第四次全國幽門螺桿菌感染處理共識報告

1、第四次全國幽門螺桿菌感染處理共識報告由中華醫(yī)學會消化病學分會幽門螺桿菌學組主辦，江西省醫(yī)學會協(xié)辦的第四次全國幽門螺桿菌（Helicobacterpylori，Hp）感染處理共識會”于2012年4月2627日在江西井岡山召開。我國Hp研究領(lǐng)域的專家和學組成員共40余人出席了會議。會議前，就Hp感染的檢測、根除治療適應證及根除治療方案3大主題撰寫討論稿，廣泛征求意見。會議中，分別進行主題報告，提m有爭議的問題和修改建議，參會專家發(fā)言討論、專家點評及主持人總結(jié)。會議后，聽取了未參會專家的意見，對一些問題進行協(xié)商。最后達成以下共識報告。第一部分：幽門螺桿菌根除治療適應證一、背景（一）根除Hp的益處1消

2、化性潰瘍：是根除Hp最重要的適應證，根除Hp可促進潰瘍愈合，顯著降低潰瘍復發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率。根除Hp使絕大多數(shù)消化性潰瘍不再是一種慢性、復發(fā)性疾病，而是可徹底治愈。2胃黏膜相關(guān)淋巴組織（MALT）淋巴瘤：是一種少見的胃惡性腫瘤，約80%以上Hp陽性的早期（病變局限于黏膜和黏膜下層）、低級別胃MALT淋巴瘤根除Hp后可獲得完全應答，但病灶深度超過黏膜下層者療效降低。根除Hp已成力Hp陽性低級別胃MALT淋巴瘤的一線治療。3. Hp陽性慢性胃炎伴：可等同于Hp陽性的非潰瘍性（non-ulcerdyspepsiaNUD）或功能性（functionaldyspepsiaFD），這是因為Hp感染者幾乎

3、均有慢性胃炎。NUD和FD在診斷標準上存在差異（癥狀、病程），但在臨床實踐巾常將NUD作為廣義FD,未嚴格區(qū)分。一些國際性共識多將NUD作為Hp根除指證。根除Hp可使1/121/5的Hp陽性FD患者的癥狀得到長期緩解，這一療效優(yōu)于其他任何治療。此外，根除Hp還可預防消化性潰瘍和胃癌。4慢性胃炎伴胃黏膜萎縮或糜爛5早期胃腫瘤已行內(nèi)鏡下忉除或手術(shù)胃次全切除：早期胃癌手術(shù)或內(nèi)鏡下切除后5年乃至10年生存率均很高，因此仍存在再次發(fā)生胃癌的風險，根除Hp可顯著降低這一風險。不僅胃癌，高級別上皮內(nèi)瘤變（異型增生）內(nèi)鏡下切除者根除Hp預防胃癌也是有益的。6長期服用質(zhì)子泵抑制劑（PPI）:Hp感染者長期服用P

4、PI可使胃炎類型發(fā)生改變，從胃竇為主胃炎發(fā)展為胃體為主胃炎。這是因為服用PPI后胃內(nèi)pH上升，有利于Hp從胃竇向胃體位移，胃體炎癥和萎縮進一步降低胃酸分泌。胃體萎縮為主的低胃酸或無酸型胃炎發(fā)生胃癌的危險性顯著升高。Hp感染的蒙古沙鼠模型研究顯示，PPI可加速或增加胃癌發(fā)生率。7胃癌家族史：除少數(shù)（約1%-3%）遺傳性彌漫性胃癌外，絕大多數(shù)胃癌的發(fā)生是Hp感染、環(huán)境因素和遺傳因素共同作用的結(jié)果。胃癌患者一級親屬的遺傳易感性較高，雖遺傳易感性難以改變，但根除Hp可以消除胃癌發(fā)病的重要因素，從而提高預防效果。8計劃長期服用非甾體消炎藥（NSAIDs）（包括低劑量阿司匹林）：Hp感染和服用NSAIDs

5、包括阿司匹林是消化性潰瘍發(fā)病的兩個獨立危險因素。Hp感染、服用NSAIDs和（或）低劑星阿司匹林者發(fā)生胃十二指腸潰瘍的風險增加；在長期服用NSAIDs和（或）低劑量阿司匹林前根除Hp可降低服用這些藥物者發(fā)生胃十二指腸潰瘍的風險。然而，僅根除Hp不能降低已在接受長期NSAIDs治療患者胃十二指腸潰瘍的發(fā)生率，此類患者除根除Hp夕卜，還需要持續(xù)PPI維持。9其他：許多證據(jù)表明，Hp感染與成人和兒童不明原因的缺鐵性相關(guān)，根除Hp可增加血紅蛋白水平；根除Hp可使50%以上特發(fā)性血小板減少性紫癜（idiopathicthrombocytopemcpurpura,ITP）患者血小板計數(shù)上升。隨機對照研究證

6、實，根除Hp對淋巴細胞性胃炎、胃增生性息肉有效。多項病例報道稱根除Hp對Menetrier病治療有效。這些疾病臨床上少見或缺乏其他有效治療方法，根除Hp顯示有效，值得推薦。其他一些胃外疾病與Hp感染的相關(guān)性尚待更多研究證實。10個人要求治療：情況和獲益各異，治療前應經(jīng)過醫(yī)生嚴格評估。年齡v45歲且無報警癥狀者，支持根除Hp;但年齡45歲或有報警癥狀者則不予支持根除Hp，需先行內(nèi)鏡檢查。在治療前需向受治者解釋清楚這一處理策略潛在的風險，包括漏檢上消化道癌、掩蓋病情和藥物不良反應等。（二）尚存在爭議的問題1. Hp檢測和治療”策略：不少Hp感染處理的共識推薦對新發(fā)生或未調(diào)查的患者實施檢測和治療”策

7、略口。具體方法為：年齡小于45歲（年齡應根據(jù)當?shù)厣舷滥[瘤發(fā)病率調(diào)整），而且無報警癥狀（包括、持續(xù)嘔吐、消瘦、吞咽困難、吞咽疼痛或腹部腫塊等）的患者可先用非侵入性方法（尿素呼氣試驗或糞便抗原試驗）檢洌Hp，如陽性即行根除治療。這一策略的益處是可以減少處理巾的內(nèi)鏡檢查，適用于內(nèi)鏡檢查費用高而上消化道腫瘤發(fā)病率低的國家和地區(qū)。但我國的現(xiàn)實是內(nèi)鏡檢查費用低、普及率高，上消化道腫瘤發(fā)病率高，實施這一策略漏檢腫瘤的風險大，因此不予推薦。2胃食管反流病（gastroesophagealrefluxdiseaseGERD）:根除Hp是否增加C。ERD發(fā)生危險性的問題尚有爭議，東、西方國家的研究結(jié)果存在差異

8、。在西方國家，根除Hp不增加GERD發(fā)生危險性，也不加重已存在的GERD;但在東方國家（中國、日本和韓國等），根除Hp可能會增加GERD發(fā)生危險性。推測其原因可能是：這些東方國家胃癌發(fā)病率高，因此胃體為主胃炎的發(fā)病率也比西方國家人群高，胃體胃炎者根除Hp后，胃酸分泌從低酸恢復至正常（增加），從而增加GERD危險性。胃體為主胃炎者根除Hp可能會增加GERD發(fā)生危險性，不根除Hp長期PPI治療會增加胃癌發(fā)生危險性。兩害相權(quán)取其輕”長期服用PPI者還是應該根除Hp。二、根除Hp治療適應證表1為推薦的根除Hp適應證。襲1捋芹的根除幽門螺桿菌（旳）適應沖和書芥強度Hp陽性疾病推薦消化性潰瘍（不論墾弁淸動

9、和有無并發(fā)癥史）V理黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴端/V1性F1炎伴泊化下良癥狀X性R炎伴胃鶴膜菱縮、糜它7M-roinWei內(nèi)鏡下r忒胃次全切除7氏期服用展子泵抑制劑7胃瘍家燥史Vi卜劃長期服用非雷體消炎藥（鋰括抵劑帯W司7匹林）不明訊因的缺跌性藥血7持發(fā)性血小板減少性紫癩7其他Hp相關(guān)姓疾釈如淋巴細胞性冒炎.增生V杵H息肉NW帕汨犒）1個人塑求治疔V三、實施中需注意的問題治療所有Hp陽性者。但如無意治療，就不要進行檢測”，這是世界胃腸病組織制定的發(fā)展中國家Hp感染臨床指南”中提出的良好實踐要點（goodpracticepoint）。因此應該根據(jù)根除適應證進行Hp檢測,不應任意地擴大檢測對象。第二部分

10、：幽門螺桿菌感染的檢測一、背景（一）Hp感染的檢測方法包括侵入性和非侵入性兩類。侵入性方法依賴胃鏡活檢，包括快速尿素酶試驗（RUT）、胃黏膜直接涂片染色鏡檢、胃黏膜組織切片染色（如HE、Warthin-Starry銀染、改良Giemsa染色、甲苯胺藍染色、吖啶橙染色、免疫組化染色等）鏡檢、細菌培養(yǎng)、基因方法檢測（如PCR、寡核苷酸探針雜交、基因芯片檢測等）。非侵入性檢測方法不依賴胃鏡檢查，包括13C或14C尿素呼氣試驗（UBT）、糞便Hp抗原檢測（HpSA）（依檢測抗體分為單克隆和多克隆抗體檢測兩類）和血清Hp抗體檢測等。（二）各種檢測方法的特點1.RUT:檢測結(jié)果受試劑pH值、取材部位、組織

11、大小、細菌量、觀察時間、環(huán)境溫度等因素影響。同時取2塊組織進行檢測（胃竇和胃體各1塊），可以提高檢測敏感性。本方法檢測快速、方便；應用良好試劑檢測，準確性高。患者接受胃鏡檢查時，建議常規(guī)行RUT。2組織學檢測：檢測Hp的同時，可對胃黏膜病變進行診斷（HE染色）。不同染色方法的檢測結(jié)果存在一定差異。免疫組化染色特異性高，但費用亦較高；HE染色可同時作病理診斷；熒光原位雜交（FISH）檢測Hp感染具有較高敏感性，也被用于Hp對克拉霉素耐藥的檢測。3. 細菌培養(yǎng)：復雜、耗時，需一定實驗室條件，標本轉(zhuǎn)送培養(yǎng)需專門的轉(zhuǎn)送液并保持低溫。培養(yǎng)檢測特異性高，可進行藥敏試驗和細菌學研究。4. UBT:檢測準確性

12、高，易于操作；可反映全胃Hp感染狀況，克服因細菌呈灶性”分布而造成的RUT假陰性。但UBT檢測值處于臨界值附近時，結(jié)果不可靠，可間隔一段時間后再次檢測或用其他方法檢測。5糞便抗原檢測：經(jīng)過驗證的單克隆抗體法檢測具有較好的敏感性和特異性；可用于Hp治療前診斷和治療后復查；操作安全、簡便；不需要口服任何試劑，適用于所有年齡和類型的患者。國際共識認為該方法的準確性可與呼氣試驗媲美，但國內(nèi)目前尚缺乏相應的試劑。6.血清抗體檢測：檢測的抗體是IgG，反映一段時間內(nèi)Hp感染情況，部分試劑盒可同時檢測CagA和VacA抗體。不同試劑盒檢測的準確性差異較大；與其他細菌抗原有一定交叉反應。Hp根除后血清抗體，尤

13、其是CagA抗體可以維持很久（數(shù)月至數(shù)年），因此不能用于治療后復查。本方法主要適用于流行病學調(diào)查，在消化性潰瘍出血或胃MALT淋巴瘤等可作為現(xiàn)癥感染的診斷手段。7分子生物學檢測：可用于檢測糞便或胃黏膜組織等標本。適用于標本中Hp含量過少或因含大量其他細菌干擾Hp檢測的情況，還可用于Hp分型和耐藥基因突變的檢測。目前國際上已有用于檢測Hp對克拉霉素和喹諾酮類耐藥基因突變的商品化試劑盒，國內(nèi)研究和開發(fā)了可檢測耐藥基因突變的基因芯片，已開始在臨床試用。（三）Hp耐藥性檢測的主要方法1通過細菌培養(yǎng)進行檢測：包括耐藥紙片法、瓊脂稀釋法和E-test法2分子生物學檢測：對耐藥基因突變進行分析，包括商品化的

14、試劑盒和基因芯片檢測等。二、Hp感染的檢測1. Hp感染的診斷：符合下述三項之一者可判斷為Hp現(xiàn)癥感染：（1）胃黏膜組織RUT、組織切片染色或培養(yǎng)三項中任一項陽性；（2）13C或14CUBT陽性；（3）HpSA檢測（經(jīng)過臨床驗證的單克隆抗體法）陽性。血浦Hp抗體檢測（經(jīng)臨床驗證、準確性高的試劑）陽性提示曾經(jīng)感染，從未治療者可視為現(xiàn)癥感染。2. Hp感染根除治療后的判斷：應在根除治療結(jié)束至少4周后進行，首選UBT。符合下述三項之一者可判斷為Hp根除：（1）13C或14CUBT陰性；（2）HpSA檢測陰性；（3）基于胃竇、胃體兩個部位取材的RUT均陰性。三、實施中需注意的問題1不同檢測試劑的準確性

15、存在差異，應用的試劑和方法需經(jīng)過驗證。2檢測結(jié)果的準確性受到操作人員和操作方法差異的影響。3避免某些藥物對檢測的影響。應用抗菌藥物、鉍劑和某些有抗菌作用中藥者，應在至少停藥4周后進行檢測；應用抑酸劑者應在至少停藥2周后進行檢測。4不同疾病狀態(tài)對檢測結(jié)果會產(chǎn)生影響，消化性潰瘍活動性出血、嚴重萎縮性胃炎、胃惡性腫瘤可能會導致尿素酶依賴的試驗呈假陰性。不同時間、采用多種方法或采用非尿素酶依賴試驗的方法檢測可取得更可靠結(jié)果5. 殘胃者用UBT檢測Hp結(jié)果不可靠，推薦用RUT、組織切片方法或HpSA方法。6胃黏膜腸化生組織中Hp檢出率低。存在活動性炎癥時高度提示有Hp感染；活動性消化性潰瘍患者排除NSA

16、IDs及阿司匹林因素后，Hp感染的可能性95%,因此，在上述情況下，女口Hp檢測陰性，要高度懷疑假陰性。不同時間或采用多種方法檢測可取得更可靠結(jié)果。第三部分：幽門螺桿菌根除治療一、背景1流行病學和耐藥率調(diào)查：流行病學調(diào)查表明，我國Hp感染率總體上仍然很高，成人中感染率達到40%-60%。推薦的用于根除治療的6種抗菌藥物中，甲硝唑耐藥率達到60%-70%，克拉霉素達到20%-38%，左氧氟沙星達到30%-38%,耐藥顯著影響根除率；阿莫西林、咲喃唑酮和四環(huán)素的耐藥率仍很低（1%-5%）。表2推音的四聯(lián)臚梟中抗繭藥物的劑址和用法方集抗備藥物1抗菌藥物2阿莫0*1林HKX）口就次衛(wèi)次加克拉雅素500

17、皿“次二次人2 阿克州休HMI）黑就戊.2flC/d疋誠破沙星300林Q次次八I或2怕中#次材次八I3 阿莫兩林1000帕V次衛(wèi)次川咲哺堆嗣100m“次衛(wèi)次刃加聞環(huán)弒巧0”打次衛(wèi)次八1甲琦堆00m“次衛(wèi)次門1戒3fc/d小四環(huán)索7Mmg/次2次川咲哺堆鬧KX）次Q次如iI：:=推薦的四聯(lián)方案汕標淋制；appi+麻號，制st鍵釈均為2次巾,餐前半小時娛）+2種抗菌紗物（饕拆即服h標準利鍵PPI：埃索姜拉哩20mg雷51!?to噸（Matricht共識推薦M呼）庚JQ拉腆20H生；索拉畔30mgff托拉堆40rr%2次f也;標漁剎杲鎧劑亡狗橈酸鋰鉀220皿獻次J次八I2標準三聯(lián)療法的根除率：隨著H

18、p耐藥率上升，報道的標準三聯(lián)療法（PPI+克拉霉素+阿莫西林或PPI+克拉霉素+甲硝唑）根除率已低于或遠低于80%。標準三聯(lián)療法的療程從7d延長至10d或14d,根除率僅能提高約5%。3國際上新推薦的根除方案以及在我國的根除率：為了提高Hp根除率，近些年來國際上又推薦了一些根除方案，包括序貫療法（sequentialtherapy）（前5天PPI+阿莫西林，后5天PPI+克拉霉素+甲硝唑，共10d）、伴同療法（concomitanttherapy（同時服用PPI+克拉霉素+阿莫西林+甲硝唑）和左氧氟沙星三聯(lián)療法（PPI+左氧氟沙星+阿莫西林）。序貫療法與標準三聯(lián)療法相比在我國多中心隨機對照研究

19、中并未顯示優(yōu)勢。伴同療法缺乏我國的資料，鉍劑四聯(lián)療法的療效可以與伴同療法媲美，而后者需同時服用3種抗菌藥物，不僅有可能增加抗菌藥物不良反應，還使治療失敗后抗菌藥物選擇余地減小。因此，除非有鉍劑使用禁忌，否則不推薦伴同療法。左氧氟沙星三聯(lián)療法在我國多中心隨機對照研究中也未顯示優(yōu)勢，這與我國氟喹諾酮類藥物耐藥率高有關(guān)。4在Hp高耐藥率背景下，鉍劑四聯(lián)方案又受重視：經(jīng)典的鉍劑四聯(lián)方案（鉍劑+PPI+四環(huán)素+甲硝唑）的療效再次得到確認。在最新的Maastricht4共識中，一線方案在克拉霉素高耐藥率（15%20%）地區(qū)，首先推薦鉍劑四聯(lián)方案，如無鉍劑，推薦序貫療法或伴同療法；在克拉霉素低耐藥率地區(qū)除推

20、薦標準三聯(lián)療法外，也推薦鉍劑四聯(lián)療法作為一線方案。總之，面對抗菌藥物耐藥率上升的挑戰(zhàn)，鉍劑四聯(lián)療法再次受到重視。我國仍可普遍獲得鉍劑，要充分利用這一優(yōu)勢。5鉍劑的安全性：目前世界上不少國家和她區(qū)已不能獲得單獨的鉍劑（因劑型、劑量、療程等原因，早年有較高不良反應率而退出市場），但新的含鉍混合制劑（枸櫞酸鉍鉀、四環(huán)素和甲硝唑置于同一膠囊中，商品名為Pylera）又在試驗和推廣中。鉍劑安全性的薈萃分析表明，在根除Hp治療中，含鉍劑方案與不含鉍劑方案的不良反應相比，僅糞便黑色（鉍劑顏色）有差異，提示短期（1-2周）服用鉍劑有相對高的安全性。臨床應用時仍需注意鉍劑劑量、療程和禁忌證。6. 根除Hp抗菌藥

21、物的選擇：在根除Hp治療的6種抗菌藥物中，阿莫西林、咲喃唑酮和四環(huán)素的耐藥率仍很低，治療失敗后不容易產(chǎn)生耐藥（可重復應用）；而克拉霉素、甲硝唑和氟喹諾酮類藥物的耐藥率高，治療失敗后易產(chǎn)生耐藥（原則上不可重復應用）。在選擇抗菌藥物時應充分考慮藥物的耐藥特性。鉍劑、PPI與抗菌藥物聯(lián)合應用可在較大程度上克服Hp對甲硝唑、克拉霉素耐藥，但是否可克服氟喹諾酮類藥物耐藥尚不清楚。7. 經(jīng)典鉍劑四聯(lián)方案的拓展：除上述經(jīng)典鉍劑四聯(lián)方案外，還可將鉍劑加入（1）PPI+阿莫西林+克拉霉素，或（2）PPI+阿莫西林+咲喃唑酮，或（3）PPI+阿莫西林+氟喹諾酮類藥物，組成四聯(lián)方案。（I）、（2）方案有不加鉍劑的直

22、接對照研究，加入鉍劑后可使根除率提高約8%14%，鉍劑+PPI+克拉霉素+阿莫西林2周療程的方案可在較大程度上克服克拉霉素耐藥。PPI+阿莫西林+氟喹諾酮類藥物的方案缺乏加與不加鉍劑的直接對照研究，但PPI+阿莫西林+氟喹諾酮類藥物+鉍劑四聯(lián)方案作為補救治療，已在多項研究中顯示安全、有效。二、根除方案推薦（一）根除方案組成推薦鉍劑+PPI+2種抗菌藥物組成的四聯(lián)療法（劑量及用法見表2）?？咕幬锝M成方案有4種：（1）阿莫西林+克拉霉素；（2）呵莫西林+左氧氟沙星；（3）阿莫西林+咲喃唑酮；（4）四環(huán)素+甲硝唑或咲喃唑酮。這4種抗菌藥物組成的方案中，3種治療失敗后易產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物（甲硝唑、克

23、拉霉素和左氧氟沙星）分在不同方案中，僅不易耐藥的阿莫西林、咲喃唑酮有重復。這些方案的優(yōu)點是：均有相對較高的根除率；任何一種方案治療失敗后，不行藥敏試驗也可再選擇其他一種方案治療。方案（3）和（4）療效穩(wěn)定，廉價，潛在的不良反應率可能稍高；方案（1）不良反應率低，費用取決于選擇的克拉霉素；方案（2）費用和不良反應率取決于選擇的左氧氟沙星。青霉素過敏者推薦的抗菌藥物組成方案為：（1）克拉霉素+左氧氟沙星；（2）克拉霉素+咲喃唑酮；（3）四環(huán)素+甲硝唑或咲喃唑酮；（4）克拉霉素+甲硝唑。方案中抗菌藥物的劑量和用法同含有阿莫西林的方案（表2）。需注意的是，青霉素過敏者初次治療失敗后，抗菌藥物選擇余地小，應盡可能提高初次治療根除率。對鉍劑有禁忌者或證實Hp耐藥率仍較低的地區(qū)，也可選用非鉍劑方案，包括標準三聯(lián)方案、序貫療法或伴同療法。（二）一線和二線療法問題上述4種為非青霉素過敏者推薦的方案均有較高根除率，其他方面各有優(yōu)缺點，難以劃分一線、二線萬案。具體操作可根據(jù)藥品的可獲得性、費用、潛在不良反應等因素綜合考慮，選擇其中的1種方案作為初次治療（initialtherapy）。如初次治療失敗，可在剩余的方案中再選擇1種方案進行補救治療（rescuetherapy。（三）根除治療的療程鑒于鉍劑四聯(lián)療法延長療程可在一定程度上提高療效，故推薦的療程為10d或14d,放棄7d方案。（四