第十三章 休克病例分析

1、休休 克克shock休克研究的歷史17311731年年Le DranLe Dran將將shockshock應用于醫(yī)學應用于醫(yī)學18951895年，年，WarrenWarren對休克的臨床表現(xiàn)做了經(jīng)典描述對休克的臨床表現(xiàn)做了經(jīng)典描述 1919世紀，世紀，CrileCrile提出提出“休克是由于血管運動中樞麻痹休克是由于血管運動中樞麻痹” 2020世紀世紀6060年代，年代，LilleheiLillehei提出了休克的微循環(huán)學說提出了休克的微循環(huán)學說現(xiàn)代研究：現(xiàn)代研究： 在已有研究的基礎上深入細胞分子水平在已有研究的基礎上深入細胞分子水平臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)面色蒼白或發(fā)紺，四肢濕冷，脈搏細數(shù)，面色蒼白

2、或發(fā)紺，四肢濕冷，脈搏細數(shù)，脈壓變小，尿量減少或無尿，神態(tài)淡漠脈壓變小，尿量減少或無尿，神態(tài)淡漠和和/ /或血壓降低或血壓降低 休克是指機體在各種強烈致病因素作用下，休克是指機體在各種強烈致病因素作用下，有效循環(huán)血量急劇減少、組織血液灌流量嚴重有效循環(huán)血量急劇減少、組織血液灌流量嚴重不足，不足，引起組織細胞缺血、缺氧、各重要生命引起組織細胞缺血、缺氧、各重要生命器官的功能、代謝障礙及結(jié)構(gòu)損傷的病理過程器官的功能、代謝障礙及結(jié)構(gòu)損傷的病理過程有效循環(huán)血容量：有效循環(huán)血容量：單位時間通過心血管系統(tǒng)進單位時間通過心血管系統(tǒng)進行循環(huán)的血量，不包括貯存于肝、脾和淋巴血行循環(huán)的血量，不包括貯存于肝、脾和淋

3、巴血竇中或停滯在毛細血管中的血量竇中或停滯在毛細血管中的血量 第一節(jié)第一節(jié) 病因和分類病因和分類1. 1.失血與失液失血與失液發(fā)病環(huán)節(jié)：血容量與有效循環(huán)血容量減少發(fā)病環(huán)節(jié)：血容量與有效循環(huán)血容量減少2.2.燒傷燒傷發(fā)病環(huán)節(jié)：血漿丟失、疼痛發(fā)病環(huán)節(jié)：血漿丟失、疼痛、感染、感染3.3.創(chuàng)傷創(chuàng)傷發(fā)病環(huán)節(jié)：失血和失液、疼痛發(fā)病環(huán)節(jié)：失血和失液、疼痛4.4.感染感染發(fā)病環(huán)節(jié)：內(nèi)毒素及多種炎癥介質(zhì)發(fā)病環(huán)節(jié)：內(nèi)毒素及多種炎癥介質(zhì)有重要有重要作用作用 5.5.過敏過敏緩激肽、組胺緩激肽、組胺 血管擴張、通透性血管擴張、通透性 外周阻力外周阻力 、血漿外滲、心輸出量、血漿外滲、心輸出量 、Bp Bp 過敏原過敏

4、原6.6.強烈的神經(jīng)刺激強烈的神經(jīng)刺激發(fā)病環(huán)節(jié)：抑制交感縮血管神經(jīng)，發(fā)病環(huán)節(jié)：抑制交感縮血管神經(jīng)， 外周阻力血管擴張外周阻力血管擴張 7.7.心臟和大血管病變心臟和大血管病變發(fā)病環(huán)節(jié)：心泵功能障礙，心輸出量發(fā)病環(huán)節(jié)：心泵功能障礙，心輸出量 二二. .休克的分類休克的分類外周血管擴張，血管床外周血管擴張，血管床容量增加，大量的血液容量增加，大量的血液淤滯在擴張的小血管淤滯在擴張的小血管內(nèi)，使有效循環(huán)血容量內(nèi)，使有效循環(huán)血容量減少而引起減少而引起由于由于心泵功能障礙心泵功能障礙心排出量急劇減少心排出量急劇減少有效循環(huán)血量和微有效循環(huán)血量和微循環(huán)灌注量顯著下循環(huán)灌注量顯著下降所引起的休克降所引起的休

5、克引起休克的病因不同，但有效循環(huán)血容量減少及由此引起引起休克的病因不同，但有效循環(huán)血容量減少及由此引起的的微循環(huán)障礙微循環(huán)障礙的演變是一致的，以失血性休克為例，休克的演變是一致的，以失血性休克為例，休克微循環(huán)的變化過程分為三期：微循環(huán)的變化過程分為三期：后微動脈后微動脈直捷通路直捷通路: :微動脈微動脈- -后微動脈后微動脈- -通血毛細血管通血毛細血管- -微靜脈微靜脈 （作用：使一部分血液能迅速通過微循環(huán)而進入靜脈）（作用：使一部分血液能迅速通過微循環(huán)而進入靜脈）動靜脈短路動靜脈短路: :微動脈微動脈- -動靜脈吻合支動靜脈吻合支- -微靜脈微靜脈 （作用：調(diào)節(jié)體溫）（作用：調(diào)節(jié)體溫）營養(yǎng)

6、通路營養(yǎng)通路: :微動脈微動脈- -后微動脈后微動脈- -毛細血管前括約肌毛細血管前括約肌- -真毛細血管真毛細血管 - -微靜脈微靜脈（作用：物質(zhì)交換）（作用：物質(zhì)交換）微循環(huán)的調(diào)節(jié)微循環(huán)的調(diào)節(jié) 體液因素：體液因素： 縮血管：兒茶酚胺縮血管：兒茶酚胺，TXA2，Ang，ET等等 擴血管：乳酸、腺苷、組胺、激肽、擴血管：乳酸、腺苷、組胺、激肽、NONO等等 神經(jīng)因素神經(jīng)因素: : 交感神經(jīng)興奮交感神經(jīng)興奮關(guān)閉關(guān)閉真真CapCap網(wǎng)網(wǎng)血流血流局部代謝局部代謝產(chǎn)物聚積產(chǎn)物聚積平滑肌對縮血管平滑肌對縮血管物質(zhì)反應性物質(zhì)反應性Cap前括約肌前括約肌與后微與后微A舒張舒張真真Cap網(wǎng)網(wǎng)血流血流局部代謝局

7、部代謝產(chǎn)物產(chǎn)物被稀釋或沖走被稀釋或沖走平滑肌對縮血管平滑肌對縮血管物質(zhì)反應性物質(zhì)反應性 CapCap前括約肌前括約肌與后微與后微A A收縮收縮CapCap灌流的局部反饋調(diào)節(jié)灌流的局部反饋調(diào)節(jié)AngAngETETVPVPTXATXA2 2 毛細血管前阻力毛細血管前阻力后阻力后阻力 灌流特點：少灌少流、灌少于流灌流特點：少灌少流、灌少于流 血液經(jīng)動血液經(jīng)動靜脈短路和直捷通路迅速流入微靜脈靜脈短路和直捷通路迅速流入微靜脈 微循環(huán)小血管持續(xù)收縮微循環(huán)小血管持續(xù)收縮 開放的毛細血管數(shù)減少開放的毛細血管數(shù)減少 特點：特點：后微動脈后微動脈微循環(huán)改變的代償意義微循環(huán)改變的代償意義 回心血量回心血量自身輸血自

8、身輸血: : 靜脈收縮、動靜脈短路開放靜脈收縮、動靜脈短路開放自身輸液自身輸液: : 組織間液進入毛細血管組織間液進入毛細血管 心輸出量心輸出量(心源性休克除外心源性休克除外) ) 心率心率，收縮力，收縮力，回心血量，回心血量 外周阻力外周阻力 小動脈痙攣收縮小動脈痙攣收縮 (1) (1) 有利于維持動脈血壓有利于維持動脈血壓(2) (2) 有利于心腦血供有利于心腦血供 腦血管：主要受局部擴血管物質(zhì)的影響腦血管：主要受局部擴血管物質(zhì)的影響 冠狀動脈冠狀動脈: : 受體為主受體為主 機制：機制：皮膚、腹腔內(nèi)臟和腎臟血管收縮明顯皮膚、腹腔內(nèi)臟和腎臟血管收縮明顯交感交感- -腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮腎上腺

9、髓質(zhì)系統(tǒng)興奮兒茶酚胺兒茶酚胺 出冷汗出冷汗腹腔內(nèi)臟、皮腹腔內(nèi)臟、皮膚小血管收縮膚小血管收縮皮膚缺血皮膚缺血汗汗 腺腺分泌分泌CNSCNS興奮興奮外周阻力外周阻力BPBP () ()脈搏細速脈搏細速脈壓差脈壓差腎缺血腎缺血少尿少尿面色蒼白面色蒼白四肢冰冷四肢冰冷煩躁煩躁不安不安心率心率心肌收縮力心肌收縮力主要臨床表現(xiàn)主要臨床表現(xiàn) 前阻力血管擴張前阻力血管擴張 后阻力后阻力大于大于前阻力前阻力 毛細血管開放數(shù)目增多毛細血管開放數(shù)目增多 灌流特點：灌而少流，灌大于流灌流特點：灌而少流，灌大于流后微動脈后微動脈特點：特點：酸中毒酸中毒局部舒血管代謝產(chǎn)物增多局部舒血管代謝產(chǎn)物增多 血管平滑肌舒張血管平滑

10、肌舒張毛細血管擴張毛細血管擴張缺血缺血缺氧缺氧酸中毒酸中毒肥大細胞肥大細胞組組 胺胺細胞解體細胞解體 K K+ +釋放釋放ATPATP分解分解腺腺 苷苷1.1.微血管擴張機制微血管擴張機制2.2.血液淤滯的機制血液淤滯的機制自自身輸血停止身輸血停止回心血量回心血量 心輸出量心輸出量 capcap流體靜壓流體靜壓 capcap通透性通透性 血漿外滲血漿外滲血流阻力血流阻力 自身輸液停止自身輸液停止 Bp Bp 酸中毒酸中毒小動脈擴張小動脈擴張血液淤滯在血液淤滯在capcap心腦灌注量心腦灌注量 ，器官缺氧加重，功能障礙器官缺氧加重，功能障礙微循環(huán)淤血微循環(huán)淤血腎血流量腎血流量心輸出量心輸出量回心

11、血量回心血量BP腦缺血腦缺血神志淡漠神志淡漠腎淤血腎淤血發(fā)紺、花斑發(fā)紺、花斑皮膚淤血皮膚淤血少尿、無尿少尿、無尿 微循環(huán)血管麻痹擴張微循環(huán)血管麻痹擴張 血細胞黏附聚集加重，微血栓形成血細胞黏附聚集加重，微血栓形成 毛細血管無復流現(xiàn)象毛細血管無復流現(xiàn)象 灌流特點：不灌不流，灌流停止灌流特點：不灌不流，灌流停止 后微動脈后微動脈特點：特點：1.1.微血管麻痹性擴張微血管麻痹性擴張血管收縮反應性血管收縮反應性,血管麻痹性擴張，失血管麻痹性擴張，失去對血管活性藥物的反應性去對血管活性藥物的反應性H+-Ca2+競爭ATPATP（VSMCsVSMCs）K KATPATP通道激活通道激活細胞膜超極化細胞膜超

12、極化VDCCVDCC抑制抑制Ca2+內(nèi)流減少微循環(huán)衰竭期微循環(huán)衰竭期iNOSNOcGMP細胞內(nèi)H+血液濃縮血液濃縮血細胞聚集血細胞聚集血液粘滯度高血液粘滯度高血液高凝血液高凝血液流變學改變血液流變學改變凝血系統(tǒng)激活：凝血系統(tǒng)激活：感染、缺氧等損傷血管內(nèi)皮，啟動內(nèi)源性凝血系統(tǒng)；感染、缺氧等損傷血管內(nèi)皮，啟動內(nèi)源性凝血系統(tǒng)；組織破壞，激活外源性凝血系統(tǒng)；組織破壞，激活外源性凝血系統(tǒng)；TXATXA2 2（促進（促進ptpt凝集）凝集）和和PGIPGI2 2（抑制（抑制ptpt凝集）凝集）平衡失調(diào)平衡失調(diào)2.DIC2.DIC形成形成主要臨床表現(xiàn)主要臨床表現(xiàn)后微動脈后微動脈后微動脈后微動脈后微動脈后微動

13、脈后微動脈后微動脈膜離子泵功能障礙膜離子泵功能障礙水腫水腫, ,膜膜電位下降電位下降溶酶體損傷：增加血管通透性；溶酶體損傷：增加血管通透性；激活激肽釋放；促進炎癥介質(zhì)激活激肽釋放；促進炎癥介質(zhì)釋放釋放功能損害：功能損害：ATPATP合成減少合成減少形態(tài)改變：腫脹，嵴消失，形態(tài)改變：腫脹，嵴消失， 崩解破裂崩解破裂休克時微循環(huán)嚴重障礙，組織低灌流，細胞缺氧休克時微循環(huán)嚴重障礙，組織低灌流，細胞缺氧糖糖酵解酵解脂肪脂肪分解分解蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)分解分解 合成合成一過性高血糖和糖尿一過性高血糖和糖尿血中游離脂肪酸和酮體血中游離脂肪酸和酮體尿氮排泄尿氮排泄，負氮平衡，負氮平衡 一、物質(zhì)代謝變化一、物質(zhì)代謝變

14、化原因原因變化變化后果后果ATP不足，鈉泵失靈不足，鈉泵失靈鈉、水流入細胞鈉、水流入細胞細胞水腫細胞水腫ATP不足，鈉泵失靈不足，鈉泵失靈細胞外細胞外K+高血鉀癥高血鉀癥缺氧、無氧酵解缺氧、無氧酵解乳酸堆積乳酸堆積代謝性酸中毒代謝性酸中毒休克早期呼吸加快休克早期呼吸加快PaCO2下降下降呼吸性堿中毒呼吸性堿中毒( (一一) )肺功能的變化肺功能的變化三、器官功能障礙三、器官功能障礙急性呼吸窘迫綜合征（休克肺）急性呼吸窘迫綜合征（休克肺）( (二二) )腎功能的變化腎功能的變化（三）胃腸道功能的變化胃腸道功能的變化（四（四）肝功能變化）肝功能變化 ( (五五) )心功能的變化心功能的變化第四第四

15、一、失血性休克一、失血性休克15min內(nèi)快速大量失血超過總量的20%分期明顯、癥狀典型，是休克研究的基礎模型二、感染性休克二、感染性休克死亡率高達60%感染性休克的發(fā)生與休克的三個始動因素都有關(guān)可分為：高動力休克和低動力性休克高動力性高動力性低動力性低動力性心輸出量心輸出量增高增高降低降低總外周阻力總外周阻力降低降低增高增高血壓血壓略降或正常略降或正常明顯降低明顯降低脈搏脈搏緩慢有力緩慢有力細速細速脈壓脈壓增大增大減小減小皮膚色澤皮膚色澤淡紅、潮紅淡紅、潮紅蒼白、紫紺蒼白、紫紺皮溫皮溫溫暖干燥溫暖干燥濕冷濕冷三、過敏性休克三、過敏性休克過敏反應使血管擴張，血管床容積增大毛細血管通透性增高使血漿

16、外滲，血容量減少四、心源性休克四、心源性休克血壓在早期就明顯降低微循環(huán)變化與低血容量休克相同分為低排低阻性休克和低排高阻性休克第六第六一、病因?qū)W防治一、病因?qū)W防治二、發(fā)病學治療二、發(fā)病學治療1. 1. 糾正酸中毒：糾正酸中毒： 補堿糾酸減輕微循環(huán)紊亂和細胞補堿糾酸減輕微循環(huán)紊亂和細胞 損傷，提高心肌收縮力損傷，提高心肌收縮力2. 2. 補充血容量補充血容量: : 原則原則: :及時補液及時補液, ,充分擴容充分擴容, ,需多少需多少, , 補多少，動態(tài)監(jiān)測各項指標補多少，動態(tài)監(jiān)測各項指標, ,指導輸液指導輸液3. 3. 血管活性藥物的應用：血管活性藥物的應用： 休克早期休克早期, ,擴管以減少

17、微血管的過度代償擴管以減少微血管的過度代償 休克后期休克后期, ,縮管以防止容量血管過度擴張縮管以防止容量血管過度擴張4.4.改善心功能改善心功能 正性肌力藥物的應用正性肌力藥物的應用 適當控制輸液適當控制輸液, ,減輕心臟前負荷減輕心臟前負荷 降低外周阻力降低外周阻力, ,減輕心臟后負荷減輕心臟后負荷 6. 6. 防治器官功能衰竭防治器官功能衰竭5. 5. 細胞損傷的防治細胞損傷的防治1.1.試述失血性休克分期及各期的微循環(huán)灌注特試述失血性休克分期及各期的微循環(huán)灌注特點。點。2 2試述休克早期機體組織器官血液重新分布的試述休克早期機體組織器官血液重新分布的變化及其機制？變化及其機制？3 3簡述休克早期微循環(huán)變化的特征及其機制？簡述休克早期微循環(huán)變化的特征及其機制？4 4試述休克早期變化的代償意義試述休克早期變化的代償意義? ?5 5試述休克期微循環(huán)變化的特征及其機制試述休克期微循環(huán)變化的特征及其機制? ?參參與調(diào)整全身血與調(diào)整全身血壓和血液分配壓和血液分配血管血管內(nèi)外物質(zhì)交換內(nèi)外物質(zhì)交換參與參與調(diào)整回心血量調(diào)整回心血量微循環(huán)：是指微動