胸腰椎爆裂性骨折的治療

1、胸腰椎爆裂性骨折的治療胸腰椎爆裂性骨折的治療 Treatment of Treatment of ThoracolumbarThoracolumbar Fractures Fractures戴力揚上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院2胸腰椎爆裂性骨折n爆裂性骨折: 占胸腰椎骨折58%81%n高能量損傷n神經(jīng)功能損害: 30% 90%n后凸畸形 3后凸畸形n臨床表現(xiàn)n疼痛n神經(jīng)損害n發(fā)生率n國外:7.610.4n國內: ?4國內報道n王清, 等. 胸腰椎骨折伴截癱后路椎弓根內固定術后的前路翻修術. 中華創(chuàng)傷雜志2006;22:353-356 n21例中16例神經(jīng)功能改善n錢邦平, 等. 后外側融合對胸

2、腰椎爆裂型骨折療效的影響. 中華創(chuàng)傷雜志 2006;22:121-125n30例翻修手術n徐寶山, 等. 經(jīng)后路短節(jié)段內固定治療胸腰椎爆裂型骨折的遠期療效. 中華骨科雜志 2002;641-647n68例平均隨訪8年, 矯正丟失12.0 , 內固定失敗8例5后凸畸形的原因: 椎間盤塌陷6自然史n127例隨訪312年n后凸矯正丟失度與椎體粉碎程度有顯著相關性n椎體粉碎程度嚴重者不能有效防止椎間盤塌陷及矯正角度丟失n椎體粉碎n椎管狹窄?n后凸畸形?非手術治療7骨折原因骨折原因8骨折原因9骨折原因100 050501001001501502002002502503003003503501 12 23

3、 34 45 56 67 78 89 910101111121213131414151516161717181819192020Measured SiteQCT BMD (g/cm3)1112脊柱外科最具爭議領域之一n爭議n機制n診斷n治療n存在問題n缺乏系統(tǒng)研究缺乏系統(tǒng)研究n缺乏高質量研究缺乏高質量研究13Denis F. The three column spine and its significance in the classi-fication of acute thoracolumbar spinal injuries. Spine 1983; 8: 817-831三柱理論14D

4、enis分類15骨折與三柱損傷的關系 骨折類型骨折類型 前柱損傷前柱損傷 中柱損傷中柱損傷 后柱損傷后柱損傷壓縮骨折壓縮骨折 壓縮壓縮 無無 無或牽張無或牽張爆裂骨折爆裂骨折 壓縮壓縮 壓縮壓縮 無無安全帶損傷安全帶損傷 無或壓縮無或壓縮 牽張牽張 牽張牽張骨折脫位骨折脫位 壓縮、旋轉壓縮、旋轉 牽張、旋轉牽張、旋轉 牽張、旋轉牽張、旋轉 或剪切或剪切 或剪切或剪切 或剪切或剪切 16AO分類nA、B、C 3型n55個亞組 n復雜，重復性不理想 17載荷分享n損傷嚴重nYes: 前路nNo: 后路n根據(jù)n椎體粉碎n椎管狹窄n后凸畸形n評分評分6: 后路后路n評分評分7: 前路前路18骨折穩(wěn)定性

5、分析: 壓縮性骨折 n多數(shù)為穩(wěn)定性骨折n后柱損傷: 不穩(wěn)定性骨折 19骨折穩(wěn)定性分析: 爆裂性骨折 n中柱損傷 nAO分類中分屬A3組和C型n穩(wěn)定程度差異大20骨折穩(wěn)定性分析: 屈曲牽張性骨折 n多為三柱損傷 nAO分類: B型骨折 21骨折穩(wěn)定性分析: 骨折脫位 n損傷機制復雜n穩(wěn)定性差 22對于穩(wěn)定性的思考n早期n恢復脊柱解剖結構的完整性和穩(wěn)定性n為神經(jīng)功能恢復創(chuàng)造有利條件n晚期n無不愈合n無不融合n無內固定失敗n無明顯后凸畸形矯正丟失231970s: 非手術治療24手術 vs 非手術n缺乏高質量的隨機對照研究 25n椎體粉碎程度嚴重者不能有效防止椎間盤塌陷及矯正角度丟失非手術治療2619

6、80s1980sn三柱理論n爆裂性骨折 的定義n后路內固定手術27間接復位與內固定: 椎弓根螺釘系統(tǒng)n矯正力相應增大n保證了內固定的穩(wěn)定性n節(jié)段融合28間接復位與內固定: 椎弓根螺釘系統(tǒng)n術前充分了解前、中柱的穩(wěn)定性以保證手術成功率n避免手術后進行性椎體塌陷及脊柱后凸畸形2930后路手術不能完全避免后凸畸形31后路手術內固定失敗、后凸畸形內固定失敗、后凸畸形3233前路及前后路聯(lián)合手術創(chuàng)傷較大34期待高質量的研究35胸腰椎爆裂性骨折治療n載荷分享評分n唯一評價椎體粉碎程度的評分n能否全面應用?36采用載荷分享評分指導胸腰椎爆裂性骨折的治療n載荷分享評分與穩(wěn)定性負相關n載荷分享評分應用的可靠性3

7、7采用載荷分享評分指導胸腰椎爆裂性骨折的治療n載荷分享評分應用的可靠性n觀察者間:n觀察者內:38非手術治療n正方n無手術并發(fā)癥及危險n同樣可復位n神經(jīng)功能惡化罕見n椎管重建n反方n不利于早期康復n后期容易發(fā)生后凸畸形n脊髓空洞: ?n椎管重建: 骨折塊大時?39非手術治療n回顧性分析127例n隨訪37年n結果：LKC與載荷分享評分相關顯著n其中椎體粉碎程度與載荷分享評分相關顯著n例需要再手術者有例40椎管重建及其意義n回顧性分析n未治療7例n非手術治療16例n手術治療8例n結果n椎管重建 n意義n無神經(jīng)損害非手術治療n遠期: ?41載荷分享評分可用于非手術與手術適應證選擇n提示：后凸畸形發(fā)生

8、主要是由于椎間盤塌陷n提示：部分病例可能不需要融合n提示：部分病例即使融合也可能塌陷42隨機對照前瞻性研究 n載荷分享評分7n前路釘板系統(tǒng)固定n后柱損傷 VS無后柱損傷n支撐性植骨VS鈦網(wǎng)n不需要聯(lián)合手術43隨機對照前瞻性研究 n載荷分享評分6n后路短節(jié)段椎弓根螺釘固定n不植骨 VS 后外側植骨n不需要植骨44理想的治療n骨折嚴重程度輕n治療后路手術不融合融 合前路手術前后路手術重非手術45關于神經(jīng)學穩(wěn)定n非手術：神經(jīng)功能惡化罕見n完全性 vs 不完全性n穩(wěn)定性判斷n以力學穩(wěn)定性為主n必要時結合神經(jīng)穩(wěn)定性判斷n神經(jīng)損害進行性加重46基于臨床治療決策的影像學方案優(yōu)化n椎管狹窄程度n平片/矢狀徑n

9、CT/矢狀徑nCT/面積 平片能否代替CT？47基于臨床治療決策的影像學方案優(yōu)化n結果nCT比平片可靠nCT/矢狀徑可代替CT/面積 平片能否代替CT？48基于臨床治療決策的影像學方案優(yōu)化 平片能否代替CT？n平片易將壓縮性骨折誤診為爆裂性骨折n但誤診率隨經(jīng)驗增長而降低n采用X線平片進行載荷分享評分與CT符合率為56%n椎體粉碎程度最易被低估49基于臨床治療決策的影像學方案優(yōu)化 MRI評價韌帶損傷n結果的可靠性n與神經(jīng)損害的相關性n與載荷分享評分的相關性50基于臨床治療決策的影像學方案優(yōu)化nSpine 2008nJ Trauma 2009nEur J Radiol 2008nCT: (手術)n

10、MRI: 51手術時機n肺部并發(fā)癥: 非手術手術n住院時間: 非手術手術n神經(jīng)功能恢復率: 非手術=手術n后凸畸形: 非手術手術n疼痛程度: 非手術手術n呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥及泌尿系統(tǒng)感染:與手術時機無相關性n入院時ISS評分及手術時機: 與神經(jīng)功能恢復率無相關性52n緊急手術(絕對適應證): 神經(jīng)功能損害進行性加重n合并不完全脊髓損傷的骨折脫位: 盡早行確定性手術n患者全身情況評估/手術治療利弊的權衡,不應機械界定一味強調早期手術n首先處理危及生命的損傷n患者尚未復蘇或血流動力學不穩(wěn)定時應考慮延遲手術53n手術時機:不應一味強調早期手術n手術方式:同單純胸腰椎骨折無根本區(qū)別54治療方案治療方案n載荷分享評分n3n4n5n6n7n8n9n影像學檢查n治療治療n非手術非手術n后路手術后路手術, 椎體粉碎椎體粉碎為為3分時可考慮融合分時可考慮融合n前路手術前路手