現代臨床營養(yǎng)支持的發(fā)展

1、現代臨床營養(yǎng)支持的發(fā)展20世紀70年代以前，病人有胃腸功能障礙時，營養(yǎng)支持有困難1968年Dudrick等倡導靜脈高營養(yǎng)(intravenoushyperalimentation)1970年將Greenstein研究的太空飲食(spacediet)要素膳(elementaldiet)應用于臨床4050%的住院病人有營養(yǎng)不良，老年病人:病人:40100%,急性腸炎：80%50%,惡性腫瘤：85%,呼吸道：45%,危重醫(yī)生和護士缺少有關營養(yǎng)學知識的教育已成為病人營養(yǎng)障礙主要原因之一。營養(yǎng)是生物生長、生存的基礎，是病人抵御外來侵害、維護生理功能、修復組織、恢復健康的底物。能量是細胞、組織、器官、生理

2、機能運動的能源。營養(yǎng)不良對生理功能的影響：大腦功能：焦慮和抑郁，特殊維生素缺乏造成大腦損傷心血管功能、腎功能：低排、低血壓、低心率、腎濾過J一腎衰呼吸功能：通氣J胃腸道：腸粘膜首先出現萎縮一腹瀉體溫調節(jié)功能：中心低體溫下降J免疫功能：低下J傷口愈合：愈合延遲營養(yǎng)不良的后果1 .體重丟失0-10%安全期，10-15%進入危險期；如需繼續(xù)治療，應開始營養(yǎng)支持20-25%危險期，應馬上開始營養(yǎng)支持30-35%惡液質，死亡2 .營養(yǎng)支持的必要性問題不在于是否需要營養(yǎng)支持，而在于如何進行營養(yǎng)支持。營養(yǎng)支持的目的:維持氮平衡保存瘦肉體維護細胞、組織器官功能，促進病人的康復臨床營養(yǎng)支持與代謝研究在近30年來

3、有很大的發(fā)展，被譽為20世紀最后1/4世紀醫(yī)學上的一大進展。營養(yǎng)支持的分類1、腸外營養(yǎng)（EN）2、腸內營養(yǎng)（PN）營養(yǎng)支持的途徑能量/蛋白質攝取不足的病人胃腸道功能腸外營養(yǎng)支持腸外營養(yǎng)發(fā)展1968年以前，腸外營養(yǎng)不能滿足臨床病人的營養(yǎng)需要1968年DudrickWilmore倡導了"IntravenousHyperalimentation1970s腸外營養(yǎng)狂熱期1980s腸外營養(yǎng)疑惑期一并發(fā)癥1990s腸外營養(yǎng)進入合理使用人體需要的營養(yǎng)分為三大營養(yǎng)和三小營養(yǎng)三大營養(yǎng)：葡萄糖，氨基酸，脂肪乳三小營養(yǎng)：電解質6種：鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷維生素微量元素：FeCu,（安達美等）腸外營養(yǎng)的成分

4、和作用一.能量需要量：2530kcal/kg/d二.液體需要量：30ml/kg/d;成年人一天需要量：2500ml-3000ml三.營養(yǎng)成分：葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、維生素、微量元素、電解質1、葡萄糖：一般6mg/kg.min;最大利用率為750g/d,實際用量宜300400g/d,占總非蛋白熱卡：6070%;由于應激狀態(tài)表現為胰島素分泌受抑，每810g糖加1u胰島素。2、脂肪乳：安全劑量：13g/kg/日；長鏈脂肪和中長鏈脂肪乳：臨床上使用長鏈脂肪乳為主，進入線粒體時需要有肉毒堿做輔助因子。高代謝狀態(tài)時，肉毒堿內源性合成不足和排泄增加，以致LCT利用障礙。中鏈脂肪乳進入線粒體不需要肉毒堿。肝

5、硬化病人肉毒堿很少，所以用中長鏈脂肪乳為好。3、氨基酸：氨基酸是構成體蛋白的基本單位，是合成人體激素、酶類的原料，它參與人體新陳代謝和各種生理作用。機體所需氮質：基礎需要：811g/d;中度應激：1117g/d;重度應激：1722g/d4、維生素維他利匹特：VitA、D、E和K水樂維他：VitB1、B2、B6、B12、C、H、煙酰胺、泛酸及葉酸5、微量元素安達美：Fe、Zn、Mn、Cu、Co、SePt、F、I6、電解質病例討論一腸外營養(yǎng)支持的方案男，58歲，體重58Kg,因腸梗阻而需進行腸外營養(yǎng)支持。配制處方：25%GS1000ml1000kcal10%GS500ml200kcal5%GNS5

6、00ml100kcal20%乳化脂肪250ml500kcal11.4%Novamin750ml13g氮Insulin35u輸液途徑：中心靜脈插管：鎖骨下V、頸內外V經外周中心V置管：肘正中V、貴要V和頭V置管往外周靜脈輸液缺點：靜脈炎發(fā)生率高。僅適應短期營養(yǎng)支持<2w關于白蛋白白蛋白的藥理作用：1 .增加血容量2 .增加膠體滲透壓3 .不能直接參加組織合成。在分解成氨基酸的過程中消耗能量再合成蛋白。因缺乏色氨酸液也不是滿意營養(yǎng)品。4 .半衰期W21天白蛋白的臨床作用：1 .低白蛋白血癥，如：胸水，腹水。2 .增加膠體滲透壓，作抗容治療。關于生長激素從21歲開始，生長激素每10年下降14%

7、。60歲僅為30歲的一半。1980年前天然生長激素1980后重組生長激素外科作用：促進蛋白質合成，促進創(chuàng)面愈合，圍手術期及短腸綜合癥兩個副作用：血糖增高，水鈉潴留谷氨酰胺促進氮平衡，保持腸粘膜完整。防止細菌移位和腸道毒素入血。商品名：力肽（含7%谷氨酰胺）100ml力肽不能直接輸液，與氨基酸或糖按1:5混合使用用于長期腸外營養(yǎng)支持，危重病人搶救，放療、化療病人等。腸外營養(yǎng)支持并發(fā)癥腸外營養(yǎng)支持并發(fā)癥包括：感染并發(fā)癥代謝并發(fā)癥置管并發(fā)癥臟器并發(fā)癥感染并發(fā)癥診斷條件：突發(fā)寒戰(zhàn)、發(fā)燒拔管癥狀減少導管細菌培養(yǎng)和血培養(yǎng)結果一致預防措施：進行皮下隧道10cm穿刺點定期消毒霉菌性中心V導管膿毒癥發(fā)生率5.0

8、3%處理：拔管，氟康詠首次0.4/d再0.2/dVD,連用3天。代謝并發(fā)癥糖：高血糖、低血糖、高滲性非酮癥性昏迷脂肪：脂肪肝淤膽和肝膽功能異常檢測：肝膽B(tài)超、肝功能臨床表現：黃疸、尿膽紅素T治療：停用TNP改EN藥物：思美泰（含腺甘蛋氨酸）一抗肝硬化藥再灌綜合征在TPN或TEN時發(fā)生的嚴重的體液和電解質移動，特別與磷的移動有關的并發(fā)癥，可出現一系列癥狀，嚴重可致死。（死于心衰、腎衰、水腫、電解質紊亂）原因：低磷血癥等電解質紊亂、高滲脫水，高鈉血癥、腎前性氮質血癥高危人群1、神經性厭食2、惡液質3、重度營養(yǎng)不良4、慢性酒精中毒5、肥胖而有大量體重下降6、禁食一周以上的應激和器官衰竭患者7、長期禁

9、食8、長期靜脈脫水治療的患者預防：TPN從小量開始腸內營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持的治療原則有胃腸功能就選擇腸內營養(yǎng)選擇腸內營養(yǎng)的理由1符合生理2.經濟3營養(yǎng)完整供應，特殊的營養(yǎng)底物如膳食纖維供應4保護胃腸粘膜功能完整5維護胃腸免疫屏障，防止菌群移位，減少感染6維持和促進內臟血供7防止膽汁淤積，肝功能受損和脂肪變等實施腸內營養(yǎng)的給予途徑1經口2經鼻胃3經鼻十二指腸/空腸4胃造口（手術、內窺鏡）5空腸造口（手術、內窺鏡）短期營養(yǎng)支持<30天經口、鼻胃管、鼻空腸管長期營養(yǎng)支持>30天造口術：胃造口、腸造口。禁忌：機械性腸梗阻腸內營養(yǎng)輸液設備：喂養(yǎng)泵、喂養(yǎng)管、輸液系統（儲液器和輸液器）腸內營養(yǎng)配方：家庭制備膳、多聚配方、要素和低聚配方、特殊配方放置鼻空腸管方法：1 .盲視成功率低2 .螺旋管3 .X線：介入室進行，費用高。4 .內鏡：最常用。胃空腸造口術在內鏡下經皮胃造痿術完整蛋白質腸內營養(yǎng)的選擇消化道功能完好/復雜碳水化合物高脂肪消化功能受損（胰腺炎）吸收功能障礙（短腸，舊D）要素飲食特殊疾病>特殊疾病型瑞素Fresubin瑞能？-腫瘤專用型營養(yǎng)產品瑞代-糖尿病專用型營養(yǎng)產品腸內營養(yǎng)支持并發(fā)癥相比腸外營養(yǎng)，腸內營養(yǎng)（EN）具有安全、方便、并發(fā)癥少、處理容易的優(yōu)點。腸內營養(yǎng)的并發(fā)癥：胃腸道、代謝、機械以及精神。胃腸道并發(fā)癥：；腸麻痹、5