PBL教學(xué)案例-我要一名健康的寶寶(蔡望偉)Final)教師版

1、海南醫(yī)學(xué)院PBL 教學(xué)案例教師版案例名稱：我要一名健康的寶寶所屬課程：生物化學(xué)與分子生物學(xué)適用對(duì)象：臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科二年級(jí)學(xué)生或四年級(jí)學(xué)生教案來源：海南醫(yī)學(xué)院理學(xué)院生物化學(xué)與分子生物學(xué)教研室編 寫 者：蔡望偉2015 年 9 月 10 日注意事項(xiàng)請(qǐng)各位指導(dǎo)老師仔細(xì)閱讀以下內(nèi)容，并請(qǐng)嚴(yán)格執(zhí)行。1 .PBL 教學(xué)案例分教師版和學(xué)生版，請(qǐng)勿將教師用書交于學(xué)生使用。2 .在使用學(xué)生用書時(shí)，請(qǐng)按照案例1-4 幕的內(nèi)容及相應(yīng)問題逐次發(fā)放給學(xué)生；討論完一幕才能發(fā)下一幕，依此類推。3 . 在學(xué)生討論過程中要注意引導(dǎo)學(xué)生，以免出現(xiàn)離題，如果出現(xiàn)離題現(xiàn)象，應(yīng)及時(shí)引導(dǎo)和糾正；4 .對(duì)學(xué)生在討論中的表現(xiàn)要盡可能詳細(xì)記

2、錄以便給予評(píng)價(jià)與反饋。32案例的選擇及問題設(shè)計(jì)思路1 .案例的選擇蛋白質(zhì)結(jié)構(gòu)與功能、核酸的結(jié)構(gòu)與功能、復(fù)制、轉(zhuǎn)錄、翻譯及 基因表達(dá)調(diào)控是生物化學(xué)與分子生物學(xué)課程中相對(duì)獨(dú)立但又相互聯(lián)系的的重要內(nèi)容。 DNA 蘊(yùn)藏著生命的藍(lán)圖，并通過mRNA 將 DNA 分子的遺傳信息轉(zhuǎn)換為蛋白質(zhì)分子中的氨基酸排列順序。因此，基因的異?？梢砸鸬鞍踪|(zhì)的合成及功能異常，從而導(dǎo)致疾病的發(fā)生。如何結(jié)合臨床案例使學(xué)生掌握并靈活運(yùn)用生物化學(xué)與分子生物學(xué)的基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)和基本技術(shù)，從分子水平理解臨床相關(guān)疾病的發(fā)病的分子機(jī)制是生物化學(xué)與分子生物學(xué)課程亟待解決的問題。-地中海貧血是由于-珠蛋白基因突變引起的慢性遺傳性溶血性貧

3、血常，屬于常染色體隱性遺傳。選擇-地中海貧血作為案例，主要基于以下考慮：（ 1） -珠蛋白基因突變可以導(dǎo)致基因表達(dá)調(diào)控、mRNA 剪接、 mRNA 的加尾等異常，這些問題均涉及到生物化學(xué)與分子生物學(xué)課程中大蛋白質(zhì)結(jié)構(gòu)與功能、基因的結(jié)構(gòu)與功能、DNA 的復(fù)制和轉(zhuǎn)錄、蛋白質(zhì)的生物合成以及基因表達(dá)調(diào)控，都是生物化學(xué)與分子生物學(xué)課程的核心內(nèi)容。（ 2）重癥-地中海貧血目前還沒有有效的治療方法，患者需要終身輸血，給家庭及社會(huì)帶來嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)。目前最有效的方法是通過產(chǎn)前基因診斷防止重癥-地中海貧血患兒的出生，這將會(huì)涉及到人工流產(chǎn)及引產(chǎn)的相關(guān)的倫理問題。在案例中將為學(xué)生設(shè)計(jì)相關(guān)的倫理問題，供學(xué)生討論。（ 3）

4、在我國南方地區(qū)是地中海貧血高發(fā)區(qū)，目前在地貧的分子基礎(chǔ)研究、診斷、產(chǎn)前診斷、預(yù)防干預(yù)等方面已經(jīng)做了大量的工作，發(fā)表了相當(dāng)多的文獻(xiàn)，可供學(xué)生查閱。（ 4）在開展PBL 教學(xué)過程中能充分體現(xiàn)臨床-基礎(chǔ)-倫理學(xué)三方面的有機(jī)結(jié)合，使學(xué)生通過查閱文獻(xiàn)、小組討論，從基因結(jié)構(gòu)及基因表達(dá)調(diào)控、蛋白質(zhì)結(jié)構(gòu)與功能方面闡述-地中海貧血，從而掌握生物化學(xué)與分子生物學(xué)的基本理論、基本知識(shí)及基本實(shí)驗(yàn)原理，并探討地貧防控過程中出現(xiàn)的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)問題。（ 5）通過-地中海貧血的學(xué)習(xí)，培養(yǎng)學(xué)生的綜合學(xué)習(xí)能力，提高學(xué)生分析2.問題設(shè)計(jì)（1）所選案例來自現(xiàn)實(shí)生活中的常見病，符合教材中的相關(guān)內(nèi)容。問題越接近實(shí)際情況越能幫助學(xué)生從書本中

5、學(xué)習(xí)來的知識(shí)應(yīng)用于實(shí)際情境中。（ 2）所呈現(xiàn)的案例問題與學(xué)生未來專業(yè)上所面臨的問題密切相關(guān)。（ 3）問題設(shè)計(jì)總體上是從臨床到基礎(chǔ)，再從基礎(chǔ)到臨床的雙向教學(xué)。先從案例的臨床資料入手，提出簡(jiǎn)單的相關(guān)臨床問題，逐步延伸出基礎(chǔ)問題，最終回答臨床的問題。（ 4）問題的設(shè)計(jì)由簡(jiǎn)單到復(fù)雜，從宏觀到微觀。本案例首先從貧血概念入手，提出簡(jiǎn)單的貧血問題，逐步深入到臨床血液學(xué)及分子機(jī)制問題，教學(xué)內(nèi)容由淺入深，由簡(jiǎn)單到復(fù)雜，符合學(xué)生的年級(jí)及學(xué)年課程目標(biāo)。（ 5）問題的設(shè)計(jì)符合學(xué)生的知識(shí)結(jié)構(gòu)，是理論課程學(xué)習(xí)的延伸，具有很好的連續(xù)性。（ 6）內(nèi)容涉及到生物化學(xué)與分子生物學(xué)課程及相關(guān)臨床課程的不同章節(jié)，涵蓋多個(gè)教學(xué)目標(biāo)，能

6、夠促進(jìn)學(xué)生融會(huì)貫通書本的知識(shí)，理論聯(lián)系實(shí)際，培養(yǎng)學(xué)生應(yīng)用知識(shí)的能力。I. 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)1. 掌握蛋白質(zhì)的一級(jí)結(jié)構(gòu)2. 掌握 DNA 的復(fù)制、 RNA 的轉(zhuǎn)錄與加工及翻譯及翻譯。3. 掌握密碼子與氨基酸之間的關(guān)系。4. 掌握開放閱讀框與蛋白質(zhì)一級(jí)結(jié)構(gòu)之間的關(guān)系。5. 熟悉中國人群中常見的-地中海貧血突變，理解這些突變的致病機(jī)制6. 了解常用的檢測(cè)基因突變方法的原理（寡核苷酸探針雜交、反向點(diǎn)雜交、等位基因特異聚合酶鏈反應(yīng)，限制性內(nèi)切酶分析）。II. 臨床醫(yī)學(xué)1. 貧血的臨床表現(xiàn)；2. 貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)；3. -地中海貧血的臨床表現(xiàn)：（1）癥狀 ； （ 2）體征4. -地中海貧血的相關(guān)實(shí)驗(yàn)室篩查及檢查指標(biāo)

7、；5. -地中海貧血的發(fā)病機(jī)制及診斷；6. 如何防止重癥-地中海貧血患兒的出生？ .醫(yī)學(xué)人文1. 遺傳咨詢：如何與就醫(yī)者溝通？2. 醫(yī)學(xué)倫理學(xué)：（1）你是否同意終止重癥重癥-地中海貧血胎兒的出生?說明理由 ;（2）談?wù)勀銓?duì)人工流產(chǎn)的看法。3. 地中海貧血的一級(jí)干預(yù)、二級(jí)干預(yù)及三級(jí)干預(yù)。.1 本案例涉及課程基礎(chǔ)內(nèi)容：蛋白質(zhì)結(jié)構(gòu)與功能的關(guān)系；核酸的結(jié)構(gòu)與功能的關(guān)系；DNA 的生物合成（復(fù)制）； RNA 的生物合成（轉(zhuǎn)錄）；蛋白質(zhì)的生物合成（翻譯）；基因表達(dá)調(diào)控；基因診斷和基因治療。.2 課程內(nèi)容與臨床的聯(lián)系：基因突變與-地中海貧血的關(guān)系；基因突變對(duì)轉(zhuǎn)錄、翻譯的影響及其與-地中海貧血嚴(yán)重程度的關(guān)系；

8、基因診斷技術(shù)在-地中海貧血診斷中的應(yīng)用。.3 本案例的教學(xué)重點(diǎn)：應(yīng)用課程的基礎(chǔ)知識(shí)闡述-地中海貧血的分子機(jī)制。.4 本案例適宜2 或?qū)W生4 年級(jí)年級(jí)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生。（ 1）對(duì)2 年級(jí)學(xué)生的基本要求：1）掌握蛋白質(zhì)結(jié)構(gòu)與功能的關(guān)系、核酸的結(jié)構(gòu)與功能的關(guān)系、DNA 的生物合成（復(fù)制）、 RNA 的生物合成（轉(zhuǎn)錄）、蛋白質(zhì)的生物合成（翻譯）、基因表達(dá)調(diào)控、基因診斷和基因治療等生物化學(xué)與分子生物學(xué)知識(shí)；2）掌握醫(yī)學(xué)信息學(xué)檢索的方法，能通過相關(guān)方法查找相關(guān)的資料，基本了解疾病診療的基本過程。（ 2）對(duì)4 年級(jí)學(xué)生的要求：1）與 2 年級(jí)學(xué)生的第（1）點(diǎn)相同；2）完成診斷學(xué)、兒科學(xué)、內(nèi)科學(xué)及婦產(chǎn)科學(xué)課程

9、的學(xué)習(xí)，掌握了病史詢問、體格檢查及輔助檢查、實(shí)驗(yàn)室診斷及醫(yī)學(xué)倫理學(xué)基本知識(shí)等?！?參考書目 】1. 葛均波，徐永健主編.內(nèi)科學(xué).第8 版.人民衛(wèi)生出版社.2013 年 3 月.2. 萬學(xué)紅，盧雪峰主編.診斷學(xué).第8 版.人民衛(wèi)生出版社. 2013 年 3 月.3. 謝幸，茍文麗主編. 婦產(chǎn)科學(xué).第 8 版 .人民衛(wèi)生出版社. 2013 年 3 月 .4. 王衛(wèi)平主編.兒科學(xué).第 8 版 .人民衛(wèi)生出版社. 2013 年 3 月 .案例摘要張彩鳳，25 歲，黎族，籍貫海南五指山市。主訴懷孕三個(gè)月。首次到醫(yī)院婦產(chǎn)科進(jìn)行產(chǎn)前檢查。既往史：婚檢時(shí)曾被診斷為貧血，但沒有任何貧血的癥狀，否認(rèn)肝炎、結(jié)核、腎

10、病病史。家族史：其弟弟患有嚴(yán)重的遺傳性溶血性貧血，需要經(jīng)常輸血， 10 歲去世?；橛罚撼趸?，結(jié)婚兩年，孕1 產(chǎn) 0，非近親結(jié)婚，配偶黎族人，健康。該孕婦希望了解她懷的小寶寶是否健康，有無患其弟弟所患的遺傳性血液病的風(fēng)險(xiǎn)。體格檢查：體溫正常，脈搏正常，血壓110/70mmHg，心率70 次 /分鐘，心肺無異常體征，肝脾未觸及，子宮增大如孕12 周，其他未見異常。超聲波檢查：宮內(nèi)妊娠12 周，單胎活胎。血液學(xué)檢查：血紅蛋白（Hb）濃度為90g/L，紅細(xì)胞平均體積為60 fL，血紅 蛋白電泳分析顯示血紅蛋白A2（ Hb A2）含量增高（5.0%） ，胎兒血紅蛋白含量正常，小細(xì)胞低色素性貧血。該孕婦

11、可能是-地中海貧攜帶者，建議其夫婦雙方抽外周血進(jìn)行基因診斷。檢測(cè)結(jié)果為孕婦41-42/N，確診為-地中海貧攜帶者，配偶為N/N，未攜帶-地中海貧基因突變。第 1 幕（ 30 分鐘）張彩鳳，25 歲，黎族，籍貫海南五指山市。主訴懷孕三個(gè)月。首次到醫(yī)院婦產(chǎn)科進(jìn)行產(chǎn)前檢查。既往史：婚檢時(shí)曾被診斷為貧血，但沒有任何貧血的癥狀，否認(rèn)肝炎、結(jié)核、腎病病史。家族史：其弟弟患有嚴(yán)重的遺傳性溶血性貧血，需要經(jīng)常輸血，10 歲去世。婚育史：初婚，結(jié)婚兩年，孕1 產(chǎn) 0，非近親結(jié)婚，配偶黎族人，健康。該孕婦希望了解她懷的小寶寶是否健康，有無患其弟弟所患的遺傳性血液病的風(fēng)險(xiǎn)?！緟⑴c教師】生物化學(xué)與分子生物學(xué)、婦產(chǎn)科學(xué)

12、（或遺傳咨詢）和兒科學(xué)的教師?！据o導(dǎo)注意事項(xiàng)及提示用問題】1 .上述病歷資料包含哪些重要的信息？2 .如何進(jìn)行與病人進(jìn)行交流？（溝通技巧：Kind and patient to patients）3.還需要獲得哪些相關(guān)資料？（家族史很重要！其他兄弟姐妹有無貧血表現(xiàn)？配偶有無貧血表現(xiàn)? 配偶的兄弟姐妹有無貧血表現(xiàn)？配偶的兄弟姐妹的子女有無貧血表現(xiàn)？）【主要討論方向】1 .貧血的基本概念。2 .溶血性貧血的常見原因。3 .遺傳性溶血性貧血原因及臨床表現(xiàn)特征。4 .如何回答孕婦提出的問題？第 2 幕（ 30 分鐘）體格檢查：體溫正常，脈搏正常，血壓110/70mmHg，心率70 次 /分鐘，心肺無異

13、常體征，肝脾未觸及，子宮增大如孕12 周，其他未見異常。超聲波檢查：宮內(nèi)妊娠 12 周，單胎活胎?！据o導(dǎo)注意事項(xiàng)及提示用問題】1. 該孕婦曽被診斷為貧血，貧血的診斷需要進(jìn)行哪些基本的檢查？2. B 超是否發(fā)現(xiàn)胎兒先天性缺陷？3. B 超能判斷胎兒有無遺傳性血液病的風(fēng)險(xiǎn)？【主要討論方向】1. 你認(rèn)為孕婦還需要進(jìn)行哪方面的檢查？請(qǐng)說明理由。2. B 超檢查能發(fā)現(xiàn)胎兒的哪些先天性缺陷？3. 你認(rèn)為胎兒是否正常？有無患該孕婦弟弟所患的遺傳性血液病的風(fēng)險(xiǎn)？請(qǐng)說明理由。第 3 幕（ 1 學(xué)時(shí)）血液學(xué)檢查：血紅蛋白（Hb）濃度為90g/L，紅細(xì)胞平均體積為60 fL，血紅蛋白電泳分析顯示血紅蛋白A2（ Hb

14、 A 2）含量增高（5.0%） ，胎兒血紅蛋白含量正常，小細(xì)胞低色素性貧血。1 .血液檢查指標(biāo)提示該孕婦是輕度、中度還是重度貧血？2 .引起該孕婦貧血的可能原因是什么？3 .血紅蛋白A 2（ Hb A2）為什么會(huì)增高？4 .紅細(xì)胞平均體積為什么會(huì)降低？5 .哪些原因可以引起小細(xì)胞低色素性貧血？用什么方法可以鑒別？6 .該孕婦是否患有貧血？嚴(yán)重程度？7 .如果是貧血的話，可能是什么貧血？用什么方法可以確診？8 .為什么該孕婦的Hb A2會(huì)增高？9 .為什么紅細(xì)胞平均體積會(huì)降低？10 什么原因可以引起小細(xì)胞低色素貧血？如何鑒別診斷？第 4 幕（ 2.5 學(xué)時(shí)）該孕婦可能是-地中海貧攜帶者，建議夫婦

15、雙方均抽外周血進(jìn)行基因診斷。檢測(cè)結(jié)果為孕婦41-42/N，確診為-地中海貧攜帶者，丈夫?yàn)镹/N, 未攜帶-地中海貧基因突變?！据o導(dǎo)注意事項(xiàng)及提示用問題】根據(jù)所給的-珠蛋白基因序列、mRNA 序列及蛋白質(zhì)序列指導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)1 .地中海貧血的分類及區(qū)域分布特點(diǎn)。2 .血紅蛋白的基本組成，每條肽鏈的一級(jí)結(jié)構(gòu)及空間結(jié)構(gòu)。3 . -珠蛋白基因和-珠蛋白基因的染色體定位及基因的組織結(jié)構(gòu)，引導(dǎo)學(xué)生理解-珠蛋白基因和-珠蛋白基因結(jié)構(gòu)特點(diǎn)及真核生物的基因的結(jié)構(gòu)模式。4 .什么是密碼子？共有多少個(gè)摸碼子？起始密碼子是什么？終止密碼子是什么？5 .什么是外顯子和內(nèi)含子？?jī)?nèi)含子兩端的序列有何特點(diǎn)？成熟mRNA 是如何生

16、成的？6 .引導(dǎo)學(xué)生找出起始密碼子和終止密碼子，從起始密碼子到終止密碼子稱為開放閱讀框（ORF） 。7 .所有真核生物成熟mRNA 的 3-端均有 PolyA， PolyA 是如何加到mRNA上的？基因中有加尾信號(hào)。8 .何謂啟動(dòng)子和啟動(dòng)子元件？真核生物的啟動(dòng)子元件包括哪些元件？引導(dǎo)在-珠蛋白基因序列找出該基因的啟動(dòng)子元件。9 . -地中海貧血的分子基礎(chǔ)是什么？中國人群中有哪5 種最常見的突變？其致病機(jī)制是什么？從調(diào)控異常、移碼突變、剪接突變及加尾信號(hào)異常引導(dǎo)學(xué)生理解-地中海貧血的分子機(jī)制。10 .如何進(jìn)行基因診斷？解釋檢測(cè)流程。11 .目前常用哪些方法檢測(cè)-地中海貧血基因突變？解釋檢測(cè)的原理

17、。12 .根據(jù)孕婦夫婦雙方的基因檢測(cè)結(jié)果，你認(rèn)為孕婦所懷的寶寶有重癥-地貧的風(fēng)險(xiǎn)嗎？是否可以終止妊娠？13 .假設(shè)該孕婦懷的寶寶為重癥 -地中海貧血，如何確診？是否應(yīng)該終止妊娠？ 【主要討論方向】1 .什么是地中海貧血？其患者有何分布特點(diǎn)？為什么？2 .血紅蛋白有哪些亞基組成？每個(gè)亞基由多少個(gè)氨基酸組成？3 . -珠蛋白基因有多少個(gè)外顯子？在序列中找出外顯子的序列、起始密碼子和終止密碼子。外顯子和 -珠蛋白mRNA 的編碼序列之間有何關(guān)系？用圖表達(dá)-珠蛋白基因的結(jié)構(gòu)。4 .在 DNA 序列中找出內(nèi)含子的序列，內(nèi)含子兩端的序列有何特點(diǎn)？5 . -珠蛋白mRNA 序列中的起始密碼子是什么？成熟肽鏈

18、的編碼序列從哪個(gè)密碼子開始？編碼什么氨基酸？6 .什么是開放閱讀框（ORF）？在 -珠蛋白mRNA 序列找出ORF 的序列。7 .請(qǐng)利用-珠蛋白mRNA 序列中的提示，在基因序列中找出轉(zhuǎn)錄過程中的加尾信號(hào)、斷裂位點(diǎn)起始核苷酸位置，加尾信號(hào)和斷裂位點(diǎn)之間的距離。8 . -珠蛋白基因的轉(zhuǎn)錄起始點(diǎn)在哪個(gè)核苷酸？在序列中找出TATA 和和CAAT 盒的具體位置和序列，并說明這兩個(gè)啟動(dòng)子原件的作用。9 . -地中海貧血的分子基礎(chǔ)是什么？中國人群中有哪5 種最常見的突變？其致病機(jī)制是什么？10 .如何檢測(cè) -地中海貧血基因突變？解釋檢測(cè)流程。11 .目前常用哪些方法檢測(cè)-地中海貧血基因突變？解釋檢測(cè)的原理

19、。12 .如何檢測(cè)該孕婦所懷的寶寶是否患攜帶 -地中海貧血突變？13 .根據(jù)孕婦夫婦雙方的基因檢測(cè)結(jié)果，孕婦所懷的寶寶有無患重癥 -地貧的風(fēng)險(xiǎn)嗎？14 .如果該孕婦懷的寶寶為 -地中海貧血雜合子，是否可以終止妊娠？為什么？15 .假設(shè)該孕婦所懷的寶寶為重癥 -地中海貧血，是否應(yīng)該終止妊娠？為什么？病例討論小結(jié)（1 學(xué)時(shí)）1 .學(xué)生各小組小結(jié)：各小組以PPT 的形式進(jìn)行小結(jié)，小結(jié)的內(nèi)容應(yīng)包括對(duì)該案例的分析過程中涉及到哪些基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)及臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)、查閱資料的途徑以及其他的收獲。2 .教師總結(jié)：案例討論所涉及專業(yè)知識(shí)的總結(jié)：應(yīng)用蛋白質(zhì)結(jié)構(gòu)與功能的關(guān)系、核酸的結(jié)構(gòu)與功能的關(guān)系、復(fù)制）、轉(zhuǎn)錄、翻譯、基因表

20、達(dá)調(diào)控、基因診斷和基因治療的重點(diǎn)內(nèi)容解釋 -地中海貧血的發(fā)病機(jī)制；地中海貧血地域分布的可能原因（瘧疾選擇學(xué)說）；全球及我國地貧防控的政策與措施（三級(jí)干預(yù)）。案例討論過程的點(diǎn)評(píng)，尤其對(duì)于團(tuán)隊(duì)合作、批判精神、邏輯思維等方面予以點(diǎn)評(píng)。教師備課用材料1. 貧血的分類（ 1）貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)及程度男性女性孕婦貧 血Hb<120g/LHb<110g/LHb<100g/L貧血的程度極重度Hb<30g/L重度Hb30-59g/L中度Hb60-89g/L輕度Hb90-120g/L（ 2）根據(jù)病因及發(fā)病機(jī)制分類：1）紅細(xì)胞生成減少；2）紅細(xì)胞破壞過多；3）失血性貧血。（ 3）根據(jù)細(xì)胞形態(tài)學(xué)分

21、類：1）大細(xì)胞性貧血；2） 正細(xì)胞性貧血;3） 小細(xì)胞性貧血。2. 溶血性貧血的常見原因（ 1）紅細(xì)胞膜異常：遺傳性球形細(xì)胞增多癥、遺傳性橢圓形細(xì)胞增多癥。（ 2）紅細(xì)胞酶異常：葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥、丙酮酸激酶缺乏癥。（ 3）珠蛋白合成異常：地中海貧血、鐮形細(xì)胞貧血、其他血紅蛋白病。3. 遺傳性溶血性貧血的臨床表現(xiàn)特征。貧血，脾重大，黃疸、骨骼異常。4. 地中海貧血的分類珠蛋白基因缺失/突變導(dǎo)致某種珠蛋白鏈合成速率降低，造成鏈和非 鏈合成不均衡，引起溶血性貧血，稱為地中海貧血。鏈合成減少/缺如 地中海貧血，簡(jiǎn)稱地貧。鏈合成減少/缺如 地中海貧血，簡(jiǎn)稱地貧。5.血常規(guī)分析RBC 計(jì)數(shù)：男

22、：4.0 5.5×1012 個(gè) /L；女：3.5 5.0×1012 個(gè) /L。Hb 含量：男：120 150g/L(12 15g/dL)；女：110 140g/L(11 14g/dL)。平均紅細(xì)胞體積（ MCV ） 參考 值：80 97fL平均紅細(xì)胞血紅蛋白含量（6.血紅蛋白電泳MCH )參考值： 27.0 33.0pg7.正常人血紅蛋白的組成及各組分的含量成人 Hb ：Hb AHb A2Hb F8.人血紅蛋白的結(jié)構(gòu)Hb 的四級(jí)結(jié)構(gòu)2 295 97%2 22.5 3.5%2 2< 2%-珠蛋白（ -鏈）的一級(jí)結(jié)構(gòu)和二級(jí)結(jié)構(gòu)-珠蛋白（-鏈）的一級(jí)結(jié)構(gòu)和二級(jí)結(jié)構(gòu)9.基因與

23、基因序列：-珠蛋白的基因結(jié)構(gòu)及基因的序列（順式作用元件、啟動(dòng)子元件、外顯子、內(nèi)含子及加尾信號(hào)）、真核生物基因的結(jié)構(gòu)模式。70545.72150-珠蛋白基因DNA 序 列( -globin gene)編碼 mRNA 的 DNA 序 列 join(70545.70686,70817.71039,71890.72150)編碼序列 ( CDS)join(70595.70686,70817.71039,71890.72018)70381AACTCCTACCAGTGCAAGAGCCGACAGGTGCTGTCACTTAGACAGCAGAAGACGTCACTC70441ACCCTGTGGCCACACAGGGT

24、TGAATCTACCAGGAGCGAGGGCAGACCTGCCTCCAGGGGA70501GCCAGGGGGCATAATCAGGGCGCCATCTGCTTACAGCTTCTGCTGAAGAGAATTTTTACA70561CAACTGTGCACTAGCCTCAAACACACCATGCATCTGACTGAGGATTAACGAGTGCTCGAA70621GTCTGCCGACTGCCCGGGGCAAGAACGTGGAAGTTGGTGAGGCTTTGTGGTGATGTGCCT70681GGGCAGGGTATCAATACAAGAGTTTAAGACCAATAACTGGGCTTGGGTCAGGAGGAAATG

25、70741TGGAGACGAAGACTGGGTTTCTTAGGCACCTCTCTCTCTATTGGAGACTTGATGAGCTCT70801ATTTTCCCCCTTAGGCTGGTGGTACCCTTGCCAGAGGTTTGAGTACCTGCTGACTTCCCT70861TTGGGGATGTCCACTGATGCTGTTGGGCAATAAGGTGGCTCATGCTCCTTACCCAAGGCA70921AGAAAGTCGGTGCCAGTGATGTGGCTCAGGACAACAAGGGCAGCTTTTGCCCCTCTCCCT70981TTGCCACAGAGTGAGCACTGTGAAGCTGCAGGATC

26、CTAACTTCACTCTGCACGTGAGGGG71041TGAGTCTAGGACGCTTGTTTTCTCCCCTTCTTCTATGGAGTTCATTGTGATTTTTTAGTC71101ATAGGAAGATAAGTAGGGTACTTAGAATAAACAGAATGATTGGGGAACAGTGGGCGACAT71161CAGTGTGGGTCTCAGCGTTTTAGTCTTTTATGCTGTTCACAATTGAAGATTTTTATATTT71221TCTTTTGTAATTCTTTTCTTTTTTTCTTCTCCAATTTTTTATTATATTGCTTTCGACCTT71281AATGCCTTCA

27、TTGTGAACAAAAAATATCTAGATACAAGTAACTAATATGGACTGTTATAA71341AAAAAAATACACAGGCCTAGTATTACTATTGAATATAGTGCTTA71401CTTTCTCATGTGTTTTTAATCATGCATATTCAATCTCCCTTTATTTTTTTATTTAATTGATATCTATCTTACATAT71461ACATATTTGGGTTAAGTAATGTTAATATGTCACATATCCAAATCATAGTTTGTATGAAGG71521GTAATTTTATTTGTATTAAAAACTTTCTTCTTAATATTTTTTGTTGCATT

28、ATGTTACTTA71581TCTTATTTAATACTTCTAATCTCTCTTTCACAATAATACAATGTCTTCCTTGGGGATATC71641ATGCCTCTGCACCATAAAGAATAGTGATATCTGGGTGGCAATATTTCTAACATTTAAGCA71701ATATCTCTATATAAATTCTGCATAAATTGTTGATGTAGGTTTCAGCTATATAACAGATAT71761TGCTAATAAGCTACACAGCTACCTCTGCTTTTTTTATGGGGGATAAGCATCATTATTGGC71821TGGATTATTGAGTCCCTAGGCCCTT

29、GCTAATGTTCATTCTTATCTTCAAGTTTCAACCTC71881CTCCCACATCCTGGGCGTGCTGGTGTGTGCCCCATCATGGCAAAGCCAATCTGGCTTGAA71941TTCACCCCCAGTGCATGCCTATCAAAGTGGCTGGTGTTAATGCCACGGCAGTGGGGCCTG72001GCCCACAATCACTATCGCTTTCGCTGTCCTTCTATTAGGTTCCTAGTAGCTTAATAATTG72061TTCCCTAACCAACTAAACTGGGTATTATGGGCCTTGATCTGGAGTCTAGGAAAGAGCTTC72121

30、TGCCTAATAAAACATTTTTCATTAATGATGTTAAATTTCTGAATAATTAGCTATATTATT10. mRNA 序列：5 -端非編碼區(qū)、密碼子、起始密碼子、終止密碼子、開放3 - 端非編碼區(qū)。-珠蛋白mRNA 序 列 （請(qǐng)根據(jù)該序列上寫出-珠蛋白的氨基酸序列）：1 ACAUUUG CUGACAC UGUGUUC AGCAACCCUU AAC ACUUCAAACAGAC AUGGUGCACC AUC61 UGACUCC GGAGAAG GCCGUUA UGA UCU CUG121 UUGGUGG GGCCCUG AGGCUGC UGA GGC UGG181 AGUCCU

31、U GGAUCUG ACUCCUG UGG UCC AUG241 AUGGCAA AGUGCUC GCCUUUA GAA GGU GUG301 GCACCUU CACACUG GAGCUGC UGC AGU ACUCCCUGUG CAAGGUG GUGGAUGUGGUCUA UUGGACC AGGUUCUCUGUUAU CAACCCU GUGAAGGAUGGCCU UCACCUG AACCUCAGUGACAA GCACGUG CCUGAGA361 UCAGGCU GGGCAAC CUGGUCUUGCUGGC UCACUUU AAAGAAUCCU GUG GUG421 CCCCACC GCAGG

32、CU UAUCAGA AGU GCC AAGUGGUGGC UGUGGCU GCCCUGG481 ACAAGUA CUAAGCU UUUCUUGUCCAAUU AUUAAAG CCUUUGUUCA CGC CUG541 CUAAGUCCAACUACUAAACUGGGGGAU AUGAAGG UUGAGCAAUUGCCUCUGGAUUCUGCC601 UAAUAAAAAACAUUUAUUUUCAUUGCmRNA 序 列說明 :外顯子1 （exon1）1.142外顯子2 （exon2）143.365外顯子3 （exon3）366.626polyA_signal602.607polyA_site62

33、6編碼序列51.494（ CDS）11.mRNA 與 DNA 模板之間的對(duì)應(yīng)關(guān)系，hnRNA 與 DNA 和成熟 mRNA 之RNA 的剪接（內(nèi)含子5-端和3-端的序列特點(diǎn)）第 10 和第 11 個(gè)問題圖解2012. 珠蛋白基因表達(dá)的時(shí)空特異性2213. -地中海貧血的分子機(jī)制3814.小細(xì)胞低色素性貧血1）原因：地中海貧血、缺鐵性貧血、鉛中毒引起的貧血、銅缺乏引起的2）機(jī)理：血紅蛋白生成減少，引起紅細(xì)胞胞漿少、體積變小，導(dǎo)致小細(xì)正常的血液涂片-地中海貧血患者血液涂片3）鑒別診斷：測(cè)定血清鐵、運(yùn)鐵蛋白、血清銅、血清鉛。15.地中海貧血的地理分布主要分布在地中海地區(qū)、中東、東南亞、非洲及太平洋等

34、地區(qū)目前認(rèn)為 與瘧疾選擇作用有關(guān)。16. -地中海貧血的溶血機(jī)制（ 1） -珠蛋白合成減少， -珠蛋白合成正常 二者結(jié)合后，-珠蛋白過剩過剩的 鏈珠蛋白不穩(wěn)定，聚集成-珠蛋白包涵體粘附于紅細(xì)胞膜上紅細(xì)胞變形性下降無法通過脾竇壁孔停留在脾索血管外溶血。（ 2）游離-珠蛋白不穩(wěn)定，易氧化自由基產(chǎn)生增加氧化紅細(xì)胞膜蛋白脂質(zhì) 紅細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)破壞溶血。17 .基因診斷和產(chǎn)前基因診斷（ 1）基因診斷：是指用分子生物學(xué)的技術(shù)，在DNA 或 RNA 水平上檢測(cè)基因的存在狀態(tài)或表達(dá)狀態(tài)的診斷方法,對(duì)人體狀態(tài)和疾病作出診斷的方法和過程。（ 2）基因診斷方法：1）寡核苷酸探針雜交先將 DNA 固定于硝酸纖維素膜或尼龍

35、膜上，將用標(biāo)記的探針與DNA 雜交。寡核苷酸探針雜交示意圖寡核苷酸探針雜交圖2）反向點(diǎn)雜交：先將探針固定于硝酸纖維素膜或尼龍膜上，將樣品RNA 或DNA 標(biāo)記變性后進(jìn)行雜交。改變了傳統(tǒng)雜交方法中一次雜交只能檢測(cè)一種樣品的局限，大大提高了基因診斷的效率。（ 3）產(chǎn)前基因診斷：通過羊水對(duì)胎兒進(jìn)行基因診斷。抽羊水的最佳時(shí)間是懷孕 16-24 周。羊膜穿刺（amniocentesis）抽取胎兒樣品示意圖18 .根據(jù)孕婦夫婦雙方的基因檢測(cè)結(jié)果，孕婦所懷的寶寶無患重癥-地貧的風(fēng)險(xiǎn)，有 1/2 的機(jī)會(huì)是 -地中海貧血突變攜帶者，1/2 的機(jī)會(huì)是完全正常.19 .如果該孕婦懷的寶寶為 -地中海貧血雜合子，可以

36、不終止妊娠。因?yàn)樘撼錾蟛粫?huì)發(fā)生重癥地貧。有無反對(duì)意見？（提問學(xué)生）20 .假設(shè)該孕婦所懷的寶寶為重癥 -地中海貧血，應(yīng)該終止妊娠。因?yàn)榛純撼錾髸?huì)出現(xiàn)嚴(yán)重貧血，需終身輸血治療，給家庭和社會(huì)帶來嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和精神負(fù)擔(dān)。21.地貧攜帶者篩查及產(chǎn)前診斷流程22. -地中海貧血一級(jí)干預(yù)、二級(jí)干預(yù)及三級(jí)干預(yù)：（ 1）一級(jí)干預(yù)：針對(duì)育齡夫婦及孕婦的干預(yù)，遺傳篩查、遺傳咨詢、健康教育。（ 2）二級(jí)干預(yù)：孕期的產(chǎn)前篩查、診斷和產(chǎn)前診斷，防止患兒的出生。（ 3）三級(jí)干預(yù)：出生后的新生兒篩查22. B 超檢查： 不能診斷胎兒是否患 -地中海貧血。海南醫(yī)學(xué)院PBL 教學(xué)案例學(xué)生版案例名稱：我要一名健康的寶寶所

37、屬課程：生物化學(xué)與分子生物學(xué)適用對(duì)象：臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科二年級(jí)學(xué)生教案來源： 海南醫(yī)學(xué)院理學(xué)院生物化學(xué)與分子生物學(xué)教研室編寫 者：蔡望偉2015 年 9 月 10 日I.基 礎(chǔ) 醫(yī) 學(xué) 1.掌握蛋白質(zhì)的一級(jí)結(jié)構(gòu)2掌握.DNA 的復(fù)制、 RNA 的轉(zhuǎn)錄與加工及翻譯及翻譯。3.掌握密碼子與氨基酸之間的關(guān)系。4.掌握開放閱讀框與蛋白質(zhì)一級(jí)結(jié)構(gòu)之間的關(guān)系。5 .熟悉中國人群中常見的 -地中海貧血突變，理解這些突變的致病機(jī)制6 .了解常用的檢測(cè)基因突變方法的原理（寡核苷酸探針雜交、反向點(diǎn)雜交、等位基因特異聚合酶鏈反應(yīng)，限制性內(nèi)切酶分析）。II. 臨床醫(yī)學(xué)1. 貧血的臨床表現(xiàn)；2. 貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)；3. -

38、地中海貧血的臨床表現(xiàn)：（1）癥 狀 ； （ 2）體征4. -地中海貧血的相關(guān)實(shí)驗(yàn)室篩查及檢查指標(biāo)；5. -地中海貧血的發(fā)病機(jī)制及診斷；6.如何防止重癥-地中海貧血患兒的出生？ .醫(yī)學(xué)人文1 .遺傳咨詢：如何與就醫(yī)者溝通？2 .醫(yī)學(xué)倫理學(xué)：（1）你是否同意終止重癥重癥-地中海貧血胎兒的出生?說明理由;（2）談?wù)勀銓?duì)人工流產(chǎn)的看法。3 . 地中海貧血的一級(jí)干預(yù)、二級(jí)干預(yù)及三級(jí)干預(yù)?！窘虒W(xué)建議】1. 本案例涉及課程基礎(chǔ)內(nèi)容：蛋白質(zhì)結(jié)構(gòu)與功能的關(guān)系；核酸的結(jié)構(gòu)與功能的關(guān)系； DNA 的生物合成（復(fù)制）； RNA 的生物合成（轉(zhuǎn)錄）；蛋白質(zhì)的生物合成（翻譯）；基因表達(dá)調(diào)控；基因診斷和基因治療。2. 課程

39、內(nèi)容與臨床的聯(lián)系：基因突變與-地中海貧血的關(guān)系；基因突變對(duì)轉(zhuǎn)錄、翻譯的影響及其與-地中海貧血嚴(yán)重程度的關(guān)系；基因診斷技術(shù)在-地中海貧血診斷中的應(yīng)用。3. 本案例的教學(xué)重點(diǎn)：應(yīng)用課程的基礎(chǔ)知識(shí)闡述-地中海貧血的分子機(jī)制。4本案例適宜2 或?qū)W生 4 年級(jí)年級(jí)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生。（ 1）對(duì) 2 年級(jí)學(xué)生的基本要求：1）掌握蛋白質(zhì)結(jié)構(gòu)與功能的關(guān)系、核酸的結(jié)構(gòu)與功能的關(guān)系、DNA 的生物合成（復(fù)制）、 RNA 的生物合成（轉(zhuǎn)錄）、蛋白質(zhì)的生物合成（翻譯）、基因表達(dá)調(diào)控、基因診斷和基因治療等生物化學(xué)與分子生物學(xué)知識(shí)；2）掌握醫(yī)學(xué)信息學(xué)檢索的方法，能通過相關(guān)方法查找相關(guān)的資料，基本了解疾病診療的基本過程。（

40、2）對(duì)4 年級(jí)學(xué)生的要求：1）與2 年級(jí)學(xué)生的第（1）點(diǎn)相同；2）完成診斷學(xué)、兒科學(xué)、內(nèi)科學(xué)及婦產(chǎn)科學(xué)課程的學(xué)習(xí)，掌握了病史詢問、體格檢查及輔助檢查、實(shí)驗(yàn)室診斷及醫(yī)學(xué)倫理學(xué)基本知識(shí)等。【 參考書目 】1. 葛均波，徐永健主編.內(nèi)科學(xué).第8 版.人民衛(wèi)生出版社.2013 年 3 月.2. 萬學(xué)紅，盧雪峰主編.診斷學(xué).第8 版.人民衛(wèi)生出版社. 2013 年 3 月.3. 謝幸，茍文麗主編. 婦產(chǎn)科學(xué).第 8 版 .人民衛(wèi)生出版社. 2013 年 3 月 .4王衛(wèi)平主編. .兒科學(xué).第 8 版 .人民衛(wèi)生出版社. 2013 年 3 月 .第 1 幕（ 30 分鐘）張彩鳳，25 歲，黎族，籍貫海南五指山市。主訴懷孕三個(gè)月。首次到醫(yī)院婦產(chǎn)科進(jìn)行產(chǎn)前檢查。既往史：婚檢時(shí)曾被診斷為貧血，但沒有任何貧血的癥狀，否認(rèn)肝炎、結(jié)核、腎病病史。家族史：其弟弟患有嚴(yán)重的遺傳性溶血性貧血，