冠心病的診斷和規(guī)范化治療

1、冠心病的診斷和規(guī)范化治療冠心病的診斷和規(guī)范化治療內(nèi)容介紹內(nèi)容介紹u 冠心病定義和分類冠心病定義和分類u 冠心病診斷常見(jiàn)誤區(qū)冠心病診斷常見(jiàn)誤區(qū)u 急性冠脈綜合癥診治急性冠脈綜合癥診治冠心病定義冠心病定義u冠狀動(dòng)脈粥樣硬化和冠狀動(dòng)脈粥樣硬化和/ /或冠脈或冠脈u痙攣，使血管腔痙攣，使血管腔 狹窄、阻塞，狹窄、阻塞，u導(dǎo)致心肌缺血缺氧導(dǎo)致心肌缺血缺氧, ,甚至壞死而甚至壞死而u引起的心臟病，統(tǒng)稱引起的心臟病，統(tǒng)稱u 冠狀動(dòng)脈性心臟?。ü跔顒?dòng)脈性心臟?。╟oronarycoronaryu heart disease heart disease，CHDCHD），簡(jiǎn)稱），簡(jiǎn)稱u 冠心病。冠心病。冠心病臨床

2、分型uWHOWHO將冠心病分為以下五型：將冠心病分為以下五型：隱匿型（無(wú)癥狀型）：動(dòng)態(tài)隱匿型（無(wú)癥狀型）：動(dòng)態(tài)STST段壓低、段壓低、T T波低平或倒置波低平或倒置心絞痛型心絞痛型u 心肌梗死型：癥狀嚴(yán)重，由冠脈閉塞致心肌急性缺血性壞死所心肌梗死型：癥狀嚴(yán)重，由冠脈閉塞致心肌急性缺血性壞死所致致缺血性心肌病型：心臟增大、心力衰竭和心律失常缺血性心肌病型：心臟增大、心力衰竭和心律失常猝死型：嚴(yán)重室性心律失常所致猝死型：嚴(yán)重室性心律失常所致 以上以上5 5種可合并出現(xiàn)種可合并出現(xiàn)冠心病危險(xiǎn)因素（冠心病危險(xiǎn)因素（risk factorsrisk factors）u高血壓u糖尿病u血脂異常u吸 煙u冠

3、心病家族史者u肥胖、從事體力活動(dòng)少 、西方的飲食方式uA型性格者：性情急躁，進(jìn)取心和競(jìng)爭(zhēng)性強(qiáng)，強(qiáng)制為成就而奮斗的人冠心病心絞痛發(fā)生機(jī)制冠心病心絞痛發(fā)生機(jī)制心肌需氧量和供氧量之間失衡是最主要機(jī)制O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2 supplyO2 demand典型心絞痛的診斷要點(diǎn)典型心絞痛的診斷要點(diǎn)w 疼痛的部位（有無(wú)放射痛）疼痛的部位（有無(wú)放射痛）w 疼痛的性質(zhì)疼痛的性質(zhì)w 疼痛的持續(xù)時(shí)間疼痛的持續(xù)時(shí)間w 疼痛的誘發(fā)因素疼痛的誘發(fā)因素w 疼痛的緩解因素疼痛的緩解因素w 有無(wú)伴隨癥狀（大

4、汗、瀕死感有無(wú)伴隨癥狀（大汗、瀕死感）胸痛的性質(zhì)胸痛的性質(zhì)(Compression)(Compression)w 壓迫樣，悶壓感（壓迫樣，悶壓感（30-40%）w 緊縮、懸吊感（緊縮、懸吊感（ 10-20 %）w 燒灼樣痛（燒灼樣痛（ 10-20 %）w 刺痛，刀割樣痛（刺痛，刀割樣痛（5-10%）w 隱痛（隱痛（10-20%）w 胸部不適（胸部不適（10-20%）其他可以引起胸痛的疾病其他可以引起胸痛的疾病 w胸壁疾病胸壁疾病w帶狀皰疹帶狀皰疹w肋間神經(jīng)炎肋間神經(jīng)炎w肋軟骨炎肋軟骨炎w胸壁外傷胸壁外傷w心血管系統(tǒng)心血管系統(tǒng)w心肌梗死？心肌梗死？w心絞痛？心絞痛？w主動(dòng)脈夾層？主動(dòng)脈夾層？w心

5、包炎？心包炎？w 肥厚性心肌病肥厚性心肌病w呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)w肺栓塞肺栓塞w胸膜炎胸膜炎w肺癌肺癌w氣胸氣胸w消化系統(tǒng)消化系統(tǒng)w膈下膿腫膈下膿腫w肝膿腫肝膿腫w脾梗死脾梗死w急性胃炎急性胃炎w縱隔、食道疾病縱隔、食道疾病w食管炎食管炎w食管癌食管癌w食管裂孔疝食管裂孔疝w縱隔腫瘤縱隔腫瘤w縱隔炎縱隔炎w神經(jīng)精神系統(tǒng)神經(jīng)精神系統(tǒng)w癔病癔病w過(guò)度換氣綜合征過(guò)度換氣綜合征病史診斷心絞痛病史診斷心絞痛, ,最主要的依據(jù)是什么？最主要的依據(jù)是什么？w 胸痛的持續(xù)時(shí)間和誘發(fā)因胸痛的持續(xù)時(shí)間和誘發(fā)因素最重要素最重要w 若兩者均典型，男性病人若兩者均典型，男性病人其診斷的特異性可高達(dá)其診斷的特異性可高達(dá)90%

6、90%以上，女性病人診斷的特以上，女性病人診斷的特異性可能為異性可能為8080心絞痛可能性?。?）的疼痛表現(xiàn)w 胸膜炎樣疼痛胸膜炎樣疼痛 （ 尖銳或刀割樣痛并由呼吸或咳嗽誘發(fā)）尖銳或刀割樣痛并由呼吸或咳嗽誘發(fā)）w 原發(fā)于中腹或下腹的疼痛原發(fā)于中腹或下腹的疼痛w 胸痛范圍局限，可以胸痛范圍局限，可以1 1指尖定位指尖定位w 胸部有觸痛或壓痛胸部有觸痛或壓痛 w 持續(xù)數(shù)小時(shí)的胸痛持續(xù)數(shù)小時(shí)的胸痛 w 持續(xù)時(shí)間非常短的胸痛持續(xù)時(shí)間非常短的胸痛15 s 15 s w 向下肢放射的疼痛向下肢放射的疼痛 冠脈狹窄程度與勞動(dòng)耐力關(guān)系冠脈狹窄程度與勞動(dòng)耐力關(guān)系w 50%，無(wú)癥狀w 50%75%，中重度體力活動(dòng)

7、有癥狀w 75%-90%， 中度體力活動(dòng)有癥狀w 90%， 輕度體力活動(dòng)或休息會(huì)有癥狀男性，男性，57歲歲 反復(fù)胸前區(qū)悶壓痛半年反復(fù)胸前區(qū)悶壓痛半年 均因勞累時(shí)誘發(fā)，每次持續(xù)數(shù)分鐘，休息或含化硝酸甘油可緩解均因勞累時(shí)誘發(fā)，每次持續(xù)數(shù)分鐘，休息或含化硝酸甘油可緩解 每月發(fā)作每月發(fā)作3-4次，近日發(fā)作頻率和疼痛程度增加次，近日發(fā)作頻率和疼痛程度增加 無(wú)高血壓、糖尿病史無(wú)高血壓、糖尿病史 門診血脂檢查正常，且部分偏低（門診血脂檢查正常，且部分偏低（HDL高）高）Case 1：該病人是否是冠心病？：該病人是否是冠心病？病人平時(shí)心電圖病人平時(shí)心電圖危險(xiǎn)因素在冠心病診斷中的作用的正確認(rèn)識(shí)危險(xiǎn)因素在冠心病診

8、斷中的作用的正確認(rèn)識(shí)w 沒(méi)有冠心病危險(xiǎn)因素不能排除冠心病沒(méi)有冠心病危險(xiǎn)因素不能排除冠心病w 癥狀癥狀+ +癥狀性心電圖改變?cè)黾庸谛牟≡\斷可靠性癥狀性心電圖改變?cè)黾庸谛牟≡\斷可靠性w 單純的冠心病危險(xiǎn)因素，沒(méi)有癥狀、心電圖異常不能診斷冠心病單純的冠心病危險(xiǎn)因素，沒(méi)有癥狀、心電圖異常不能診斷冠心病w 沒(méi)有癥狀、僅有心電圖改變、長(zhǎng)期不變，也不能診斷冠心病沒(méi)有癥狀、僅有心電圖改變、長(zhǎng)期不變，也不能診斷冠心病第一個(gè)誤區(qū)：有典型心絞痛就一定是冠心病第一個(gè)誤區(qū)：有典型心絞痛就一定是冠心病w 忽略仔細(xì)詢問(wèn)病史忽略仔細(xì)詢問(wèn)病史w 不再認(rèn)真聽(tīng)診不再認(rèn)真聽(tīng)診w 診斷思維局限于冠心病診斷思維局限于冠心病第二個(gè)誤區(qū)：第

9、二個(gè)誤區(qū)：ST-TST-T改變等于心肌缺血、冠心病改變等于心肌缺血、冠心病 哪種ST-T改變?cè)\斷冠心病心肌缺血的可靠性最高？Case 2 Case 2 體檢發(fā)現(xiàn)體檢發(fā)現(xiàn)“心肌缺血心肌缺血”w 男性男性 46 46歲歲w 縣醫(yī)院常規(guī)體檢發(fā)現(xiàn)心電圖胸前導(dǎo)聯(lián)廣泛縣醫(yī)院常規(guī)體檢發(fā)現(xiàn)心電圖胸前導(dǎo)聯(lián)廣泛T T波倒置，告波倒置，告知患者嚴(yán)重心肌缺血，盡快冠脈造影檢查知患者嚴(yán)重心肌缺血，盡快冠脈造影檢查w 無(wú)癥狀、活動(dòng)耐力很好無(wú)癥狀、活動(dòng)耐力很好w 高血壓病史高血壓病史5 5年，未服藥年，未服藥w 血脂正常、血糖正常血脂正常、血糖正常Case 2 一度導(dǎo)致患者抑郁的心電圖改變w Case 2 就診經(jīng)歷w 在一

10、家大學(xué)附屬醫(yī)院就診在一家大學(xué)附屬醫(yī)院就診w 冠脈造影、心臟彩超、心臟冠脈造影、心臟彩超、心臟MRIMRI、動(dòng)態(tài)心電圖和心肌壞、動(dòng)態(tài)心電圖和心肌壞死標(biāo)記物正常死標(biāo)記物正常w 告知患者有猝死可能告知患者有猝死可能w 病人病人2 2周來(lái)抑郁恐慌、體重減輕周來(lái)抑郁恐慌、體重減輕10kg,10kg,夜不能寐夜不能寐w 心理疏導(dǎo)后恢復(fù)正常：高血壓也可出現(xiàn)心電圖異常心理疏導(dǎo)后恢復(fù)正常：高血壓也可出現(xiàn)心電圖異常Case 2-Case 2-啟示：?jiǎn)⑹荆篠T-TST-T改變并非心肌缺血所特有改變并非心肌缺血所特有w 可見(jiàn)于其他器質(zhì)性心臟病可見(jiàn)于其他器質(zhì)性心臟病w 高血壓病高血壓病 心肌疾病心肌疾病 心包疾病心包疾

11、病w 可見(jiàn)于心肌梗死可見(jiàn)于心肌梗死. .w 可見(jiàn)于電解質(zhì)紊亂可見(jiàn)于電解質(zhì)紊亂w 可見(jiàn)于藥物的影響可見(jiàn)于藥物的影響w 可見(jiàn)于其他系統(tǒng)疾病病人可見(jiàn)于其他系統(tǒng)疾病病人: :膽道、腦膽道、腦w 可見(jiàn)于正常人可見(jiàn)于正常人第三個(gè)誤區(qū)：疼痛都診斷為本科室疾病第三個(gè)誤區(qū)：疼痛都診斷為本科室疾病Case 3: Case 3: 難以治愈的難以治愈的“咽喉疼痛咽喉疼痛” ” u男性，男性，4242歲歲u主訴：主訴： 間斷咽喉部疼痛間斷咽喉部疼痛3 3年，加重年，加重1 1天天u現(xiàn)病史：現(xiàn)病史：3 3年前咽喉部疼痛，每次半小時(shí)至年前咽喉部疼痛，每次半小時(shí)至2 2小時(shí)，休息小時(shí)，休息后緩解。先后后緩解。先后2 2家五官

12、科就診，作家五官科就診，作2 2次喉鏡檢查，發(fā)現(xiàn)次喉鏡檢查，發(fā)現(xiàn)“喉部結(jié)節(jié)、慢性咽炎喉部結(jié)節(jié)、慢性咽炎”，醫(yī)囑手術(shù)治療，病人不接受，醫(yī)囑手術(shù)治療，病人不接受，間斷服用中藥。近間斷服用中藥。近1 1天咽痛加重伴出汗，急診入院。天咽痛加重伴出汗，急診入院。u既往史：高血壓病既往史：高血壓病1515年，吸煙年，吸煙2020余年余年Case 3 Case 3 查體查體uT T：36.536.5， P P：7676次次/ /分分uR R：1818次次/ /分，分，BpBp：130/80mmHg130/80mmHgu雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音u心界不大，心率心界不大，心率

13、7676次次/ /分，未聞及雜音分，未聞及雜音u肝脾未觸及，雙下肢無(wú)水腫肝脾未觸及，雙下肢無(wú)水腫Case 3 Case 3 實(shí)驗(yàn)室結(jié)果和輔助檢查實(shí)驗(yàn)室結(jié)果和輔助檢查uD-D-二聚體：二聚體：52.39 ng/ml CTnI52.39 ng/ml CTnI：0.155 ng/ml0.155 ng/mluALTALT：27 U/L AST27 U/L AST：21 U/L21 U/LuBUNBUN：6.6 mmol/L Cr6.6 mmol/L Cr：91 umol/L91 umol/LuTCTC：5.31 mmol/L LDL-C5.31 mmol/L LDL-C：3.62 mmol/L3.62

14、 mmol/LuCKCK：121 U/L CK-MB121 U/L CK-MB：19 U/L19 U/Lu胸部正位片未見(jiàn)異常胸部正位片未見(jiàn)異常u彩超：彩超：LV 50mmLV 50mm，EF 76%EF 76%，左室肥厚，左室肥厚Case 3Case 3：入院：入院ECGECGCase 3 Case 3 入院診斷和處理入院診斷和處理u 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病u 急性非急性非STST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死u 高血壓高血壓3 3級(jí)級(jí) 極高危組極高危組u腸溶阿司匹林片腸溶阿司匹林片 100mg 1 100mg 1次次/ /早早u氯吡格雷片氯吡格雷片 75mg 1 75

15、mg 1次次/ /早早u阿托伐他汀片阿托伐他汀片 20mg 1 20mg 1次次/ /晚晚u貝那普利片貝那普利片 10mg 1 10mg 1次次/ /早早u低分子肝素鈣針低分子肝素鈣針 5000U 2 5000U 2次次/ /日日u硝酸甘油針硝酸甘油針 20mg 20mg 泵泵入維持入維持Case 3 Case 3 冠脈造影結(jié)果和進(jìn)一步處理冠脈造影結(jié)果和進(jìn)一步處理u左主干正常左主干正常u前降支近段前降支近段100%100%閉塞閉塞u回旋支近段回旋支近段70%-80%70%-80%狹窄狹窄u右冠狀動(dòng)脈中段右冠狀動(dòng)脈中段100%100%閉塞閉塞u處理：冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)，術(shù)后癥狀消失處理：冠狀動(dòng)脈搭橋

16、術(shù)，術(shù)后癥狀消失Case 3-Case 3-啟示啟示u注意心絞痛不典型部位：注意心絞痛不典型部位： 頜、頸、耳、臂等疼痛或不適頜、頸、耳、臂等疼痛或不適u非心臟科醫(yī)生有必要了解心絞痛的基本知識(shí)非心臟科醫(yī)生有必要了解心絞痛的基本知識(shí)u學(xué)科間知識(shí)交融、寬泛的知識(shí)面、詳細(xì)詢問(wèn)病史學(xué)科間知識(shí)交融、寬泛的知識(shí)面、詳細(xì)詢問(wèn)病史u醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)生的培訓(xùn)，避免醫(yī)療糾紛醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)生的培訓(xùn)，避免醫(yī)療糾紛第四個(gè)誤區(qū)：心電圖沒(méi)有改變就排除冠心病第四個(gè)誤區(qū)：心電圖沒(méi)有改變就排除冠心病u 不是每個(gè)病人心絞痛發(fā)作時(shí)或不發(fā)作時(shí)都有心電圖改變不是每個(gè)病人心絞痛發(fā)作時(shí)或不發(fā)作時(shí)都有心電圖改變，只要癥狀典型仍應(yīng)考慮冠心病診斷，只要

17、癥狀典型仍應(yīng)考慮冠心病診斷u 診斷膽囊炎，作了手術(shù)仍然疼診斷膽囊炎，作了手術(shù)仍然疼u 考慮胃病，作了胃鏡、服了胃藥，無(wú)效考慮胃病，作了胃鏡、服了胃藥，無(wú)效u 外科手術(shù)后發(fā)生急性心肌梗死外科手術(shù)后發(fā)生急性心肌梗死小結(jié)小結(jié) 冠心病心絞痛診斷冠心病心絞痛診斷w 危險(xiǎn)因素w 癥 狀w 癥狀性心電圖改變w 進(jìn)一步檢查：w 心臟超聲、動(dòng)態(tài)心電圖、運(yùn)動(dòng)平板心電圖、w 冠脈CTA 冠脈造影冠脈造影與冠脈CTA與冠脈造影相比，冠脈CT對(duì)于測(cè)量冠脈鈣化斑塊負(fù)荷、了解冠脈管壁及冠脈外情況、檢查先天性冠脈發(fā)育異常等有優(yōu)勢(shì)冠脈CT心率超過(guò)70次/分、心律不齊或心功能衰竭時(shí)圖像不清楚；清晰和準(zhǔn)確程度不如冠脈造影，冠脈細(xì)小

18、分支不能充分顯示；對(duì)冠脈血流的動(dòng)態(tài)觀察不如冠脈造影；對(duì)冠脈支架內(nèi)再狹窄的評(píng)估受限等。冠脈CT需要造影劑量、病人接受X線照射量較冠脈造影多1-2倍。冠脈造影與冠脈CTAw 以冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂或糜爛，繼發(fā)完全或不完全閉塞性血栓以冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂或糜爛，繼發(fā)完全或不完全閉塞性血栓形成為病理基礎(chǔ)的一組臨床綜合征形成為病理基礎(chǔ)的一組臨床綜合征w 根據(jù)心電圖表現(xiàn)分為根據(jù)心電圖表現(xiàn)分為STST段抬高型（段抬高型（STE-ACSSTE-ACS）和非）和非STST段抬高型（段抬高型（NSTE-NSTE-ACSACS） ACSST 段持續(xù)抬高的 ACS無(wú) ST 段抬高的 ACScTnT ( cTn

19、I ) 0.1g/L或或CK-MB正常上限的正常上限的2倍倍cTnT ( cTnI ) 0.1g/L 或或CK-MB 高限兩倍高限兩倍ACSACS危險(xiǎn)分層初步判斷方法危險(xiǎn)分層初步判斷方法NSTE-ACS危險(xiǎn)分層方法: 早期CAG的意義 早期冠脈造影目的：早期冠脈造影目的： 提供病變范圍和分布、狹窄程度和部位、是否適合血管重建術(shù)等。提供病變范圍和分布、狹窄程度和部位、是否適合血管重建術(shù)等。 早期冠脈造影早期冠脈造影 - - 一種有創(chuàng)的危險(xiǎn)分層方法一種有創(chuàng)的危險(xiǎn)分層方法 - - 可提高預(yù)后分層的可靠性可提高預(yù)后分層的可靠性 - - 是制定治療方案的有效方法：是制定治療方案的有效方法： 沒(méi)有病變可迅

20、速出院沒(méi)有病變可迅速出院 罪犯病變適合罪犯病變適合 PCI PCI 者可立即介入治療加快出院者可立即介入治療加快出院 左主干病變、復(fù)雜病變伴左室功能不全者迅速左主干病變、復(fù)雜病變伴左室功能不全者迅速 CABG CABG - -發(fā)現(xiàn)可能從早期血管重建術(shù)中獲益的高危病人發(fā)現(xiàn)可能從早期血管重建術(shù)中獲益的高危病人NSTE-ACS介入治療策略不做或擇期做：不做或擇期做：無(wú)再發(fā)胸痛無(wú)再發(fā)胸痛無(wú)心衰的體征無(wú)心衰的體征無(wú)新的無(wú)新的ECGECG改變（就診改變（就診6-126-12小時(shí)）小時(shí)）TnT TnT 或或I I正常（就診正常（就診6-126-12小時(shí)）小時(shí)）NSTENSTEACSACS介入治療選擇介入治療

21、選擇 NSTENSTEACSACS患者的自然轉(zhuǎn)歸差別很大，危險(xiǎn)分層有助于判斷預(yù)后患者的自然轉(zhuǎn)歸差別很大，危險(xiǎn)分層有助于判斷預(yù)后和指導(dǎo)治療策略。和指導(dǎo)治療策略。 介入治療是介入治療是ACSACS現(xiàn)代治療整體的一部分，更適合高危和有合并病現(xiàn)代治療整體的一部分，更適合高危和有合并病的患者。目前更傾向于早期介入（聯(lián)合支架術(shù)和的患者。目前更傾向于早期介入（聯(lián)合支架術(shù)和GPb/aGPb/a 抑制抑制劑）治療高?；颊?。劑）治療高?；颊?。 輔助治療中可以用很多藥物替代，但對(duì)于高?；颊弑M快行心導(dǎo)管輔助治療中可以用很多藥物替代，但對(duì)于高?；颊弑M快行心導(dǎo)管檢查比選擇哪個(gè)藥物合適更重要。檢查比選擇哪個(gè)藥物合適更重要。

22、出院后的治療w消除或控制冠心病的危險(xiǎn)因素：消除或控制冠心病的危險(xiǎn)因素：ABCDEABCDE方案方案w A A：阿司匹靈、：阿司匹靈、ACEI/ARBACEI/ARB、抗心絞痛、抗心絞痛w B B：受體阻滯劑、控制血壓受體阻滯劑、控制血壓w C C：降低膽固醇、戒煙：降低膽固醇、戒煙w D D：合理的膳食和控制糖尿?。汉侠淼纳攀澈涂刂铺悄虿 E E：健康教育、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)：健康教育、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)wLDLLDLC C2.6mmol/L2.6mmol/L，高?？桑呶？?2.07mmol/L 2.07mmol/L；wHbA1CHbA1C6.56.5；w控制高血壓控制高血壓130/85mmHg130/85m

23、mHg急性急性STEMISTEMI的病理生理的病理生理 冠脈斑塊破裂冠脈斑塊破裂 血小板聚集、血栓形成血小板聚集、血栓形成 冠狀動(dòng)脈急性閉塞冠狀動(dòng)脈急性閉塞 心肌壞死心肌壞死 惡性心律失常（如惡性心律失常（如Vf） 泵衰竭（心衰和休克）泵衰竭（心衰和休克） 心肌缺血、心肌缺血、ReMI； 心功能低下、心衰心功能低下、心衰 心律失常、猝死心律失常、猝死死亡死亡 典型的臨床表現(xiàn)典型的臨床表現(xiàn) ECG動(dòng)態(tài)演變動(dòng)態(tài)演變 有任何有任何2個(gè)均可確診個(gè)均可確診 心肌酶異常心肌酶異常持續(xù)胸痛持續(xù)胸痛30 ,伴出汗、惡心、嘔吐、面色蒼白，含伴出汗、惡心、嘔吐、面色蒼白，含NTG 1-2不緩解不緩解，胸導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)，

24、胸導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)ST2mm或肢體導(dǎo)聯(lián)或肢體導(dǎo)聯(lián)ST升高升高1mm或或CLBBB即可確診。即可確診。不必等待酶學(xué)結(jié)果不必等待酶學(xué)結(jié)果只有臨床癥狀不典型，或只有臨床癥狀不典型，或ECG改變難以判斷時(shí)，方依賴酶學(xué)的支持來(lái)確改變難以判斷時(shí)，方依賴酶學(xué)的支持來(lái)確診診STEMISTEMI診斷診斷STEMISTEMI的特殊表現(xiàn)的特殊表現(xiàn)w 以心衰為首發(fā)表現(xiàn)以心衰為首發(fā)表現(xiàn) 急性肺水腫急性肺水腫w 以暈厥為首發(fā)表現(xiàn)以暈厥為首發(fā)表現(xiàn) AVB AVB伴大汗、面色蒼白、伴大汗、面色蒼白、HR30HR3040bpm40bpmw 以心源性休克為首發(fā)表現(xiàn)以心源性休克為首發(fā)表現(xiàn)AVBAVB伴伴BP BP 、HRHRw 以上腹痛為

25、首發(fā)表現(xiàn)以上腹痛為首發(fā)表現(xiàn) 伴惡心、嘔吐、大汗淋漓伴惡心、嘔吐、大汗淋漓與心肌損傷相關(guān)的心電圖改變-1急性前壁梗死ST段抬高與T波形成墓碑樣改變STEMISTEMI的鑒別診斷的鑒別診斷w 主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤胸痛劇主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤胸痛劇烈，無(wú)烈，無(wú)ECGECG變化變化w 心絞痛胸痛心絞痛胸痛30 30min 年齡年齡75歲歲發(fā)病發(fā)病2級(jí)，建議-受體阻滯劑+CCB-DHP一線藥物二線藥物長(zhǎng)效硝酸酯類依伐布雷定煙酸類雷諾嗪*三甲氧卞嗪*預(yù)防心血管事件調(diào)整生活方式控制危險(xiǎn)因素+患者教育阿司匹林/氯吡格雷他汀類推薦用于所有SCADEur Heart J 2013;34:2949-3003.doi:10.1

26、093/eurheart/eht296心衰，高血壓及糖尿病時(shí)考慮ACEI及ARB+考慮血管造影PCI支架植入或CABG根據(jù)并發(fā)癥及耐受性，某些患者可作為一線藥物71CAD的藥物治療72治療方面：多靶點(diǎn)治療成為指南制定治療策略的原則之一72Opie LH 2012. Nitrates and Newer Antianginals. CAD的藥物治療Hayden M, et al. Aspirin for the primary prevention of cardiovascular events: a summary of the evidence for the U.S. Preventiv

27、e Services Task Force. Ann Intern Med. 2002 Jan 15;136(2):161-72.入選研究：1）既往無(wú)已知的心血管疾病患者應(yīng)用阿司匹林至少1年的隨機(jī)試驗(yàn)；2）評(píng)估使用阿司匹林二級(jí)預(yù)防的出血性卒中和胃腸道出血的系統(tǒng)性綜述、近期試驗(yàn)、觀察性研究阿司匹林減小非致命性心肌梗死和致命性冠心病的復(fù)合終點(diǎn)的風(fēng)險(xiǎn)；增加出血性卒中和主要胃腸道出血事件的風(fēng)險(xiǎn)。在決定使用阿司匹林治療時(shí)，其預(yù)防的心血管風(fēng)險(xiǎn)和引起的相關(guān)臨床危害是必須考慮的問(wèn)題。* CHD=coronary heart disease73抗血小板藥物阿司匹林的效應(yīng)總結(jié)：利弊 John C. LaRosa,

28、 et al. New Eng J Med.2005;Early release 被遺忘的冠心病危險(xiǎn)因素：他汀治療依從性差9%9%高劑量阿托伐他?。?0mg）組的肝酶異常增加了6倍，不良事件和停藥的發(fā)生率也明顯增加 P0.001P0.001他汀類治療相關(guān)不良事件及藥物依從性75P=0.93N=200，穩(wěn)定性多支冠脈病變患者，隨機(jī)分入PCI+最佳藥物治療、CABG+最佳藥物治療或僅最佳藥物治療組，隨訪10年。三組患者10年死亡風(fēng)險(xiǎn)均超過(guò)30%PCI+藥物治療 CABG+藥物治療僅藥物治療無(wú)事件生存率1.00.80.60.40.20024681010年總生存率 69%10年總生存率 66%10年總

29、生存率 63%隨訪時(shí)間(年)Rezende PC, et al. J Thorac Cardiovasc Surg. 2013;146:1105-1112CIT2014第12屆中國(guó)介入心臟病學(xué)大會(huì)老年患者的基線特征除PCI組白種人比例較高外，三個(gè)治療組間重要預(yù)后因素相關(guān)的基線特征相似，無(wú)明顯差異75PCI/CABG+最佳藥物治療后10年死亡風(fēng)險(xiǎn)仍超過(guò)30%76價(jià)值 -緩解臨床癥狀：減輕癥狀和缺血發(fā)作改善生活質(zhì)量 -降低心血管事件：預(yù)防心梗和猝死改善生存，延長(zhǎng)生命 -西藥治療已有比較成熟的經(jīng)驗(yàn)，并且在藥理學(xué)和循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上形成了相 應(yīng)的診療規(guī)范作為臨床一線醫(yī)師的診治指導(dǎo)。不足 -硝酸酯類副作用

30、多且長(zhǎng)期獲益仍存在爭(zhēng)議 -他汀長(zhǎng)期治療依從性較差； -阿司匹林的胃腸道副反應(yīng)較多見(jiàn)，出血副反應(yīng)亦不罕見(jiàn)，尤其老年患者；76西藥治療的價(jià)值及不足西藥強(qiáng)調(diào)更有針對(duì)性的治療，靶目標(biāo)明確，起效迅速77郭麗婭等. 中醫(yī)藥在冠心病中西醫(yī)治療中的優(yōu)勢(shì). 北京中醫(yī)藥 2010；29（5）：387-391.徐浩，陳可冀. 中西醫(yī)結(jié)合防治冠心病研究的難點(diǎn)與對(duì)策. 中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志 2007；27（7）：647-649.硝酸酯類擴(kuò)血管阿司匹林抗血小板他汀類調(diào)脂及穩(wěn)定斑塊中醫(yī)藥治療從多靶點(diǎn)的整體綜合調(diào)理，一種中藥可作用于冠心病的多個(gè)病理環(huán)節(jié)，且藥物間相互協(xié)同，作用協(xié)調(diào)活血藥抗血小板，改善微循環(huán)理氣藥擴(kuò)血管芳香溫通藥穩(wěn)定斑塊優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)西藥副作用較多，病人依從性差中藥副反應(yīng)少，且中成藥服用方便病人依從性良好取長(zhǎng)補(bǔ)短中西醫(yī)結(jié)合治療，取長(zhǎng)補(bǔ)短，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)中西醫(yī)結(jié)合治療冠心病的優(yōu)勢(shì)：n從整體調(diào)節(jié)入手，作用于冠心病的多個(gè)病理環(huán)節(jié)n促進(jìn)治療性血管新生的中藥，對(duì)相當(dāng)一部分傳統(tǒng)藥物療效不佳，而又不適宜冠脈搭橋和介入治療的患者具有重要的意義n即使部分患者已接受冠脈搭橋或介入治療，但在治療后發(fā)生血管再狹窄或再閉塞時(shí)，中