醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進.

1、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進山東大學第二醫(yī)院山東大學第二醫(yī)院 張水紅張水紅提提 綱綱迎評回顧迎評回顧迎評準備迎評準備迎評體會迎評體會等級評審回顧等級評審回顧 專家組成：衛(wèi)生部和省內(nèi)專家組成專家組成：衛(wèi)生部和省內(nèi)專家組成 檢查方法：追蹤法，全方位，無縫隙檢查方法：追蹤法，全方位，無縫隙 檢查科室：手術(shù)室、供應室、新生兒室、介入科、感染性疾病檢查科室：手術(shù)室、供應室、新生兒室、介入科、感染性疾病科、重癥監(jiān)護室、血液透析、口腔科等科、重癥監(jiān)護室、血液透析、口腔科等 檢查內(nèi)容：布局流程、手衛(wèi)生、醫(yī)療廢物、多重耐藥菌、質(zhì)量檢查內(nèi)容：布局流程、手衛(wèi)生、醫(yī)療廢物、多重耐藥菌、質(zhì)量管理、抗菌藥

2、物使用、環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測、目標性監(jiān)測管理、抗菌藥物使用、環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測、目標性監(jiān)測等級評審回顧等級評審回顧直接標準直接標準 第三章：手衛(wèi)生第三章：手衛(wèi)生 內(nèi)容共計內(nèi)容共計2 2大項，大項，2 2小節(jié)，其中小節(jié)，其中C5C5條，條，B3B3條，條，A2A2條條 第四章：二十、第四章：二十、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進 內(nèi)容共計內(nèi)容共計8 8大項（其中大項（其中2 2項核心）項核心）等級評審回顧等級評審回顧間接標準間接標準 重點科室：重點科室：ICU ICU 、手術(shù)室、供應室、血液透析、感染性疾病科、手術(shù)室、供應室、血液透析、感染性疾病科、新生兒室、介入、口腔科、檢驗科等涉及到院感的條款

3、若干。新生兒室、介入、口腔科、檢驗科等涉及到院感的條款若干。 行政后勤科室：藥劑科、設(shè)備科、污水處理、醫(yī)療垃圾暫存、行政后勤科室：藥劑科、設(shè)備科、污水處理、醫(yī)療垃圾暫存、消毒設(shè)備維護、愛衛(wèi)會等。消毒設(shè)備維護、愛衛(wèi)會等。如何做好迎評準備如何做好迎評準備 思想準備思想準備 理解理念：持續(xù)改進，對醫(yī)院是契機、是機遇。理解理念：持續(xù)改進，對醫(yī)院是契機、是機遇。 高度重視：醫(yī)院感染是醫(yī)院管理的重點，涉及多部門、多學科高度重視：醫(yī)院感染是醫(yī)院管理的重點，涉及多部門、多學科 嚴格落實：醫(yī)務(wù)人員的依從性是落實管理的基本。嚴格落實：醫(yī)務(wù)人員的依從性是落實管理的基本。 資料準備資料準備 專人負責，發(fā)揮科室醫(yī)院感染

4、監(jiān)控小組作用。專人負責，發(fā)揮科室醫(yī)院感染監(jiān)控小組作用。 研讀細則，逐條解讀，明確支持材料。研讀細則，逐條解讀，明確支持材料。 對科室職責、制度進行改進完善，知曉率。對科室職責、制度進行改進完善，知曉率。 院科兩級醫(yī)院感染質(zhì)量改進資料（院科兩級醫(yī)院感染質(zhì)量改進資料（重點重點）。）。 整理問題，分類匯報，總結(jié)分析。整理問題，分類匯報，總結(jié)分析。 工作準備工作準備 主要抓落實主要抓落實資料準備資料準備 研讀細則，逐條分析，明確支持材料研讀細則，逐條分析，明確支持材料資料準備資料準備 管理制度改進、更新，落實醫(yī)院感染有關(guān)規(guī)范管理制度改進、更新，落實醫(yī)院感染有關(guān)規(guī)范資料準備資料準備 管理制度改進、更新，

5、要與實際工作相符管理制度改進、更新，要與實際工作相符資料準備資料準備 資料格式上體現(xiàn)持續(xù)改進資料格式上體現(xiàn)持續(xù)改進資料準備資料準備 突出重點突出重點 多重耐藥菌醫(yī)院感染管理 一、多重耐藥菌管理聯(lián)席會制度 二、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）的預防、控制措施 三、耐萬古霉素腸球菌（VRE）的預防與控制措施 四、多重耐藥菌目標性監(jiān)測方案 五、多重耐藥菌感染的預防與控制措施資料準備資料準備 突出重點突出重點第五章第五章 重點科室醫(yī)院感染管理規(guī)定重點科室醫(yī)院感染管理規(guī)定第一節(jié) 山東大學第二醫(yī)院重癥醫(yī)學科醫(yī)院感染管理規(guī)定第二節(jié) 山東大學第二醫(yī)院口腔科醫(yī)院感染管理規(guī)定第三節(jié) 山東大學第二醫(yī)院手術(shù)室醫(yī)院

6、感染管理規(guī)定第四節(jié) 山東大學第二醫(yī)院新生兒病室醫(yī)院感染管理規(guī)定第五節(jié) 山東大學第二醫(yī)院血液透析室醫(yī)院感染管理規(guī)定第六節(jié) 山東大學第二醫(yī)院消毒供應中心醫(yī)院感染管理規(guī)定第七節(jié) 山東大學第二醫(yī)院內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范第六章第六章 醫(yī)院感染應急管理醫(yī)院感染應急管理第一節(jié)、醫(yī)院感染暴發(fā)報告應急處置預案第二節(jié)、醫(yī)療廢物意外事故應急預案第三節(jié)、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露后應急預案第四節(jié)、消毒滅菌效果監(jiān)測發(fā)現(xiàn)問題的應急預案資料準備資料準備 突出重點突出重點 重點部位醫(yī)院感染預防與控制制度重點部位醫(yī)院感染預防與控制制度 呼吸系統(tǒng)醫(yī)院感染的預防與控制制度 泌尿道醫(yī)院感染的預防與控制制度 導管相關(guān)血流感染的預防與控制制度 手術(shù)

7、部位醫(yī)院感染的預防與控制制度 皮膚軟組織醫(yī)院感染預防與控制制度 消化系統(tǒng)醫(yī)院感染的預防與控制制度 產(chǎn)褥感染的預防與控制制度 新生兒醫(yī)院感染預防與控制制度 整理問題，分類匯報，總結(jié)分析整理問題，分類匯報，總結(jié)分析 定向匯報、逐項解決定向匯報、逐項解決 1 1、需要醫(yī)院層面解決的問題、需要醫(yī)院層面解決的問題 2 2、需要行政部門協(xié)調(diào)的問題、需要行政部門協(xié)調(diào)的問題 3 3、需要科室人員落實的問題、需要科室人員落實的問題 資料上交資料上交資料上交資料上交資料上交資料上交科室資料準備科室資料準備專人負責，發(fā)揮科室醫(yī)院感染監(jiān)控小組作用。專人負責，發(fā)揮科室醫(yī)院感染監(jiān)控小組作用。組長：科主任、護士長組長：科主

8、任、護士長成員：監(jiān)控醫(yī)生、監(jiān)控護士成員：監(jiān)控醫(yī)生、監(jiān)控護士1 1、醫(yī)院感染管理登記本醫(yī)院感染管理登記本科室醫(yī)院感染監(jiān)控小組名單（第科室醫(yī)院感染監(jiān)控小組名單（第1 1部分）：部分）：更新及時，體現(xiàn)工作的銜接。更新及時，體現(xiàn)工作的銜接?？剖裔t(yī)院感染監(jiān)控小組制度（第科室醫(yī)院感染監(jiān)控小組制度（第2 2部分）部分）科室醫(yī)院感染監(jiān)控小組職責（第科室醫(yī)院感染監(jiān)控小組職責（第3 3部分）部分）醫(yī)院感染管理相關(guān)法律法規(guī)、上級文件目錄（第醫(yī)院感染管理相關(guān)法律法規(guī)、上級文件目錄（第4 4部分）部分）醫(yī)院感染監(jiān)測反饋（第醫(yī)院感染監(jiān)測反饋（第5 5部分）部分）醫(yī)院感染培訓記錄（院科兩級培訓）（第醫(yī)院感染培訓記錄（院科兩

9、級培訓）（第6 6部分）部分）醫(yī)院感染管理質(zhì)量檢查記錄（重點、詳細）（第醫(yī)院感染管理質(zhì)量檢查記錄（重點、詳細）（第7 7部分）部分）科室醫(yī)院感染監(jiān)控小組會議記錄（第科室醫(yī)院感染監(jiān)控小組會議記錄（第8 8部分）部分）醫(yī)院感染事件的記錄（第醫(yī)院感染事件的記錄（第9 9部分）部分）醫(yī)院感染管理質(zhì)量持續(xù)改進督導反饋書醫(yī)院感染管理質(zhì)量持續(xù)改進督導反饋書（第（第1010部分）部分）科室職業(yè)暴露登記。（第科室職業(yè)暴露登記。（第1111部分）部分）科室資料準備科室資料準備科室醫(yī)院感染質(zhì)量改進模板科室醫(yī)院感染質(zhì)量改進模板一、醫(yī)院感染管理科檢查問題：一、醫(yī)院感染管理科檢查問題：20XX20XX年年X X月，醫(yī)院感

10、染管理科對我科室進行質(zhì)量檢查時提出了月，醫(yī)院感染管理科對我科室進行質(zhì)量檢查時提出了XXXXXXXXXXXXXXXXXX等問題。等問題。二、科室自查問題：二、科室自查問題：本月科室自查發(fā)現(xiàn)本月科室自查發(fā)現(xiàn)XXXXXXXXXXXXXXXXXX等問題。等問題。三、整改措施：三、整改措施：根據(jù)上述問題，根據(jù)上述問題，X X月月X X日晨會（或其它會議形式）中，日晨會（或其它會議形式）中，X X主任及護士長將相關(guān)問題向大家作主任及護士長將相關(guān)問題向大家作了通報，并提出以下整改措施：了通報，并提出以下整改措施：1 1、2 2、3 3、四、持續(xù)改進情況四、持續(xù)改進情況針對上月我科室存在的針對上月我科室存在的

11、XXXXXXXXXXXXXXXXXX問題，督促相關(guān)人員進行了整改，問題已得到解決。問題，督促相關(guān)人員進行了整改，問題已得到解決。（或者本月又出現(xiàn)相同問題，說明（或者本月又出現(xiàn)相同問題，說明XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX，下一步，將加強，下一步，將加強XXXXXXX,XXXXXXX,進進一步改進相關(guān)問題）等等。一步改進相關(guān)問題）等等。 上述格式提供給科室參考，基本條目要包括全面，具體問題需要具體分析記錄。具體問上述格式提供給科室參考，基本條目要包括全面，具體問題需要具體分析記錄。具體問題要標明責任人及改進情況。題要標明責任人及改進情況?？剖屹Y料準備科室資料準備2 2、醫(yī)

12、院感染日常工作有關(guān)的登記、醫(yī)院感染日常工作有關(guān)的登記（1 1）醫(yī)療廢物交接登記本醫(yī)療廢物交接登記本（2 2）常用物品消毒滅菌登記本常用物品消毒滅菌登記本（3 3）紫外線照射登記本紫外線照射登記本（4 4）空氣消毒機消毒登記空氣消毒機消毒登記（5 5）終末消毒登記本終末消毒登記本（6 6）多重耐藥菌登記本多重耐藥菌登記本或危急值管理或危急值管理3 3、個人的培訓學習記錄、個人的培訓學習記錄科室資料準備科室資料準備工作準備工作準備1.1.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生 6.6.圍術(shù)期抗菌藥物管理圍術(shù)期抗菌藥物管理 4.4.耗材和消毒藥械管理耗材和消毒藥械管理 5.5.醫(yī)院感染病例報告及監(jiān)測醫(yī)院感染病

13、例報告及監(jiān)測3.3.多重耐藥菌管理多重耐藥菌管理2.2.醫(yī)療垃圾處置醫(yī)療垃圾處置7.7.重點科室管理重點科室管理 醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生衛(wèi)生手消毒衛(wèi)生手消毒外科手消毒外科手消毒1.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生 手衛(wèi)生考核要求手衛(wèi)生考核要求 知曉率：知曉率： 醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識知曉率知曉率100%100% 洗手依從性：洗手依從性： 95%，計算方法，檢查方法。，計算方法，檢查方法。 洗手正確率：洗手正確率：95%，新生兒室、手術(shù)室等重點科室新生兒室、手術(shù)室等重點科室C級級100%，熟練，時間熟練，時間15S。 科內(nèi)考核：合格率科內(nèi)考核：合格率100%，科主任、衛(wèi)生員，人人

14、過關(guān)，科主任、衛(wèi)生員，人人過關(guān) 衛(wèi)生手洗手設(shè)施要求衛(wèi)生手洗手設(shè)施要求洗手圖、洗手池、流動水洗手圖、洗手池、流動水水龍頭（手術(shù)室、產(chǎn)房、導管室、層流潔凈病房、骨髓移植病房、器官移植病水龍頭（手術(shù)室、產(chǎn)房、導管室、層流潔凈病房、骨髓移植病房、器官移植病房、重癥監(jiān)護病房、新生兒室、母嬰室、血液透析病房、燒傷病房、感染疾病房、重癥監(jiān)護病房、新生兒室、母嬰室、血液透析病房、燒傷病房、感染疾病科、口腔科、消毒供應中心等重點部門應配備非手觸式水龍頭。有條件的醫(yī)療科、口腔科、消毒供應中心等重點部門應配備非手觸式水龍頭。有條件的醫(yī)療機構(gòu)在診療區(qū)域均宜配備非手觸式水龍頭）。機構(gòu)在診療區(qū)域均宜配備非手觸式水龍頭）。

15、清潔劑清潔劑（建議使用洗手液，需要注意的是：如使用固體肥皂，應懸掛晾干、保（建議使用洗手液，需要注意的是：如使用固體肥皂，應懸掛晾干、保持干燥）持干燥）干手用品：干手紙、干手毛巾、干手器等干手用品：干手紙、干手毛巾、干手器等手消毒劑：治療車、病歷車、重癥監(jiān)護病床、病區(qū)走廊、診桌等處需要配備速手消毒劑：治療車、病歷車、重癥監(jiān)護病床、病區(qū)走廊、診桌等處需要配備速干手消毒劑。干手消毒劑。（開啟日期、無損壞、配備量）（開啟日期、無損壞、配備量）手消毒劑領(lǐng)用量可能作為評價手衛(wèi)生的客觀指標手消毒劑領(lǐng)用量可能作為評價手衛(wèi)生的客觀指標手衛(wèi)生設(shè)施手衛(wèi)生設(shè)施 當手部有血液或其他體液等肉眼可見的污染時，當手部有血液

16、或其他體液等肉眼可見的污染時，應用肥皂應用肥皂(皂液皂液)和流動水洗手。和流動水洗手。 手部沒有肉眼可見污染時，手部沒有肉眼可見污染時， 宜使用速干手消毒宜使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手劑消毒雙手代替洗手洗手與衛(wèi)生手消毒應遵循的原則洗手與衛(wèi)生手消毒應遵循的原則 洗手或使用速干手消毒劑指征洗手或使用速干手消毒劑指征 a a）直接接觸每個患者前后，從同一患者身體的污染部位移動到）直接接觸每個患者前后，從同一患者身體的污染部位移動到清潔部位時。清潔部位時。 b b）接觸患者黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體）接觸患者黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料

17、等之后。液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后。 c c）穿脫隔離衣前后，摘手套后。）穿脫隔離衣前后，摘手套后。 d d）進行無菌操作、接觸清潔、無菌物品之前。）進行無菌操作、接觸清潔、無菌物品之前。 e e）接觸患者周圍環(huán)境及物品后。）接觸患者周圍環(huán)境及物品后。 f f）處理藥物或配餐前。）處理藥物或配餐前。 重點：護理操作前后、診療操作前后、查房接觸病人前后等。重點：護理操作前后、診療操作前后、查房接觸病人前后等。 速干手消毒劑使用方法速干手消毒劑使用方法 按照產(chǎn)品使用說明，取適量的按照產(chǎn)品使用說明，取適量的速干手消毒劑于掌心，按照洗速干手消毒劑于掌心，按照洗手的步驟，雙手相互揉搓，揉手的步驟

18、，雙手相互揉搓，揉搓時注意覆蓋整個手部的皮膚，搓時注意覆蓋整個手部的皮膚，直至手部干燥，使整個雙手達直至手部干燥，使整個雙手達到消毒的目的。到消毒的目的。 應特別注意指甲、大拇指應特別注意指甲、大拇指和指縫部位。和指縫部位。 2.2.醫(yī)療廢物的分類與管理醫(yī)療廢物的分類與管理 醫(yī)院廢物醫(yī)院廢物 生活廢物生活廢物 感染性廢物感染性廢物 損傷性廢物損傷性廢物 醫(yī)療廢物醫(yī)療廢物 病理性廢物病理性廢物 藥物性廢物藥物性廢物 化學性廢物化學性廢物 醫(yī)療廢物的包裝要求醫(yī)療廢物的包裝要求 生活廢物生活廢物黑色袋黑色袋 醫(yī)療垃圾醫(yī)療垃圾有警示標識的黃色專用包裝袋有警示標識的黃色專用包裝袋銳器：防滲漏、耐刺的容器

19、銳器：防滲漏、耐刺的容器 醫(yī)療垃圾的分類及處置要求醫(yī)療垃圾的分類及處置要求1.感染性廢物：感染性廢物：不可過滿不可過滿，3/4滿時扎口，保持垃圾桶清潔，及時收集扎口，滿時扎口，保持垃圾桶清潔，及時收集扎口，扎口處貼標簽，信息全面，不可直接放在處置間及電梯門口地面上，垃圾桶放扎口處貼標簽，信息全面，不可直接放在處置間及電梯門口地面上，垃圾桶放在醫(yī)務(wù)人員可控范圍內(nèi)。在醫(yī)務(wù)人員可控范圍內(nèi)。2. 藥物性廢物、化學性廢物、病理性廢物應在登記本中體現(xiàn)。藥物性廢物、化學性廢物、病理性廢物應在登記本中體現(xiàn)。3. 銳器的處置：哪些放銳器盒？不可過滿，盒蓋要蓋嚴，避免針頭外露，銳器的處置：哪些放銳器盒？不可過滿，

20、盒蓋要蓋嚴，避免針頭外露，3/4滿時收集，封口，套黃色垃圾袋，貼標簽，注明信息。滿時收集，封口，套黃色垃圾袋，貼標簽，注明信息。4.醫(yī)療垃圾交接登記本醫(yī)療垃圾交接登記本中，銳器登記量應與實際產(chǎn)生量相符，從登記情況中，銳器登記量應與實際產(chǎn)生量相符，從登記情況體現(xiàn)醫(yī)療廢物的日產(chǎn)日清。體現(xiàn)醫(yī)療廢物的日產(chǎn)日清。5.醫(yī)療垃圾當面交接，有護士負責，出現(xiàn)問題，責任人。醫(yī)療垃圾當面交接，有護士負責，出現(xiàn)問題，責任人。6.對于醫(yī)療垃圾產(chǎn)生量較多的科室，督促收集人員及時收集，暫時儲存可采取對于醫(yī)療垃圾產(chǎn)生量較多的科室，督促收集人員及時收集，暫時儲存可采取增加垃圾桶數(shù)量或使用大桶的方式，避免垃圾堆積。增加垃圾桶數(shù)量

21、或使用大桶的方式，避免垃圾堆積。7.禁止垃圾混裝現(xiàn)象發(fā)生禁止垃圾混裝現(xiàn)象發(fā)生，從每月生活垃圾臺處檢查情況來看，每月都有部分，從每月生活垃圾臺處檢查情況來看，每月都有部分科室存在醫(yī)療垃圾混入生活垃圾的現(xiàn)象，多為棉棒或口罩、紗布等。做好科內(nèi)科室存在醫(yī)療垃圾混入生活垃圾的現(xiàn)象，多為棉棒或口罩、紗布等。做好科內(nèi)培訓，人人皆知。培訓，人人皆知。 醫(yī)療垃圾收集、暫存處人員需要注意的問題醫(yī)療垃圾收集、暫存處人員需要注意的問題1、在醫(yī)療廢物收集、運送、貯存、處置過程中，佩戴必要的防護用品，如工、在醫(yī)療廢物收集、運送、貯存、處置過程中，佩戴必要的防護用品，如工作服、帽子、口罩、橡膠手套等，防止受到健康損害。作服

22、、帽子、口罩、橡膠手套等，防止受到健康損害。2、在醫(yī)療廢物收集、運送、貯存、處置過程中，應防止醫(yī)療廢物流失、泄漏、在醫(yī)療廢物收集、運送、貯存、處置過程中，應防止醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴散，防止因醫(yī)療廢物導致傳染病傳播和環(huán)境污染事故。擴散，防止因醫(yī)療廢物導致傳染病傳播和環(huán)境污染事故。3、加強學習，熟悉一些基本的安全防護以及緊急處理知識。、加強學習，熟悉一些基本的安全防護以及緊急處理知識。4、在與醫(yī)療垃圾集中處置機構(gòu)進行交接時，應保證雙方在場，當面交接，并、在與醫(yī)療垃圾集中處置機構(gòu)進行交接時，應保證雙方在場，當面交接，并做好交接登記，登記內(nèi)容應當包括醫(yī)療廢物的來源、種類、重量或者數(shù)量、交做好交接登記

23、，登記內(nèi)容應當包括醫(yī)療廢物的來源、種類、重量或者數(shù)量、交接時間、最終去向以及經(jīng)辦人簽名等項目。接時間、最終去向以及經(jīng)辦人簽名等項目。5、與專業(yè)垃圾處置公司簽訂處置合同，醫(yī)療垃圾暫存不得超過、與專業(yè)垃圾處置公司簽訂處置合同，醫(yī)療垃圾暫存不得超過48小時。垃圾小時。垃圾按照分類暫存，病理性廢物應有低溫保存條件。交接時當面清點，不同種類垃按照分類暫存，病理性廢物應有低溫保存條件。交接時當面清點，不同種類垃圾應分別交接、登記。與公司交接的數(shù)量應與當日與臨床科室收集量的總和相圾應分別交接、登記。與公司交接的數(shù)量應與當日與臨床科室收集量的總和相符。符。臨臨床床常常見見錯錯誤誤處處理理方方法法選擇追蹤病例選

24、擇追蹤病例規(guī)章制度與防控措施的落實規(guī)章制度與防控措施的落實多部門定期聯(lián)席會議制度多部門定期聯(lián)席會議制度納入危急值管理納入危急值管理同源性分析（同源性分析（4.20.5.1 A）3.多重耐藥菌管理（多重耐藥菌管理（核心條款核心條款） 多重耐藥菌多重耐藥菌（Multidrug-Resistant Organism，MDRO） 主要是指對臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時呈現(xiàn)耐藥主要是指對臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時呈現(xiàn)耐藥的細菌。常見多重耐藥菌包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的細菌。常見多重耐藥菌包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古霉素腸球菌（）、耐萬古霉素腸球菌（VRE）、產(chǎn)超

25、廣譜）、產(chǎn)超廣譜-內(nèi)酰胺內(nèi)酰胺酶（酶（ESBLs）細菌、耐碳青霉烯類抗菌藥物、耐碳青霉烯類抗）細菌、耐碳青霉烯類抗菌藥物、耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動桿菌（菌藥物鮑曼不動桿菌（CR-AB）、多重耐藥）、多重耐藥/泛耐藥銅綠假單泛耐藥銅綠假單胞菌（胞菌（MDR/PDR-PA)和多重耐藥結(jié)核分枝桿菌等和多重耐藥結(jié)核分枝桿菌等。 多重耐藥菌的消毒隔離措施多重耐藥菌的消毒隔離措施1、首選單間隔離也可床邊隔離。、首選單間隔離也可床邊隔離。2、控制無關(guān)人員進入。、控制無關(guān)人員進入。3、懸掛接觸隔離標識，注意診療順序。、懸掛接觸隔離標識，注意診療順序。4、限制接觸的醫(yī)務(wù)人員數(shù)量，所有診療盡可能由專人完成，包

26、括標本的采集。、限制接觸的醫(yī)務(wù)人員數(shù)量，所有診療盡可能由專人完成，包括標本的采集。5、嚴格執(zhí)行抗菌藥物臨床應用的基本原則。、嚴格執(zhí)行抗菌藥物臨床應用的基本原則。6、嚴格遵守無菌技術(shù)操作規(guī)程，特別是實施中心靜脈置管、氣管切開、氣管插管、留置、嚴格遵守無菌技術(shù)操作規(guī)程，特別是實施中心靜脈置管、氣管切開、氣管插管、留置導尿、放置引流管等操作時，應當避免污染，減少感染的危險因素。導尿、放置引流管等操作時，應當避免污染，減少感染的危險因素。7、落實手衛(wèi)生。、落實手衛(wèi)生。8、標準預防，落實防護措施。包括戴手套，、標準預防，落實防護措施。包括戴手套，與病人或其環(huán)境有大面積接觸或病人有大便與病人或其環(huán)境有大面

27、積接觸或病人有大便失禁等情況時，需要加穿隔離衣。失禁等情況時，需要加穿隔離衣。離開病人床旁或房間時，須把防護用品脫下，并洗手。離開病人床旁或房間時，須把防護用品脫下，并洗手。9、診療用儀器、器械等、診療用儀器、器械等(如血壓計、聽診器、體溫表、輸液架如血壓計、聽診器、體溫表、輸液架)等專用。等專用。10、病房環(huán)境、物品的消毒。清潔用品固定專用，終末處置。、病房環(huán)境、物品的消毒。清潔用品固定專用，終末處置。11、做好醫(yī)療垃圾的處置。、做好醫(yī)療垃圾的處置。12、解除隔離標準。、解除隔離標準。措措施施落落實實情情況況1.單間隔離 是否 2.病房清潔消毒 合格 不合格3.床邊隔離 是否 4.掛接觸隔離

28、標識 有 無 5.專人診治 是否 6.物品、儀器專用 是 否7.手衛(wèi)生依從性 差 一般 良好 優(yōu)8.標準預防實施情況 差 一般 良好 優(yōu)9.病人及醫(yī)務(wù)人員的宣教 差 一般 良好 優(yōu)10.輔助檢查治療時的預防交叉感染措施 有 無11.醫(yī)療廢物的管理 合格 不合格 其它： 病歷貼病歷貼床邊隔離標示床邊隔離標示保潔通知單保潔通知單保潔流程圖保潔流程圖床頭懸掛隔離標示床頭懸掛隔離標示清潔車懸掛保潔通知單清潔車懸掛保潔通知單4.醫(yī)用耗材和消毒藥械管理醫(yī)用耗材和消毒藥械管理隨機抽查醫(yī)用耗材、消毒藥械隨機抽查醫(yī)用耗材、消毒藥械歸口索證（藥劑科、設(shè)備科和總務(wù)科等），注意證件歸口索證（藥劑科、設(shè)備科和總務(wù)科等）

29、，注意證件有效期有效期院感科管理：保留招標、審核、檢查等原始記錄院感科管理：保留招標、審核、檢查等原始記錄由醫(yī)院統(tǒng)一購置，嚴禁醫(yī)生自行帶入由醫(yī)院統(tǒng)一購置，嚴禁醫(yī)生自行帶入臨床科室的使用及用后處理臨床科室的使用及用后處理 一次性物品嚴禁重復使用一次性物品嚴禁重復使用5.5.醫(yī)院感染診斷、報告、監(jiān)測醫(yī)院感染診斷、報告、監(jiān)測 依據(jù)：依據(jù)：醫(yī)院感染診斷標準醫(yī)院感染診斷標準2001版版 要求：臨床醫(yī)生掌握診斷標準，熟練進行報告的操作。要求：臨床醫(yī)生掌握診斷標準，熟練進行報告的操作。 報告流程：合理，有可操作性。報告流程：合理，有可操作性。 追溯：科室有報告、登記，無漏報。與院感科登記相符。追溯：科室有報

30、告、登記，無漏報。與院感科登記相符。 對近兩年的醫(yī)院醫(yī)療糾紛進行核查，補齊醫(yī)院感染相關(guān)對近兩年的醫(yī)院醫(yī)療糾紛進行核查，補齊醫(yī)院感染相關(guān)報告記錄報告記錄 全院綜合性監(jiān)測全院綜合性監(jiān)測 依據(jù)：依據(jù)： 醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范 （2009年）年） 全院綜合性監(jiān)測：感染率、例次感染率、主要科室分全院綜合性監(jiān)測：感染率、例次感染率、主要科室分布、感染部位分布、危險因素分析、全院細菌耐藥性布、感染部位分布、危險因素分析、全院細菌耐藥性分析等等。分析等等。5.5.醫(yī)院感染診斷、報告、監(jiān)測醫(yī)院感染診斷、報告、監(jiān)測 醫(yī)院感染目標性監(jiān)測醫(yī)院感染目標性監(jiān)測不同手術(shù)風險手術(shù)切口感染率：根據(jù)切口類型、麻醉分級、

31、手術(shù)時間不同手術(shù)風險手術(shù)切口感染率：根據(jù)切口類型、麻醉分級、手術(shù)時間類切口感染率；類切口感染率；類切口甲級愈合率；類切口甲級愈合率；重點科室監(jiān)測：重癥監(jiān)護室、新生兒室、血液透析等；重點科室監(jiān)測：重癥監(jiān)護室、新生兒室、血液透析等；重點部位監(jiān)測：呼吸機相關(guān)性肺炎、導尿管相關(guān)感染、動靜脈插管相關(guān)感染等；重點部位監(jiān)測：呼吸機相關(guān)性肺炎、導尿管相關(guān)感染、動靜脈插管相關(guān)感染等；相關(guān)科室應配合醫(yī)院感染管理科做好上述監(jiān)測工作，發(fā)揮科室監(jiān)控小組作用。相關(guān)科室應配合醫(yī)院感染管理科做好上述監(jiān)測工作，發(fā)揮科室監(jiān)控小組作用。監(jiān)測資料有總結(jié)、有分析、有反饋、有改進、有備案。監(jiān)測資料有總結(jié)、有分析、有反饋、有改進、有備案。

32、5.5.醫(yī)院感染診斷、報告、監(jiān)測醫(yī)院感染診斷、報告、監(jiān)測6.圍術(shù)期抗菌藥物的預防性使用圍術(shù)期抗菌藥物的預防性使用要結(jié)合抗菌藥物專項檢查結(jié)果和藥事組檢查情況綜合要結(jié)合抗菌藥物專項檢查結(jié)果和藥事組檢查情況綜合判斷。判斷。 住院患者抗菌藥物使用強度住院患者抗菌藥物使用強度 ：40DDD/100人天人天 住院患者抗菌藥物使用率住院患者抗菌藥物使用率 ：60% 急診患者抗菌藥物處方比例急診患者抗菌藥物處方比例 ：40% 門診患者抗菌藥物處方比例門診患者抗菌藥物處方比例 ：20% 門診不得使用特殊使用級抗菌藥物門診不得使用特殊使用級抗菌藥物 6.6.圍術(shù)期抗菌藥物的預防性使用圍術(shù)期抗菌藥物的預防性使用I類

33、切口預防性用藥是檢查的重點類切口預防性用藥是檢查的重點 多數(shù)醫(yī)院有相關(guān)規(guī)定，但臨床科室缺少多數(shù)醫(yī)院有相關(guān)規(guī)定，但臨床科室缺少I類手術(shù)切口預防性抗菌藥物使用規(guī)范類手術(shù)切口預防性抗菌藥物使用規(guī)范（包含品種選擇、用藥時機、術(shù)后應用時間等）。（包含品種選擇、用藥時機、術(shù)后應用時間等）。 腹股溝疝修補術(shù)（包括補片修補術(shù)）、甲狀腺疾病手術(shù)、乳腺疾病手術(shù)、關(guān)腹股溝疝修補術(shù)（包括補片修補術(shù)）、甲狀腺疾病手術(shù)、乳腺疾病手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)、頸動脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)、顱骨腫物切除手術(shù)和經(jīng)血管途徑介入節(jié)鏡檢查手術(shù)、頸動脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)、顱骨腫物切除手術(shù)和經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)患者原則上不預防使用抗菌藥物診斷手術(shù)患者原則上不

34、預防使用抗菌藥物 。 I類切口手術(shù)預防使用抗菌藥物比例類切口手術(shù)預防使用抗菌藥物比例 ：30% 冠脈造影等血管介入診斷手術(shù)預防使用抗菌藥物比例冠脈造影等血管介入診斷手術(shù)預防使用抗菌藥物比例 ：0% I類切口手術(shù)預防使用抗菌藥物用藥時機合理：術(shù)前類切口手術(shù)預防使用抗菌藥物用藥時機合理：術(shù)前0.5-2.0小時內(nèi)給藥小時內(nèi)給藥 I類切口手術(shù)預防用抗菌藥物使用療程合理：類切口手術(shù)預防用抗菌藥物使用療程合理：24h I類切口手術(shù)預防用抗菌藥物聯(lián)合用藥情況類切口手術(shù)預防用抗菌藥物聯(lián)合用藥情況 ：無：無7.重點科室檢查要點重點科室檢查要點l重癥監(jiān)護室重癥監(jiān)護室評價要點：布局流程、規(guī)章制度、操作流程、目標評價

35、要點：布局流程、規(guī)章制度、操作流程、目標性監(jiān)測（性監(jiān)測（VAP、CABSI、CAUTI）、消毒隔離、多）、消毒隔離、多重耐藥菌、手衛(wèi)生、無菌操作、暴發(fā)處置、預防控重耐藥菌、手衛(wèi)生、無菌操作、暴發(fā)處置、預防控制措施落實、一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品管理、醫(yī)療廢物制措施落實、一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品管理、醫(yī)療廢物管理、探視管理等。管理、探視管理等。重癥醫(yī)學科建設(shè)與管理指南（試行）重癥醫(yī)學科建設(shè)與管理指南（試行） 2009年年7.重點科室檢查要點重點科室檢查要點l新生兒重癥監(jiān)護室新生兒重癥監(jiān)護室評價要點：布局流程、規(guī)章制度、操作流程、目標評價要點：布局流程、規(guī)章制度、操作流程、目標性監(jiān)測（性監(jiān)測（VAP、CABSI

36、等）、消毒滅菌隔離、多重等）、消毒滅菌隔離、多重耐藥菌、手衛(wèi)生、無菌操作、暴發(fā)處置、預防控制耐藥菌、手衛(wèi)生、無菌操作、暴發(fā)處置、預防控制措施落實、一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品管理、奶瓶奶嘴清措施落實、一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品管理、奶瓶奶嘴清洗消毒、暖箱終末處理、醫(yī)療廢物管理等。洗消毒、暖箱終末處理、醫(yī)療廢物管理等。新生兒病室建設(shè)與管理指南（試行）新生兒病室建設(shè)與管理指南（試行） 2009年年7.重點科室檢查要點重點科室檢查要點l 手術(shù)室手術(shù)室評價要點：布局流程、規(guī)章制度、操作流程、清潔手術(shù)圍術(shù)評價要點：布局流程、規(guī)章制度、操作流程、清潔手術(shù)圍術(shù)期用藥、消毒滅菌隔離、手衛(wèi)生、無菌操作、連臺手術(shù)、期用藥、消毒滅菌

37、隔離、手衛(wèi)生、無菌操作、連臺手術(shù)、SSI預防控制措施落實、一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品管理、植入物預防控制措施落實、一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品管理、植入物管理、環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測、醫(yī)療廢物管理等。管理、環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測、醫(yī)療廢物管理等。醫(yī)院手術(shù)部（室）管理規(guī)范（試行）醫(yī)院手術(shù)部（室）管理規(guī)范（試行） 2009年年l 呼吸機和麻醉機管理呼吸機和麻醉機管理 呼吸機和麻醉機內(nèi)部消毒，根據(jù)廠家使用說明處理。呼吸機和麻醉機內(nèi)部消毒，根據(jù)廠家使用說明處理。 呼吸機和麻醉機管路每周更換，遇到污染隨時更換。呼吸機和麻醉機管路每周更換，遇到污染隨時更換。7.重點科室檢查要點重點科室檢查要點l 消毒供應中心消毒供應中心評價要點：布局流程

38、、規(guī)章制度、操作流程、清洗消毒滅菌、評價要點：布局流程、規(guī)章制度、操作流程、清洗消毒滅菌、外來器械管理、職業(yè)防護、工藝化學生物監(jiān)測等。外來器械管理、職業(yè)防護、工藝化學生物監(jiān)測等。集中管理集中管理部分器械不銹鋼質(zhì)量較差會出現(xiàn)斑紋，現(xiàn)場用紗布或部分器械不銹鋼質(zhì)量較差會出現(xiàn)斑紋，現(xiàn)場用紗布或棉簽擦拭，進行辨別。棉簽擦拭，進行辨別。清洗質(zhì)量：高精尖或牙齒關(guān)節(jié)比較多的器械不能完全清洗質(zhì)量：高精尖或牙齒關(guān)節(jié)比較多的器械不能完全依靠清洗機，機洗不能代替手工洗。依靠清洗機，機洗不能代替手工洗。重點放在手術(shù)室器械實行信息化追蹤。重點放在手術(shù)室器械實行信息化追蹤。醫(yī)院消毒供應中心管理規(guī)范醫(yī)院消毒供應中心管理規(guī)范

39、2009年年7.重點科室檢查要點重點科室檢查要點l血液透析室血液透析室 評價要點：布局流程、專區(qū)專機、規(guī)章制度、操作評價要點：布局流程、專區(qū)專機、規(guī)章制度、操作流程、消毒滅菌隔離、手衛(wèi)生、無菌操作、感染血流程、消毒滅菌隔離、手衛(wèi)生、無菌操作、感染血清學指標篩查、水質(zhì)檢測（細菌、內(nèi)毒素、化學污清學指標篩查、水質(zhì)檢測（細菌、內(nèi)毒素、化學污染物等）、暴發(fā)處置、透析器使用、醫(yī)療廢物管理染物等）、暴發(fā)處置、透析器使用、醫(yī)療廢物管理等。等。依據(jù)依據(jù)血液凈化標準操作規(guī)程（血液凈化標準操作規(guī)程（2010年版）年版）7.重點科室檢查要點重點科室檢查要點l內(nèi)鏡室內(nèi)鏡室 評價要點：布局流程、規(guī)章制度、設(shè)施設(shè)備、操作

40、評價要點：布局流程、規(guī)章制度、設(shè)施設(shè)備、操作流程、職業(yè)防護、生物學監(jiān)測、消毒登記、一次性流程、職業(yè)防護、生物學監(jiān)測、消毒登記、一次性耗材使用登記等。耗材使用登記等。內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范（內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范（2004年版）年版）7.重點科室檢查要點重點科室檢查要點l口腔科門診口腔科門診 評價要點：布局流程、規(guī)章制度、操作流程、清洗評價要點：布局流程、規(guī)章制度、操作流程、清洗消毒滅菌、職業(yè)防護、醫(yī)療廢物管理等。消毒滅菌、職業(yè)防護、醫(yī)療廢物管理等。醫(yī)療機構(gòu)口腔診療器械消毒技術(shù)操作規(guī)范（醫(yī)療機構(gòu)口腔診療器械消毒技術(shù)操作規(guī)范（2005年版）年版）7.重點科室檢查要點重點科室檢查要點l發(fā)熱門診發(fā)

41、熱門診 評價要點：布局流程、規(guī)章制度、消毒滅菌隔離、評價要點：布局流程、規(guī)章制度、消毒滅菌隔離、手衛(wèi)生、職業(yè)防護、門診日志登記等。手衛(wèi)生、職業(yè)防護、門診日志登記等。7.重點科室檢查要點重點科室檢查要點l普通病房普通病房 評價要點：布局流程、規(guī)章制度、操作流程、消毒評價要點：布局流程、規(guī)章制度、操作流程、消毒滅菌隔離、手衛(wèi)生、無菌操作、感染病例上報、暴滅菌隔離、手衛(wèi)生、無菌操作、感染病例上報、暴發(fā)處置、多重耐藥菌管理、抗菌藥物合理使用、醫(yī)發(fā)處置、多重耐藥菌管理、抗菌藥物合理使用、醫(yī)療廢物管理等。療廢物管理等。7.重點科室檢查要點重點科室檢查要點l內(nèi)科門診及急診科內(nèi)科門診及急診科 布局流程、預檢分診、手衛(wèi)生、消毒滅菌隔離、職布局流程、預檢分診、手衛(wèi)生、消毒滅菌隔離、職業(yè)防護等。業(yè)防護等。7.重點科室檢查要點重點科室檢查要點l 醫(yī)療廢物暫存地和污水站醫(yī)療廢物暫存地和污水站 評價要點：醫(yī)療廢物暫存地、規(guī)章制度、交接記錄、職業(yè)防護；評