冠心病的診斷和規(guī)范化治療

1、冠心病的診斷和規(guī)范化治療冠心病的診斷和規(guī)范化治療內(nèi)容介紹內(nèi)容介紹u 冠心病定義和分類冠心病定義和分類u 冠心病診斷常見誤區(qū)冠心病診斷常見誤區(qū)u 急性冠脈綜合癥診治急性冠脈綜合癥診治冠心病定義冠心病定義u冠狀動脈粥樣硬化和冠狀動脈粥樣硬化和/ /或冠脈或冠脈u痙攣，使血管腔痙攣，使血管腔 狹窄、阻塞，狹窄、阻塞，u導致心肌缺血缺氧導致心肌缺血缺氧, ,甚至壞死而甚至壞死而u引起的心臟病，統(tǒng)稱引起的心臟病，統(tǒng)稱u 冠狀動脈性心臟?。ü跔顒用}性心臟病（coronarycoronaryu heart disease heart disease，CHDCHD），簡稱），簡稱u 冠心病。冠心病。冠心病臨床

2、分型uWHOWHO將冠心病分為以下五型：將冠心病分為以下五型：隱匿型（無癥狀型）：動態(tài)隱匿型（無癥狀型）：動態(tài)STST段壓低、段壓低、T T波低平或倒置波低平或倒置心絞痛型心絞痛型u 心肌梗死型：癥狀嚴重，由冠脈閉塞致心肌急性缺血性壞死所心肌梗死型：癥狀嚴重，由冠脈閉塞致心肌急性缺血性壞死所致致缺血性心肌病型：心臟增大、心力衰竭和心律失常缺血性心肌病型：心臟增大、心力衰竭和心律失常猝死型：嚴重室性心律失常所致猝死型：嚴重室性心律失常所致 以上以上5 5種可合并出現(xiàn)種可合并出現(xiàn)冠心病危險因素（冠心病危險因素（risk factorsrisk factors）u高血壓u糖尿病u血脂異常u吸 煙u冠

3、心病家族史者u肥胖、從事體力活動少 、西方的飲食方式uA型性格者：性情急躁，進取心和競爭性強，強制為成就而奮斗的人冠心病心絞痛發(fā)生機制冠心病心絞痛發(fā)生機制心肌需氧量和供氧量之間失衡是最主要機制O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2 supplyO2 demand典型心絞痛的診斷要點典型心絞痛的診斷要點w 疼痛的部位（有無放射痛）疼痛的部位（有無放射痛）w 疼痛的性質(zhì)疼痛的性質(zhì)w 疼痛的持續(xù)時間疼痛的持續(xù)時間w 疼痛的誘發(fā)因素疼痛的誘發(fā)因素w 疼痛的緩解因素疼痛的緩解因素w 有無伴隨癥狀（大

4、汗、瀕死感有無伴隨癥狀（大汗、瀕死感）胸痛的性質(zhì)胸痛的性質(zhì)(Compression)(Compression)w 壓迫樣，悶壓感（壓迫樣，悶壓感（30-40%）w 緊縮、懸吊感（緊縮、懸吊感（ 10-20 %）w 燒灼樣痛（燒灼樣痛（ 10-20 %）w 刺痛，刀割樣痛（刺痛，刀割樣痛（5-10%）w 隱痛（隱痛（10-20%）w 胸部不適（胸部不適（10-20%）其他可以引起胸痛的疾病其他可以引起胸痛的疾病 w胸壁疾病胸壁疾病w帶狀皰疹帶狀皰疹w肋間神經(jīng)炎肋間神經(jīng)炎w肋軟骨炎肋軟骨炎w胸壁外傷胸壁外傷w心血管系統(tǒng)心血管系統(tǒng)w心肌梗死？心肌梗死？w心絞痛？心絞痛？w主動脈夾層？主動脈夾層？w心

5、包炎？心包炎？w 肥厚性心肌病肥厚性心肌病w呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)w肺栓塞肺栓塞w胸膜炎胸膜炎w肺癌肺癌w氣胸氣胸w消化系統(tǒng)消化系統(tǒng)w膈下膿腫膈下膿腫w肝膿腫肝膿腫w脾梗死脾梗死w急性胃炎急性胃炎w縱隔、食道疾病縱隔、食道疾病w食管炎食管炎w食管癌食管癌w食管裂孔疝食管裂孔疝w縱隔腫瘤縱隔腫瘤w縱隔炎縱隔炎w神經(jīng)精神系統(tǒng)神經(jīng)精神系統(tǒng)w癔病癔病w過度換氣綜合征過度換氣綜合征病史診斷心絞痛病史診斷心絞痛, ,最主要的依據(jù)是什么？最主要的依據(jù)是什么？w 胸痛的持續(xù)時間和誘發(fā)因胸痛的持續(xù)時間和誘發(fā)因素最重要素最重要w 若兩者均典型，男性病人若兩者均典型，男性病人其診斷的特異性可高達其診斷的特異性可高達90%

6、90%以上，女性病人診斷的特以上，女性病人診斷的特異性可能為異性可能為8080心絞痛可能性小（5）的疼痛表現(xiàn)w 胸膜炎樣疼痛胸膜炎樣疼痛 （ 尖銳或刀割樣痛并由呼吸或咳嗽誘發(fā)）尖銳或刀割樣痛并由呼吸或咳嗽誘發(fā)）w 原發(fā)于中腹或下腹的疼痛原發(fā)于中腹或下腹的疼痛w 胸痛范圍局限，可以胸痛范圍局限，可以1 1指尖定位指尖定位w 胸部有觸痛或壓痛胸部有觸痛或壓痛 w 持續(xù)數(shù)小時的胸痛持續(xù)數(shù)小時的胸痛 w 持續(xù)時間非常短的胸痛持續(xù)時間非常短的胸痛15 s 15 s w 向下肢放射的疼痛向下肢放射的疼痛 冠脈狹窄程度與勞動耐力關系冠脈狹窄程度與勞動耐力關系w 50%，無癥狀w 50%75%，中重度體力活動

7、有癥狀w 75%-90%， 中度體力活動有癥狀w 90%， 輕度體力活動或休息會有癥狀男性，男性，57歲歲 反復胸前區(qū)悶壓痛半年反復胸前區(qū)悶壓痛半年 均因勞累時誘發(fā)，每次持續(xù)數(shù)分鐘，休息或含化硝酸甘油可緩解均因勞累時誘發(fā)，每次持續(xù)數(shù)分鐘，休息或含化硝酸甘油可緩解 每月發(fā)作每月發(fā)作3-4次，近日發(fā)作頻率和疼痛程度增加次，近日發(fā)作頻率和疼痛程度增加 無高血壓、糖尿病史無高血壓、糖尿病史 門診血脂檢查正常，且部分偏低（門診血脂檢查正常，且部分偏低（HDL高）高）Case 1：該病人是否是冠心??？：該病人是否是冠心病？病人平時心電圖病人平時心電圖危險因素在冠心病診斷中的作用的正確認識危險因素在冠心病診

8、斷中的作用的正確認識w 沒有冠心病危險因素不能排除冠心病沒有冠心病危險因素不能排除冠心病w 癥狀癥狀+ +癥狀性心電圖改變增加冠心病診斷可靠性癥狀性心電圖改變增加冠心病診斷可靠性w 單純的冠心病危險因素，沒有癥狀、心電圖異常不能診斷冠心病單純的冠心病危險因素，沒有癥狀、心電圖異常不能診斷冠心病w 沒有癥狀、僅有心電圖改變、長期不變，也不能診斷冠心病沒有癥狀、僅有心電圖改變、長期不變，也不能診斷冠心病第一個誤區(qū)：有典型心絞痛就一定是冠心病第一個誤區(qū)：有典型心絞痛就一定是冠心病w 忽略仔細詢問病史忽略仔細詢問病史w 不再認真聽診不再認真聽診w 診斷思維局限于冠心病診斷思維局限于冠心病第二個誤區(qū)：第

9、二個誤區(qū)：ST-TST-T改變等于心肌缺血、冠心病改變等于心肌缺血、冠心病 哪種ST-T改變診斷冠心病心肌缺血的可靠性最高？Case 2 Case 2 體檢發(fā)現(xiàn)體檢發(fā)現(xiàn)“心肌缺血心肌缺血”w 男性男性 46 46歲歲w 縣醫(yī)院常規(guī)體檢發(fā)現(xiàn)心電圖胸前導聯(lián)廣泛縣醫(yī)院常規(guī)體檢發(fā)現(xiàn)心電圖胸前導聯(lián)廣泛T T波倒置，告波倒置，告知患者嚴重心肌缺血，盡快冠脈造影檢查知患者嚴重心肌缺血，盡快冠脈造影檢查w 無癥狀、活動耐力很好無癥狀、活動耐力很好w 高血壓病史高血壓病史5 5年，未服藥年，未服藥w 血脂正常、血糖正常血脂正常、血糖正常Case 2 一度導致患者抑郁的心電圖改變w Case 2 就診經(jīng)歷w 在一

10、家大學附屬醫(yī)院就診在一家大學附屬醫(yī)院就診w 冠脈造影、心臟彩超、心臟冠脈造影、心臟彩超、心臟MRIMRI、動態(tài)心電圖和心肌壞、動態(tài)心電圖和心肌壞死標記物正常死標記物正常w 告知患者有猝死可能告知患者有猝死可能w 病人病人2 2周來抑郁恐慌、體重減輕周來抑郁恐慌、體重減輕10kg,10kg,夜不能寐夜不能寐w 心理疏導后恢復正常：高血壓也可出現(xiàn)心電圖異常心理疏導后恢復正常：高血壓也可出現(xiàn)心電圖異常Case 2-Case 2-啟示：啟示：ST-TST-T改變并非心肌缺血所特有改變并非心肌缺血所特有w 可見于其他器質(zhì)性心臟病可見于其他器質(zhì)性心臟病w 高血壓病高血壓病 心肌疾病心肌疾病 心包疾病心包疾

11、病w 可見于心肌梗死可見于心肌梗死. .w 可見于電解質(zhì)紊亂可見于電解質(zhì)紊亂w 可見于藥物的影響可見于藥物的影響w 可見于其他系統(tǒng)疾病病人可見于其他系統(tǒng)疾病病人: :膽道、腦膽道、腦w 可見于正常人可見于正常人第三個誤區(qū)：疼痛都診斷為本科室疾病第三個誤區(qū)：疼痛都診斷為本科室疾病Case 3: Case 3: 難以治愈的難以治愈的“咽喉疼痛咽喉疼痛” ” u男性，男性，4242歲歲u主訴：主訴： 間斷咽喉部疼痛間斷咽喉部疼痛3 3年，加重年，加重1 1天天u現(xiàn)病史：現(xiàn)病史：3 3年前咽喉部疼痛，每次半小時至年前咽喉部疼痛，每次半小時至2 2小時，休息小時，休息后緩解。先后后緩解。先后2 2家五官

12、科就診，作家五官科就診，作2 2次喉鏡檢查，發(fā)現(xiàn)次喉鏡檢查，發(fā)現(xiàn)“喉部結(jié)節(jié)、慢性咽炎喉部結(jié)節(jié)、慢性咽炎”，醫(yī)囑手術治療，病人不接受，醫(yī)囑手術治療，病人不接受，間斷服用中藥。近間斷服用中藥。近1 1天咽痛加重伴出汗，急診入院。天咽痛加重伴出汗，急診入院。u既往史：高血壓病既往史：高血壓病1515年，吸煙年，吸煙2020余年余年Case 3 Case 3 查體查體uT T：36.536.5， P P：7676次次/ /分分uR R：1818次次/ /分，分，BpBp：130/80mmHg130/80mmHgu雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音u心界不大，心率心界不大，心率

13、7676次次/ /分，未聞及雜音分，未聞及雜音u肝脾未觸及，雙下肢無水腫肝脾未觸及，雙下肢無水腫Case 3 Case 3 實驗室結(jié)果和輔助檢查實驗室結(jié)果和輔助檢查uD-D-二聚體：二聚體：52.39 ng/ml CTnI52.39 ng/ml CTnI：0.155 ng/ml0.155 ng/mluALTALT：27 U/L AST27 U/L AST：21 U/L21 U/LuBUNBUN：6.6 mmol/L Cr6.6 mmol/L Cr：91 umol/L91 umol/LuTCTC：5.31 mmol/L LDL-C5.31 mmol/L LDL-C：3.62 mmol/L3.62

14、 mmol/LuCKCK：121 U/L CK-MB121 U/L CK-MB：19 U/L19 U/Lu胸部正位片未見異常胸部正位片未見異常u彩超：彩超：LV 50mmLV 50mm，EF 76%EF 76%，左室肥厚，左室肥厚Case 3Case 3：入院：入院ECGECGCase 3 Case 3 入院診斷和處理入院診斷和處理u 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠狀動脈粥樣硬化性心臟病u 急性非急性非STST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死u 高血壓高血壓3 3級級 極高危組極高危組u腸溶阿司匹林片腸溶阿司匹林片 100mg 1 100mg 1次次/ /早早u氯吡格雷片氯吡格雷片 75mg 1 75

15、mg 1次次/ /早早u阿托伐他汀片阿托伐他汀片 20mg 1 20mg 1次次/ /晚晚u貝那普利片貝那普利片 10mg 1 10mg 1次次/ /早早u低分子肝素鈣針低分子肝素鈣針 5000U 2 5000U 2次次/ /日日u硝酸甘油針硝酸甘油針 20mg 20mg 泵泵入維持入維持Case 3 Case 3 冠脈造影結(jié)果和進一步處理冠脈造影結(jié)果和進一步處理u左主干正常左主干正常u前降支近段前降支近段100%100%閉塞閉塞u回旋支近段回旋支近段70%-80%70%-80%狹窄狹窄u右冠狀動脈中段右冠狀動脈中段100%100%閉塞閉塞u處理：冠狀動脈搭橋術，術后癥狀消失處理：冠狀動脈搭橋

16、術，術后癥狀消失Case 3-Case 3-啟示啟示u注意心絞痛不典型部位：注意心絞痛不典型部位： 頜、頸、耳、臂等疼痛或不適頜、頸、耳、臂等疼痛或不適u非心臟科醫(yī)生有必要了解心絞痛的基本知識非心臟科醫(yī)生有必要了解心絞痛的基本知識u學科間知識交融、寬泛的知識面、詳細詢問病史學科間知識交融、寬泛的知識面、詳細詢問病史u醫(yī)療機構對醫(yī)生的培訓，避免醫(yī)療糾紛醫(yī)療機構對醫(yī)生的培訓，避免醫(yī)療糾紛第四個誤區(qū)：心電圖沒有改變就排除冠心病第四個誤區(qū)：心電圖沒有改變就排除冠心病u 不是每個病人心絞痛發(fā)作時或不發(fā)作時都有心電圖改變不是每個病人心絞痛發(fā)作時或不發(fā)作時都有心電圖改變，只要癥狀典型仍應考慮冠心病診斷，只要

17、癥狀典型仍應考慮冠心病診斷u 診斷膽囊炎，作了手術仍然疼診斷膽囊炎，作了手術仍然疼u 考慮胃病，作了胃鏡、服了胃藥，無效考慮胃病，作了胃鏡、服了胃藥，無效u 外科手術后發(fā)生急性心肌梗死外科手術后發(fā)生急性心肌梗死小結(jié)小結(jié) 冠心病心絞痛診斷冠心病心絞痛診斷w 危險因素w 癥 狀w 癥狀性心電圖改變w 進一步檢查：w 心臟超聲、動態(tài)心電圖、運動平板心電圖、w 冠脈CTA 冠脈造影冠脈造影與冠脈CTA與冠脈造影相比，冠脈CT對于測量冠脈鈣化斑塊負荷、了解冠脈管壁及冠脈外情況、檢查先天性冠脈發(fā)育異常等有優(yōu)勢冠脈CT心率超過70次/分、心律不齊或心功能衰竭時圖像不清楚；清晰和準確程度不如冠脈造影，冠脈細小

18、分支不能充分顯示；對冠脈血流的動態(tài)觀察不如冠脈造影；對冠脈支架內(nèi)再狹窄的評估受限等。冠脈CT需要造影劑量、病人接受X線照射量較冠脈造影多1-2倍。冠脈造影與冠脈CTAw 以冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂或糜爛，繼發(fā)完全或不完全閉塞性血栓以冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂或糜爛，繼發(fā)完全或不完全閉塞性血栓形成為病理基礎的一組臨床綜合征形成為病理基礎的一組臨床綜合征w 根據(jù)心電圖表現(xiàn)分為根據(jù)心電圖表現(xiàn)分為STST段抬高型（段抬高型（STE-ACSSTE-ACS）和非）和非STST段抬高型（段抬高型（NSTE-NSTE-ACSACS） ACSST 段持續(xù)抬高的 ACS無 ST 段抬高的 ACScTnT ( cTn

19、I ) 0.1g/L或或CK-MB正常上限的正常上限的2倍倍cTnT ( cTnI ) 0.1g/L 或或CK-MB 高限兩倍高限兩倍ACSACS危險分層初步判斷方法危險分層初步判斷方法NSTE-ACS危險分層方法: 早期CAG的意義 早期冠脈造影目的：早期冠脈造影目的： 提供病變范圍和分布、狹窄程度和部位、是否適合血管重建術等。提供病變范圍和分布、狹窄程度和部位、是否適合血管重建術等。 早期冠脈造影早期冠脈造影 - - 一種有創(chuàng)的危險分層方法一種有創(chuàng)的危險分層方法 - - 可提高預后分層的可靠性可提高預后分層的可靠性 - - 是制定治療方案的有效方法：是制定治療方案的有效方法： 沒有病變可迅

20、速出院沒有病變可迅速出院 罪犯病變適合罪犯病變適合 PCI PCI 者可立即介入治療加快出院者可立即介入治療加快出院 左主干病變、復雜病變伴左室功能不全者迅速左主干病變、復雜病變伴左室功能不全者迅速 CABG CABG - -發(fā)現(xiàn)可能從早期血管重建術中獲益的高危病人發(fā)現(xiàn)可能從早期血管重建術中獲益的高危病人NSTE-ACS介入治療策略不做或擇期做：不做或擇期做：無再發(fā)胸痛無再發(fā)胸痛無心衰的體征無心衰的體征無新的無新的ECGECG改變（就診改變（就診6-126-12小時）小時）TnT TnT 或或I I正常（就診正常（就診6-126-12小時）小時）NSTENSTEACSACS介入治療選擇介入治療

21、選擇 NSTENSTEACSACS患者的自然轉(zhuǎn)歸差別很大，危險分層有助于判斷預后患者的自然轉(zhuǎn)歸差別很大，危險分層有助于判斷預后和指導治療策略。和指導治療策略。 介入治療是介入治療是ACSACS現(xiàn)代治療整體的一部分，更適合高危和有合并病現(xiàn)代治療整體的一部分，更適合高危和有合并病的患者。目前更傾向于早期介入（聯(lián)合支架術和的患者。目前更傾向于早期介入（聯(lián)合支架術和GPb/aGPb/a 抑制抑制劑）治療高?；颊?。劑）治療高危患者。 輔助治療中可以用很多藥物替代，但對于高?；颊弑M快行心導管輔助治療中可以用很多藥物替代，但對于高?；颊弑M快行心導管檢查比選擇哪個藥物合適更重要。檢查比選擇哪個藥物合適更重要。

22、出院后的治療w消除或控制冠心病的危險因素：消除或控制冠心病的危險因素：ABCDEABCDE方案方案w A A：阿司匹靈、：阿司匹靈、ACEI/ARBACEI/ARB、抗心絞痛、抗心絞痛w B B：受體阻滯劑、控制血壓受體阻滯劑、控制血壓w C C：降低膽固醇、戒煙：降低膽固醇、戒煙w D D：合理的膳食和控制糖尿病：合理的膳食和控制糖尿病w E E：健康教育、適當運動：健康教育、適當運動wLDLLDLC C2.6mmol/L2.6mmol/L，高?？?，高危可 2.07mmol/L 2.07mmol/L；wHbA1CHbA1C6.56.5；w控制高血壓控制高血壓130/85mmHg130/85m

23、mHg急性急性STEMISTEMI的病理生理的病理生理 冠脈斑塊破裂冠脈斑塊破裂 血小板聚集、血栓形成血小板聚集、血栓形成 冠狀動脈急性閉塞冠狀動脈急性閉塞 心肌壞死心肌壞死 惡性心律失常（如惡性心律失常（如Vf） 泵衰竭（心衰和休克）泵衰竭（心衰和休克） 心肌缺血、心肌缺血、ReMI； 心功能低下、心衰心功能低下、心衰 心律失常、猝死心律失常、猝死死亡死亡 典型的臨床表現(xiàn)典型的臨床表現(xiàn) ECG動態(tài)演變動態(tài)演變 有任何有任何2個均可確診個均可確診 心肌酶異常心肌酶異常持續(xù)胸痛持續(xù)胸痛30 ,伴出汗、惡心、嘔吐、面色蒼白，含伴出汗、惡心、嘔吐、面色蒼白，含NTG 1-2不緩解不緩解，胸導聯(lián)導聯(lián)，

24、胸導聯(lián)導聯(lián)ST2mm或肢體導聯(lián)或肢體導聯(lián)ST升高升高1mm或或CLBBB即可確診。即可確診。不必等待酶學結(jié)果不必等待酶學結(jié)果只有臨床癥狀不典型，或只有臨床癥狀不典型，或ECG改變難以判斷時，方依賴酶學的支持來確改變難以判斷時，方依賴酶學的支持來確診診STEMISTEMI診斷診斷STEMISTEMI的特殊表現(xiàn)的特殊表現(xiàn)w 以心衰為首發(fā)表現(xiàn)以心衰為首發(fā)表現(xiàn) 急性肺水腫急性肺水腫w 以暈厥為首發(fā)表現(xiàn)以暈厥為首發(fā)表現(xiàn) AVB AVB伴大汗、面色蒼白、伴大汗、面色蒼白、HR30HR3040bpm40bpmw 以心源性休克為首發(fā)表現(xiàn)以心源性休克為首發(fā)表現(xiàn)AVBAVB伴伴BP BP 、HRHRw 以上腹痛為

25、首發(fā)表現(xiàn)以上腹痛為首發(fā)表現(xiàn) 伴惡心、嘔吐、大汗淋漓伴惡心、嘔吐、大汗淋漓與心肌損傷相關的心電圖改變-1急性前壁梗死ST段抬高與T波形成墓碑樣改變STEMISTEMI的鑒別診斷的鑒別診斷w 主動脈夾層動脈瘤胸痛劇主動脈夾層動脈瘤胸痛劇烈，無烈，無ECGECG變化變化w 心絞痛胸痛心絞痛胸痛30 30min 年齡年齡75歲歲發(fā)病發(fā)病2級，建議-受體阻滯劑+CCB-DHP一線藥物二線藥物長效硝酸酯類依伐布雷定煙酸類雷諾嗪*三甲氧卞嗪*預防心血管事件調(diào)整生活方式控制危險因素+患者教育阿司匹林/氯吡格雷他汀類推薦用于所有SCADEur Heart J 2013;34:2949-3003.doi:10.1

26、093/eurheart/eht296心衰，高血壓及糖尿病時考慮ACEI及ARB+考慮血管造影PCI支架植入或CABG根據(jù)并發(fā)癥及耐受性，某些患者可作為一線藥物71CAD的藥物治療72治療方面：多靶點治療成為指南制定治療策略的原則之一72Opie LH 2012. Nitrates and Newer Antianginals. CAD的藥物治療Hayden M, et al. Aspirin for the primary prevention of cardiovascular events: a summary of the evidence for the U.S. Preventiv

27、e Services Task Force. Ann Intern Med. 2002 Jan 15;136(2):161-72.入選研究：1）既往無已知的心血管疾病患者應用阿司匹林至少1年的隨機試驗；2）評估使用阿司匹林二級預防的出血性卒中和胃腸道出血的系統(tǒng)性綜述、近期試驗、觀察性研究阿司匹林減小非致命性心肌梗死和致命性冠心病的復合終點的風險；增加出血性卒中和主要胃腸道出血事件的風險。在決定使用阿司匹林治療時，其預防的心血管風險和引起的相關臨床危害是必須考慮的問題。* CHD=coronary heart disease73抗血小板藥物阿司匹林的效應總結(jié)：利弊 John C. LaRosa,

28、 et al. New Eng J Med.2005;Early release 被遺忘的冠心病危險因素：他汀治療依從性差9%9%高劑量阿托伐他汀（80mg）組的肝酶異常增加了6倍，不良事件和停藥的發(fā)生率也明顯增加 P0.001P0.001他汀類治療相關不良事件及藥物依從性75P=0.93N=200，穩(wěn)定性多支冠脈病變患者，隨機分入PCI+最佳藥物治療、CABG+最佳藥物治療或僅最佳藥物治療組，隨訪10年。三組患者10年死亡風險均超過30%PCI+藥物治療 CABG+藥物治療僅藥物治療無事件生存率1.00.80.60.40.20024681010年總生存率 69%10年總生存率 66%10年總

29、生存率 63%隨訪時間(年)Rezende PC, et al. J Thorac Cardiovasc Surg. 2013;146:1105-1112CIT2014第12屆中國介入心臟病學大會老年患者的基線特征除PCI組白種人比例較高外，三個治療組間重要預后因素相關的基線特征相似，無明顯差異75PCI/CABG+最佳藥物治療后10年死亡風險仍超過30%76價值 -緩解臨床癥狀：減輕癥狀和缺血發(fā)作改善生活質(zhì)量 -降低心血管事件：預防心梗和猝死改善生存，延長生命 -西藥治療已有比較成熟的經(jīng)驗，并且在藥理學和循證醫(yī)學的基礎上形成了相 應的診療規(guī)范作為臨床一線醫(yī)師的診治指導。不足 -硝酸酯類副作用

30、多且長期獲益仍存在爭議 -他汀長期治療依從性較差； -阿司匹林的胃腸道副反應較多見，出血副反應亦不罕見，尤其老年患者；76西藥治療的價值及不足西藥強調(diào)更有針對性的治療，靶目標明確，起效迅速77郭麗婭等. 中醫(yī)藥在冠心病中西醫(yī)治療中的優(yōu)勢. 北京中醫(yī)藥 2010；29（5）：387-391.徐浩，陳可冀. 中西醫(yī)結(jié)合防治冠心病研究的難點與對策. 中國中西醫(yī)結(jié)合雜志 2007；27（7）：647-649.硝酸酯類擴血管阿司匹林抗血小板他汀類調(diào)脂及穩(wěn)定斑塊中醫(yī)藥治療從多靶點的整體綜合調(diào)理，一種中藥可作用于冠心病的多個病理環(huán)節(jié)，且藥物間相互協(xié)同，作用協(xié)調(diào)活血藥抗血小板，改善微循環(huán)理氣藥擴血管芳香溫通藥穩(wěn)定斑塊優(yōu)勢互補西藥副作用較多，病人依從性差中藥副反應少，且中成藥服用方便病人依從性良好取長補短中西醫(yī)結(jié)合治療，取長補短，優(yōu)勢互補中西醫(yī)結(jié)合治療冠心病的優(yōu)勢：n從整體調(diào)節(jié)入手，作用于冠心病的多個病理環(huán)節(jié)n促進治療性血管新生的中藥，對相當一部分傳統(tǒng)藥物療效不佳，而又不適宜冠脈搭橋和介入治療的患者具有重要的意義n即使部分患者已接受冠脈搭橋或介入治療，但在治療后發(fā)生血管再狹窄或再閉塞時，中