案例2：手衛(wèi)生管理

1、案例二手衛(wèi)生管理、案例描述手衛(wèi)生是防控醫(yī)院感染最簡單、有效、方便和經(jīng)濟(jì)的措施，涉及整個(gè)診療環(huán)境和診療過程，所有醫(yī)院均應(yīng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員提供手衛(wèi)生培訓(xùn)，提高手衛(wèi)生依從性，確保洗手正確 率。二、檢查方法（一）采樣地點(diǎn)臨床科室（內(nèi)外科隨機(jī)）、醫(yī)技科室、特殊部門：ICU、NICU手術(shù)室、內(nèi)鏡室、血 透室等部門的醫(yī)生、護(hù)士、保潔員，后勤部門相關(guān)人員。（ 二）采樣內(nèi)容手衛(wèi)生設(shè)施、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識(shí)、正確性和依從性。（三）具體方法現(xiàn)場(chǎng)查看上述部門，尤其是院感防控的重點(diǎn)部門（ICU、NICU手術(shù)室、內(nèi)鏡室、血 透等部門）的手衛(wèi)生設(shè)施是否符合要求，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識(shí)、正確性和依從性；后勤部 門醫(yī)療廢物暫存地的手衛(wèi)生設(shè)

2、施及人員的手衛(wèi)生。核查是否有自查與督查、是否有改進(jìn) 施，改進(jìn)效果如何。三、對(duì)應(yīng)評(píng)審條款3.4.1.1 3.4.2.1 4.5.7.3 4.8.4.1 4.19.4.1 5.5.1.4 5.5.3.4.3.4.1按照醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為 執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障匕肩效的監(jiān)管措施。3.4.1.1按照手衛(wèi)生 規(guī)范，正確配 置后效、便捷 的手衛(wèi)生設(shè) 備和設(shè)施，為C1 .有手部衛(wèi)生管理相關(guān)制度和實(shí)施規(guī)范。2 .手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施配置后效、齊全、使用便捷。手衛(wèi)生依從性60%B1符合“ C',并1.職能部門后對(duì)手衛(wèi)生設(shè)備和手衛(wèi)生依從性進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，

3、 有改進(jìn)措施。執(zhí)行手衛(wèi)生2提供必需的保障匕肩效的監(jiān)管措施。，.手衛(wèi)生依從性70%【A】符合" B',并 尸衛(wèi)生依從性95%3.4.2醫(yī)務(wù)人員在臨床診療活動(dòng)中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求。3.4.2.1醫(yī)護(hù)人員在臨 床診療活動(dòng)中 應(yīng)嚴(yán)格遵循手 衛(wèi)生相關(guān)要求。()C1 .對(duì)員工提供手衛(wèi)生培訓(xùn)。2 .有手衛(wèi)生相關(guān)要求(手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等)的宣教、 圖示。3 .手術(shù)室等重點(diǎn)部門外科洗手操作正確率100%B符合“ C ,并1 .職能部門后對(duì)規(guī)范洗手進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。2 .洗手止確率90%AJ符合" B',并不斷提高洗手正確率，洗手正確

4、率95%4.5.7.3新生兒室感染管理符合規(guī)范。C1 .有醫(yī)院感染預(yù)防與控制相關(guān)規(guī)章制度和工作規(guī)范。2 .工作流程符合醫(yī)院感染控制原則。3 .新生兒室醫(yī)務(wù)人員知曉上述制度、規(guī)范和流程，并落實(shí)。4 .嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范和無菌操作技術(shù)。5 .每個(gè)房間內(nèi)至少設(shè)置1套洗手設(shè)施、干手設(shè)施或干手物品，洗手設(shè)施應(yīng) 當(dāng)為非手觸式。B符合“ C',并職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，并肩分析、反饋和整改措施。AJ符合" B',并 持續(xù)改進(jìn)后效果。54.8.4.1有醫(yī)院感染管 理相關(guān)規(guī)定，對(duì) 呼吸機(jī)相關(guān)性 肺炎、導(dǎo)管所致 血行性感染、留 置導(dǎo)尿管所致 泌尿系感染有 預(yù)防與監(jiān)控方 案、質(zhì)量控制指 標(biāo),

5、并能切實(shí)執(zhí) 行。（）4.19.4.1執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī) 范，實(shí)施依從性監(jiān)管。5.5.1.4根據(jù)醫(yī)院感染 管理辦法、醫(yī) 院手術(shù)部（室） 管理規(guī)范（試 行）、醫(yī)務(wù) 人員手衛(wèi)生規(guī) 范、醫(yī)療廢C1 .醫(yī)務(wù)人員及相關(guān)人員遵循手衛(wèi)生規(guī)范，有相應(yīng)的設(shè)備。2 .有消毒劑管理的相關(guān)規(guī)定，明確有效濃度范圍、物品浸泡時(shí)間等。3 .有醫(yī)療廢物管理相關(guān)規(guī)定及措施。4 .有預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、導(dǎo)管相關(guān)性血行感染，留置導(dǎo)尿管相關(guān)性感 染等相關(guān)制度及措施。5 .落實(shí)抗菌藥物臨床使用相關(guān)規(guī)定?！綛】符合" C ,并科室有對(duì)抗菌藥物使用情況、醫(yī)院感染管理定期分析、評(píng)價(jià)及整改措施。AJ符合" B',并1 .有

6、職能部門履行監(jiān)管責(zé)任，有分析、評(píng)價(jià)、反饋及整改措施。2 .通過運(yùn)用監(jiān)控指標(biāo)比較與分析的結(jié)果，體現(xiàn)院感控制的改進(jìn)成效。C1 .定期開展手衛(wèi)生知識(shí)與技能的培訓(xùn)，并有記錄。2 .手衛(wèi)生設(shè)施種類、數(shù)量、安置位置、手衛(wèi)生用品等符合醫(yī)務(wù)人員手 衛(wèi)生規(guī)范要求。3 .醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識(shí)知曉率100%B符合“ C',并有院科兩級(jí)對(duì)手衛(wèi)生規(guī)范執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查，有整改措施。AJ符合" B',并隨機(jī)抽查醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性學(xué)80%洗手方法正確率方80%C1 .有手術(shù)室感染預(yù)防與控制管理制度及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，并對(duì)工作人員進(jìn) 行培訓(xùn)、考核及監(jiān)督，有記錄。2 .定期對(duì)感染、空氣質(zhì)量、環(huán)境等進(jìn)行監(jiān)測(cè)

7、，有記錄。3 .有醫(yī)療設(shè)備、手術(shù)器械及物品的清潔、消毒、滅菌及存放規(guī)定。4 .手術(shù)室自行消毒的手術(shù)器械及物品應(yīng)有標(biāo)識(shí)及有效日期，使用者知其 含義。5 .手術(shù)室工作區(qū)域，每2小時(shí)清潔消毒一次。連臺(tái)手術(shù)之間、當(dāng)天手術(shù)全物管理?xiàng)l例等 要求，建立手術(shù) 室感染預(yù)防與 控制管理制度 及質(zhì)量控制標(biāo) 準(zhǔn)，并有培訓(xùn)、 考核及監(jiān)督。部完畢后，對(duì)手術(shù)間及時(shí)進(jìn)行清潔、消毒處理。6 .有醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范和醫(yī)療廢物管理制度。7 .有醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)制度及必要防護(hù)用品。8 .護(hù)士知曉手術(shù)室感染預(yù)防管理方面的主要內(nèi)容與履職要求。9 .對(duì)制度的執(zhí)行有監(jiān)管，感染控制制度與手衛(wèi)生的執(zhí)行率 85%記錄存 在問題與缺陷?！綛

8、】符合" C',并1 .醫(yī)療廢物處理符合規(guī)范，有交接記錄。2 .手衛(wèi)生執(zhí)行率90%3 .認(rèn)真執(zhí)行職業(yè)防護(hù)制度，處理相關(guān)物品及器械時(shí)，應(yīng)穿戴適宜的防護(hù) 用具，防護(hù)措施落實(shí)到位。4 .定期對(duì)消毒及感控工作開展監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)。AJ符合" B',并1 .利用評(píng)價(jià)結(jié)果持續(xù)改進(jìn)消毒及感控工作，效果良好。2 .手衛(wèi)生執(zhí)行率達(dá)到100%C1 .有醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范的培訓(xùn)。5.5.3.4對(duì)醫(yī)務(wù)人員手 衛(wèi)生進(jìn)行培訓(xùn)， 有監(jiān)測(cè)記錄；新 生兒暖箱、奶 瓶、奶嘴消毒規(guī) 范；有傳染病患 者隔離護(hù)理措 施。2 .有新生兒暖箱、奶瓶、奶嘴清潔消毒規(guī)范。有傳染病患者消毒隔離制度。3 .護(hù)士知曉手衛(wèi)生規(guī)范、隔離措施與履職要求。B符合“ C ,并1 .洗手和干手設(shè)施完好，護(hù)士洗手符合規(guī)范要求，細(xì)菌培養(yǎng)監(jiān)測(cè)，并達(dá)標(biāo)。2 .新生兒暖箱、奶瓶、