物中水食物中水 1000 250 糞糞 500 100內生氧化水內生氧化水 300 50 呼出氣呼出氣 500

9、1300 汗液汗液 500 1000合計合計 2500 700 2500 2700p 氧療氧療p 建立靜脈通道，糾正脫水建立靜脈通道，糾正脫水一般每日輸液一般每日輸液2000ml2000ml左右左右35q 以壓縮空氣或氧氣為動力的霧化溶液吸入 沙丁胺醇510mg，吸入，34次/dq 皮下或靜脈用藥q 經呼吸機的進氣管道的側管霧化吸入q MDI儲霧罐（spacer) 2 受體激動劑受體激動劑36注意事項：注意事項： 老人、幼兒，心、肝、腎功能障礙，及甲亢病人慎用老人、幼兒，心、肝、腎功能障礙，及甲亢病人慎用 甲氰咪呱、大環(huán)內酯類和氟喹諾酮類藥物等對其清除率甲氰咪呱、大環(huán)內酯類和氟喹諾酮類藥物等對

10、其清除率的影響的影響1. 1. 茶堿與糖皮質激素合用有協同作用，但茶堿與茶堿與糖皮質激素合用有協同作用，但茶堿與 2 2受體激受體激動劑聯用時可能增加心律失常和對心肌的損害動劑聯用時可能增加心律失常和對心肌的損害37短期治療短期治療 炎癥加重時炎癥加重時 治療時限治療時限(10天天)：可以突然停藥，不需減撤藥：可以突然停藥，不需減撤藥 使用劑量使用劑量1mg/kg/d（甲強龍（甲強龍40160mg）1天一次早晨時使用天一次早晨時使用如果并發(fā)感染：可同時結合抗菌治療如果并發(fā)感染：可同時結合抗菌治療/抗病毒治療抗病毒治療使用原則：使用原則： 1、 早期早期 2、 足量足量 3、 靜脈給藥靜脈給藥

11、4 、短程、短程制劑選擇：甲強龍和琥珀酸氫考首選制劑選擇：甲強龍和琥珀酸氫考首選 糖皮質激素糖皮質激素p糾正酸堿平衡糾正酸堿平衡p控制感染控制感染重度哮喘發(fā)作易于并發(fā)感染的原因：重度哮喘發(fā)作易于并發(fā)感染的原因：氣道炎癥、支氣管痙攣和粘液痰栓使痰液引流不暢氣道炎癥、支氣管痙攣和粘液痰栓使痰液引流不暢糖皮質激素的大量使用，抑制了機體的免疫力糖皮質激素的大量使用，抑制了機體的免疫力氨茶堿可降低中性粒細胞的趨化力和吞噬作用氨茶堿可降低中性粒細胞的趨化力和吞噬作用抗菌藥物的選擇原則：抗菌藥物的選擇原則：靜脈給藥靜脈給藥先根據經驗選用廣譜抗生素，以后參考痰細菌培養(yǎng)藥敏先根據經驗選用廣譜抗生素，以后參考痰細

12、菌培養(yǎng)藥敏試驗結果和所用藥物的臨床療效調整方案試驗結果和所用藥物的臨床療效調整方案1. 1. 注意藥物對肝、腎功能的影響、藥物間的相互作用注意藥物對肝、腎功能的影響、藥物間的相互作用3839診斷：診斷： 重度哮喘發(fā)作病人雖經積極治療但臨床癥狀無改善，出現重度哮喘發(fā)作病人雖經積極治療但臨床癥狀無改善，出現胸骨后疼痛，呼吸困難紫紺加重，甚至出現休克征象者胸骨后疼痛，呼吸困難紫紺加重，甚至出現休克征象者 頭頸部出現皮下氣腫頭頸部出現皮下氣腫 坐位或左側臥位胸骨左緣第坐位或左側臥位胸骨左緣第36肋間出現肋間出現Hamman征者征者治療：治療： 自發(fā)性氣胸自發(fā)性氣胸 縱隔氣腫縱隔氣腫1. 1. 迅速解除

13、支氣管痙攣，減輕細支氣管的迅速解除支氣管痙攣，減輕細支氣管的“活瓣樣活瓣樣”效應效應氣胸和縱隔氣腫氣胸和縱隔氣腫40診斷診斷 重度發(fā)作的哮喘病人，脫水明顯、痰液粘稠，雖經積極治療但氣急、紫紺重度發(fā)作的哮喘病人，脫水明顯、痰液粘稠，雖經積極治療但氣急、紫紺逐漸加重，兩肺哮鳴音減低、甚至消失者應疑及本征。逐漸加重，兩肺哮鳴音減低、甚至消失者應疑及本征。治療治療糾正脫水，稀釋痰液糾正脫水，稀釋痰液 2受體激動劑受體激動劑拍打背部拍打背部盡早應用足量糖皮質激素，以減少氣盡早應用足量糖皮質激素，以減少氣 道粘痰分泌量道粘痰分泌量5. 靜脈應用有效的抗生素控制氣道感染靜脈應用有效的抗生素控制氣道感染6.

14、已建立人工氣道的病人應作好氣道的已建立人工氣道的病人應作好氣道的 濕化濕化7. 行支氣管肺泡灌洗術（行支氣管肺泡灌洗術（BAL） 粘液痰栓阻塞氣道粘液痰栓阻塞氣道41p 嚴重意識障礙、昏迷、大小便失禁嚴重意識障礙、昏迷、大小便失禁p 心跳呼吸停止心跳呼吸停止p 哮鳴音減低或消失，但呼吸困難加重，出現三凹征哮鳴音減低或消失，但呼吸困難加重，出現三凹征（排除氣胸所致）（排除氣胸所致）p PaO2 50 mmHg，pH 7.20 重癥哮喘機械通氣的適應證重癥哮喘機械通氣的適應證42q 重癥哮喘的重癥哮喘的病死率病死率為：為：9%38% 合并呼吸衰竭時合并呼吸衰竭時 病死率為：病死率為：38 及時合理

15、應用機械通氣后致死率：及時合理應用機械通氣后致死率：017%q 一組一組145例經機械通氣治療后病死率：例經機械通氣治療后病死率：16.5% 1年后：年后： 10.1% 3年病死率：年病死率： 14.6% 6年病死率：年病死率： 22.6%重癥哮喘發(fā)作的預后重癥哮喘發(fā)作的預后43 降低重癥哮喘死亡率的關鍵環(huán)節(jié)o 建立高?；颊叩臋n案建立高?；颊叩臋n案o 建立規(guī)范化處理流程建立規(guī)范化處理流程o 建立長期隨訪和預防性治療建立長期隨訪和預防性治療44 非常規(guī)治療方法非常規(guī)治療方法1.1.腎上腺素或異丙腎上腺素靜脈滴注腎上腺素或異丙腎上腺素靜脈滴注45作用機理：作用機理：與鈣離子競爭，使細胞內鈣離子濃度

16、下降，導致氣道平滑肌松弛與鈣離子競爭，使細胞內鈣離子濃度下降，導致氣道平滑肌松弛減少乙酰膽堿對終板去極化作用，減低肌纖維的興奮性而使氣道平滑肌減少乙酰膽堿對終板去極化作用，減低肌纖維的興奮性而使氣道平滑肌松弛松弛Mg激活腺苷環(huán)化酶，提高細胞內激活腺苷環(huán)化酶，提高細胞內cAMP濃度，抑制肥大細胞脫顆粒濃度，抑制肥大細胞脫顆粒鎮(zhèn)靜作用等鎮(zhèn)靜作用等使用方法：使用方法：25%MgSO4 5ml加入加入40ml葡萄糖液中緩慢靜脈注射葡萄糖液中緩慢靜脈注射25% MgSO4 10ml 加入葡萄糖液加入葡萄糖液250500ml內靜脈滴注，每分鐘內靜脈滴注，每分鐘3040滴滴注意事項：注意事項：靜注速度過快時

17、，可引起心跳緩慢、顏面潮紅、血壓降低靜注速度過快時，可引起心跳緩慢、顏面潮紅、血壓降低可能加重病人的嗜睡可能加重病人的嗜睡1. 呼吸抑制問題，注意肌腱反射和呼吸狀態(tài)呼吸抑制問題，注意肌腱反射和呼吸狀態(tài)非常規(guī)治療方法非常規(guī)治療方法2.2.硫酸鎂靜脈滴注硫酸鎂靜脈滴注46非常規(guī)治療方法非常規(guī)治療方法3.呋噻米（速尿）霧化吸入o 吸入有舒張支氣管作用，口服和靜脈使用只有利尿作用o 機制：抑制Cl進入上皮細胞，減少細胞內Na，松弛氣道平滑肌；抑制肥大細胞脫顆粒；抑制氣道感覺神經Cl 通道；促進上皮細胞分泌PGE2；防治氣道粘膜水腫o 2040mg霧化吸入，12/d，連用57天o 不良反應：電解質紊亂、

18、堿中毒、過敏反應47 非常規(guī)治療方法非常規(guī)治療方法4. 異氟醚吸入異氟醚吸入48非常規(guī)治療方法非常規(guī)治療方法5.5.吸入氦吸入氦- -氧氧(He-O2)混合氣體混合氣體其他治療o 抗IgE單克隆抗體4950大咯血51大咯血大咯血o 聲門以下呼吸道或肺出血，經口腔排出稱為咯血o 少量痰中帶血：10分鐘），然后用1218u加入5%葡萄糖液250ml，0.1u/kg.h 靜脈滴注，每日34次。每日總量30%o 患者搶救脫險后，應采用抗生素治療，防治感染 67急性上氣道阻塞急性上氣道阻塞68急性上氣道阻塞急性上氣道阻塞Acute upper airway obstructiono 上氣道通常指隆突以上

19、部位的氣道，包括氣道、喉、咽、鼻和口腔o 從喉部至氣管隆突的病變，及其臨近組織器官的病變，使氣道發(fā)生機械性阻塞或狹窄，引起呼吸困難，稱上氣道阻塞o 上氣道阻塞不是一個獨立的疾病，而是一組臨床綜合征o 病情危急，如不及時治療，可引起窒息死亡69病因病因 o 異物o 急性o 喉、氣管內腫瘤o 特殊感染性o 聲帶癱瘓o 創(chuàng)傷o 氣道的物理性熱灼傷、放射性損傷o 氣道水腫o 先天性上氣道畸形70臨床表現臨床表現o 吸氣性呼吸困難o 吸氣性喘鳴o 吸氣凹陷征o 喉鳴與聲音嘶啞o 痙攣性嗆咳71 診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷o 病史、癥狀及體征o 阻塞的具體部位與阻塞的病因，應根據病情輕重，酌情進行有關檢

20、查確定o 間接喉鏡、支氣管鏡檢查對于揭示上氣道阻塞部位與原因價值最大o 咽、喉、氣管及胸部影像檢查，能了解喉及氣管與周圍情況o 如呼吸困難明顯，特別是異物吸入患者，應先解除呼吸困難，再作進一步診斷處理72治療治療o 氧氣吸入o 積極治療病因o 異物： Heimlich手法、異物摘除術o 氣管切開：阻塞部位在氣管上段；氣道內痂皮和假膜脫落阻塞氣道73治療治療o 激光治療氣道阻塞：由腫瘤引起的氣道阻塞可用激光高頻刀治療o 擴張器的應用：對狹窄部位行擴張術，然后安放金屬支架，可解除梗阻o 手術治療：喉、氣管腫瘤及其周圍病變，引起氣道阻塞74氣管支氣管異物氣管支氣管異物Heimlich手法75嘔吐物吸

21、入嘔吐物吸入76診斷o 有引起胃內容物誤吸的基礎病因o 有嗆咳、喘息，及痰內混有食物殘渣o 胸部聽診可聞及喘鳴和濕羅音o 胸部影像檢查 可發(fā)現肺部斑片浸潤影，偶亦見食物殘渣影像o 支氣管鏡檢查或氣管切開吸出物可見食物殘渣77緊急處理o 呼吸困難者應進行氧療o 應盡快行支氣管鏡檢查，吸除氣管內異物o 吸入量大、有神志不清者，應及時行氣管插氣管插管管，除盡管內異物o 不主張作灌洗治療，因為少量灌洗療效較差，而灌洗量過大液體易于進入肺外周，使病情加重 78機械通氣o 病情嚴重，明顯缺氧者經氧療（FiO250%）而PaO2仍8.0kPa （60mmHg）o 給氧時應注意加溫、濕化，防止呼吸道干燥，妨礙

22、分泌物引流89機械通氣機械通氣o 呼吸道燒灼傷病人，應在未出現呼吸衰竭之前，盡早采用機械通氣90肺水腫的治療肺水腫的治療o 控制補液量，有條件的醫(yī)院應監(jiān)測肺動脈楔壓（PAWP），若PAWP處于正常高限（1.6kPa），則應限制補液量并給予強心劑。o 靜脈補充白蛋白制劑提高血漿膠體滲透壓 91控制感染控制感染o 呼吸道或全身繼發(fā)性感染是致死的主要原因，應在充分引流前提下，針對病原菌，選擇有效抗生素。 92淹溺淹溺93淹溺淹溺o 淹溺是指人淹沒于水中，呼吸道被水堵塞，或因喉頭反射性痙攣，聲門緊閉引起窒息，近于死亡的一種狀態(tài)94診斷和鑒別診斷診斷和鑒別診斷o 溺水史o 需識別僅為單純淹溺還是繼發(fā)于其

23、他疾病o 必須通過詳細檢查，方能作出鑒別診斷o 需警惕兇手殺人后將死者推入水中偽造淹溺現場的可能95治療現場急救治療現場急救o 快速將患者救出水面，注意保護頸椎，并觀察頸椎有無損傷o 清除口、鼻腔及呼吸道污物，保持呼吸道通暢o 將溺水者腹部放在援救者屈曲的膝上，取頭低足高位，排出呼吸道、肺及胃內積水o 進行有效的心肺復蘇，呼吸停止者行口對口人呼吸。心臟停跳者需同時行體外心臟按壓o 有條件應立即吸氧96ICU監(jiān)護和治療監(jiān)護和治療o 檢查有無頸椎損傷及其他創(chuàng)傷，矛盾呼吸、肌肉松馳，血壓下降和心動過速者，常提示可能有頸椎損傷，應攝片確定診斷，并作相應處理o 呼吸衰竭的治療 溺水者應給氧療，如吸入高濃

24、度氧PaO2仍不能維持在60mmHg以上時，應行氣管插管機械通氣治療o 低溫狀態(tài)的處理 嚴重低體溫提示淹溺時間過長，預后差，應給予3032.5C的復溫治療o 避免缺氧性腦損害 包括氧療、腦部低溫，有腦水腫者，在循環(huán)穩(wěn)定情況下，應給予甘露醇脫水治療 97治療治療o 抗感染治療 淹溺后發(fā)生肺部感染的可能性大，原則上應給予青霉素靜脈滴注預防，療程35天。如感染較重可根據臨床表現及痰細菌培養(yǎng)與藥敏結果，選擇有效抗生素o 對重癥淹溺，神態(tài)不清患者應采用低溫療法和高壓氧療法o 糾正酸中毒和電解質紊亂，維持內循環(huán)穩(wěn)定98急性肺水腫99急性肺水腫Acute pulmonany edemao 肺水腫泛指過多的液

25、體自肺血管內轉移至肺間質和肺泡引起的病理綜合征。o 早期表現為肺間質水腫，如病情進一步發(fā)展，則肺泡內氣體被液體置換，形成肺泡水腫。o 肺水腫是常見的臨床綜合征，發(fā)生于多種疾病，常以急性呼吸衰竭形式出現o 臨床上一般分為心源性肺水腫與非心源性肺水腫兩大類。 100急性肺水腫的搶救o 體位o 吸氧o 嗎啡：35mgo 呋噻米o 硝酸甘油o 洋地黃o 茶堿o 其他治療101休克102臨床表現o 血壓120次/分o 意識障礙o 周圍循環(huán)障礙o 尿量減少：20ml/h或80ml/4h103休克分類o 低血容量性休克o 心源性休克o 血管阻塞性休克o 分布性休克:包括感染性休克、過敏性休克等104處理o

26、快速診斷休克o 明確病因o 維持生命體征o 治療休克導致的病理生理改變o 維持重要器官之功能o 找出并糾正加重休克的病因105治療目標（EGDT，目標導向治療）o 維持重要器官的灌注o 每小時尿量30毫升(0.5ml/kg/h)以上o 平均動脈壓65mmHg以上o 血乳酸盡快降低106監(jiān)測o ECGo BPo CVPo PICCo PCWP (Swan-Ganz)o 尿量病因治療o 針對休克的病因處理107108液體治療o 除了心因性休克外o 特別是低血容量休克及分布性休克o 晶體溶液: 生理鹽水、林格液o 膠體溶液: 全血、血漿、白蛋白109血管活性藥物o 去甲腎上腺素去甲腎上腺素o Dop

27、amineo Dobutamine: 心源性休克110并發(fā)癥預防與治療o 氧療o 糾正酸堿失衡o 治療心律失常o 洋地黃o 血管擴張劑o 抗菌治療o 激素：氫化可的松，感染性休克o 抗凝治療免疫低下肺部感染的防治111感染治療的原則感染治療的原則o 盡快完成病原學方面的檢查o 盡快開始治療o 如果無禁忌證，侵入性檢查盡早開始112早感染治療的原則o 不同基礎疾病的ICH并發(fā)肺部感染，其病原體不同o 特殊病區(qū)的常見病原體作為合理選擇抗菌藥物經驗性治療的依據o 針對性選用抗菌藥物：殺菌劑、活性高、靜脈給藥、肺組織濃度高、毒性低、不易產生耐藥性o 重建免疫機制o 基礎疾病的治療o 根據病情考慮停用或

28、減量使用免疫抑制劑和細胞毒藥物113臨床處理步驟114ICH肺炎經驗治療有效繼續(xù)治療有效或確診基本檢查2472h無效特殊檢查（FOB等）、其他診斷性抗特殊病原體治療（參考療程、流行病學、X線，選擇安全、高效、方便的藥物。乳SMZco、抗病毒？抗真菌？）病情再評估確診選擇（特異）治療未確診診斷性治療（抗結核、真菌、病毒）呼吸衰竭MVLB、NA人工氣道采樣自：何禮賢經驗性抗菌治療o 細菌感染仍然是最常見的感染，特別是應用激素或器官移植早期o 第一線選擇仍然是抗菌治療o 經驗性治療：1）病情嚴重程度 2）所在地區(qū)或醫(yī)院病原體耐藥性分布 3）既往藥物使用情況 4）注意腎功、血象等變化115經驗性抗感染

29、治療o 導管所致肺部感染加用萬古霉素o 彌漫性或多發(fā)性肺實變，加用SMZco或紅霉素o 一線選擇一般不宜包括：抗真菌、抗病毒、抗結核藥物o 抗特殊病原體只有在抗菌治療無效、臨床高度懷疑而又無法獲得明確的病原學診斷時才考慮應用，簡便易行、短期顯示療效、綜合考慮o 若對SMZco無反指征可優(yōu)先選用116機械通氣治療o 一旦出現呼吸衰竭，積極采用機械通氣治療o 機械通氣參數的選擇一般按照ARDS設定117ICU肺部感染的預防o Ig缺乏或缺陷者補充Ig和給與高效價Igo CMV病毒血癥更昔洛韋o CF、支擴、慢性鼻竇炎針對銅綠假單胞菌、曲霉的預防措施o 弓形體抗體由陰性轉陽性乙胺嘧啶或磺胺嘧啶o 器

30、官移植、HIV/AIDS氟康唑預防真菌、戊烷瞇或SMZco預防卡氏肺孢子菌o 肺結核預防性化療，尤其是有肺結核病史、結核靜止性病灶，INH+PZA118免疫調節(jié)治療o 胸腺肽1（thymosin1）、白細胞介素（Interleukins）、G-CSF、GM-CSF和巨噬細胞集落刺激因子（M-CSF）、粒細胞輸注等o 目的:增加中性粒細胞、吞噬細胞的數量，激活中性粒細胞、吞噬細胞和樹突狀細胞的殺真菌活性，增強細胞免疫，縮短中性粒細胞減少癥的持續(xù)時間等o 目前關于免疫調節(jié)治療的臨床應用研究資料有限119肺血栓栓塞癥肺血栓栓塞癥120臨床特點o 突發(fā)呼吸困難o 胸痛o 咳嗽、咳血o 暈厥121122急性肺栓塞危險分層的常用指標123 危險分層指標危險分層指標 臨床表現臨床表現休克；低血壓休克；低血壓(收縮壓收縮壓15%)+溶栓或肺動脈血栓摘除術 -+ 中危(3%15%)-+-住院治療 -+ 低危(180 mm Hg，舒張壓 110 mm Hg)；(7)近期曾行心肺復蘇；(8)血小板計數低于100 109/L；(9)妊娠；(10)細菌性心內膜炎；(11)嚴重肝腎功能不全；(12)糖尿病出血性視網膜病變；(13)出血性疾?。?14)動脈瘤；(15)左心房血栓；(16)年齡75歲127臨床常用溶栓藥物及用法o 尿激酶：負荷量4400 IU/kg，靜脈注射10 min，隨后以4400 IU