肺部超聲--一些常見(jiàn)形象征象的解釋

1、常見(jiàn)肺超聲征象1.蝙蝠征圖1蝙蝠征.患者一般采取平臥位,探頭首先置于乳頭連線以下掃查,兩側(cè)肺分別掃查1鎖骨中線.2腋前線兩個(gè)部位.建議掃查上下2-3個(gè)肋間.掃查時(shí)采用矢狀斷,同時(shí)顯示上下兩根肋骨和后邊的聲影以及肋骨之間的胸膜線強(qiáng)回聲：正常經(jīng)胸超聲矢狀斷時(shí)上下兩根肋骨聲像好似蝙蝠的翅膀,中間的胸膜線好似蝙蝠的身體.2 .胸膜滑動(dòng)征正常情況下,臟層胸膜和壁層胸膜之間在呼吸運(yùn)動(dòng)時(shí)會(huì)有明顯的相對(duì)滑動(dòng),實(shí)時(shí)超聲檢查時(shí)非常容易顯示,當(dāng)氣胸發(fā)生后,這種相對(duì)滑動(dòng)就會(huì)消失.M型超聲檢查能夠更清楚地顯示這種相對(duì)滑動(dòng)的消失.3 .海岸沙灘征慶祥用b超的M超給病人做,發(fā)現(xiàn)是沙灘征就說(shuō)不是肺水月中,是正常肺.圖2海岸沙

2、灘征Seashoresign正常肺的|型超聲圖.正常情況下,臟層胸膜和壁層胸膜之間在呼吸運(yùn)動(dòng)時(shí)會(huì)有明顯白相對(duì)滑動(dòng),M型超聲上,正常情況下由于這種胸膜滑動(dòng)的存在,使的胸膜線深方的回聲線,現(xiàn)為顆粒狀,狀如海岸邊的沙灘,前方的肌層和皮下組織形成的平行線代表大海.-問(wèn)：此刻病人要自由呼吸,還是摒氣呢4.平流層征圖3平流層征Stratospheresign氣胸時(shí)的M型超聲圖.氣胸時(shí)由于胸膜滑動(dòng)征的缺乏,導(dǎo)致M型超聲上胸膜線深方的氣體及其前方偽像呈現(xiàn)為平行線樣表現(xiàn).稱為平流層征.5.彗星尾征圖4彗星尾征.由于臟層胸膜和壁層胸膜之間的少量不規(guī)那么液體的存在,聲束在兩層胸膜間多重反射形成的一種偽像.正常情況下

3、,每個(gè)肋間都會(huì)顯示1-2條彗星尾；氣胸時(shí),這種偽像就會(huì)消失.圖5肺點(diǎn)征.肺點(diǎn)實(shí)際上是指超聲檢查時(shí)在正常肺與游離氣體交界處的征象,在這一點(diǎn)上可以顯示正常的肺征象胸腹滑動(dòng)和彗星尾征存在和游離氣體征象胸膜滑動(dòng)和彗星尾征缺乏交替出現(xiàn).“肺點(diǎn)征是一種動(dòng)態(tài)征象,需要在某一固定點(diǎn)連續(xù)觀察數(shù)個(gè)呼吸周期.so病人是自由呼吸的這一征象的檢出對(duì)于氣胸具有確診價(jià)值,同時(shí)能夠根據(jù)肺點(diǎn)的位置初步判定氣胸的范圍.右圖為B型超聲顯示的肺點(diǎn),左圖顯示肺點(diǎn)處的M型圖像呈現(xiàn)所謂的“海岸沙灘征實(shí)線箭頭和“平流層征虛線箭頭,替出現(xiàn).7、實(shí)性組織征(Tissue-likesign):圖6、實(shí)行組織征：是肺實(shí)變的一種征象.含氣的肺泡被滲出

4、液充填后呈現(xiàn)類似肝實(shí)質(zhì)或脾實(shí)質(zhì)的實(shí)性組織樣回聲.圖示：P:實(shí)變的肺；L:肝臟；E:胸腔積液；箭頭：膈.0-圖7、破布征：是肺實(shí)變時(shí)顯示的一種靜態(tài)聲像圖征象.實(shí)變的肺會(huì)呈現(xiàn)實(shí)性組織樣回聲(Tissue-likesign),其深部邊界與含氣的肺部之間的界限呈碎片樣不規(guī)那么,狀如一塊撕下來(lái)的破布.這一征象一般在較大的全葉性肺實(shí)變時(shí)不會(huì)出現(xiàn).這一征象是限局性肺炎的主要征象,具有很高的靈敏度和特異性.圖示：ChW:胸壁；ShS:破布征；PL:胸膜線.圖8、四邊形征：是胸腔積液(pleuraleffusion)的一個(gè)征象.胸腔積液時(shí)將胸膜線和肺外表別離,與上下肋骨的聲影一起構(gòu)成四邊形的形狀.四邊形征可以作

5、為各種胸腔積液的特征性征象,無(wú)論積液時(shí)有回聲的(如積血、積膿等)還是無(wú)回聲的.10、正弦波征(sinusoidsign):圖9、正弦波征：也是胸腔積液的一個(gè)征象,是指利用M型超聲掃查時(shí)顯示的肺外表線隨呼吸的搏動(dòng)向胸膜線方向運(yùn)動(dòng)而呈現(xiàn)類似正弦波樣的改變.圖10、LL:實(shí)變的肺實(shí)性組織征；白箭所示：四邊形征；黑箭所示：破布征邊緣；E:胸腔積液；S:脾；右圖：正弦波征.圖11、超聲空氣支氣管征：也是用來(lái)描述肺實(shí)變的一種重要征象.由于含氣的支氣管和細(xì)支氣管內(nèi)的氣體回聲是強(qiáng)回聲的,所以超聲空氣支氣管征定義為：在實(shí)變的肺內(nèi)出現(xiàn)的點(diǎn)狀“線狀強(qiáng)回聲影.實(shí)變肺內(nèi)的點(diǎn)狀或線狀強(qiáng)回聲代表含氣的支氣管或細(xì)支氣管.動(dòng)態(tài)

6、超聲空氣支氣管征,是指實(shí)變肺內(nèi)的氣體強(qiáng)回聲隨著呼吸運(yùn)動(dòng)出現(xiàn)的離心性改變的現(xiàn)象,變化距離1mm可以作為判定為陽(yáng)性的標(biāo)準(zhǔn).可以在實(shí)時(shí)超聲下直接觀察,也可以利用M型山聲顯示該強(qiáng)回聲的運(yùn)動(dòng)軌跡.圖12、動(dòng)態(tài)空氣支氣管征.左圖示呼氣時(shí)支氣管內(nèi)氣體呼出,右圖示吸氣時(shí)氣體進(jìn)入支氣管內(nèi)白箭頭所示.實(shí)變肺內(nèi)出現(xiàn)超聲空氣支氣管征和動(dòng)態(tài)超聲空氣支氣管征可以作為判日為吸收性肺不張肺炎的重要證據(jù),可以排除梗阻性肺不張.圖13、肺火箭征.即著名的“B線所謂的B線是指垂直于胸膜線的一種彗星尾偽像,與其他的彗星尾偽像相比,B線應(yīng)該具有以下幾個(gè)特點(diǎn)：1,是一種彗星尾偽像多重反射偽像2,起自胸膜線3,邊緣清楚,激光樣4,強(qiáng)回聲5

7、,很長(zhǎng)沒(méi)有衰減6,遮擋住所謂的“A線A線是指與胸膜線平行的水平線7,隨著肺的滑動(dòng)而移動(dòng)在一個(gè)視野內(nèi)出現(xiàn)3條或3條以上的B線為肺火箭征陽(yáng)性或“踐征陽(yáng)性,提示肺間質(zhì)綜合征可以是局灶性病變ay:肺水月中.彌漫性肺火箭征,是指在加胸部上下左右四個(gè)點(diǎn)均“踐征陽(yáng)性的情況下列圖14.彌漫性火箭征提示師水月中口、源性肺水腫或感染性肺水月中圖15、A線是胸腹肺界面強(qiáng)回聲及與其平行的多重反射強(qiáng)回聲線,在正常狀況下可清楚顯示.右圖顯示肺內(nèi)多條與胸膜外表平行的多重反射強(qiáng)回聲線為A線.14、極光征：圖16、常規(guī)腹部掃查時(shí),有時(shí)可以看到在肺底部看到多個(gè)條帶狀的振鈴偽像出現(xiàn).這些偽像通常在肋下向上斜切或經(jīng)肋間掃查時(shí)看到.如

8、果將膈下的右肝看做地球的話,這些眾多的條帶狀強(qiáng)回聲振鈴偽像很像地球兩極出現(xiàn)的極光現(xiàn)象,因此這種現(xiàn)象又被稱為“極光征(AuroraSign).一般認(rèn)為在一個(gè)斷面內(nèi)振鈴偽像不少于3條,總數(shù)量不少于10條即可定義為“極光征陽(yáng)性.“極光征陽(yáng)性往往提示右下肺實(shí)質(zhì)存在病理性改變,最常見(jiàn)的肺部病變是間質(zhì)性肺疾病.肺超聲應(yīng)用1、胸腔積液液體量的估計(jì)超聲檢查診斷胸腔積液非常簡(jiǎn)單、精準(zhǔn).對(duì)于胸腔積液量的估計(jì)也由于精度需求和實(shí)際操作的方便程度而有不同的方法.對(duì)于科研研究來(lái)講,我們可以設(shè)計(jì)較為復(fù)雜的三維重建的方式以求精確,而對(duì)于日常臨床工作就需要操作簡(jiǎn)便的的粗略估算方法.能夠坐起或站立的患者,采用坐位或站立位檢查估算

9、胸腔積液量更為可靠,由于這時(shí)液體主要集聚在胸腔的最低位.表1列出文獻(xiàn)中的幾種估算方法.實(shí)際工作中以Goecke和Schwerk在1990年提出的方法最為簡(jiǎn)便可靠、節(jié)約時(shí)間,推薦大家采用.表中的相關(guān)參數(shù)的測(cè)量方法見(jiàn)圖1.圖2是采用Goecke和Schwerk法估測(cè)積液量的一個(gè)實(shí)例.表1文獻(xiàn)中坐位胸腔積液量的估測(cè)法公式來(lái)源LSF(cm2)XII(cm)X0L89E(mi)Lorenzetak1988QSF(cm2)XH(cm)X0.66=E(mt)KeIbetetsi.1990LH(am)X90=E(m)GoeckeandSchwerk1990相關(guān)系數(shù)產(chǎn)0.68LH(cm)+SH(ml)X70=E

10、(mI)GoeckeandSchwerk1990相關(guān)系數(shù)r=0.87D(rm)X47.6-837=E(ml)Fibenberge?ta.1994-VC,:Iji'E.nLi表中：LSH是指積液的最大水平面的面積,QSH是指6個(gè)縱斷面上面積的中位數(shù).Pleuraleffusion2積液側(cè)方厚度;圖1坐位估測(cè)胸腔積液量的主要參數(shù)的測(cè)量法：1LH側(cè)壁最大液體高度;3實(shí)變肺底與胸壁的距離；4肺底與膈的距離；5SH肺下積液高度.圖2Goecke和Schwerk法估測(cè)胸腔積液.LH=6.2cn)SH=4.3cm估測(cè)積液量E=(6.2+4.3)*70,越為700ml,實(shí)際積液量800ml.對(duì)于ICU

11、內(nèi)或其他不能坐起來(lái)的重癥患者,只能采取平臥位估測(cè).平臥位是超聲估測(cè)胸腔積液量不是很準(zhǔn)確,但也具有相當(dāng)?shù)膮⒖純r(jià)值.大局部的估算方法都采用平臥位時(shí)在腋后線處垂直和水平掃查,測(cè)量肺外表到胸腔后壁的厚度或到側(cè)壁的厚度來(lái)估算.表2是文獻(xiàn)中幾個(gè)常用估算方法及其可靠性.表2文獻(xiàn)中平卦位胸腔積液量的估測(cè)法來(lái)源方法Rochetal.2005PL提示積液量大于靈敏度83咻,特導(dǎo)性Q.,500ml無(wú)操作依賴性ViEHQF1eta1.2005肺后積液厚度：靈敏度：右側(cè)94%左側(cè)右倒45皿,左側(cè)50ee,100%提示積液大于8.口巾匕特異性：右側(cè)76%,左便I67%Balikerta12006E(tn1)=20Xsep

12、(nrn)相關(guān)系數(shù)r-072EibenberseretPLD=20mm*積液量約相關(guān)系數(shù)r=0.80aL19943B0ml±13amlPLD=40mm,積液器約1000mI±330mlPLD：呼氣未肺走面與胸腔后壁的距點(diǎn)；sep：肺外表與腋后l處晌登的距段.2、氣胸的超聲診斷檢查體位和方法：患者一般采取平臥位,如果臨床需要,也可以采用坐位檢查.但坐位檢查可能會(huì)使超聲檢測(cè)少量氣胸的靈敏度降低.探頭首先置于乳頭連線以下掃查,兩側(cè)肺分別掃查鎖骨中線和腋前線兩個(gè)部位.建議掃查上下2-3個(gè)肋間.掃查時(shí)采用矢狀斷,同時(shí)顯示上下兩根肋骨和后邊的聲影以及肋骨之間的胸膜線強(qiáng)回聲.圖1、正常經(jīng)

13、胸超聲矢狀斷,“蝙蝠征氣胸的超聲征象(1)缺乏胸腹滑動(dòng)征(“平流層征)(2)缺乏彗星尾偽像“肺點(diǎn)征3、急性呼吸衰竭的超聲檢查：BLUE協(xié)議BLUE協(xié)議BLUE-protocol主要原理：BLUE協(xié)議是一種簡(jiǎn)單的肺部必要時(shí)包括肢體靜脈超聲分析過(guò)程,允許根據(jù)7個(gè)特征資料進(jìn)行分類,利用決策樹(shù)判定急性呼吸衰竭的病因.通過(guò)決策樹(shù)可以對(duì)90%以上病例的5種最常見(jiàn)急性呼吸衰竭的病因作出判斷占97%的病例.BLUE協(xié)議結(jié)合傳統(tǒng)方法包括病和體格檢查的采集可以獲得最正確的收益.BLUE協(xié)議的第一個(gè)目的是通過(guò)提供一個(gè)即時(shí)診斷,更快緩解病人的呼吸困難；第二個(gè)目的是減少?gòu)?fù)雜檢查CT、復(fù)雜的超聲心動(dòng)圖等的使用、減少有創(chuàng)測(cè)

14、試動(dòng)脈血液分析的應(yīng)用和特定情況下懷孕減少放射性檢查的應(yīng)用,以及在醫(yī)療資源稀缺的情況下提升治療護(hù)理水|0急性呼吸衰竭的5個(gè)主要病因：肺水月中、慢性阻塞性肺病或哮喘持續(xù)狀態(tài)、肺栓塞、氣胸、肺炎PulmonaryEdema,COPDorStatusAsthmaticus,PulmonaryEmbolism,Pneumothorax,PneumoniaBLUE協(xié)議中的7個(gè)主要特征資料：1. 肺滑動(dòng)征Lungslide2. A線Aline3. Bprofile彌漫性雙側(cè)前胸部肺B線征陽(yáng)性伴肺滑動(dòng)4. Aprofile雙側(cè)胸部A線陽(yáng)性伴肺滑動(dòng)5. ABpro巾le或Cprofile一側(cè)胸部A線陽(yáng)性,另一側(cè)

15、B線陽(yáng)性6. B'pro日?qǐng)D爾漫性雙側(cè)前胸部肺B線征陽(yáng)性伴肺滑動(dòng)消失7. 肺點(diǎn)征LungpointsignAnABprofileTheAprofileHieBprofile圖1Aprofile,Bprofile及ABprofile.超聲掃查步驟：第一步,平臥位或半臥位檢查前胸部zone1;第2步,側(cè)胸部檢查zone2；第3步,后側(cè)胸部檢查zone3,需要緩那么稍微側(cè)身配合.每側(cè)胸局部為上下兩半檢查,選擇小而靈巧的探頭.圖2超聲掃查步驟BLUE協(xié)議的決策樹(shù):圖3BLUE協(xié)議決策樹(shù)首先判斷前胸部肺滑動(dòng)征的有無(wú).如存在,那么排除氣胸.Bprofile存在提示肺水月中.B'A/Bpro

16、files提示肺炎.Aprofile建議進(jìn)一步外周靜脈超聲,如存在血栓那么考慮肺栓塞.如不存在血栓,那么進(jìn)入第3步,檢查PLAPS的有無(wú).如果PLAPS存在(Aprofile力口PLAPS)那么考慮肺炎,否那么考慮COPD或哮喘.PLAPS:posterolateralalveolarand/orpleuralsyndrome,后側(cè)胸部肺泡或胸膜綜合征.即在后側(cè)胸部檢查(zone3)時(shí)發(fā)現(xiàn)破布征、實(shí)性組織征、胸腔積液等局部肺炎的征象.4、超聲檢查在休克中的應(yīng)用：FALLS協(xié)議休克根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)改變特點(diǎn)分為：(1)低血容量性休克：其根本機(jī)制為循環(huán)血容量的喪失,如失血性休克.(2)心源性休克：其根

17、本機(jī)制為心臟泵功能衰竭,如急性大面積心肌梗死所致休克.(3)分布性休克：其根本機(jī)制為血管收縮、舒張調(diào)節(jié)功能異常,血容量重新分布導(dǎo)致相對(duì)性循環(huán)血容量缺乏,體循環(huán)阻力可降低、正常或增高.感染中毒性休克、神經(jīng)性休克、過(guò)敏性休克均屬于此類.(4)梗阻性休克：其根本機(jī)制為血流受到機(jī)械性阻塞,如心包填塞、氣胸、肺血栓栓塞癥所致休克.不同類型的休克的補(bǔ)液原那么和補(bǔ)液時(shí)機(jī)不同.快速對(duì)不同類型的休克作出準(zhǔn)確鑒別,能夠?yàn)楹罄m(xù)的病人治理提供最正確的時(shí)機(jī)和選擇.FALLS協(xié)議(FluidAdministrationLimitedbyLungSonography)是利用床旁超聲檢查(主要是肺超聲檢查,結(jié)合簡(jiǎn)單的心臟超聲

18、和腔靜脈超聲)快速對(duì)休克進(jìn)行分類,并指導(dǎo)液體治理的一種快速操作流程.FALLS協(xié)議其實(shí)是BLUE協(xié)議的一個(gè)產(chǎn)物,其主要的內(nèi)容來(lái)源于BLUE協(xié)議.FALLS協(xié)議的第一個(gè)目標(biāo)是通過(guò)以下步驟排除梗阻性休克：1 .簡(jiǎn)單的心臟超聲：可以迅速排除心包填塞；通過(guò)右心壓排除較大的肺栓塞.2 .肺超聲：根據(jù)肺滑動(dòng)征、肺點(diǎn)征、平流層征的有無(wú)排除張力性氣胸第二步的目標(biāo)是利用超聲在肺胸膜界面的征象來(lái)評(píng)估血容量狀況,即評(píng)估間質(zhì)綜合征和胸腔積液1. B-Profile.提示心源性休克,下腔靜脈擴(kuò)張并不可壓縮和胸腔積液進(jìn)一步支持診斷.是補(bǔ)液治療和使用升壓治療的信號(hào).2. A-Profile.提示低血容量休克或分布性休克.是

19、進(jìn)一步積極液體治療的信號(hào).FALLS協(xié)議的決策樹(shù)如下:TheFALLS«protocol(Schematicdecisiontree)急性循環(huán)衰竭荷單的心臟超聲檢杳心包填塞較大的肺檢蹇氣胸肺超聲BLUE協(xié)議通常是|賽耐性休克B-profiteA-profile通常是通常是臨床改善FromLchtonstclnD,ExpertRevR&spirMed8(2):155.162"U&eSVCorIVCarwtysisetc什noncardio«nrtpulmonaryedem?事"零補(bǔ)液治療一無(wú)臨床改善誘發(fā).BprofiIe通常是5、肺泡-間質(zhì)綜合征的超聲診斷肺泡-間質(zhì)綜合征是急診和監(jiān)護(hù)病房