常見多重耐藥細(xì)菌0219課件

1、常見多重耐藥細(xì)菌0219*1多重耐藥菌的變遷(bin qin)和發(fā)展趨勢北京中醫(yī)藥大學(xué)第三(d sn)附屬醫(yī)院 n 陶慶春n 第一頁，共四十六頁。常見多重耐藥細(xì)菌0219MDR( Multi Drug Resistance): resistance to3classes of antimicrobial agentsXDR( Extensive Drug Resistance): resistance to all but 1 or 2(通常(tngchng)指替加環(huán)素和多粘菌素)PDR( Pan Drug Resistance): resistance to all Mattew E.Fal

2、agas,et al CID 2008:46(1):1121-1122*2第二頁，共四十六頁。常見多重耐藥細(xì)菌0219*3 2011年4月7日世界衛(wèi)生日主題“抵御耐藥性今天(jntin)不采取行動，明天就無藥可用” （健康報2011.4.8）第三頁，共四十六頁。常見多重耐藥細(xì)菌0219*4第四頁，共四十六頁。常見多重耐藥細(xì)菌0219*52011年4月7日世界衛(wèi)生日提出的包含“六個要點”的一攬子計劃，呼吁各國采取切實行動，遏制抗菌藥物耐藥問題的蔓延。一、制定全面的、有資金(zjn)保障、有社會各方參與的國家計劃；二、加強(qiáng)監(jiān)測和實驗室能力；三、確保有質(zhì)量保證的基本藥物的連續(xù)可及；四、監(jiān)管和促進(jìn)基本

3、藥物的合理使用；五、強(qiáng)化感染預(yù)防與控制，確保人人享有更安全的醫(yī)療服務(wù)設(shè)施；六、支持創(chuàng)新和研發(fā)新的抗生素、診斷工具及疫苗。 （健康報2011.4.8）第五頁，共四十六頁。常見多重耐藥細(xì)菌0219*6 世界衛(wèi)生組織公布的最新數(shù)據(jù)顯示，歐盟每年大約有2.5萬人 死于對抗生素具有抗藥性的病菌感染.我國的藥物不良反應(yīng)中有 1/3因抗生素引起,每年因抗生素濫用直接或間接引起的死亡人數(shù)就超過(chogu)8萬,80%以上的感冒病人使用抗生素,住院病人 抗生素使用率達(dá)70%. 在歷代中醫(yī)古籍中,治療高熱的病案不勝枚舉,其中許多可歸屬于今天的細(xì)菌感染性疾病. （健康報2011.9.28）第六頁，共四十六頁。常見

4、多重耐藥細(xì)菌0219*7細(xì)菌耐藥機(jī)制 一、產(chǎn)生(chnshng)抗生素酶、滅活抗生素二、作用靶位變異、不應(yīng)答藥物三、外膜通透性改變、阻斷藥物進(jìn)入四、增強(qiáng)外排、加速泵出進(jìn)入細(xì)菌體內(nèi)的藥物第七頁，共四十六頁。常見多重耐藥細(xì)菌0219*8一、多重耐藥菌的變遷(bin qin)現(xiàn)狀和耐藥趨勢第八頁，共四十六頁。常見多重耐藥細(xì)菌0219MRSA是革蘭氏陽性菌中的主要耐藥問題腸桿菌科細(xì)菌(xjn)對-內(nèi)酰胺類的耐藥性氟喹諾酮類的耐藥性鮑曼不動桿菌對碳青霉烯類的耐藥性銅綠假單胞菌對碳青霉烯類的耐藥性泛耐藥革蘭氏陰性菌幾乎無藥可治，10-20年沒有新藥*9第九頁，共四十六頁。常見多重耐藥細(xì)菌0219The r

5、esistance situation in china E.coli/ESBL phenotype 50% E.coli/Ciprofloxacin 60% klebsiella/ESBL phenotype 40%klebsiella/Ciprofloxacin 30% klebsiella/Imipenem (new bp) 10% MRSA 50%VRE 5%CRAB 50%*10第十頁，共四十六頁。常見多重耐藥細(xì)菌0219 泛耐藥細(xì)菌：（Pandrug resistant bacteria、PDR）泛耐藥細(xì)菌指細(xì)菌對所有大類的常用抗菌藥物全部耐藥，革蘭氏陰性菌對包括粘菌素和替加環(huán)素在

6、內(nèi)的全部抗菌藥物耐藥；革蘭氏陽性(yngxng)球菌包括對包括糖肽類和利奈唑胺在內(nèi)的全部抗菌藥物耐藥。*11第十一頁，共四十六頁。常見多重耐藥細(xì)菌0219 耐藥腸桿菌科細(xì)菌定義標(biāo)準(zhǔn)：1.腸桿菌科細(xì)菌對任何(rnh)一種第三代、第四代頭孢菌素或氨曲南耐藥；確定為產(chǎn)ESBL?；?qū)θ魏?rnh)一種碳青霉烯類耐藥，即判定為MDR.2.腸桿菌科細(xì)菌對第三代、第四代頭孢菌素或氨曲南、加酶抑制劑、耐藥碳青霉烯類均耐藥，僅對多粘菌素和替加環(huán)素敏感，為XDR.3.腸桿菌科細(xì)菌對第三代、第四代頭孢菌素或氨曲南、加酶抑制劑、耐藥碳青霉烯類、多粘菌素和替加環(huán)素全部耐藥，為PDR.*12第十二頁，共四十六頁。常見多重

7、耐藥細(xì)菌0219耐藥銅綠假單胞菌(P.aeruginosa)的定義標(biāo)準(zhǔn)：具有抗銅綠假單胞菌活性的抗菌藥物包括：1.頭孢類（頭孢吡肟、頭孢他啶）；2.碳青霉烯類（亞胺培南、美羅培南）；3.氟喹諾酮類（左氧氟沙星、環(huán)丙沙星）；4.氨基糖苷類（阿米卡星）；5.加酶抑制劑（頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林(x ln)/他唑巴坦）6.多粘菌素除多粘菌素外，1-5類中3類耐藥的細(xì)菌為MDR;1-5類全部耐藥，但對多粘菌素仍敏感的菌株為XDR；1-6類（包括多粘菌素）全部耐藥的細(xì)菌為PDR.*13第十三頁，共四十六頁。常見多重耐藥細(xì)菌0219PDR:P.aeruginosa1.Antipseudomonal pe

8、nicillins2.Cephalosporins3.Carbapenems4.Monobactams5.Quinolones6.Aminoglycosides7.Polymyxins*14第十四頁，共四十六頁。常見多重耐藥細(xì)菌0219PDR: A.baumannii 1.Antipseudomonal penicillins2.Cephalosporins3.Carbapenems4.Monobactams5.Quinolones6.Aminoglycosides7.Polymyxins 8.Sulbactam9.Tetracycline10.Tigecycline*15第十五頁，共四十六頁

9、。常見多重耐藥細(xì)菌0219耐藥鮑曼不動桿菌的定義標(biāo)準(zhǔn)：對鮑曼不動桿菌具有(jyu)活性的抗菌藥物包括：1.頭孢類（頭孢吡肟、頭孢他啶）；2.碳青霉烯類（亞胺培南、美羅培南）；3.氟喹諾酮類（左氧氟沙星、環(huán)丙沙星）；4.氨基糖苷類（阿米卡星）；5.加酶抑制劑（頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦）6.多粘菌素7.替加環(huán)素除6-7多粘菌素和替加環(huán)素外，1-5類中3類耐藥的細(xì)菌為MDR;1-5類全部耐藥，但對多粘菌素和替加環(huán)素仍敏感的菌株為XDR；1-7類（包括多粘菌素和替加環(huán)素）全部耐藥的細(xì)菌為PDR.*16第十六頁，共四十六頁。常見多重耐藥細(xì)菌0219*171. PRSP（penicillin

10、resistant pnemnococci耐青霉素肺炎鏈球菌）化膿性鏈球菌普遍對青霉素敏感，常規(guī)不做藥敏試驗。近年來，全世界PRSP及其多重耐藥菌株持續(xù)增加，因此(ync)PRSP必須做藥敏試驗。各地分離率不同。各地分離率不同。美國 30%；加拿大20.5%；澳大利亞28%；德國8.8%;韓國79%;日本65.3%; 香港61%；我國 60%。北京18.1% 第十七頁，共四十六頁。常見多重耐藥細(xì)菌0219*182。 MRSA（methicillin resistant staphylococcus aureue耐甲氧西林金黃色葡萄菌）分離率：1961年英國發(fā)現(xiàn)首例MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄

11、菌），1975美國2.4%，1991美國29%，日本60-80%南歐30-40%北歐01-5%美國20%。我國由于使用方法、判斷結(jié)果的標(biāo)準(zhǔn)以及三代頭孢使用頻率不同，近年來各地區(qū)報道數(shù)據(jù)相差很大，20-70%不等。1995-1996年，北京五所大型(dxng)教學(xué)醫(yī)院從737株金黃色葡萄球菌中分離出297株MRSA，分離率為40.3%。 第十八頁，共四十六頁。常見多重耐藥細(xì)菌0219*193。MRCNS（耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌）；其中常見的表皮葡萄球菌是一種重要的機(jī)會致病菌，是尿路感染、手術(shù)后傷口感染、瓣膜修復(fù)術(shù)后心內(nèi)膜炎和小兒菌血癥的常見致病菌，更是免疫功能(gngnng)低下患者感染最

12、常見致病菌之一。近年來國內(nèi)外報道表皮葡萄球菌感染中約有2/3是耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE），且其耐藥濃度超過MRSA。 第十九頁，共四十六頁。常見多重耐藥細(xì)菌0219*204。. Hetero-VRSA異質(zhì)性（不均一性）VRSA也稱VISA：1998年CDC建議將VISA改為GISA,GISA異質(zhì)性糖（粘）肽類中介度耐藥金黃色葡萄(p to)M球菌，G（糖肽類）包括Vancomycin和近年新開發(fā)的Teicoplanin(肽可霉素)。第二十頁，共四十六頁。常見多重耐藥細(xì)菌0219*211996年日本檢出低耐VISA（GISA）二例，64歲男性膿性痰分離出，命名M3(Hetero-VRSA

13、)，Mic10g/ml;4個月男嬰術(shù)后膿腫分離，命名M50（VRSA)，Mic為13g/ml。經(jīng)Sulbacyam/ampicillin與arbekacin合并治療兩例均成功。按1999年NCCLS規(guī)定葡萄球菌對萬古(wn )Mic分界點（S4g/ml，I=8-16g/ml，R32g/ml），兩例Mic均在8-16g/ml之間，都屬于VISA(GISA)。不是NCCLS規(guī)定的VRSA。第二十一頁，共四十六頁。常見多重耐藥細(xì)菌0219*221997年美國檢出低耐VRSA二株。1997年日本7大學(xué)院調(diào)查Hetero-VRSA(GISA)為9.3%（12株/129株）。目前(mqin)我國尚未見檢出

14、GISA的報導(dǎo)。Rechard Wdnzel主張對GISA感染患者或GISA定植者應(yīng)作為烈性傳染病患者進(jìn)行隔離治療。目前(mqin)尚未見Mic32g/ml的GISA的報導(dǎo)，一旦感染GISA很難治愈。GISA的出現(xiàn)，表明GISA的出現(xiàn)可能性越來越大。第二十二頁，共四十六頁。常見多重耐藥細(xì)菌0219*235.VRE（vancomycin resistant enterococci耐萬古霉素腸球菌）：1988年英國首次報導(dǎo)耐萬古霉素的腸球菌。美國1989-1993年從普通(ptng)病房分離的VRE約1%-2%，而從ICU病房分離VRE由1%增加到13%。1997年國內(nèi)3.4%。第二十三頁，共四十

15、六頁。常見多重耐藥細(xì)菌0219*24腸球菌耐萬古霉素是質(zhì)粒介導(dǎo)，耐藥基因有VanA、VanB、VanC表現(xiàn)為萬古霉素高度(god)耐藥（Mic64g/ml）和肽可霉素低度耐藥（Mic16g/ml），VanB表現(xiàn)為萬古低度到高度（Mic16-512g/ml）耐藥，而對肽可霉素敏感。VanC表現(xiàn)為萬古霉素低度耐藥（Mic為2-32g/ml）和肽可霉素敏感。第二十四頁，共四十六頁。常見多重耐藥細(xì)菌0219*25VRE尚未找到理想的治療方案(fng n)。VRE是院內(nèi)感染常見的病原菌，感染多發(fā)生ICU病房患者，病死率高達(dá)36%。治療原則是檢查VRE對所有可能有效的抗菌藥物的敏感性，從中選藥?？斩?

16、達(dá)福普?。╭uinmpristin/dalfopristin）是美國一種新的抗革蘭陽性菌的復(fù)方制劑，代號PR59500可試用。 第二十五頁，共四十六頁。常見多重耐藥細(xì)菌0219*26 6.耐高濃度氨基糖甙類（HLAR）腸球菌：1995-1997年北京分離率為35-52%；HLAR腸球菌，Penicillin加Gen或Strep治療(zhlio)無效，尚未找到理想治療(zhlio)方案。非HLAR penicillin加Gen或Strep治療(zhlio)有效。 第二十六頁，共四十六頁。常見多重耐藥細(xì)菌0219*27 7.ESBLs（extended spectrium beta-lactama

17、ses 超廣譜-內(nèi)酰胺酶）菌株：1982年英國發(fā)現(xiàn)第一例產(chǎn)酸克雷伯菌。1983年德國報告首例臭鼻克雷伯，肺炎(fiyn)克雷伯，后者是產(chǎn)生ESBLs的最常見菌。第二十七頁，共四十六頁。常見多重耐藥細(xì)菌0219*28據(jù)報道肺炎克雷伯菌產(chǎn)ESBLs的發(fā)生率如下：德國9%、荷蘭10%、意大利17%、比利時31%、葡萄牙49%、土耳其59%、中國20%。 大腸埃希菌27。5%，肺炎克雷伯菌19。2%（張健東天津(tin jn)第三醫(yī)院）大腸埃希菌16。8%，肺炎克雷伯菌12。5%（許淑珍)第二十八頁，共四十六頁。常見多重耐藥細(xì)菌0219*29 超廣譜-內(nèi)酰胺酶是一類水解底物譜相當(dāng)廣泛的-內(nèi)酰胺酶，在臨

18、床上對-內(nèi)酰胺類藥物（包括青霉素和頭孢菌素），不僅對一二代頭孢耐藥，甚至(shnzh)對三代頭孢（頭孢他啶、頭孢噻肟、頭孢曲松）及單環(huán)-內(nèi)酰胺類如氨曲南等抗生素也可產(chǎn)生耐藥。 第二十九頁，共四十六頁。常見多重耐藥細(xì)菌0219*308耐多種抗菌藥物的結(jié)核分枝桿菌（MDR-Tbmultidrug resistant mycotac tefium tuberculosis）：80年代初結(jié)核分枝桿菌感染迅速回升，特別對免役(miny)功能低下的患者構(gòu)成威脅，如HIV患者感染TB或MDR-TB的機(jī)會較大，且較單純感染TB或MDR-TB患者死亡率高。 第三十頁，共四十六頁。常見多重耐藥細(xì)菌0219 200

19、7年全國發(fā)現(xiàn)活動性肺結(jié)核患者 101萬，中央財政投入專項經(jīng)費3.95億元。單耐藥結(jié)核菌：對一種一線抗結(jié)核藥物（異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、鏈霉素）耐藥。多耐藥結(jié)核菌：對多種一線抗結(jié)核藥物耐藥，但不同時耐異煙肼和利福平。耐多藥結(jié)核菌（MDR-TB）：至少同時耐異煙肼和利福平兩種或兩種以上(yshng)藥物。嚴(yán)重耐多藥結(jié)核菌（XDR-TB）：不僅對異煙肼、利福平耐藥，還對所有氟喹喏酮類藥物，一種二線注射藥物耐藥。 健康報2008。3。242022-5-731第三十一頁，共四十六頁。常見多重耐藥細(xì)菌0219抗結(jié)核藥物一、口服一線抗結(jié)核藥：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇。耐多藥結(jié)核菌：可選

20、擇吡嗪酰胺、乙胺丁醇。但不排除已耐藥。二、注射藥物：鏈霉素、卡那霉素、阿米卡星、卷曲霉素。這些藥物均能產(chǎn)生聽力下降、腎功能及前庭(qintng)功能障礙。只能選其中的一種，選藥順序為鏈霉素、卡那霉素或阿米卡星、卷曲霉素。 三、氟喹諾酮類：氧氟沙星、左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星。殺菌活性順序：莫西沙星、左氧氟沙星、氧氟沙星。健康報2008。3。242022-5-732第三十二頁，共四十六頁。常見多重耐藥細(xì)菌0219口服二線抑菌藥：丙（乙）硫異煙胺、對氨柳酸及環(huán)絲氨酸。療效(lioxio)尚未肯定的藥物：氯苯份嗪、羥氨芐青霉素/棒酸復(fù)合劑、列奈唑胺。 按WHO推薦24個月長療程、療效(lioxi

21、o)70%。 健康報2008。3。242022-5-733第三十三頁，共四十六頁。常見多重耐藥細(xì)菌0219*349近年來還發(fā)現(xiàn)淋球菌、腦膜炎球菌、嗜血桿菌(gnjn)、霍亂弧菌的耐藥菌株和多重耐藥的銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌(gnjn)及嗜毛芽窄食單胞菌。 第三十四頁，共四十六頁。常見多重耐藥細(xì)菌0219 美國感染病學(xué)會的抗生素效益評估小組經(jīng)調(diào)查(dio ch)后認(rèn)為屎腸球菌(Enterococcus faecium)、金黃色葡萄球菌(Staphylococcus aureus)、肺炎克雷伯菌(Klebsiella pneumoniae)、鮑氏不動桿菌(Acinetobacter bauman

22、nii)、銅綠假單胞菌( Pseudomonas aeruginosa)及腸桿菌屬(Enterobacterspecies)等6類細(xì)菌耐藥情況極度嚴(yán)峻,取其各自拉丁文名稱首字母而簡稱ESKAPE.*35第三十五頁，共四十六頁。常見多重耐藥細(xì)菌0219我國，“ESKAPE”耐藥菌株檢出率產(chǎn)ESBL大腸埃希菌56.2%MRSA 51.7%產(chǎn)ESBL肺炎(fiyn)克雷伯菌43.6%不動桿菌15.1%銅綠假單胞菌14.8%耐萬古霉素屎腸球菌3.5%朱德妹等，中國感染與化療雜志 2011；11（5）：321-329*36第三十六頁，共四十六頁。常見多重耐藥細(xì)菌0219*37二、耐藥菌發(fā)展趨勢第三十七頁

23、，共四十六頁。常見多重耐藥細(xì)菌0219*38 我國農(nóng)作物和飼養(yǎng)(syng)動物使用抗生素比較普遍，僅諾氟沙星每年全國總產(chǎn)量1100噸，獸用就占去了400噸，每年4000多噸發(fā)酵工藝生產(chǎn)的抗生素菌絲體被用做飼料。2002。12。28 健康報第三十八頁，共四十六頁。常見多重耐藥細(xì)菌02192009年衛(wèi)生部公布的國家基本藥物目錄中，抗微生物藥品有33種，其占據(jù)(zhnj)了化學(xué)藥品和生物制品總數(shù)量的48.78%.頭孢菌素類有四類頭孢呋辛,頭孢曲松鈉,頭孢氨芐,頭孢唑啉鈉. 2010。6。23 健康報2022-5-739第三十九頁，共四十六頁。常見多重耐藥細(xì)菌02191.由耐藥菌向多耐藥菌擴(kuò)展(kuz

24、hn) 2.由低濃度耐藥向高濃度耐藥菌擴(kuò)展(kuzhn)；3.由致病菌向條件致病菌擴(kuò)展(kuzhn)；4.由外源菌向內(nèi)源菌擴(kuò)展(kuzhn)。 2022-5-740第四十頁，共四十六頁。常見多重耐藥細(xì)菌0219*41大腸桿菌對喹諾酮類耐藥高達(dá)(o d)70%1990年大腸桿菌對諾氟沙星的耐藥率11%.1996年已達(dá)51.7%2002年-2003年大腸桿菌對環(huán)丙沙星和左氧氟沙星的耐藥率分別為59.6%和51.5% ;對莫西沙星的耐藥率39.6%2004年-2005年大腸桿菌對環(huán)丙沙星、左氧氟沙星和莫西沙星的耐藥率分別為64.9%、59.7% 和55.7%。 2006年-2007年大腸桿菌對環(huán)丙沙

25、星、左氧氟沙星的耐藥率分別為71.3%、67.2% 。各別省市大腸桿菌對環(huán)丙沙星、左氧氟沙星的耐藥率為高于或接近80%。 （2008.2.26健康報）第四十一頁，共四十六頁。常見多重耐藥細(xì)菌0219 2010年全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)對全國128家醫(yī)院進(jìn)行了檢測,共收集到17.3萬余株臨床分離菌監(jiān)測數(shù)據(jù).監(jiān)測顯示金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌對頭孢西丁耐藥率分別為54.9%和79.4%;未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素和利奈唑胺耐藥的葡萄球菌;革蘭陰性桿菌中大腸埃希菌耐藥比較突出,對喹諾酮類耐藥率在60%以上,對三代頭孢菌素中頭孢噻肟和頭孢曲松的耐藥率都在60%以上;肺炎克雷伯菌耐藥情況較大腸埃希菌稍好,耐藥率低15個百