2020年血液透析標(biāo)準(zhǔn)化操作規(guī)程精品

1、2020年血液透析標(biāo)準(zhǔn)化操作規(guī)程精品血液透析標(biāo)準(zhǔn)化操作規(guī)程（HemodialysisStandardOperatingProcedure,SOP首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院腎內(nèi)科賈強(qiáng)一、定義及概述血液透析采用彌散、超濾和對(duì)流原理清除血液中有害物質(zhì)和過多水分，是最常用的腎臟替代治療方法之一，也可用于治療藥物或毒物中毒等。二、患者血液透析治療前準(zhǔn)備（一）加強(qiáng)?？齐S訪1、CKD 朝（估算腎小球?yàn)V過率 eGFRc30ml/min/1.73m2）患者均應(yīng)轉(zhuǎn)至腎臟?？齐S訪。2、建議每 3 個(gè)月評(píng)估一次 eGFR3、積極處理并發(fā)癥和合并癥。（1）貧血：建議外周血 Hbx100g/L 開始促紅細(xì)胞生成素治療。（2）

2、骨病和礦物質(zhì)代謝障礙： 應(yīng)用鈣劑和/或活性維生素詹治療， 建議維持血鈣 2.1-2.4mmol/L、 血磷 0.9-1.5mmol/L、 血 iPTH70-110pg/ml。（3）血壓：應(yīng)用降壓藥治療，建議控制血壓于 130/80mmH 姒下。（4）其它：糾正脂代謝異常、糖代謝異常和高尿酸血癥等。（二）加強(qiáng)患者教育，為透析治療做好思想準(zhǔn)備。1、教育患者糾正不良習(xí)慣，包括戒煙、戒酒及飲食調(diào)控。2、當(dāng) eGFR:20ml/min/1.73m2或預(yù)計(jì) 6 個(gè)月內(nèi)需接受透析治療時(shí)，對(duì)患者進(jìn)行透析知識(shí)宣教，增強(qiáng)其對(duì)透析的了解，消除顧慮，為透析治療做好思想準(zhǔn)備。（三）對(duì)患者進(jìn)行系統(tǒng)檢查及評(píng)估，決定透析模式

3、及血管通路方式1、系統(tǒng)病史詢問及體格檢查。2、進(jìn)行心臟、肢體血管、肺、肝、腹腔等器官組織檢查，了解其結(jié)構(gòu)及功能。3、在全面評(píng)估基礎(chǔ)上，制定患者病歷檔案。（四）擇期建立血管通路1、對(duì)于 eGFRc30ml/min/1.73m2患者進(jìn)行上肢血管保護(hù)教育，以避免損傷血管，為以后建立血管通路創(chuàng)造好的血管條件。2、血管通路應(yīng)于透析前合適的時(shí)機(jī)建立（具體見血管通路章）。3、對(duì)患者加強(qiáng)血管通路的維護(hù)、保養(yǎng)、鍛煉教育。4、建立血管通路。5、定期隨訪、評(píng)估及維護(hù)保養(yǎng)血管通路。（五）患者 eGFR:15ml/min/1.73m2時(shí)，應(yīng)更密切隨訪。1、建議每 2-4 周進(jìn)行一次全面評(píng)估。2、評(píng)估指標(biāo)：包括癥狀、體征

4、、腎功能、血電解質(zhì)（血鉀、血鈣、血磷等）及酸堿平衡（血 HCO3 或 COCP 動(dòng)脈血?dú)獾龋?、Hbl?指標(biāo)，以決定透析時(shí)機(jī)。3、開始透析前應(yīng)檢測(cè)患者肝炎病毒指標(biāo)、HIV 和梅毒血清學(xué)指標(biāo)。4、開始透析治療前應(yīng)對(duì)患者凝血功能進(jìn)行評(píng)估，為透析抗凝方案的決定作準(zhǔn)備。5、透析治療前患者應(yīng)簽署知情同意書。三、適應(yīng)證及禁忌證（一）患者是否需要血液透析治療應(yīng)由有資質(zhì)的腎臟專科醫(yī)師決定。腎臟?？漆t(yī)師負(fù)責(zé)患者的篩選、治療方案的確定等。（二）適應(yīng)證1、終末期腎病透析指征：非糖尿病腎病 eGFFk10ml/min/1.73m2;糖尿病腎病 eGFR:15ml/min/1.73m2。當(dāng)有下列情況時(shí)，可酌情提前開始透析

5、治療：嚴(yán)重并發(fā)癥，經(jīng)藥物治療等不能有效控制者，如容量過多包括急性心力衰竭、頑固性高血壓；高鉀血癥；代謝性酸中毒；高磷血癥；貧血；體重明顯下降和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)惡化，尤其是伴有惡心、嘔吐等。2、急性腎損傷。3、藥物或毒物中毒。4、嚴(yán)重水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。5、其它：如嚴(yán)重高熱、低體溫等。（三）禁忌癥無絕對(duì)禁忌癥，但下列情況應(yīng)慎用：1、顱內(nèi)出血或顱內(nèi)壓增高。2、藥物難以糾正的嚴(yán)重休克。3、嚴(yán)重心肌病變并有難治性心力衰竭。4、活動(dòng)性出血。5、精神障礙不能配合血液透析治療。四、血管通路的建立臨時(shí)或短期血液透析患者可以選用臨時(shí)中心靜脈置管血管通路， 需較長(zhǎng)期血液透析患者應(yīng)選用長(zhǎng)期血管通路。 具體見血管通路章

6、節(jié)。五、透析處方確定及調(diào)整（一）首次透析患者（誘導(dǎo)透析期）1、透析前應(yīng)有肝炎病毒、HIV 和梅毒血清學(xué)指標(biāo)，以決定透析治療分區(qū)及血透機(jī)安排。2、確立抗凝方案（1）治療前患者凝血狀態(tài)評(píng)估和抗凝藥物的選擇參照血液凈化的抗凝治療章節(jié)。（2）抗凝方案1）普通肝素：一般首劑量 0.3-0.5mg/kg,追加劑量 5-10mg/h,間歇性靜脈注射或持續(xù)性靜脈輸注（常用）；血液透析結(jié)束前 30-60min 停止追加。應(yīng)依據(jù)患者的凝血狀態(tài)個(gè)體化調(diào)整劑量。2）低分子肝素：一般選擇 60-80IU/kg,推薦在治療前 20-30min 靜脈注射，無需追加劑量。3）局部枸檬酸抗凝：臨床上一般給予 4%鉗緣酸鈉 18

7、0ml/h 濾器前持續(xù)注入，控制濾器后的游離鈣離子濃度 0.25-0.35mmol/L;在靜脈端給予 0.056mmol/L 氯化鈣生理鹽水 （10 溫化鈣 80ml 加入到 1000ml 生理鹽水中） 40ml/h,控制患者體內(nèi)游離鈣離子濃度 1.0-1.35mmol/L;直至血液凈化治療結(jié)束。也可采用枸檬酸置換液實(shí)施。重要的是，臨床應(yīng)用局部枸檬酸抗凝時(shí)，需要考慮患者實(shí)際血流量、并應(yīng)依據(jù)游離鈣離子的檢測(cè)相應(yīng)調(diào)整枸檬酸鈉（或枸檬酸置換液）和氯化鈣生理鹽水的輸入速度。4）阿加曲班：一般首劑量 250gg/kg、追加劑量 2 從 g/（kgmin）,或 2“g/（kg-min）持續(xù)濾器前給藥，應(yīng)依

8、據(jù)患者血漿部分活化凝血酶原時(shí)間的監(jiān)測(cè)，調(diào)整劑量。5） 無抗凝劑治療前給予 4mg/dl 的肝素生理鹽水預(yù)沖、 保留灌注 20min 后，再給與生理鹽水 500ml 沖洗；血液凈化治療過程每 30-60min,給予 100-200ml 生理鹽水沖洗管路和濾器。（3）抗凝治療的監(jiān)測(cè)和并發(fā)癥處理參照血液凈化的抗凝治療章節(jié)3、確定每次透析治療時(shí)間建議首次透析時(shí)間不超過 2-3 小時(shí)，以后每次逐漸延長(zhǎng)透析時(shí)間，直至達(dá)到設(shè)定的透析時(shí)間（每周 2 次透析者 5.0-5.5 小時(shí)/次，每周 3 次者 4.0-4.5 小時(shí)/次；每周總治療時(shí)間不低于 10 小時(shí)）。4、確定血流量首次透析血流速度宜適當(dāng)減慢，可設(shè)定

9、為 150-200ml/min。以后根據(jù)患者情況逐漸調(diào)高血流速度。5、選擇合適膜面積透析器（首次透析應(yīng)選擇相對(duì)小面積透析器），以減少透析失衡綜合癥發(fā)生。6、透析液流速可設(shè)定為 500ml/min。通常不需調(diào)整，如首次透析中發(fā)生嚴(yán)重透析失衡表現(xiàn)，可調(diào)低透析液流速。7、透析液成份常不作特別要求，可參照透析室常規(guī)應(yīng)用。但如果患者嚴(yán)重低鈣，則可適當(dāng)選擇高濃度鈣的透析液。8、透析液溫度常設(shè)定為 36.5C 左右。9、確定透析超濾總量和速度根據(jù)患者容量狀態(tài)及心肺功能、殘腎功能等情況設(shè)定透析超濾量和超濾速度。建議每次透析超濾總量不超過體重的 5%存在嚴(yán)重水腫、急性肺水腫等情況時(shí)，超濾速度和總量可適當(dāng)提高。在

10、 1-3 個(gè)月內(nèi)逐步使患者透后體重達(dá)到理想的“干體重”。10、透析頻率誘導(dǎo)透析期內(nèi)為避免透析失衡綜合癥，建議適當(dāng)調(diào)高患者每周透析頻率。根據(jù)患者透前殘腎功能，可采取開始透析的第一周透析 3-5 次，以后根據(jù)治療反應(yīng)及殘腎功能、機(jī)體容量狀態(tài)等，逐步過渡到每周 2-3 次透析。(二)維持透析期維持透析患者每次透析前均應(yīng)進(jìn)行癥狀和體征評(píng)估，觀察有無出血，測(cè)量體重，評(píng)估血管通路，并定期進(jìn)行血生化檢查及透析充分性評(píng)估，以調(diào)整透析處方。1、確立抗凝方案同上2、超濾量及超濾速度設(shè)定(1)干體重的設(shè)定干體重是指透析后患者體內(nèi)過多的液體全部或絕大部分被清除時(shí)的體重。由于患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)等的變化會(huì)影響體重，故建議每 2

11、 周評(píng)估一次干體重。(2)每次透析前根據(jù)患者既往透析過程中血壓和透析前血壓情況、機(jī)體容量狀況以及透前實(shí)際體重，計(jì)算需要超濾量。建議每次透析超濾總量不超過體重的 5%存在嚴(yán)重水腫、急性肺水腫等情況時(shí)，超濾速度和總量可適當(dāng)提高。(3)根據(jù)透析總超濾量及預(yù)計(jì)治療時(shí)間，設(shè)定超濾速度。同時(shí)在治療中應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血壓變化，避免透析中低血壓等并發(fā)癥發(fā)生。3、透析治療時(shí)間依據(jù)透析治療頻率，設(shè)定透析治療時(shí)間。建議每周 2 次透析者為 5.0-5.5 小時(shí)/次，每周 3 次者為 4.0-4.5小時(shí)/次，每周透析時(shí)間至少 10 小時(shí)以上。4、透析治療頻率一般建議每周 3 次透析；對(duì)于殘腎功能較好(Kru2ml/min/

12、1.73m2以上)、尿量 200ml/d 以上且透析間期體重增長(zhǎng)不超過3%-5%心功能較好者，可予每周 2 次透析，但不作為常規(guī)透析方案。5、血流速度每次透析時(shí)，先予 150ml/min 血流速度治療 15min 左右，如無不適反應(yīng)，調(diào)高血流速度至 200-400ml/min。要求每次透析時(shí)血流速度最低 200-250ml/min。但存在嚴(yán)重心律失?；颊?，可酌情減慢血流速度，并密切監(jiān)測(cè)患者治療中心律變化。6、透析液設(shè)定(1)每次透析時(shí)要對(duì)透析液流速、透析液溶質(zhì)濃度及溫度進(jìn)行設(shè)定。(2)透析液流速一般設(shè)定為 500ml/min。如采用高通量透析，可適當(dāng)提高透析液流速至 800ml/min。(3)

13、透析液溶質(zhì)濃度鈉濃度常為 135-140mmol/L,應(yīng)根據(jù)血壓情況選擇。頑固高血壓時(shí)可選用低鈉透析液，但應(yīng)注意肌肉抽搐、透析失衡綜合癥及透析中低血壓或高血壓發(fā)生危險(xiǎn)；反復(fù)透析中低血壓可選用較高鈉濃度透析液，或透析液鈉濃度由高到低的序貫鈉濃度透析，但易并發(fā)口渴、透析間期體重增長(zhǎng)過多、頑固性高血壓等。鉀濃度為 0-4.0mmol/L,常設(shè)定為 2.0mmol/L。對(duì)慢性透析患者，根據(jù)患者血鉀水平、存在心律失常等合并癥或并發(fā)癥、輸血治療、透析模式(如每日透析者可適當(dāng)選擇較高鉀濃度透析液)情況，選擇合適鉀濃度透析液。過低鉀濃度透析液可引起血鉀下降過快，并導(dǎo)致心律失常甚至心臟驟停。鈣濃度常用透析液鈣濃

14、度為 1.25-1.75mmol/L。透析液鈣濃度過高易引起高鈣血癥，并導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生嚴(yán)重異位鈣化等并發(fā)癥，因此當(dāng)前應(yīng)用最多的是鈣濃度 1.25mmol/L 透析液。當(dāng)存在高鈣血癥、難以控制的繼發(fā)性甲旁亢時(shí)，選用低鈣透析液，但建議聯(lián)合應(yīng)用活性維生素 D 和磷結(jié)合劑治療；血 iPTH 水平過低時(shí)也應(yīng)選用相對(duì)低濃度鈣的透析液；當(dāng)透析中反復(fù)出現(xiàn)低鈣抽搐、血鈣較低、血管反應(yīng)性差導(dǎo)致反復(fù)透析低血壓時(shí)，可短期選用高鈣透析液，但此時(shí)應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血鈣、血磷、血 iPTH水平，并定期評(píng)估組織器官的鈣化情況，防止出現(xiàn)嚴(yán)重骨鹽代謝異常。(4)透析液溫度為 35.5-36.5C,常設(shè)定為 36.5C。透析中常不對(duì)透析液溫

15、度進(jìn)行調(diào)整。但如反復(fù)發(fā)作透析低血壓且與血管反應(yīng)性有關(guān)，可適當(dāng)調(diào)低透析液溫度。對(duì)于高熱患者，也可適當(dāng)調(diào)低透析液溫度，以達(dá)到降低體溫作用。六、血液透析操作(一)血液透析操作的流程：如圖(二)操作步驟1、物品準(zhǔn)備血液透析器、血液透析管路、穿刺針、無菌治療巾、生理鹽水、碘伏和棉簽等消毒物品、止血帶、一次性手套、透析液等。護(hù)士治療前核對(duì) AB 濃縮透析液濃度、有效期；檢查 A、譴析液連接。2、開機(jī)自檢(1)檢查透析機(jī)電源線連接是否正常。(2)打開機(jī)器電源總開關(guān)。(3)按照要求進(jìn)行機(jī)器自檢。3、血液透析器和管路的安裝(1)檢查血液透析器及透析管路有無破損，外包裝是否完好。(2)查看有效日期、型號(hào)。(3)按

16、照無菌原則進(jìn)行操作。(4)安裝管路順序按照體外循環(huán)的血流方向依次安裝。4、密閉式預(yù)沖(1)啟動(dòng)透析機(jī)血泵 80-100ml/min,用生理鹽水先排凈透析管路和透析器血室(膜內(nèi))氣體。 生理鹽水流向?yàn)閯?dòng)脈端-透析器-靜脈端， 不得逆向預(yù)沖。(2)將泵速調(diào)至 200300ml/min,連接透析液接頭與透析器旁路，排凈透析器透析液室(膜外)氣體。(3)生理鹽水預(yù)沖量應(yīng)嚴(yán)格按照透析器說明書中的要求；若需要進(jìn)行閉式循環(huán)或肝素生理鹽水預(yù)沖，應(yīng)在生理鹽水預(yù)沖量達(dá)到后再進(jìn)行。(4)推薦預(yù)沖生理鹽水直接流入廢液收集袋中，并且廢液收集袋放于機(jī)器液體架上，不得低于操作者腰部以下；不建議預(yù)沖生理鹽水直接流入開放式廢液

17、桶中。(5)沖洗完畢后根據(jù)醫(yī)囑設(shè)置治療參數(shù)。5、建立體外循環(huán)(上機(jī))(1)操作流程，如圖(2)血管通路準(zhǔn)備1)動(dòng)靜脈內(nèi)屢穿刺檢查血管通路：有無紅腫，滲血，硬結(jié)；并摸清血管走向和搏動(dòng)。選擇穿刺點(diǎn)后，用碘伏消毒穿刺部位。根據(jù)血管的粗細(xì)和血流量要求等選擇穿刺針。采用階梯式、鈕扣式等方法，以合適的角度穿刺血管。先穿刺靜脈，再穿刺動(dòng)脈，動(dòng)脈端穿刺點(diǎn)距動(dòng)靜脈內(nèi)屢口 3cm 以上、動(dòng)靜脈穿刺點(diǎn)的距離 10cm 以上為宜，固定穿刺針。根據(jù)醫(yī)囑推注首劑量肝素(使用低分子肝素作為抗凝劑，應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑上機(jī)前靜脈一次性注射)。2)中心靜脈留置導(dǎo)管連接準(zhǔn)備碘伏消毒棉簽和醫(yī)用垃圾袋。查對(duì)姓名、床號(hào)設(shè)置血泵流速打開靜脈導(dǎo)管外

18、層敷料。患者頭偏向?qū)?cè)，將無菌治療巾墊于靜脈導(dǎo)管下。取下靜脈導(dǎo)管內(nèi)層敷料，將導(dǎo)管放于無菌治療巾上。分別消毒導(dǎo)管和導(dǎo)管夾子，放于無菌治療巾內(nèi)。先檢查導(dǎo)管夾子處于夾閉狀態(tài)，再取下導(dǎo)管肝素帽。分別消毒導(dǎo)管接頭。用注射器回抽導(dǎo)管內(nèi)封管肝素，推注在紗布上檢查是否有凝血塊，回抽量為動(dòng)、靜脈管各 2ml 左右。如果導(dǎo)管回血流不暢時(shí)，認(rèn)真查找原因，嚴(yán)禁使用注射器用力推注導(dǎo)管腔。根據(jù)醫(yī)囑從導(dǎo)管靜脈端推注首劑量肝素(使用低分子肝素作為抗凝劑，應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑上機(jī)前靜脈一次性注射)，連接體外循環(huán)。醫(yī)療污物放于醫(yī)療垃圾桶中。(3)血液透析中的監(jiān)測(cè)1)體外循環(huán)建立后，立即測(cè)量血壓、脈搏，詢問患者的自我感覺，詳細(xì)記錄在血液透析

19、記錄單上。2)自我查對(duì)按照體外循環(huán)管路走向的順序，依次查對(duì)體外循環(huán)管路系統(tǒng)各連接處和管路開口處，未使用的管路開口應(yīng)處于加帽密封和夾閉管夾的雙保險(xiǎn)狀態(tài)。根據(jù)醫(yī)囑查對(duì)機(jī)器治療參數(shù)。3）雙人查對(duì)自我查對(duì)后，與另一名護(hù)士同時(shí)再次查對(duì)上述內(nèi)容，并在治療記錄單上簽字。4）血液透析治療過程中，每小時(shí) 1 次仔細(xì)詢問患者自我感覺，測(cè)量血壓、脈搏，觀察穿刺部位有無滲血、穿刺針有無脫出移位，并準(zhǔn)確記錄。5）如果患者血壓、脈搏等生命體征出現(xiàn)明顯變化，應(yīng)隨時(shí)監(jiān)測(cè)，必要時(shí)給與心電監(jiān)護(hù)。6、回血下機(jī)（1）基本方法1）消毒用于回血的生理鹽水瓶塞和瓶口。2）插入無菌大針頭，放置在機(jī)器頂部。3）調(diào)整血液流量至 50-100ml

20、/min。4）關(guān)閉血泵。5）夾閉動(dòng)脈穿刺針夾子，拔出動(dòng)脈針，按壓穿刺部位。6）擰下穿刺針，將動(dòng)脈管路與生理鹽水上的無菌大針頭連接。7）打開血泵，用生理鹽水全程回血?；匮^程中，可使用雙手揉搓透析器，但不得用手?jǐn)D壓靜脈端管路；當(dāng)生理鹽水回輸至靜脈壺、安全夾自動(dòng)關(guān)閉后，停止繼續(xù)回血；不宜將管路從安全夾中強(qiáng)制取出，將管路液體完全回輸至患者體內(nèi)（否則易發(fā)生凝血塊入血或空氣栓塞）。8）夾閉靜脈管路夾子和靜脈穿刺針處夾子，拔出靜脈針，壓迫穿刺部位 2-3 分鐘左右。9）用彈力繃帶或膠布加壓包扎動(dòng)、靜脈穿刺部位 10-20 分鐘后，檢查動(dòng)、靜脈穿刺針部位無出血或滲血后松開包扎帶。10）整理用物。11）測(cè)量生

21、命體征，記錄治療單，簽名。12）治療結(jié)束囑患者平臥 1020 分鐘，生命體征平穩(wěn)，穿刺部位無出血，聽診內(nèi)屢雜音良好。13）向患者交代注意事項(xiàng)，送患者離開血凈中心。（2）推薦密閉式回血下機(jī)1）調(diào)整血液流量至 50-100ml/min。2）打開動(dòng)脈端預(yù)沖側(cè)管，用生理鹽水將殘留在動(dòng)脈側(cè)管內(nèi)的血液回輸?shù)絼?dòng)脈壺。3）關(guān)閉血泵，靠重力將動(dòng)脈側(cè)管近心側(cè)的血液回輸入患者體內(nèi)。4）夾閉動(dòng)脈管路夾子和動(dòng)脈穿刺針處夾子。5）打開血泵，用生理鹽水全程回血?；匮^程中，可使用雙手揉搓濾器，但不得用手?jǐn)D壓靜脈端管路。當(dāng)生理鹽水回輸至靜脈壺、安全夾自動(dòng)關(guān)閉后，停止繼續(xù)回血。不宜將管路從安全夾中強(qiáng)制取出，將管路液體完全回輸至

22、患者體內(nèi)（否則易發(fā)生凝血塊入血或空氣栓塞） 。6）夾閉靜脈管路夾子和靜脈穿刺針處夾子。7）先拔出動(dòng)脈內(nèi)屢針，再拔出靜脈內(nèi)屢針，壓迫穿刺部位 2-3 分鐘。用彈力繃帶或膠布加壓包扎動(dòng)、靜脈穿刺部位分鐘后，檢查動(dòng)、靜脈穿刺針部位無出血或滲血后松開包扎帶。8）整理用物。9）測(cè)量生命體征，記錄治療單，簽名。10）治療結(jié)束囑患者平臥 10-20 分鐘，生命體征平穩(wěn)，穿刺點(diǎn)無出血。10-2011）聽診內(nèi)屢雜音良好。12）向患者交代注意事項(xiàng)，送患者離開血凈中心。七、透析患者的管理及監(jiān)測(cè)加強(qiáng)維持性血液透析患者的管理及監(jiān)測(cè)是保證透析效果、提高患者生活質(zhì)量、改善患者預(yù)后的重要手段，包括建立系統(tǒng)而完整的病歷檔案和透

23、析間期患者的教育管理，定期監(jiān)測(cè)、評(píng)估各種并發(fā)癥和合并癥情況，并作出相應(yīng)處理。（一）建立系統(tǒng)完整的病歷檔案應(yīng)建立透析病史，記錄患者原發(fā)病、并發(fā)癥和合并癥情況，并對(duì)每次透析中出現(xiàn)的不良反應(yīng)、平時(shí)的藥物及其它器械等治療情況、患者的實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行記錄。有利于醫(yī)護(hù)人員全面了解患者病情，調(diào)整治療方案，最終提高患者生活質(zhì)量和長(zhǎng)期生存率。(二)透析間期的患者管理1、加強(qiáng)教育，糾正不良生活習(xí)慣。包括戒煙、戒酒、生活規(guī)律等。2、飲食控制。包括控制水和鈉鹽攝入，使透析間期體重增長(zhǎng)不超過 5%或每日體重增長(zhǎng)不超過 1kg；控制飲食中磷的攝入，少食高磷食物；控制飲食中鉀攝入，以避免發(fā)生高鉀血癥。保證患者每日

24、蛋白質(zhì)攝入量達(dá)到 1.0-1.2g/kg 體重，并保證足夠的碳水化合物攝入，以避免出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良。3、指導(dǎo)患者記錄每日尿量及每日體重情況，并保證大便通暢；教育患者有條件時(shí)每日測(cè)量血壓情況并記錄。4、指導(dǎo)患者維護(hù)和監(jiān)測(cè)血管通路。對(duì)采用動(dòng)靜脈內(nèi)屢者每日應(yīng)對(duì)內(nèi)屢進(jìn)行檢查，包括觸診檢查有無震顫，也可聽診檢查有無雜音；對(duì)中心靜脈置管患者每日應(yīng)注意置管部位出血、局部分泌物和局部出現(xiàn)不適表現(xiàn)等，一旦發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)就診。(三)并發(fā)癥和合并癥定期評(píng)估與處理常規(guī)監(jiān)測(cè)指標(biāo)及其檢測(cè)頻率如下。1、血常規(guī)、腎功能、血電解質(zhì)(包括血鉀、血鈣、血磷、HCO 曬 COCP等)。建議每個(gè)月檢查 1 次。一旦發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)調(diào)整透析處

25、方和藥物治療。血糖和血脂等代謝指標(biāo)，建議有條件者每 1-3個(gè)月檢測(cè) 1 次。2、 鐵指標(biāo)建議每孫月檢查1次。 一旦發(fā)現(xiàn)血清鐵蛋白低于200ng/ml或轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度低于20%,需補(bǔ)鐵治療； 如血紅蛋白(Hb)低于110g/L,則應(yīng)調(diào)整促紅細(xì)胞生成素用量，以維持 HbT110-120g/L。3、iPTH 監(jiān)測(cè)建議血 iPTH 水平每 3 個(gè)月檢查 1 次。要求血清校正鈣水平維持在正常低限，約 2.10-2.37mmol/L(8.4-9.5mg/dl);血磷水平維持在 1.13-1.78mmol/L(3.5-5.5mg/dl);血鈣磷乘積維持在 55mg/dl2及以下；血 iPTH 維持在 150

26、-300pg/ml。4、整體營(yíng)養(yǎng)評(píng)估及炎癥狀態(tài)評(píng)估建議每 3 個(gè)月評(píng)估 1 次。包括血清營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)、血 hsCRP 水平、nPCR 及營(yíng)養(yǎng)相關(guān)的體格檢查指標(biāo)等。5、Kt/V 和 URFT 估建議每 3 個(gè)月評(píng)估 1 次。要求 spKt/V 至少 1.2,目標(biāo)為 1.4;URRI 少 65%,目標(biāo)為 70%。6、傳染病學(xué)指標(biāo)必須檢查。包括肝炎病毒標(biāo)記、HIV 和梅毒血清學(xué)指標(biāo)。要求開始透析不滿 6 個(gè)月患者，應(yīng)每 1-3 個(gè)月檢測(cè)1 次；維持性透析 6 個(gè)月以上患者，應(yīng)每 6 個(gè)月檢測(cè) 1 次。7、心血管結(jié)構(gòu)和功能測(cè)定包括心電圖、心臟超聲波、外周血管彩色超聲波等檢查。建議每 6-12 個(gè)月 1

27、次。8、內(nèi)屢血管檢查評(píng)估每次內(nèi)屢穿刺前均應(yīng)檢查內(nèi)屢皮膚、血管震顫、有無腫塊等改變。并定期進(jìn)行內(nèi)屢血管流量、血管壁彩色超聲等檢查，具體見血管通路章節(jié)。八、血液透析并發(fā)癥及處理(一)透析中低血壓是指透析中收縮壓下降20mmH 或平均動(dòng)脈壓降低 10mmHg 以上，并有低血壓癥狀。其處理程序如下。1、緊急處理：對(duì)有癥狀的透析中低血壓應(yīng)立即采取措施處理。(1)采取頭低位。(2)停止超濾。(3)補(bǔ)充生理鹽水 100ml,或 20%T 露醇、或白蛋白溶液等。(4)上述處理后，如血壓好轉(zhuǎn)，則逐步恢復(fù)超濾，期間仍應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血壓變化；如血壓無好轉(zhuǎn)，應(yīng)再次予以補(bǔ)充生理鹽水等擴(kuò)容治療，減慢血流速度，并立即尋找原因，

28、對(duì)可糾正誘因進(jìn)行干預(yù)。如上述處理后血壓仍快速降低，則需應(yīng)用升壓藥物治療，并停止血透，必要時(shí)可以轉(zhuǎn)換治療模式，如單純超濾、血液濾過或腹膜透析。其中最常采用的技術(shù)是單純超濾與透析治療結(jié)合的序貫治療。如臨床治療中開始先進(jìn)行單純超濾，然后再透析，稱為序貫超濾透析；如先行透析，然后再行單純超濾，稱為序貫透析超濾。2、積極尋找透析中低血壓原因，為緊急處理及以后預(yù)防提供依據(jù)。常見原因有：11)容量相關(guān)性因素：包括超濾速度過快(0.35ml-Kg-1-min-1)、設(shè)定的干體重過低、透析機(jī)超濾故障或透析液鈉濃度偏低等。(2)血管收縮功能障礙：包括透析液溫度較高、透前應(yīng)用降壓藥物、透析中進(jìn)食、中重度貧血、自主神

29、經(jīng)功能障礙(如糖尿病神經(jīng)病變患者)及采用醋酸鹽透析者。(3)心臟因素：如心臟舒張功能障礙、心律失常(如房顫)、心臟缺血、心包填塞、心肌梗死等。(4)其它少見原因：如出血、溶血、空氣栓塞、透析器反應(yīng)、膿毒血癥等。3、預(yù)防(1)建議應(yīng)用帶超濾控制系統(tǒng)的血透機(jī)。(2)對(duì)于容量相關(guān)因素導(dǎo)致的透析低血壓患者，應(yīng)限制透析間期鈉鹽和水的攝入量，控制透析間期體重增長(zhǎng)不超過 5%重新評(píng)估干體重；適當(dāng)延長(zhǎng)每次透析時(shí)間(如每次透析延長(zhǎng) 30min)等。(3)與血管功能障礙有關(guān)的透析低血壓患者，應(yīng)調(diào)整降壓藥物的劑量和給藥時(shí)間，如改為透析后用藥；避免透析中進(jìn)食；采用低溫透析或梯度鈉濃度透析液進(jìn)行透析；避免應(yīng)用醋酸鹽透析

30、，采用碳酸氫鹽透析液進(jìn)行透析。(4)心臟因素導(dǎo)致的應(yīng)積極治療原發(fā)病及可能的誘因。(5)有條件時(shí)可應(yīng)用容量監(jiān)測(cè)裝置對(duì)患者進(jìn)行透析中血容量監(jiān)測(cè)，避免超濾速度過快。(6)如透析中低血壓反復(fù)出現(xiàn)，而上述方法無效，可考慮改變透析方式，如采用單純超濾、序貫透析和血液濾過，或改為腹膜透析。(二)肌肉痙攣多出現(xiàn)在每次透析的中后期。一旦出現(xiàn)應(yīng)首先尋找誘因，然后根據(jù)原因采取處理措施，并在以后的透析中采取措施，預(yù)防再次發(fā)作。1、尋找誘因是處理的關(guān)鍵。透析中低血壓、低血容量、超濾速度過快及應(yīng)用低鈉透析液治療等導(dǎo)致肌肉血流灌注降低是引起透析中肌肉痙攣?zhàn)畛Ｒ姷脑?；血電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡也可引起肌肉痙攣，如低鎂血癥、低鈣

31、血癥、低鉀血癥等。2、治療根據(jù)誘發(fā)原因酌情采取措施，可快速輸注生理鹽水(0.9%氯化鈉溶液 100ml,可酌情重復(fù))、高滲葡萄糖溶液或甘露醇溶液，對(duì)痙攣肌肉進(jìn)行外力擠壓按摩也有一定療效。3、預(yù)防針對(duì)可能的誘發(fā)因素，采取措施。(1)防止透析低血壓發(fā)生及透析間期體重增長(zhǎng)過多，每次透析間期體重增長(zhǎng)不超過干體重的 5%(2)適當(dāng)提高透析液鈉濃度，采用高鈉透析或序貫鈉濃度透析。但應(yīng)注意患者血壓及透析間期體重增長(zhǎng)。(3)積極糾正低鎂血癥、低鈣血癥和低鉀血癥等電解質(zhì)紊亂。(4)鼓勵(lì)患者加強(qiáng)肌肉鍛煉。(三)惡心和嘔吐1、積極尋找原因常見原因有透析低血壓、透析失衡綜合征、透析器反應(yīng)、糖尿病導(dǎo)致的胃輕癱、透析液受

32、污染或電解質(zhì)成份異常(如高鈉、高鈣)等。2、處理(1)對(duì)低血壓導(dǎo)致者采取緊急處理措施(見透析低血壓節(jié))。(2)在針對(duì)病因處理基礎(chǔ)上采取對(duì)癥處理，如應(yīng)用止吐劑。(3)加強(qiáng)對(duì)患者的觀察及護(hù)理，避免發(fā)生誤吸事件，尤其是神智欠清者。3、預(yù)防針對(duì)誘因采取相應(yīng)預(yù)防措施是避免出現(xiàn)惡心嘔吐的關(guān)鍵，如采取措施避免透析中低血壓發(fā)生。(四)頭痛1、積極尋找原因：常見原因有透析失衡綜合征、嚴(yán)重高血壓和腦血管意外等。對(duì)于長(zhǎng)期飲用咖啡者，由于透析中咖啡血濃度降低，也可出現(xiàn)頭痛表現(xiàn)。2、治療(1)明確病因，針對(duì)病因進(jìn)行干預(yù)。(2)如無腦血管意外等顱內(nèi)器質(zhì)性病變，可應(yīng)用對(duì)乙酰氨基酚等止痛對(duì)癥治療。3、預(yù)防針對(duì)誘因采取適當(dāng)措施

33、是預(yù)防關(guān)鍵。包括應(yīng)用低鈉透析，避免透析中高血壓發(fā)生，規(guī)律透析等。(五)胸痛和背痛1、積極尋找原因常見原因是心絞痛(心肌缺血)，其它原因還有透析中溶血、低血壓、空氣栓塞、透析失衡綜合征、心包炎、胸膜炎等。2、治療在明確病因的基礎(chǔ)上采取相應(yīng)治療。3、預(yù)防應(yīng)針對(duì)胸背疼痛的原因采取相應(yīng)預(yù)防措施。(六)皮膚搔癢是透析患者常見不適癥狀，有時(shí)嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。透析治療會(huì)促發(fā)或加重癥狀。1、尋找可能原因尿毒癥患者皮膚瘙癢發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，與尿毒癥本身、透析治療及鈣磷代謝紊亂等有關(guān)。其中透析過程中發(fā)生的皮膚瘙癢需要考慮與透析器反應(yīng)等變態(tài)反應(yīng)有關(guān)。一些藥物或肝病也可誘發(fā)皮膚瘙癢。2、治療可采取適當(dāng)?shù)膶?duì)癥處

34、理措施，包括應(yīng)用抗組胺藥物、外用含鎮(zhèn)痛劑的皮膚潤(rùn)滑油等。3、預(yù)防針對(duì)可能的原因采取相應(yīng)的預(yù)防手段。包括控制患者血清鈣、磷和 iPTH 于適當(dāng)水平，避免應(yīng)用一些可能會(huì)引起瘙癢的藥物，使用生物相容性好的透析器和管路，避免應(yīng)用對(duì)皮膚刺激大的清潔劑，應(yīng)用一些保濕護(hù)膚品以保持皮膚濕度，衣服盡量選用全棉制品等。（七）失衡綜合癥是指發(fā)生于透析中或透析后早期，以腦電圖異常及全身和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為特征的一組病癥，輕者可表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐及躁動(dòng)，重者出現(xiàn)抽搐、意識(shí)障礙甚至昏迷。1、病因發(fā)病機(jī)制是由于血液透析快速清除溶質(zhì)，導(dǎo)致患者血液溶質(zhì)濃度快速下降，血漿滲透壓下降，血液和腦組織液滲透壓差增大，水向腦組織轉(zhuǎn)移，從

35、而引起顱內(nèi)壓增高、顱內(nèi) pH 改變。失衡綜合征可以發(fā)生在任何一次透析過程中，但多見于首次透析、透前血肌酊和血尿素很高、快速清除毒素（如高效透析）等情況。2、治療（1）輕者僅需減慢血流速度，以減少溶質(zhì)清除，減輕血漿滲透壓和 pHi 度變化。對(duì)伴肌肉痙攣者可同時(shí)輸注高張鹽水或高滲葡萄糖，并予相應(yīng)對(duì)癥處理。如經(jīng)上述處理仍無緩解，則提前終止透析。（2）重者（出現(xiàn)抽搐、意識(shí)障礙和昏迷）建議立即終止透析，并作出鑒別診斷，排除腦血管意外，同時(shí)予輸注甘露醇。之后根據(jù)治療反應(yīng)予其它相應(yīng)處理。透析失衡綜合征引起的昏迷一般于 24 小時(shí)內(nèi)好轉(zhuǎn)。3、預(yù)防針對(duì)高危人群采取預(yù)防措施，是避免發(fā)生透析失衡綜合癥的關(guān)鍵。（1）

36、首次透析患者：避免短時(shí)間內(nèi)快速清除大量溶質(zhì)。首次透析血清尿素氮下降控制在 30%-40%U 內(nèi)。建議采用低效透析方法，包括減慢血流速度、縮短每次透析時(shí)間（每次透析時(shí)間控制在 2-3 小時(shí)內(nèi)）、應(yīng)用面積小的透析器等。（2）維持性透析患者：采用鈉濃度曲線透析液序貫透析可降低失衡綜合征的發(fā)生率。另外，規(guī)律和充分透析，增加透析頻率、縮短每次透析時(shí)間等對(duì)預(yù)防有益。（八）透析器反應(yīng)既往又名“首次使用綜合征”，但也見于透析器復(fù)用患者。臨床分為兩類：A 型反應(yīng)（過敏反應(yīng)型）和 B 型反應(yīng)。其防治程序分別如下。1、A 型透析器反應(yīng)主要發(fā)病機(jī)制為快速的變態(tài)反應(yīng)，常于透析開始后 5min 內(nèi)發(fā)生，少數(shù)遲至透析開始后

37、 30min。發(fā)病率不到 5 次/10000 透析例次。依據(jù)反應(yīng)輕重可表現(xiàn)為皮膚瘙癢、尊麻疹、咳嗽、噴嚏、流清涕、腹痛、腹瀉，甚至呼吸困難、休克、死亡等。一旦考慮 A 型透析器反應(yīng)，應(yīng)立即采取處理措施，并尋找原因，采取預(yù)防措施，避免以后再次發(fā)生。（1）緊急處理1）立即停止透析，夾閉血路管，丟棄管路和透析器中血液。2）予抗組胺藥、激素或腎上腺素藥物治療。3）如出現(xiàn)呼吸循環(huán)障礙，立即予心臟呼吸支持治療。（2）明確病因主要是患者對(duì)與血液接觸的體外循環(huán)管路、透析膜等物質(zhì)發(fā)生變態(tài)反應(yīng)所致，可能的致病因素包括透析膜材料、管路和透析器的消毒劑（如環(huán)氧乙烷）、透析器復(fù)用的消毒液、透析液受污染、肝素過敏等。另外

38、，有過敏病史及高嗜酸細(xì)胞血癥、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）應(yīng)用者，也易出現(xiàn) A 型反應(yīng)。（3）預(yù)防措施依據(jù)可能的誘因，采取相應(yīng)措施。1）透析前充分沖洗透析器和管路。2）選用蒸汽或丫射線消毒透析器和管路。3）進(jìn)行透析器復(fù)用。4）對(duì)于高危人群可于透前應(yīng)用抗組胺藥物，并停用 ACEIO2、翅反應(yīng)常于透析開始后 20-60min 出現(xiàn)，發(fā)病率為 3-5 次/100 透析例次。其發(fā)作程度常較輕，多表現(xiàn)為胸痛和背痛。其診療過程如下。（1）明確病因透析中出現(xiàn)胸痛和背痛，首先應(yīng)排除心臟等器質(zhì)性疾病，如心絞痛、心包炎等。如排除后考慮見透析器反應(yīng)，則應(yīng)尋找可能的誘因。B 型反應(yīng)多認(rèn)為是補(bǔ)體激活所致，與應(yīng)用新

39、的透析器及生物相容性差的透析器有關(guān)。(2)處理翅透析器反應(yīng)多較輕，予鼻導(dǎo)管吸氧及對(duì)癥處理即可，常不需終止透析。(3)預(yù)防采用透析器復(fù)用及選擇生物相容性好的透析器可預(yù)防部分翅透析器反應(yīng)。(九)心律失常多數(shù)無癥狀。其診療程序如下：1、明確心律失常類型。2、找到并糾正誘發(fā)因素常見的誘發(fā)因素有血電解質(zhì)紊亂如高鉀血癥或低鉀血癥、低鈣血癥等，酸堿失衡如酸中毒，心臟器質(zhì)性疾病等。3、合理應(yīng)用抗心律失常藥物及電復(fù)律對(duì)于有癥狀或一些特殊類型心律失常如頻發(fā)室性心律失常，需要應(yīng)用抗心律失常藥物，但應(yīng)用時(shí)需考慮腎衰竭導(dǎo)致的藥物蓄積。建議在有經(jīng)驗(yàn)的心臟科醫(yī)生指導(dǎo)下應(yīng)用。4、嚴(yán)重者需安裝起搏器對(duì)于重度心動(dòng)過緩及潛在致命性

40、心律失常者可安裝起搏器。(十)溶血表現(xiàn)為胸痛、胸部壓迫感、呼吸急促、腹痛、發(fā)熱、畏寒等。一旦發(fā)生應(yīng)立即尋找原因，并采取措施予以處置。1、明確病因(1)血路管相關(guān)因素如狹窄或梗阻等引起對(duì)紅細(xì)胞的機(jī)械性損傷。(2)透析液相關(guān)因素如透析液鈉過低，透析液溫度過高，透析液受消毒劑、氯胺、漂白粉、銅、鋅、甲醛、氟化物、過氧化氫、硝酸鹽等污染。(3)透析中錯(cuò)誤輸血。2、處理一旦發(fā)現(xiàn)溶血，應(yīng)立即予以處理。(1)重者應(yīng)終止透析，夾閉血路管，丟棄管路中血液。(2)及時(shí)糾正貧血，必要時(shí)可輸新鮮全血，將 Hb 提高至許可范圍(3)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血鉀，避免發(fā)生高鉀血癥。3、預(yù)防(1)透析中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血路管壓力，一旦壓力出現(xiàn)異常

41、，應(yīng)仔細(xì)尋找原因，并及時(shí)處理。(2)避免采用過低鈉濃度透析及高溫透析。(3)嚴(yán)格監(jiān)測(cè)透析用水和透析液，嚴(yán)格消毒操作，避免透析液污染。(H一)空氣栓塞一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)緊急處理，立即搶救。其處理程序如下：1、緊急搶救(1)立即夾閉靜脈血路管，停止血泵。(2)采取左側(cè)臥位，并頭和胸部低、腳高位。(3)心肺支持，包括吸純氧，采用面罩或氣管插管。(4)如空氣量較多，有條件者可予右心房或右心室穿刺抽氣。2、明確病因與任何可能導(dǎo)致空氣進(jìn)入管腔部位的連接松開、脫落有關(guān)，如動(dòng)脈穿刺針脫落、管路接口松開或脫落等，另有部分與管路或透析器破損開裂等有關(guān)。3、預(yù)防空氣栓塞一旦發(fā)生，死亡率極高。嚴(yán)格遵守血透操作規(guī)章操作，避免發(fā)

42、生空氣栓塞。(1)上機(jī)前嚴(yán)格檢查管路和透析器有無破損。(2)做好內(nèi)屢針或深靜脈插管的固定，透析管路之間、管路與透析器之間的連接。(3)透析過程中密切觀察內(nèi)屢針或插管、透析管路連接等有無松動(dòng)或脫落。(4)透析結(jié)束時(shí)不用空氣回血。(5)注意透析機(jī)空氣報(bào)警裝置的維護(hù)。(十二)發(fā)熱透析相關(guān)發(fā)熱可出現(xiàn)在透析中，表現(xiàn)為透析開始后 1-2 小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)；也可出現(xiàn)在透析結(jié)束后。一旦血液透析患者出現(xiàn)發(fā)熱，應(yīng)首先分析與血透透析有無關(guān)系。如由血液透析引起，則應(yīng)分析原因，并采取相應(yīng)的防治措施。1、原因(1)多由致熱源進(jìn)入血液引起，如透析管路和透析器等復(fù)用不規(guī)范、透析液受污染等。(2)透析時(shí)無菌操作不嚴(yán)，可引起病原體進(jìn)入

43、血液或原有感染因透析而擴(kuò)散，而引起發(fā)熱。(3)其它少見原因如急性溶血、高溫透析等也可出現(xiàn)發(fā)熱。2、處理(1)對(duì)于出現(xiàn)高熱患者，首先予對(duì)癥處理，包括物理降溫、口服退熱藥等，并適當(dāng)調(diào)低透析液溫度。(2)考慮細(xì)菌感染時(shí)作血培養(yǎng)，并予抗生素治療。通常由致熱源引起者 24 小時(shí)內(nèi)好轉(zhuǎn)，如無好轉(zhuǎn)應(yīng)考慮是感染引起，應(yīng)繼續(xù)尋找病原體證據(jù)和抗生素治療。(3)考慮非感染引起者，可以應(yīng)用小劑量糖皮質(zhì)激素治療。3、預(yù)防(1)在透析操作、透析管路和透析器復(fù)用中應(yīng)嚴(yán)格規(guī)范操作，避免因操作引起致熱源污染。(2)有條件可使用一次性透析器和透析管路。(3)透析前應(yīng)充分沖洗透析管路和透析器。(4)加強(qiáng)透析用水及透析液監(jiān)測(cè)，避免使

44、用受污染的透析液進(jìn)行透析。(十三)透析器破膜1、緊急處理(1)一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)立即夾閉透析管路的動(dòng)脈端和靜脈端，丟棄體外循環(huán)中血液。(2)更換新的透析器和透析管路進(jìn)行透析。(3)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征、癥狀和體征情況，一旦出現(xiàn)發(fā)熱、溶血等表現(xiàn)，應(yīng)采取相應(yīng)處理措施。2、尋找原因(1)透析器質(zhì)量問題。(2)透析器儲(chǔ)存不當(dāng)，如冬天儲(chǔ)存在溫度過低的環(huán)境中。(3)透析中因凝血或大量超濾等而導(dǎo)致跨膜壓過高有關(guān)。(4)對(duì)于復(fù)用透析器，如復(fù)用處理和儲(chǔ)存不當(dāng)、復(fù)用次數(shù)過多也易發(fā)生破膜。3、預(yù)防(1)透析前應(yīng)仔細(xì)檢查透析器。(2)透析中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)跨膜壓，避免出現(xiàn)過高跨膜壓。(3)透析機(jī)漏血報(bào)警等裝置應(yīng)定期檢測(cè)，避免發(fā)生故障

45、。(4)透析器復(fù)用時(shí)應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行破膜試驗(yàn)。(十四)體外循環(huán)凝血1、原因?qū)ふ殷w外循環(huán)發(fā)生凝血的原因是預(yù)防以后再次發(fā)生及調(diào)整抗凝劑用量的重要依據(jù)。凝血發(fā)生常與不用抗凝劑或抗凝劑用量不足等有關(guān)。另外如下因素易促發(fā)凝血，包括：(1)血流速度過慢。(2)外周血 HtM 高。(3)超濾率過高。(4)透析中輸血、血制品或脂肪乳劑。(5)透析通路再循環(huán)過大。(6)使用了管路中補(bǔ)液壺(引起血液暴露于空氣、壺內(nèi)產(chǎn)生血液泡沫或血液發(fā)生湍流)。2、處理(1)輕度凝血?？赏ㄟ^追加抗凝劑用量，調(diào)高血流速度來解決。在治療中仍應(yīng)嚴(yán)密檢測(cè)患者體外循環(huán)凝血變化情況，一旦凝血程度加重，應(yīng)立即回血，更換透析器和管路。(2)重度凝血常需

46、立即回血。如凝血重而不能回血，則建議直接丟棄體外循環(huán)管路和透析器，不主張強(qiáng)行回血，以免凝血塊進(jìn)入體內(nèi)發(fā)生栓塞事件。3、預(yù)防(1)透析治療前全面評(píng)估患者凝血狀態(tài)、合理選擇和應(yīng)用抗凝劑是預(yù)防關(guān)鍵。(2)加強(qiáng)透析中凝血狀況的監(jiān)測(cè)，并早期采取措施進(jìn)行防治。包括：壓力參數(shù)改變(動(dòng)脈壓力和靜脈壓力快速升高、靜脈壓力快速降低)、管路和透析器血液顏色變暗、透析器見小黑線、管路(動(dòng)脈壺或靜脈壺內(nèi))小凝血塊出現(xiàn)等。(3)避免透析中輸注血液、血制品和脂肪乳等，特別是輸注凝血因子。(4)定期監(jiān)測(cè)血管通路血流量，避免透析中再循環(huán)過大。(5)避免透析時(shí)血流速度過低析。如需調(diào)低血流速度，且時(shí)間較長(zhǎng)，應(yīng)加大抗凝劑用量。九、血

47、液透析充分性評(píng)估對(duì)終末期腎病患者進(jìn)行充分的血液透析治療，是提高患者生活質(zhì)量，減少并發(fā)癥，改善預(yù)后的重要保證。對(duì)血液透析進(jìn)行充分性評(píng)估是改進(jìn)透析，保證透析質(zhì)量的重要方法。(一)血液透析充分性評(píng)價(jià)指標(biāo)及其標(biāo)準(zhǔn)廣義的透析充分性指患者通過透析治療達(dá)到并維持較好的臨床狀態(tài)，包括血壓和容量狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)、心功能、貧血、食欲、體力、電解質(zhì)和酸堿平衡、生活質(zhì)量等。狹義的透析充分性指標(biāo)主要是指透析對(duì)小分子溶質(zhì)的清除，常以尿素為代表，即尿素清除指數(shù) Kt/V包括單室 Kt/V(spKt/V)、平衡 Kt/V(eKt/V)和每周標(biāo)準(zhǔn) Kt/V(std-Kt/V)和尿素下降率(URR。1、評(píng)價(jià)指標(biāo)(1)臨床綜合指標(biāo)臨床癥

48、狀如食欲、體力等；體征如水腫、血壓等；干體重的準(zhǔn)確評(píng)價(jià)；血液生化指標(biāo)如血肌酊、尿素氮、電解質(zhì)、酸堿指標(biāo)、營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)包括血清白蛋白等；影像學(xué)檢查如心臟超聲波檢查等。(2)尿素清除指標(biāo) URRspKt/V、eKt/V 和 std-Kt/V。2、充分性評(píng)估及其標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到如下要求即可認(rèn)為患者得到了充分透析。(1)患者自我感覺良好。(2)透析并發(fā)癥較少，程度較輕。(3)患者血壓和容量狀態(tài)控制較好。透析間期體重增長(zhǎng)不超過干體重 5%，透前血壓140/90mmHg 透后血壓130/80mmHg(4)血電解質(zhì)和酸堿平衡指標(biāo)基本維持于正常范圍。(5)營(yíng)養(yǎng)狀況良好。(6)血液透析溶質(zhì)清除較好。具體標(biāo)準(zhǔn)見后。小分子溶質(zhì)

49、清除指標(biāo)單次血透 URR 達(dá)到 65%,spKt/V達(dá)至 M.2;目標(biāo)值 URR70%spKt/V1.4。(二)采取措施達(dá)到充分透析1、加強(qiáng)患者教育，提高治療依從性，以保證完成每次設(shè)定透析時(shí)間及每周透析計(jì)劃。2、控制患者透析間期容量增長(zhǎng)。要求透析間期控制鈉鹽和水分?jǐn)z入，透析間期體重增長(zhǎng)不超過干體重的 5%一般每日體重增長(zhǎng)不超過 1kg。3、定期評(píng)估和調(diào)整干體重。4、加強(qiáng)飲食指導(dǎo)，定期進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估和干預(yù)。5、通過調(diào)整透析時(shí)間和透析頻率、采用生物相容性和溶質(zhì)清除性能好的透析器、調(diào)整透析參數(shù)等方式保證血液透析對(duì)毒素的有效充分清除。6、通過改變透析模式(如進(jìn)行透析濾過治療)及應(yīng)用高通量透析膜等方法，努力提高血液透析對(duì)中大分子毒素的清除能力。7、定期對(duì)心血管、貧血、鈣磷和骨代謝等尿毒癥合并癥或并發(fā)癥進(jìn)行評(píng)估，并及時(shí)調(diào)整治療方案。(三)Kt/V 測(cè)定及評(píng)估Kt/V 是評(píng)價(jià)小分子溶質(zhì)清除量的重要指標(biāo)。主要是根據(jù)尿素動(dòng)力學(xué)模型，通過測(cè)定透析前后血尿素水平并計(jì)算得來。目前常用的是 sp