急性胰腺炎病情評估與分類的新認(rèn)識

1、急性重癥胰腺炎病情評估急性重癥胰腺炎病情評估 的臨床實踐與共識的臨床實踐與共識安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化科國際上胰腺炎分類過程回顧國際上胰腺炎分類過程回顧急性胰腺炎復(fù)發(fā)性急性胰腺炎慢性復(fù)發(fā)性胰腺炎慢性胰腺炎急性胰腺炎慢性胰腺炎急性水腫性胰腺炎急性壞死性胰腺炎1963年第一次馬賽會議分類1984年第二次馬賽會議分類1992年亞特蘭大會議分類急性胰腺炎急性胰腺炎 輕型急性胰腺炎 重癥急性胰腺炎簡化以臨床為基礎(chǔ)的急性胰腺炎分類法 1992年亞特蘭大急性胰腺炎分類標(biāo)準(zhǔn)急性胰腺炎急性胰腺炎AtlantaAtlanta術(shù)語和分類術(shù)語和分類全球臨床指南的重要參考依據(jù)全球臨床指南的重要參考依據(jù)現(xiàn)病史現(xiàn)病史l

2、患者，M/29歲,經(jīng)商。 2011-9-19住北京宣武醫(yī)院l入院前2天飲酒后出現(xiàn)上腹痛伴腰背痛、發(fā)熱,腹部脹滿l血清：淀粉酶246 U/L，脂肪酶334.2U/L；TG 35mmol/L，TCH18mmol/L；BS 13.7mmol/L；WBC12.6109/L，N%81.0%-尿液：酮體3+，葡萄糖+-心電圖： 竇性心動過速-腹部立位平片未見異常l有肥胖和糖尿病史，不規(guī)則使用胰島素治療l因腹部脹痛難忍伴胸悶，于2011-9-20轉(zhuǎn)入安醫(yī)消化科病例病例1入院時體格檢查入院時體格檢查l體格檢查體格檢查痛苦貌，煩躁，顏面浮腫T38 , P 105次/分,R 23次/分，BP 154/99mmHg

3、全腹膨隆，壓痛，無反跳痛和移動性濁音l實驗室檢查實驗室檢查Na+129mmol/L.HCO315.0mmol/L，WBC 11.5109/L，N%79.1% CRP 406mg/L淀粉酶148U/L， 脂肪酶1035U/L； TG 35mmol/L，TCH18.48mmol/L； BS 13.9mmol/L ALT 50U/L入院時影像學(xué)檢查入院時影像學(xué)檢查l超聲檢查：符合急性胰腺炎改變，重度脂肪肝，膽囊壁膽固醇結(jié)晶，脾大lCT(9.19)：胰腺體積略增大，邊界略模糊，左腎周筋膜增厚lCT(9.29)：胰腺體積增大，胰腺體尾部腫脹，邊緣模糊，胰周滲出，左腎周筋膜增厚診斷：診斷：急性胰腺炎重癥可

4、能，急性胰腺炎重癥可能，糖尿病酮癥酸中毒，糖尿病酮癥酸中毒，高脂血癥，脂肪肝高脂血癥，脂肪肝 神智模糊，心率呼吸增快，血氧飽和度下降,PaO2 58mmHg生命體征穩(wěn)定，腹脹腹痛緩解，淀粉酶/脂肪酶正常逐漸恢復(fù)飲食出院皮硝 腹部外敷大黃 20g鼻飼 BID胰島素持續(xù)泵入烏司他丁30萬U 靜滴 BID洛賽克 40mg V BID生命體征穩(wěn)定，腹脹腹痛，排便肝腎功能正常無腹部癥狀血脂、血糖基本正常CRP基本恢復(fù)正常9.21-9.21-2-9.22-9.259.259.26-9.26-9.309.3010.1-10.1-10.810.8 住院治療經(jīng)過轉(zhuǎn)ICU監(jiān)護(hù)治療監(jiān)護(hù)，霧化吸

5、入BID補(bǔ)液支持、胰島素抗感染（頭孢甲肟）烏司他丁30萬U QD細(xì)辛腦劑 24mg BID皮硝 腹部外敷1.大黃 20g鼻飼 BID補(bǔ)液支持胰島素持續(xù)泵入， 酌情調(diào)整濃度烏司他丁30萬U 靜滴 BID值得反思的問題值得反思的問題 急性胰腺炎病情評估與處理病情特點病情特點l癥狀重，有胰腺急性炎癥反應(yīng)的CT征象l急性炎癥反應(yīng)綜合征明顯，一過性血氧分壓降低，住ICU 1天l伴發(fā)肥胖和糖尿病酮癥酸中毒酮癥酸中毒l住院時間較長（20天） ，康復(fù)病情評估病情評估輕癥還是重癥？輕癥還是重癥？預(yù)后如何？預(yù)后如何？重癥胰腺炎重癥胰腺炎AtlantaAtlanta診斷標(biāo)準(zhǔn)及其含糊之處診斷標(biāo)準(zhǔn)及其含糊之處急性胰腺炎

6、局部并發(fā)癥的影像學(xué)征象急性胰腺炎局部并發(fā)癥的影像學(xué)征象？討論討論1可否建立以可否建立以CTCT成像為基礎(chǔ)的形態(tài)學(xué)分類？成像為基礎(chǔ)的形態(tài)學(xué)分類？CTCT成像為基礎(chǔ)的形態(tài)學(xué)分類可否用于早期病情成像為基礎(chǔ)的形態(tài)學(xué)分類可否用于早期病情預(yù)后評估？預(yù)后評估？急性胰腺炎形態(tài)學(xué)分類（急性胰腺炎形態(tài)學(xué)分類（CTCT成像）成像）間質(zhì)水腫性胰腺炎（間質(zhì)水腫性胰腺炎（IEPIEP）單純胰周壞死單純胰周壞死胰腺實質(zhì)壞死和胰周壞死胰腺實質(zhì)壞死和胰周壞死單純腺實質(zhì)壞死單純腺實質(zhì)壞死急性胰腺炎液體積聚的不同征象與命名急性胰腺炎液體積聚的不同征象與命名APFCsANCs pseudocyst WON of pancreatic

7、 body, tail, and portion of the head Large infected WON 急性胰腺炎器官衰竭的預(yù)后意義急性胰腺炎器官衰竭的預(yù)后意義？討論討論2急性胰腺炎早期臟器功能衰竭及其持續(xù)時間的急性胰腺炎早期臟器功能衰竭及其持續(xù)時間的臨床預(yù)后意義臨床預(yù)后意義？是否需要修訂現(xiàn)行的急性胰腺炎亞特蘭大臨床是否需要修訂現(xiàn)行的急性胰腺炎亞特蘭大臨床分類標(biāo)準(zhǔn)分類標(biāo)準(zhǔn)？1 W：SIRS期急性胰腺炎病理生理過程近代認(rèn)識：兩個階段急性胰腺炎病理生理過程近代認(rèn)識：兩個階段2 -6W：感染并發(fā)癥期炎癥反應(yīng)和器官衰竭局部并發(fā)癥和感染Gut 2004;53:13401344Question 1

8、分析方法分析方法資料來源資料來源l前瞻性安慰劑對照臨床試驗資料l78家醫(yī)院，包括18個中心l290例確診的急性胰腺炎病人資料動態(tài)評價器官衰竭動態(tài)評價器官衰竭早期持續(xù)性多臟器功能衰竭是急性胰腺炎致命早期持續(xù)性多臟器功能衰竭是急性胰腺炎致命結(jié)局的主要預(yù)后標(biāo)志結(jié)局的主要預(yù)后標(biāo)志早期臟器功能衰竭及其持續(xù)時間早期臟器功能衰竭及其持續(xù)時間與致命結(jié)局與致命結(jié)局急性胰腺炎死亡與是否與多臟急性胰腺炎死亡與是否與多臟器功能衰竭有關(guān)器功能衰竭有關(guān)u有器官衰竭的病人比那些沒有器官衰竭的假性囊腫及胰腺壞死的病人死亡率更高u存在器官衰竭的預(yù)后也是不一樣的，持續(xù)的器官衰竭（48h)比一過性的器官衰竭死亡率更高u多器官衰竭比

9、單一的器官衰竭死亡率更高結(jié)論結(jié)論暫時性器官衰竭不是重癥急性胰腺炎的征象暫時性器官衰竭不是重癥急性胰腺炎的征象1 1周內(nèi)出現(xiàn)的器官衰竭，若周內(nèi)出現(xiàn)的器官衰竭，若4848內(nèi)得到控制，則不被認(rèn)內(nèi)得到控制，則不被認(rèn)為是急性胰腺炎重癥的指征。為是急性胰腺炎重癥的指征。UK 2005指南Gut 2005;54(Suppl III):iii1iii9.Department of Medicine, Miles and Shirley Fiterman Center for Digestive Diseases, Mayo Clinic , Rochester , Minnesota , USA ; 2 De

10、partment of Medicine, Section of Gastroenterology and Hepatology, Dartmouth-Hitchcock Medical Center , Lebanon , New Hampshire , USA ; 3 Department of Surgery, Mayo Clinic , Rochester , Minnesota , USA . Correspondence: Santhi Swaroop Vege , MD , Miles and Shirley Fiterman Center for Digestive Disea

11、ses, Mayo Clinic, 200 First Street SW, Rochester, Minnesota 55905, USA. E-mail: Question 2調(diào)查方法調(diào)查方法l回顧分析1992到2001年207例被診斷為重度胰腺炎的病人資料l病人分為三組：無器官衰竭（NOF）單一器官衰竭（SOF）多器官衰竭（MOF）l比較三組病人的住院死亡率，住院時間，ICU需要率，ICU住院時間三組病人基線資料三組病人基線資料l沒有器官功能障礙的SAP和MOF相比，平均住院天數(shù)較短（28 vs 55），并且病死率顯著低于后者（2% vs 46%）V

12、ege SS, et al. Am J Gastroenterol, 2009, 104: 710是否存在一種中間類型的是否存在一種中間類型的SAPSAP？l前瞻性連續(xù)收集Mayo Clinic137例急性胰腺炎患者隊列研究資料l分組：（1）重癥急性胰腺炎（SAP，N= 15）（2）中度重癥急性胰腺炎（MSAP，N= 27）有OF伴/不伴有LCS;（3）輕癥急性胰腺炎（MAP，N= 95），沒有OF和LCSl主要結(jié)局指標(biāo)：ICU需要率，ICU住院時間，總住院時間，干預(yù)需要率，住院死亡率，方法方法除除APACHEAPACHE和和SIRSSIRS評分外，評分外，一般基線資料具有可比性一般基線資料具

13、有可比性中度與重度胰腺炎壞死與胰腺液體聚集發(fā)生率相似中度與重度胰腺炎壞死與胰腺液體聚集發(fā)生率相似比較三種程度急性胰腺炎的臨床結(jié)局比較三種程度急性胰腺炎的臨床結(jié)局急性胰腺炎病情評估的認(rèn)識進(jìn)展急性胰腺炎病情評估的認(rèn)識進(jìn)展新的認(rèn)識新的認(rèn)識l沒有持續(xù)性器官功能衰竭的重癥急性胰腺炎患者死亡率低l 胰腺炎應(yīng)該是分為輕度，中度和嚴(yán)重的形式已有的共識l器官功能衰竭是重癥急性胰腺炎死亡的主要原因。l急性胰腺炎分為輕度和重度二種類型。Banks PA et al. Gut 2013, 62: 102-111MSAPSAPMAP重癥急性胰腺炎重癥急性胰腺炎l持續(xù)性臟器衰竭持續(xù)性臟器衰竭單器官單器官/ /多器官多器官

14、輕癥急性胰腺炎輕癥急性胰腺炎l無臟器衰竭無臟器衰竭l無局部或全身并發(fā)無局部或全身并發(fā)癥癥中度重癥急性胰腺炎中度重癥急性胰腺炎l一過性臟器衰竭一過性臟器衰竭和和/ /或或l有局部或全身并發(fā)癥有局部或全身并發(fā)癥l可伴有可逆的臟器功能衰竭（48h）lSIRS的出現(xiàn)意味著臟器衰竭的可能性增加，需要警惕l若最初幾天內(nèi)發(fā)生臟器衰竭，死亡率高達(dá)36%-50%（既往稱FAP）l若臟器衰竭的同時伴有全身感染，則死亡率80%Banks PA et al. Gut 2013, 62: 102-111無有是否入院后： 24h 48h 7d發(fā)?。?24h 48h 72h關(guān)鍵節(jié)點Banks PA et al. Gut 2

15、013, 62: 102-1111周內(nèi)周內(nèi)1. SIRSl心率90次/分l體溫38 lWBC12109/Ll呼吸20次/分2. 臟器衰竭臟器衰竭3. 局部并發(fā)癥局部并發(fā)癥數(shù)周數(shù)周-數(shù)月數(shù)月僅發(fā)生于中僅發(fā)生于中-重度重度急性胰腺炎急性胰腺炎SIRS可延續(xù)為抗可延續(xù)為抗炎反應(yīng)綜合征（炎反應(yīng)綜合征（CARS）持續(xù)臟器衰竭持續(xù)臟器衰竭局部并發(fā)癥可延續(xù)局部并發(fā)癥可延續(xù)Banks PA et al. Gut 2013, 62: 102-111l間隙水腫性胰腺炎（interstitial oedematous pancreatitis） l壞死性胰腺炎（necrotising pancreatitis）Za

16、heer A, et al. Abdom Imaging, 2012 May 15既往只強(qiáng)調(diào)胰腺實質(zhì)的壞死，而忽視了既往只強(qiáng)調(diào)胰腺實質(zhì)的壞死，而忽視了胰周組織壞死胰周組織壞死，容易將胰，容易將胰周組織的壞死混淆為胰周的滲出周組織的壞死混淆為胰周的滲出事實上，壞死性胰腺炎的事實上，壞死性胰腺炎的“壞死壞死”常同時累及胰腺及其胰周組織，常同時累及胰腺及其胰周組織，很少僅局限于胰腺實質(zhì)或胰周組織的壞死很少僅局限于胰腺實質(zhì)或胰周組織的壞死影像學(xué)表現(xiàn)與臨床嚴(yán)重程度無關(guān)影像學(xué)表現(xiàn)與臨床嚴(yán)重程度無關(guān)修訂要點修訂要點 2 2lCT示胰腺實質(zhì)均一的增強(qiáng)，伴有胰周脂肪的炎癥改變，可伴有胰周液體積聚l臨床特征：癥狀

17、通常于1周內(nèi)緩解胰周脂肪間隙模糊，但沒有液體積聚胰周脂肪間隙模糊，但沒有液體積聚胰周液體積聚，但缺乏完整的壁胰周液體積聚，但缺乏完整的壁Banks PA et al. Gut 2013, 62: 102-111l比例約5-10l壞死包括胰腺實質(zhì)的壞死或胰周組織的壞死l在發(fā)病初期，胰腺增強(qiáng)CT會有灌注減弱的表現(xiàn)，1周后更加明顯（1周的CT更有價值）l包括下列三種情況：l單純胰周組織壞死：多見l胰腺和胰周組織壞死：少見l單純胰腺組織壞死：罕見Banks PA et al. Gut 2013, 62: 102-111影像學(xué)的影像學(xué)的“壞死性胰腺炎壞死性胰腺炎”和針對病理而言的不同和針對病理而言的不同

18、胰腺實質(zhì)均一強(qiáng)化，胰周組織呈胰腺實質(zhì)均一強(qiáng)化，胰周組織呈不均勻非液性成分不均勻非液性成分?jǐn)?shù)周后胰周液體積聚，數(shù)周后胰周液體積聚，其中有衰減區(qū)其中有衰減區(qū)Banks PA et al. Gut 2013, 62: 102-111三例患者均有胰腺實質(zhì)的壞死和胰周組織壞死（不均勻液體積聚）三例患者均有胰腺實質(zhì)的壞死和胰周組織壞死（不均勻液體積聚）Banks PA et al. Gut 2013, 62: 102-111Banks PA et al. Gut 2013, 62: 102-111胰腺頸部不均勻液體積聚l入院后5-7天AP初期的胰腺和胰周壞死不明顯,發(fā)生癥狀5天后壞死完全形態(tài)學(xué)的變化與臟器

19、衰竭無關(guān)即使發(fā)現(xiàn)胰周液體積聚，一周內(nèi)不必要處理單純胰周感染的死亡率（6%-11%）遠(yuǎn)低于臟器衰竭l急性胰周液體積聚（acute peripancreatic fluid collection，APFC）l急性壞死物積聚（acute necrotic collection，ANC）l胰腺假性囊腫（pancreatic pseudocyst）l包裹性壞死（walled-off necrosis，WON）l壞死性感染（infected necrosis）WONWON假性囊腫Banks PA et al. Gut 2013, 62: 102-111newnewl胰腺和胰周壞死的范圍與感染的危險度無關(guān)l

20、發(fā)病一周內(nèi)的感染罕見l感染的診斷：l增強(qiáng)CT顯示腔外氣體l經(jīng)皮FNA找到細(xì)菌或真菌？l摒棄胰腺膿腫（pancreatic abscess）的定義，代之以“壞死感染”（Infected necrosis）Banks PA et al. Gut 2013, 62: 102-111現(xiàn)病史現(xiàn)病史l患者，M/66歲,退伍軍人 l反復(fù)上腹痛伴背部不適一月余，再發(fā)一周，于2012-12-11轉(zhuǎn)入安醫(yī)消化科l1月前有AP史l慢性病容,全腹軟，劍突下及左上腹壓痛（+），無反跳痛，腹水征（+） ，腸鳴音不亢l WBC 11.18*109/L，N%89.61%,Hb84g/L 淀粉酶/脂肪酶-；CRP 117mg/

21、L，ALB 32g/L,腹水WBC336106/L, 腹水淀粉酶5u/L l腹部CT平掃：急性胰腺炎，腹腔局限性積液；兩側(cè)胸腔少量積液 入院診斷：入院診斷：急性胰腺炎急性胰腺炎( (中度重癥中度重癥) )腹腔液體積聚腹腔液體積聚 病例病例2影像學(xué)改變影像學(xué)改變l入院后5天（12.17）腹部CT ：胰周及左腎旁前間隙包裹性積液，腹水；兩側(cè)胸腔積液伴兩下葉膨脹不全 l 入院后35天（1.16) 上腹部增強(qiáng)CT ：腹腔積液積膿，雙側(cè)胸腔積液 l入院時（12.12）腹部CT平掃：胰腺邊緣模糊，左側(cè)腎前筋膜顯示增厚，考慮急性胰腺炎，腹腔局限性積液；兩側(cè)胸腔少量積液 胰周壞死性積液伴感染？ 上腹痛，胸悶氣

22、促胸悶呼吸困難減輕， 腹脹腹痛，腹水WBC明顯升高空腸營養(yǎng)胰腺周圍包裹性壞死置管引流抗感染輸血抗感染腹腔置管引流清胰湯胃管內(nèi)注入烏司他丁靜滴 加貝酯靜滴抑酸營養(yǎng)支持一般情況差，胸悶呼吸困難腹脹痛消瘦、反復(fù)低熱、貧血，腹脹，大量腹水腹水WBC-12.11-12.11-12.2412.2412.25-12.25-12.3012.3012.31-12.31-6-1.16-1.261.26 住院治療經(jīng)過監(jiān)護(hù)，持續(xù)吸氧補(bǔ)液支持 奧曲肽泵入烏司他丁靜滴 加貝酯靜滴抑酸抗感染補(bǔ)液支持空腸營養(yǎng)管腸內(nèi)營養(yǎng)祛除腹腔置管抗感染（泰能凱復(fù)?。└勾┏橐含F(xiàn)病史現(xiàn)病史l患者，F(xiàn)/48歲,農(nóng)民，病初外院

23、診治 l入院前半天飲酒及高脂飲食后出現(xiàn)上腹部持續(xù)性劇烈疼痛伴惡心、嘔吐。因腹痛難忍，于2013-2-25轉(zhuǎn)入安醫(yī)消化科l有肥胖史l痛苦貌，煩躁，顏面浮腫 ,全腹膨隆，壓痛明顯，肌稍緊lWBC 14.64109/L，N%91.8%, 淀粉酶483U/L， 脂肪酶3219U/L；TG 5.93mmol/L，TCH 7.12mmol/Ll腹部CT平掃：胰腺體積明顯普遍性增大，邊緣模糊，密度均勻, 左側(cè)腎前筋膜顯示增厚，考慮急性胰腺炎入院診斷：入院診斷：急性胰腺炎（重癥可能），急性胰腺炎（重癥可能），高脂血癥高脂血癥 病例病例2影像學(xué)改變影像學(xué)改變l入院后9天（3.5） 上腹部CT ：胰腺體積增大，邊

24、緣模糊，胰周積液，腎前筋膜增厚，腹腔、兩側(cè)胸腔積液伴雙下肺膨脹不全l入院后18天（ 3.14 上腹部增強(qiáng)CT ：胰腺邊緣模糊，胰周及腹腔積液，腎前筋膜增厚l入院時（2.25）腹部CT平掃：胰腺體積明顯普遍性增大，邊緣模糊，密度均勻, 左側(cè)腎前筋膜顯示增厚，考慮急性胰腺炎胰周壞死性積液？ 精神差，心率呼吸增快，血氧飽和度下降,SaO2 90%生命體征穩(wěn)定，腹脹腹痛緩解，淀粉酶/脂肪酶正常繼續(xù)空腸營養(yǎng) 米湯、魚湯出院抗感染（頭孢曲松 -泰能）皮硝 腹部外敷清胰湯胃管內(nèi)注入烏司他丁靜滴 加貝酯靜滴抑酸空腸營養(yǎng)管置入 腸內(nèi)營養(yǎng)持續(xù)高熱、氣促，心率快，腹脹痛，排便腎功能正常無腹部癥狀血脂、WBC、ALB

25、、CRP恢復(fù)正常6-2.26-4-3.14-0-3.20-3.253.25 住院治療經(jīng)過監(jiān)護(hù)，持續(xù)吸氧補(bǔ)液支持 奧曲肽泵入抑酸清胰湯胃管內(nèi)注入對癥止痛補(bǔ)液支持空腸營養(yǎng)管腸 內(nèi)營養(yǎng)輸注白蛋白烏司他丁靜滴 抗感染（降級）指南后時代指南后時代SAP內(nèi)科及內(nèi)科及介入治療的關(guān)鍵問題？介入治療的關(guān)鍵問題？193860s80s90s修訂要點修訂要點 3 3l早期液體復(fù)蘇l針對急性肺損傷或呼吸衰竭的治療l針對急性腎損傷或腎功能衰竭的治療l其他臟器功能的支持急性胰周液體積聚急性胰周液體積聚（APFC）急性壞死物積聚急性壞死物積聚（ANC）胰腺假性

26、囊腫胰腺假性囊腫包裹性壞死包裹性壞死（WON）感染感染感染感染可根據(jù)臨床需要引流可根據(jù)臨床需要引流引流引流大部分不需處理，可自行吸收大部分不需處理，可自行吸收引流引流+內(nèi)鏡內(nèi)鏡+手術(shù)手術(shù)許建明許建明. 中華消化雜志中華消化雜志, 2012, 32: 577l合并感染的SAP通過經(jīng)皮置管引流（PCD），62%可以逆轉(zhuǎn)，48%可避免外科手術(shù)Babu RY et al. Ann Surg 2012, Sep 10l膽源性SAP發(fā)病4872h內(nèi)為ERCP最佳時機(jī)l膽源性MAP于住院期間均可行ERCP治療l膽源性SAP早期行ERCP能夠降低胰腺炎相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，但對SAP病死率率無直接影響若伴有明顯

27、的膽管炎或膽道梗阻表現(xiàn)，早期ERCP則有必要胰腺炎恢復(fù)后應(yīng)該“盡早”行膽囊切除術(shù)Tse F. Cochrane Database Syst Rev, 2012: CD009779.Ayub K, et al. Cochrane Database Syst Rev, 2010: CD003630.Moretti A, et al. Dig Liver Dis, 2008, 40: 379Petrov MS, et al. Ann Surg, 2008, 247: 250van Baal MC, et al. Ann Surg, 2012, 255: 860常規(guī)應(yīng)用常規(guī)應(yīng)用 用用or不用？不用？不推薦不推薦常規(guī)應(yīng)用常規(guī)應(yīng)用Gastroenterology 2007, 132: 1127既往認(rèn)為胰腺感染的致病菌