呼吸內(nèi)科抗菌藥物201675

1、呼吸內(nèi)科抗菌藥物呼吸內(nèi)科抗菌藥物四川大學(xué)華西醫(yī)院臨床藥師四川大學(xué)華西醫(yī)院臨床藥師抗菌藥物使用原則抗菌藥物使用原則 3838號文件號文件衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知用管理有關(guān)問題的通知 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法 可參考資料：各疾病指南、專家共識、熱病可參考資料：各疾病指南、專家共識、熱病 確認指征確認指征 盡早查明感染病原盡早查明感染病原 經(jīng)驗性用藥：疾病常見致病菌及當(dāng)?shù)啬退幥闆r經(jīng)驗性用藥：疾病常見致病菌及當(dāng)?shù)啬退幥闆r 了解各藥物抗菌譜、藥動學(xué)特點、禁忌癥、不良反應(yīng)了解各

2、藥物抗菌譜、藥動學(xué)特點、禁忌癥、不良反應(yīng) 患者生理病理情況患者生理病理情況 了解天然耐藥菌，根據(jù)藥敏結(jié)果選藥，合理解讀藥敏結(jié)果了解天然耐藥菌，根據(jù)藥敏結(jié)果選藥，合理解讀藥敏結(jié)果，了解細菌耐藥動態(tài)，了解細菌耐藥動態(tài) 接種效應(yīng)接種效應(yīng) 誘導(dǎo)耐藥：克林霉素誘導(dǎo)實驗誘導(dǎo)耐藥：克林霉素誘導(dǎo)實驗 異質(zhì)性：多粘菌素抗菌特點異質(zhì)性：多粘菌素抗菌特點抗菌藥物使用原則抗菌藥物使用原則分類分類50S50S50S四環(huán)素四環(huán)素氨基糖苷類氨基糖苷類30S亞基抑制劑亞基抑制劑50S亞基抑制劑亞基抑制劑大環(huán)內(nèi)脂大環(huán)內(nèi)脂克林霉素克林霉素氯霉素氯霉素蛋白質(zhì)合成蛋白質(zhì)合成DNADNA解旋酶解旋酶喹諾酮喹諾酮DNA依賴性依賴性RNA

3、聚合酶聚合酶利福平利福平核酸合成核酸合成細胞壁細胞壁細胞膜細胞膜內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類糖肽類糖肽類磷霉素磷霉素細胞壁合成細胞壁合成多粘菌素多粘菌素細胞膜合成細胞膜合成二氫葉酸二氫葉酸四氫葉酸四氫葉酸對氨基苯甲酸對氨基苯甲酸甲氧芐啶甲氧芐啶磺胺類磺胺類葉酸合成葉酸合成利奈唑胺利奈唑胺藥物種類藥物種類抗菌機制抗菌機制抗菌活性抗菌活性-內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類抑制菌細胞壁后期合成抑制菌細胞壁后期合成繁殖期殺菌劑繁殖期殺菌劑糖肽類糖肽類中期合成中期合成 同上同上磷霉素類磷霉素類早期合成早期合成同上同上氨基糖苷類氨基糖苷類抑制細菌蛋白質(zhì)合成抑制細菌蛋白質(zhì)合成靜止期殺菌劑靜止期殺菌劑大環(huán)內(nèi)酯類大環(huán)內(nèi)酯類同上同上 快效抑

4、菌劑快效抑菌劑四環(huán)素類四環(huán)素類同上同上快效抑菌劑快效抑菌劑林可酰胺類林可酰胺類同上同上抑菌劑抑菌劑氯霉素類氯霉素類同上同上 廣譜抑菌劑廣譜抑菌劑惡唑烷酮類惡唑烷酮類同上同上葡葡 腸腸-抑，鏈抑，鏈-殺殺喹諾酮類喹諾酮類抑制細菌抑制細菌DNA合成合成靜止期殺菌劑靜止期殺菌劑利福霉素類利福霉素類抑制細菌抑制細菌RNA合成合成靜止期殺菌劑靜止期殺菌劑硝基咪唑類硝基咪唑類抑制細菌抑制細菌DNA合成合成靜止期殺菌劑靜止期殺菌劑磺胺類磺胺類抑制葉酸、抑制葉酸、DNA合成合成 靜止期抑菌劑靜止期抑菌劑多粘菌素類多粘菌素類損害細胞膜損害細胞膜 慢效殺菌劑慢效殺菌劑環(huán)酯肽類環(huán)酯肽類損害細胞膜損害細胞膜 快效殺菌

5、劑快效殺菌劑濃度依賴與時間依賴性抗菌藥物濃度依賴與時間依賴性抗菌藥物CmaxCmax：最大血藥濃度：最大血藥濃度MICMIC：最小抑菌濃度：最小抑菌濃度AUC24AUC24：24h24h藥時曲線下面積藥時曲線下面積T T：作用時間：作用時間PAEPAE：后遺效應(yīng)，即血藥濃度低于最低抑菌：后遺效應(yīng)，即血藥濃度低于最低抑菌/ /殺菌濃度仍產(chǎn)生抗菌作用殺菌濃度仍產(chǎn)生抗菌作用 關(guān)注抗菌藥物關(guān)注抗菌藥物PK/PDPK/PD特性特性濃度依賴性濃度依賴性時間依賴性時間依賴性與時間有關(guān)，但抗菌活性持續(xù)與時間有關(guān)，但抗菌活性持續(xù)時間較長時間較長對致病菌的殺菌作用取決對致病菌的殺菌作用取決于峰濃度于峰濃度抗菌作用

6、與同細菌接觸時抗菌作用與同細菌接觸時間密切相關(guān)間密切相關(guān)時間依賴且時間依賴且PAEPAE或或T1/2T1/2較長較長氨基糖苷類、氟喹諾酮類、酮氨基糖苷類、氟喹諾酮類、酮類酯類、達托霉素、甲硝唑類酯類、達托霉素、甲硝唑多數(shù)多數(shù)-內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類、林可酰胺類、惡唑烷酮類、林可酰胺類、惡唑烷酮類、碳青霉烯類、碳青霉烯類、鏈陽菌素、四環(huán)鏈陽菌素、四環(huán)素、糖肽類、素、糖肽類、大環(huán)內(nèi)酯類大環(huán)內(nèi)酯類濃度依賴性濃度依賴性AUCAUC0-240-24/MIC(AUIC)/MIC(AUIC)時間依賴性時間依賴性TMICTMIC 和和 AUC/MICAUC/MIC時間時間- -濃度依賴性濃度依賴性TMIC, PAE

7、, T1/2 AUC/MICTMIC, PAE, T1/2 AUC/MIC呼吸科常用抗生素呼吸科常用抗生素內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類青霉素類：青霉素類：頭孢類：頭孢類：頭霉素：頭霉素：單環(huán)類：單環(huán)類：碳青霉素類：碳青霉素類：阿莫西林（阿莫仙）阿莫西林（阿莫仙）哌拉西林哌拉西林/ /他唑巴坦（特治星、他唑仙）他唑巴坦（特治星、他唑仙）哌拉西林哌拉西林/ /舒巴坦（新特滅）舒巴坦（新特滅）頭孢哌酮頭孢哌酮/ /舒巴坦（舒普深）舒巴坦（舒普深）頭孢曲松（羅氏芬）頭孢曲松（羅氏芬） 頭孢他啶（復(fù)達欣）頭孢他啶（復(fù)達欣）頭孢呋辛（西力欣）頭孢呋辛（西力欣）頭孢克洛（希克勞）頭孢克洛（?？藙冢?頭孢地尼頭孢地尼頭孢

8、西丁頭孢西丁 頭孢美唑頭孢美唑氨曲南氨曲南亞胺培南亞胺培南/ /西司他?。ㄌ┠埽┪魉舅。ㄌ┠埽┡聊崤嗄吓聊崤嗄? /倍他米?。吮秾帲┍端茁。吮秾帲┖粑瞥Ｓ每股睾粑瞥Ｓ每股剜Z酮類：喹諾酮類：大環(huán)內(nèi)脂：大環(huán)內(nèi)脂： 克拉霉素（克拉仙）克拉霉素（克拉仙） 阿奇霉素（希舒美）阿奇霉素（希舒美） 氨基糖苷：氨基糖苷： 阿米卡星（丁胺卡那霉素）阿米卡星（丁胺卡那霉素） 鏈霉素鏈霉素 慶大霉素慶大霉素環(huán)丙沙星（西普樂）環(huán)丙沙星（西普樂）左氧氟沙星（可樂必妥、來立信）左氧氟沙星（可樂必妥、來立信）莫西沙星（拜復(fù)樂）莫西沙星（拜復(fù)樂）糖肽類：糖肽類： 萬古霉素（穩(wěn)可信、來可信）萬古霉素（穩(wěn)可信、

9、來可信） 去甲萬古霉素（萬訊）去甲萬古霉素（萬訊）四環(huán)素類：四環(huán)素類： 米諾環(huán)素（玫滿）米諾環(huán)素（玫滿）惡唑烷酮：惡唑烷酮： 利奈唑胺（斯沃）利奈唑胺（斯沃）硝基咪唑類：硝基咪唑類： 甲硝唑甲硝唑 替硝唑替硝唑 奧硝唑奧硝唑甘氨酰類：甘氨酰類： 替加環(huán)素（泰閣）替加環(huán)素（泰閣）林可霉素類：林可霉素類： 克林霉素克林霉素磺胺類：磺胺類： 磺胺甲惡唑磺胺甲惡唑/甲氧芐啶（復(fù)方新諾明）甲氧芐啶（復(fù)方新諾明） 哌拉西林哌拉西林- -他唑巴坦他唑巴坦 特治星（哌拉西林-他唑巴坦）：4.5g/支； 他唑仙（哌拉西林-他唑巴坦）：2.25g/支 肌酐清除率：40ml/min，無須調(diào)整； = 20-40ml/

10、min，4.5g，q8h 20ml/min，4.5g，q12h 腎功損害時注意驚厥等神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥； 低鉀或使用降鉀藥物可能合并低鉀； 長療程可現(xiàn)白細胞減少（10d，累積量150g） 與囊性纖維化患者發(fā)熱和皮疹的發(fā)病率增加有關(guān) 抗生素相關(guān)腹瀉（q12hq6h，2.254.5g/次）抗生素附加損害抗生素附加損害哌拉西林哌拉西林- -舒巴坦舒巴坦 新特滅（哌拉西林-舒巴坦）：1.5g/支 1.53.0g/次 q12h，6.012.0g/次 q12h 腎功不全調(diào)整方案； 可能增加出血傾向，與溶栓劑合用可發(fā)生嚴(yán)重出血，故不宜同時使用； 可出現(xiàn)尿素氮、肌酐增高；高鈉、低鉀；ALT、AST、膽紅素增高頭孢

11、菌素頭孢菌素G+G+G-G-銅綠銅綠厭氧厭氧腎毒性腎毒性酶穩(wěn)定酶穩(wěn)定1+-+2+-+/-+3+/+/-+4+/-+5+-MRSA頭孢菌素1頭孢唑林、頭孢氨芐、頭孢拉定、頭孢羥氨芐、頭孢硫脒（冷藏，仙力素）2頭孢呋辛（西力欣）、頭孢克洛（希克勞）3頭孢噻肟、頭孢曲松（羅氏芬）、頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢唑肟、頭孢地尼（全澤復(fù)）、頭孢克肟、頭孢泊污（后三種為口服）4頭孢吡肟（馬斯平）、頭孢克羅5頭孢洛林酯（國內(nèi)未上市）所有頭孢菌素類對甲氧西林耐藥葡萄球菌和腸球菌屬抗菌作用均差，故不宜選用于治療上述細菌所致感染三代頭孢特點比較頭孢曲松頭孢曲松頭孢噻肟頭孢噻肟頭孢他啶頭孢他啶頭孢唑肟頭孢唑肟頭孢哌酮頭孢

12、哌酮抗腸桿菌+抗銅綠+-+厭氧菌+-+透過血腦屏障+（炎癥） +（炎癥）+（炎癥）出血傾向-對-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性耐耐耐耐不耐頭孢哌酮-舒巴坦（舒普深2:1） 對G+較弱，對G-桿菌作用較強，對厭氧均有一定作用 對銅綠作用較強 舒巴坦 鮑曼不動桿菌 -頭孢哌酮約75%自膽道排出，膽汁中濃度高 適應(yīng)癥： G- 包括銅綠的醫(yī)院獲得性肺炎，不適用于社區(qū)獲得性肺炎 不良反應(yīng)： 可導(dǎo)致低凝血酶原血癥或出血，妨礙VK合成，本藥亦可引起戒酒硫樣反應(yīng)。用藥期間及治療結(jié)束后72小時內(nèi)應(yīng)避免攝入含酒精飲料。 偽膜性腸炎肝腸循環(huán) 肝腎雙通道代謝1.5g/支 1.53.0g q12h內(nèi)酰胺酶抑制劑藥動藥效要求：T1/2接

13、近，兩藥比例合理，達到最大抑菌作用-內(nèi)酰胺酶抑制劑： 他唑巴坦：與內(nèi)酰胺酶結(jié)合，暫時的競爭性抑制 舒巴坦：對多種耐藥菌株產(chǎn)生的內(nèi)酰胺酶不可逆抑制 抑酶時間：舒巴坦他唑巴坦 抑酶強度：他唑巴坦舒巴坦克拉維酸鉀舒巴坦對鮑曼不動桿菌有特殊療效，可：一般感染，舒巴坦的常用劑量不超過4g/d，對MDRAB、XDRAB、PDRAB感染國外推薦可增加至6g/d，甚至8g/d，分3-4次給藥腸桿菌腸桿菌銅綠銅綠鮑曼不動鮑曼不動桿菌桿菌厭氧菌厭氧菌鏈球菌屬鏈球菌屬MRSAMRSA阿莫西林/克拉維酸鉀+-+-哌拉西林/他唑巴坦+-頭孢哌酮/舒巴坦+-阿莫西林/克拉維酸鉀（奧格門?。┻呃髁?舒巴坦鈉（新特滅）哌拉

14、西林/他巴坦鈉（特治星）哌拉西林/他唑巴坦鈉（他唑仙）頭孢哌酮/舒巴坦（舒普深）規(guī)格7:1/（1.0g）2:1/1.5g8:1/4.5g8:1（2.25g）2:1（1.5g）單環(huán)-內(nèi)酰胺類氨曲南 特點： 僅對G-均有效，對G+或厭氧菌無效 對銅綠有效，弱于氨基糖苷類，兩者協(xié)同 對多種內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，但可被ESBLs水解 與青霉素類或頭孢類很少交叉過敏 應(yīng)用： 敗血癥、下呼吸道、尿路、腹腔、盆腔、皮膚或軟組織、骨和創(chuàng)傷感染等 與頭孢西丁拮抗 與利尿劑合用腎毒性頭霉素類頭孢西丁、頭孢美唑 特點： 對G+活性較1代頭孢差，較2代頭孢略優(yōu) 對酶穩(wěn)定，穩(wěn)定性優(yōu)于大多數(shù)頭孢菌素 對厭氧菌較強 應(yīng)用： 常用于

15、敏感菌所致呼吸道、尿路等感染；用于需氧菌與厭氧菌的混合感染如腹腔感染；用于腹腔或盆腔手術(shù)的預(yù)防用藥等碳青霉烯類 G-（對超廣譜-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)和頭孢菌素酶(AmpC)穩(wěn)定） G+ （MRSA、屎腸球菌除外） 對銅綠假單胞菌優(yōu)于其他內(nèi)酰胺類 鮑曼不動桿菌耐藥50%，高于舒巴坦 對厭氧菌作用優(yōu)于甲硝唑、克林霉素 亞胺培南禁用于腦膜炎：與-GABA結(jié)合卻無激動作用，可引起癲癇； 不易透過血腦屏障； 帕尼培南、美羅培南可用于腦膜炎亞胺培南亞胺培南- -西司他丁鈉西司他丁鈉（泰能）（泰能）帕尼培南帕尼培南- -倍他米隆倍他米?。吮秾帲吮秾帲?fù)方特征西司他丁為腎脫氫肽酶抑制劑，阻止亞胺培南在

16、腎內(nèi)降解對腎脫氫肽酶穩(wěn)定，倍他米隆為有機離子轉(zhuǎn)運抑制劑，減少帕尼培南在腎中積蓄特點大多數(shù)G+、G-需氧、厭氧及多重耐藥均有較強活性對MRSA、屎腸球菌無效G+腸桿菌+綠膿桿菌+厭氧菌+MRSA/腸球菌-糖肽類 抑制細胞壁合成的快速殺菌劑 抑制細胞壁糖肽，不同于類酰胺類 改變細胞膜通透性 選擇性的抑制RNA合成 窄譜：G+（包括MRSA）與類酰胺無交叉過敏萬古霉素用法用量 腎功正?；颊撸?g/d：0.5g q6h or 1g q12h（NS100ml，1h） 腎功不全患者：穩(wěn)可信穩(wěn)可信（500mg500mg）肌酐清除率肌酐清除率1515（mg/24hmg/24h）eg:eg:肌酐清除率肌酐清除率

17、=50ml/min=50ml/min萬古霉素用量萬古霉素用量750mg/24h750mg/24h（770mg/24h770mg/24h）來可信（來可信（5050萬單位）萬單位）肌酐清除率肌酐清除率1.51.5（萬單位（萬單位/24h/24h）eg:eg:肌酐清除率肌酐清除率=50ml/min=50ml/min萬古霉素用量萬古霉素用量7575萬單位萬單位/24h/24h（7777萬單位萬單位/24h/24h）超過該劑量更易腎臟損傷萬古霉素不良反應(yīng) 皮疹、輸液反應(yīng)（外漏）皮疹、輸液反應(yīng)（外漏） 腎毒性腎毒性 515%2030%（氨基糖苷合用）：間質(zhì)腎炎、氮質(zhì)血癥可逆 紅人綜合征紅人綜合征： 組胺介

18、導(dǎo)，通過延長給藥時間（500mg/h）、避免高劑量可減少發(fā)生 耳毒性耳毒性： 發(fā)生風(fēng)險與原本存在聽力障礙、腎功能不全，高齡有關(guān) 中性粒細胞減少癥中性粒細胞減少癥 可逆利奈唑胺（斯沃） 對耐萬古霉素的MRSA，耐萬古的糞腸球菌和屎腸球菌仍有效。 快速分布于灌注良好的組織，尤其是肺組織，組織穿透力強，能穿過血腦屏障器質(zhì)性感染優(yōu)于萬古霉素 腎功不全無需調(diào)整劑量，嚴(yán)重肝功不全患者監(jiān)測下使用 適應(yīng)癥： 肺炎、皮膚軟組織感染、VRE敗血癥 腦膿腫，硬腦膜下積膿，脊髓硬膜外膿腫、 腦膜炎、 骨髓炎 人工關(guān)節(jié)感染600mg q12h（po/ivgtt）Off-label利奈唑胺（斯沃） 更易產(chǎn)生耐藥 沒有證據(jù)

19、證明利奈唑胺與萬古霉素之間有顯著的療效學(xué)的差異，因此初始治療的選擇絕不應(yīng)該輕視萬古霉素的殺菌作用 2007年FDA警告：治療導(dǎo)管相關(guān)性感染利奈唑胺死亡率（21.5%）vs對照組（16.0%）具有顯著性差異，停止用于導(dǎo)管相關(guān)性感染。 可能增加使用5-HT類藥物（舍曲林、氟西?。┗颊邍?yán)重中樞系統(tǒng)反應(yīng)血小板減少周圍神經(jīng)性病變?nèi)樗崴嶂卸究赡娌豢赡驵Z酮類 作用機制： 抑制細菌DNA回旋酶（gyrase)和拓撲異構(gòu)酶IV,從而影響DNA的正常形態(tài)與功能，達到抗菌的目的唯一一類可以直接抑制細菌DNA合成的抗生素革蘭氏陰性桿菌：流感嗜血桿菌，腸桿菌科細菌，銅綠假單胞菌等 銅綠假單胞菌：環(huán)丙沙星、左氧氟沙星革

20、蘭陽性球菌：吉米沙星莫西沙星加替沙星左氧氟沙星環(huán)丙沙星厭氧菌：只有曲伐沙星和莫西沙星(僅限于復(fù)雜腹腔感染)曾經(jīng)獲得過美國FDA的批準(zhǔn)可用于厭氧菌感染的治療。結(jié)核桿菌：左氧氟沙星、莫西沙星非典型致病原：莫西沙星、吉米沙星左氧氟沙星、環(huán)丙沙星喹諾酮類藥物的臨床應(yīng)用莫西沙星幾乎無抗銅綠假單胞菌作用環(huán)丙沙星、左氧氟沙星抗厭氧菌作用差呼吸喹諾酮 抗菌譜覆蓋呼吸道感染最常見的六大致病菌即肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、肺炎支原體、肺炎衣原體和嗜肺軍團菌左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星、吉米沙星、司帕沙星2007IDSA/ATS：750mg/d 縮短住院時間（750mg-5d）（500mg-710d）用

21、藥后第3天體溫恢復(fù)更顯著（49.1% vs. 38.5%;P=0.03）Mandell, LA1, Wunderink RG, Anzueto A, et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management ofcommunity-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis. 2007 Mar 1;44 Suppl 2:S27-72.l胃腸道反應(yīng) 最常見（ 3%-17% ） 厭食、惡心

22、、嘔吐和腹瀉（艱難梭菌腹瀉危險因素）l中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng) 頭痛、頭暈和夜間興奮（避免睡前服用） 神經(jīng)肌肉阻滯活性（重癥肌無力避免使用） 幻覺、譫妄和癲癇發(fā)作較罕見 癲癇發(fā)作在一些(但非全部)病例中是由于茶堿的蓄積或茶堿和NSAIDs加劇了氟喹諾酮介導(dǎo)的使-GABA從受體解離的作用McDonald LC, Killgore GE, Thompson A, et al. An epidemic, toxin gene-variant strain of Clostridium difficile. N Engl J Med. 2005;353(23):2433.不良反應(yīng)l皮疹和其他過敏表現(xiàn)皮疹和其他

23、過敏表現(xiàn) 皮疹：0.4%-2.2% 光毒性反應(yīng)：莫西沙星8位上發(fā)現(xiàn)的甲氧基則降低了發(fā)生光毒性的可能性 其他：藥物熱、蕁麻疹、血管性水腫、脈管炎、血清病樣綜合征、全身性類過敏反應(yīng)或全身性過敏性反應(yīng)不常見；不良反應(yīng) 吉米沙星（吉速星）：2.8%發(fā)生輕度皮疹，但是在服用該藥7日或更長時間的40歲以下婦女中皮疹發(fā)生率卻意外地高達14%l關(guān)節(jié)病 孕婦、年齡18l肌腱病變和肌腱斷裂(D 8) 與跟腱病變(OR 4.3, 95% CI 3.2-5.7)和肌腱斷裂(OR 2.0, 95% CI 1.2-3.3)密切相關(guān)不良反應(yīng)年齡大于60歲(8.3 vs 1.6)不肥胖(7.7 vs 2.4)口服糖皮質(zhì)激素(

24、9.1 vs 3.2) 女性 (OR 4.0 vs 1.1)腎臟、心臟和肺移植Khaliq Y, Zhanel GG. Fluoroquinolone-associated tendinopathy: a critical review of the literature. Clin Infect Dis. 2003;36(11):1404.van der Linden PD, Sturkenboom MC, et al. Increased risk of achilles tendon rupture with quinolone antibacterial use, especially

25、 in elderly patients taking oral corticosteroids. Arch Intern Med. 2003;163(15):1801.FDA推薦一旦出現(xiàn)肌腱疼痛、腫脹或炎癥相關(guān)的體征，患者應(yīng)停止服用氟喹諾酮類抗生素、避免運動和使用受累部位，l低血糖和高血糖 似乎對糖尿病患者使用莫西沙星時出現(xiàn)高血糖和低血糖的風(fēng)險均最高l肝毒性 一過性肝酶增加、膽汁淤積lQT間期延長-心律失常l其他：血液系統(tǒng) 、視網(wǎng)膜脫離不良反應(yīng)Van Bambeke F, Tulkens PM. Safety profile of the respiratory fluoroquinolon

26、e moxifloxacin: comparison with other fluoroquinolones and other antibacterial classes Drug Saf. 2009;32(5):359.Paterson JM, Mamdani MM, Manno M, et al. Fluoroquinolone therapy and idiosyncratic acute liver injury: a population-based study. NCMAJ. 2012;184(14):1565.與華法林相互作用避免使用氨基糖苷類阿米卡星、慶大霉素、鏈霉素u有相似

27、的體內(nèi)過程A：口服難吸收，使用腸道感染和消毒B：血漿蛋白結(jié)合低（10%），主要分布于細胞外，不易透過血腦屏障，耳淋巴液和腎皮質(zhì)濃度高C：體內(nèi)不被代謝，經(jīng)腎原型排出，堿化尿液增強抗菌作用u抗菌譜相似A：多數(shù)需氧G-桿菌作用強大，G-球菌作用差B：部分對銅綠有效，與內(nèi)酰胺聯(lián)合使用對銅綠有協(xié)同作用C：鏈霉素和阿米卡星對結(jié)核桿菌有效氨基糖苷類氨基糖苷類 慶大霉素慶大霉素 對對G-G-桿菌包括綠膿桿菌作用強，金葡菌有效，結(jié)核桿菌療效差或無效桿菌包括綠膿桿菌作用強，金葡菌有效，結(jié)核桿菌療效差或無效 阿米卡星（丁胺卡那霉素）阿米卡星（丁胺卡那霉素） 抗菌譜最廣的氨基糖苷類，對結(jié)核、綠膿桿菌均有效；抗菌譜最廣

28、的氨基糖苷類，對結(jié)核、綠膿桿菌均有效； 對鈍化酶穩(wěn)定，不易產(chǎn)生耐藥性對鈍化酶穩(wěn)定，不易產(chǎn)生耐藥性 用于對氨基糖苷類耐藥菌株的感染用于對氨基糖苷類耐藥菌株的感染首選首選 TBTB：400mg NS250ml ivgtt qd400mg NS250ml ivgtt qd /400mg im qd/400mg im qd 鏈霉素鏈霉素 對銅綠無效對銅綠無效 7575萬萬U/750mg qd U/750mg qd 抗結(jié)核治療二線藥物抗結(jié)核治療二線藥物抗結(jié)核治療一線藥物抗結(jié)核治療一線藥物大環(huán)內(nèi)酯類（macrolides）l大環(huán)內(nèi)酯類能不可逆的結(jié)合到細菌核糖體50S亞基上，通過阻斷轉(zhuǎn)肽作用及mRNA位移，

29、選擇性抑制蛋白質(zhì)合成l被膜打孔效應(yīng)l免疫調(diào)節(jié)l易產(chǎn)生耐藥l不良反應(yīng)少：胃腸道不良反應(yīng)、轉(zhuǎn)氨酶升高lG+、部分G-、非典型病原體l阿奇霉素 500mg qd 克拉霉素250mg bid四環(huán)素類（tetracyclines）抑制蛋白質(zhì)合成：30s亞基抑制藥，抑制始動復(fù)合物形成，阻止aa-tRNA進入A位。 多西四環(huán)素、米諾環(huán)素四體感染（多為首選） 鮑曼不動桿菌：米諾環(huán)素銅綠假單胞菌：四環(huán)素類作用均差米諾環(huán)素：100mg q12h米諾環(huán)素（玫滿） 用法用量：首劑200mg，維持100mg，q12h 不良反應(yīng)： 胃腸道不良反應(yīng)、肝腎損害、影響牙齒和骨發(fā)育 色素沉著、眩暈、共濟失調(diào)甘氨酰類甘氨酰類替加環(huán)

30、素（泰閣）替加環(huán)素（泰閣） 四環(huán)素類，米諾環(huán)素衍生物，甘氨酰環(huán)素類四環(huán)素類，米諾環(huán)素衍生物，甘氨酰環(huán)素類 抗菌譜涵蓋了幾乎所有的抗菌譜涵蓋了幾乎所有的G-G-（除銅綠假單胞除銅綠假單胞）、）、G+G+（包括包括MRSAMRSA、VREVRE）、厭氧菌和分支桿菌）、厭氧菌和分支桿菌 不受四環(huán)素類兩大耐藥機制（核糖體保護和外排機制）的不受四環(huán)素類兩大耐藥機制（核糖體保護和外排機制）的影響影響 適應(yīng)癥：適應(yīng)癥： CAPCAP 、cSSSIcSSSI 用法用量：用法用量： 首劑首劑100mg100mg，維持，維持50mg 50mg ，q12hq12h磺胺類磺胺類 SMZ-TMPSMZ-TMP 應(yīng)用應(yīng)用

31、： 普遍耐藥（銅綠、普遍耐藥（銅綠、TBTB、耐青霉素肺炎鏈球菌等）、耐青霉素肺炎鏈球菌等） 卡氏肺孢子（治療及預(yù)防首選卡氏肺孢子（治療及預(yù)防首選 4 4片片 po tidpo tid） 尿路感染、中耳炎尿路感染、中耳炎 不良反應(yīng)：不良反應(yīng)： 過敏、胃腸道反應(yīng)、尿結(jié)晶（過敏、胃腸道反應(yīng)、尿結(jié)晶（注意水化注意水化）、肝腎功不全、血液系統(tǒng)）、肝腎功不全、血液系統(tǒng)磺胺甲噁唑（磺胺甲噁唑（SMZSMZ） 二氫葉酸二氫葉酸合成合成酶酶甲氧芐啶（甲氧芐啶（TMPTMP） 二氫葉酸二氫葉酸還原還原酶酶復(fù)方新諾明復(fù)方新諾明（0.4/0.08g0.4/0.08g）克林霉素（福德） 適用于厭氧菌、G+ 肺炎鏈球菌

32、、其他鏈球菌屬（腸球菌屬除外）及敏感金葡菌所致的下呼吸道感染和皮膚軟組織感染；并常與其他抗菌藥物聯(lián)合用于腹腔感染及盆腔感染。 組織濃度高，尤其是骨濃度 常用于對青霉素類過敏的G+及厭氧感染的治療，但需注意厭氧菌對其耐藥性增加 外科手術(shù)預(yù)防性用藥硝基咪唑類 厭氧菌：硝基在細胞內(nèi)無氧環(huán)境被還原成氨基，抑制細菌DNA合成而發(fā)揮抗厭氧作用 對需氧菌或兼性需氧菌無效 甲硝唑替硝唑奧硝唑甲硝唑（0.5g bidtid）不易耐藥口服吸收好（100%），組織穿透力強（包括血腦屏障）胃腸道反應(yīng)（口腔金屬味）；周圍神經(jīng)病變；黑尿肝功能不全慎用（無劑量調(diào)整推薦）急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染 多由病毒引起，自限性

33、，一般不使用抗菌藥物多由病毒引起，自限性，一般不使用抗菌藥物 僅用于繼發(fā)細菌感染：咳膿痰、流濃痰、白細胞增高等僅用于繼發(fā)細菌感染：咳膿痰、流濃痰、白細胞增高等 急性咽炎、扁桃體炎急性咽炎、扁桃體炎（ A組鏈球菌等）組鏈球菌等） 療程療程10d：阿莫西林、：阿莫西林、1/2代頭孢代頭孢 急性中耳炎急性中耳炎（肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌等）（肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌等） 療程：療程：7-10d：阿莫西林、：阿莫西林、 1/2代頭孢代頭孢 急性細菌性鼻竇炎急性細菌性鼻竇炎（肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌）（肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌） 療程：療程：10-14d：阿莫西林：阿莫西林急性下

34、呼吸道感染急性下呼吸道感染 急性氣管急性氣管-支氣管炎支氣管炎（ 病毒：病毒：2050%） 不常規(guī)使用抗生素：擴張支氣管、激素（不常規(guī)使用抗生素：擴張支氣管、激素（2w）、戒煙、無創(chuàng)通氣）、戒煙、無創(chuàng)通氣 慢性支氣管炎急性慢性支氣管炎急性1,2加重（加重（AECB）=呼吸困哪加重、痰量呼吸困哪加重、痰量、膿痰、膿痰 可用情況：可用情況：75 +fever；心衰；心衰；DM；嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)疾病；嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)疾病1 肺支原體肺支原體/衣原體衣原體/百日咳：百日咳：大環(huán)內(nèi)脂、四環(huán)素、氟喹諾酮類大環(huán)內(nèi)脂、四環(huán)素、氟喹諾酮類1 重癥（肺炎鏈球菌重癥（肺炎鏈球菌/流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌/卡他莫拉菌）：卡他

35、莫拉菌）：阿莫西林、大環(huán)內(nèi)脂阿莫西林、大環(huán)內(nèi)脂、口服頭孢、氟喹諾酮（左氧、口服頭孢、氟喹諾酮（左氧/莫西）莫西）2 療程：依藥物而定療程：依藥物而定 310d 2 毛細支氣管炎（兒童）毛細支氣管炎（兒童）3 ：支氣管擴張劑，：支氣管擴張劑，ICS，高滲鹽水，高滲鹽水 兒童閉塞性細支氣管炎（兒童）兒童閉塞性細支氣管炎（兒童）4：激素、大環(huán)內(nèi)酯類、孟魯司特：激素、大環(huán)內(nèi)酯類、孟魯司特1抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015）；2 熱病3毛細支氣管炎診斷、治療與預(yù)防專家共識（2014年版）；4兒童閉塞性細支氣管炎的診斷與治療建議有爭議有爭議抗炎特性抗炎特性急性下呼吸道感染急性下呼吸道感染 支氣管擴張支氣

36、管擴張 急性加重合并癥狀惡化：咳嗽咳痰增加或性質(zhì)改變、膿痰增加急性加重合并癥狀惡化：咳嗽咳痰增加或性質(zhì)改變、膿痰增加喘息、喘息、氣急、咯血及發(fā)熱等氣急、咯血及發(fā)熱等全身癥狀，應(yīng)考慮使用抗菌藥物全身癥狀，應(yīng)考慮使用抗菌藥物1 定植（定植（6080%）：）：銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌、流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、金、流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌黃色葡萄球菌1 僅膿痰或培養(yǎng)陽性不是使用抗菌藥物的指征僅膿痰或培養(yǎng)陽性不是使用抗菌藥物的指征1 銅綠假單胞菌危險因素銅綠假單胞菌危險因素2： 療程：不確定，建議療程：不確定，建議14d 1近期住院史近期住院史經(jīng)常（經(jīng)常（4次次/年）或年）或3個月內(nèi)使

37、用抗菌藥物；個月內(nèi)使用抗菌藥物；病情嚴(yán)重（病情嚴(yán)重（FEV130%）既往加重分離出銅綠既往加重分離出銅綠使用糖皮質(zhì)激素（近兩周服用強的松使用糖皮質(zhì)激素（近兩周服用強的松10mg/d）不同人群不同人群口服口服靜脈靜脈無銅綠危險因素?zé)o銅綠危險因素阿莫西林阿莫西林/克拉維酸鉀克拉維酸鉀左氧氟沙星，莫西沙星左氧氟沙星，莫西沙星2、3代頭孢代頭孢阿莫西林阿莫西林/克拉維酸鉀克拉維酸鉀頭孢曲松頭孢曲松/頭孢噻肟頭孢噻肟莫西沙星莫西沙星左氧氟沙星左氧氟沙星有銅綠危險因素有銅綠危險因素左氧氟沙星、環(huán)丙沙星左氧氟沙星、環(huán)丙沙星抗假單胞的抗假單胞的內(nèi)酰胺類（或含酶內(nèi)酰胺類（或含酶抑制劑）抑制劑）氨基糖苷類或環(huán)丙氨

38、基糖苷類或環(huán)丙沙星、左氧氟沙星沙星、左氧氟沙星1成人支氣管擴張癥診治專家共識（2012）；2抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015）AECOPDAECOPD 使用抗生素指征使用抗生素指征Anthonisen標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)1,2 呼吸困難加重、痰量增多、膿痰（呼吸困難加重、痰量增多、膿痰（3項或項或2項中含膿痰）項中含膿痰） 常見病原菌：常見病原菌：輕度（輕度（FEV1） 中度（中度（FEV1） 重度（重度（FEV1） 極重度，頻發(fā)極重度，頻發(fā)80% 50%80% 30% 50% 30%肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌卡它莫拉氏菌卡它莫拉氏菌G-腸桿菌科腸桿菌科MRSA綠膿假單胞菌綠膿假單胞菌

39、1GOLD 2015；2慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)診治中國專家共識(2014年修訂版)AECOPDAECOPD入院患者抗生素經(jīng)驗治療入院患者抗生素經(jīng)驗治療分分組組診斷診斷口服治療口服治療口服替代藥口服替代藥非口服治療非口服治療A輕度輕度COPD無合并疾病無合并疾病一般不需要用一般不需要用,如需如需要用抗生素用阿莫要用抗生素用阿莫西林、多西四環(huán)西林、多西四環(huán)阿莫西林阿莫西林/克拉維酸克拉維酸1、2代頭孢代頭孢大環(huán)內(nèi)酯類大環(huán)內(nèi)酯類左旋氧氟沙星左旋氧氟沙星莫西沙星莫西沙星B中中-重度重度COPD無綠膿假單胞菌無綠膿假單胞菌感染高危因素感染高危因素阿莫西林阿莫西林/克拉維酸克拉維酸1、2

40、代頭孢代頭孢左氧氟沙星左氧氟沙星莫西沙星莫西沙星阿莫西林阿莫西林/克拉維酸克拉維酸2、3代頭孢菌素代頭孢菌素左旋氧氟沙星左旋氧氟沙星莫西沙星莫西沙星C中中-重度重度COPD有綠膿假單胞菌有綠膿假單胞菌感染高危因素感染高危因素環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星左氧氟沙星左氧氟沙星有抗假單胞菌活性的有抗假單胞菌活性的-內(nèi)酰胺類抗生素內(nèi)酰胺類抗生素氨基氨基糖苷類抗生素或環(huán)丙沙糖苷類抗生素或環(huán)丙沙星、左氧氟沙星星、左氧氟沙星 推薦治療療程為推薦治療療程為510d,特殊情況可以適當(dāng)延長特殊情況可以適當(dāng)延長肺炎肺炎 呼吸科常見致病菌：肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌、呼吸科常見致病菌：肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌、銅綠假單胞菌、鮑曼銅綠假

41、單胞菌、鮑曼不動桿菌、腸桿菌科細菌（大腸、肺克）不動桿菌、腸桿菌科細菌（大腸、肺克）、金黃色葡萄球菌、金黃色葡萄球菌根據(jù)當(dāng)?shù)匚⑸飳W(xué)數(shù)據(jù)、醫(yī)療費用、設(shè)施條件和處方限制等因素選擇具體藥物根據(jù)當(dāng)?shù)匚⑸飳W(xué)數(shù)據(jù)、醫(yī)療費用、設(shè)施條件和處方限制等因素選擇具體藥物是否具有多重耐藥菌感染的危險因素是否具有多重耐藥菌感染的危險因素起始治療應(yīng)選廣譜抗生素或聯(lián)合治療起始治療應(yīng)選廣譜抗生素或聯(lián)合治療 了解最近兩周內(nèi)患者曾用過的抗生素種類，以免重復(fù)使用了解最近兩周內(nèi)患者曾用過的抗生素種類，以免重復(fù)使用恰當(dāng)?shù)目股貏┝?、用藥時間間隔以及療程恰當(dāng)?shù)目股貏┝?、用藥時間間隔以及療程考慮抗生素毒性以及考慮抗生素毒性以及“附加

42、損害附加損害”充分治療：抗菌藥物的抗菌譜覆蓋所有臨床分離菌在VAP發(fā)生時即刻根據(jù)抗生素敏感性進行治療52Luna CM, Vujacich P, et al. Chest 1997; 111(3): 676-685.注：注：起始不充分治療包括未接起始不充分治療包括未接受起始治療與起始治療不受起始治療與起始治療不恰當(dāng)恰當(dāng)死死亡亡率率(%)起始充分治療有效清除病原菌并降低死亡率起始充分治療有效清除病原菌并降低死亡率CAP 20062006社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南 早發(fā)：入院早發(fā)：入院2d2d5d5d多為敏感菌，預(yù)后佳多為敏感菌，預(yù)后佳 晚發(fā)：晚發(fā)：5d 5d 耐藥菌為主，病死率高耐藥菌為主，病死率高HAPHAP可能病原體可能病原體用藥用藥早發(fā)早發(fā)肺炎鏈球菌、流感嗜血桿肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、菌、MSSA、腸桿菌科等、腸桿菌科等頭孢曲松頭孢曲松喹諾酮類喹諾酮類內(nèi)酰胺內(nèi)酰胺/酶抑制劑酶抑制劑厄他培南厄他培南晚發(fā)晚發(fā)多重耐