神經(jīng)外科醫(yī)院感染

1、 醫(yī)院感染（ , ）是神經(jīng)外科患者常見并發(fā)癥，不僅影響患者的預(yù)后及轉(zhuǎn)歸，同時(shí)增加醫(yī)療費(fèi)用，延長住院時(shí)間，給患者和社會帶來巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。 為規(guī)范神經(jīng)外科患者醫(yī)院感染的診治工作，中華為規(guī)范神經(jīng)外科患者醫(yī)院感染的診治工作，中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)外科學(xué)分會、中國醫(yī)師協(xié)會重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)會神經(jīng)外科學(xué)分會、中國醫(yī)師協(xié)會重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)師分會和中國病理生理學(xué)會危重病醫(yī)學(xué)專業(yè)委醫(yī)師分會和中國病理生理學(xué)會危重病醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會共同發(fā)起該共識的撰寫，組織了國內(nèi)員會共同發(fā)起該共識的撰寫，組織了國內(nèi)34位相位相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜覍W(xué)者，成立了關(guān)領(lǐng)域?qū)＜覍W(xué)者，成立了5位專家組成的共識編位專家組成的共識編寫秘書組，對近年來神經(jīng)外科醫(yī)院感染的流行病寫

2、秘書組，對近年來神經(jīng)外科醫(yī)院感染的流行病學(xué)、病原學(xué)及耐藥現(xiàn)狀、臨床診斷和治療的最新學(xué)、病原學(xué)及耐藥現(xiàn)狀、臨床診斷和治療的最新文獻(xiàn)進(jìn)行整理分析，經(jīng)文獻(xiàn)進(jìn)行整理分析，經(jīng)2次共識制定會及次共識制定會及2輪函審，輪函審，反復(fù)討論，最終形成神經(jīng)外科醫(yī)院感染抗菌藥反復(fù)討論，最終形成神經(jīng)外科醫(yī)院感染抗菌藥物應(yīng)用專家共識，供臨床醫(yī)務(wù)人員參考。物應(yīng)用專家共識，供臨床醫(yī)務(wù)人員參考。 神經(jīng)外科醫(yī)院感染總論神經(jīng)外科醫(yī)院感染總論 神經(jīng)外科醫(yī)院感染發(fā)生率與常見部位神經(jīng)外科醫(yī)院感染發(fā)生率與常見部位 我國神經(jīng)外科醫(yī)院感染患病率我國神經(jīng)外科醫(yī)院感染患病率在在6.379.6%，高于同期平均醫(yī)院感，高于同期平均醫(yī)院感染患病率的染患

3、病率的3.23%。神經(jīng)外科的醫(yī)院。神經(jīng)外科的醫(yī)院感染患病率更高，約為感染患病率更高，約為20%，這是因，這是因?yàn)榛颊卟∏楦?，侵入性醫(yī)療操作更為患者病情更重，侵入性醫(yī)療操作更多，且病房較易發(fā)生耐藥菌株流行，多，且病房較易發(fā)生耐藥菌株流行，更易發(fā)生感染。更易發(fā)生感染。 神經(jīng)外科醫(yī)院感染主要包括下呼吸道感神經(jīng)外科醫(yī)院感染主要包括下呼吸道感染、泌尿道感染、手術(shù)部位感染等。一項(xiàng)染、泌尿道感染、手術(shù)部位感染等。一項(xiàng)薈萃分析對薈萃分析對38834例神經(jīng)外科住院患者的分例神經(jīng)外科住院患者的分析顯示：呼吸道感染占神經(jīng)外科醫(yī)院感染析顯示：呼吸道感染占神經(jīng)外科醫(yī)院感染的的54%，泌尿道感染占，泌尿道感染占14.0

4、%，手術(shù)部位感，手術(shù)部位感染為染為13.2%，血源性感染為，血源性感染為2.8%。神經(jīng)外科常見病原菌 神經(jīng)外科醫(yī)院感染病原菌包括革蘭陰性菌、神經(jīng)外科醫(yī)院感染病原菌包括革蘭陰性菌、革蘭陽性菌和真菌，以前二者為主。革蘭陽性菌和真菌，以前二者為主。 革蘭陰性菌約占神經(jīng)外科醫(yī)院感染病原菌革蘭陰性菌約占神經(jīng)外科醫(yī)院感染病原菌的的59.880.3%，其中銅綠假單胞菌、大腸埃，其中銅綠假單胞菌、大腸埃希菌最常見，其次為肺炎克雷伯菌、鮑曼希菌最常見，其次為肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌等；不動桿菌等； 革蘭陽性菌占神經(jīng)外科醫(yī)院感染病原菌的革蘭陽性菌占神經(jīng)外科醫(yī)院感染病原菌的15.143.1%，主要是凝固酶陰性葡萄

5、球菌以，主要是凝固酶陰性葡萄球菌以及金黃色葡萄球菌。及金黃色葡萄球菌。 醫(yī)院獲得性肺炎的主要致病菌中，革蘭陰醫(yī)院獲得性肺炎的主要致病菌中，革蘭陰性菌以銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌和不性菌以銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌和不動桿菌屬最常見動桿菌屬最常見, 革蘭陽性菌以金黃色葡萄革蘭陽性菌以金黃色葡萄球菌最為常見。球菌最為常見。 術(shù)后顱內(nèi)感染以革蘭陽性菌多見，占顱內(nèi)術(shù)后顱內(nèi)感染以革蘭陽性菌多見，占顱內(nèi)感染分離菌的比例可達(dá)感染分離菌的比例可達(dá)47.2%，革蘭陰性菌，革蘭陰性菌約為約為45.7%。腦脊液分離菌中最常見的包括。腦脊液分離菌中最常見的包括凝固酶陰性葡萄球菌、鮑曼不動桿菌和金凝固酶陰性葡萄球菌、鮑

6、曼不動桿菌和金黃色葡萄球菌等。黃色葡萄球菌等。 神經(jīng)外科常見病原菌耐藥現(xiàn)狀 革蘭陽性菌中，金黃色葡萄球菌和凝固酶革蘭陽性菌中，金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌對甲氧西林耐藥率分別高達(dá)陰性葡萄球菌對甲氧西林耐藥率分別高達(dá)68%和和93.3%，對常用抗菌藥物均高度耐藥，對常用抗菌藥物均高度耐藥，但對萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺仍保但對萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺仍保持高度敏感性。持高度敏感性。 神經(jīng)外科常見病原菌耐藥現(xiàn)狀 革蘭陰性病原菌中腸桿菌科細(xì)菌產(chǎn)生的比革蘭陰性病原菌中腸桿菌科細(xì)菌產(chǎn)生的比例可高達(dá)例可高達(dá)75%，大腸埃希菌、肺炎克雷伯，大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌對阿莫西林、環(huán)丙沙星、慶大霉素、

7、多菌對阿莫西林、環(huán)丙沙星、慶大霉素、多數(shù)三代、四代頭孢菌素均顯示較高的耐藥數(shù)三代、四代頭孢菌素均顯示較高的耐藥率，對碳青霉烯類、頭孢哌酮率，對碳青霉烯類、頭孢哌酮/舒巴坦、哌舒巴坦、哌拉西林拉西林/他唑巴坦、阿米卡星等耐藥率低。他唑巴坦、阿米卡星等耐藥率低。 神經(jīng)外科常見病原菌耐藥現(xiàn)狀 銅綠假單胞菌對碳青霉烯類、頭孢哌酮銅綠假單胞菌對碳青霉烯類、頭孢哌酮/舒舒巴坦、哌拉西林巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢他啶、阿他唑巴坦、頭孢他啶、阿米卡星、環(huán)丙沙星的耐藥率較低米卡星、環(huán)丙沙星的耐藥率較低 神經(jīng)外科常見病原菌耐藥現(xiàn)狀 鮑曼不動桿菌對多數(shù)臨床常用抗菌藥物的鮑曼不動桿菌對多數(shù)臨床常用抗菌藥物的耐藥率

8、均超過耐藥率均超過30%，僅對頭孢哌酮，僅對頭孢哌酮/舒巴坦、舒巴坦、米諾環(huán)素和替加環(huán)素等保持較低的耐藥率。米諾環(huán)素和替加環(huán)素等保持較低的耐藥率。 感染危險(xiǎn)因素侵入性操作是神經(jīng)外科醫(yī)院感染的首要危侵入性操作是神經(jīng)外科醫(yī)院感染的首要危險(xiǎn)因素。侵入性操作造成機(jī)械性損傷，破險(xiǎn)因素。侵入性操作造成機(jī)械性損傷，破壞機(jī)體正常的防御和屏障機(jī)制，使得醫(yī)院壞機(jī)體正常的防御和屏障機(jī)制，使得醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)增加。有報(bào)道神經(jīng)外科置管感染的風(fēng)險(xiǎn)增加。有報(bào)道神經(jīng)外科置管28天（導(dǎo)尿管、口插管、氣切插管），天（導(dǎo)尿管、口插管、氣切插管），醫(yī)院感染發(fā)生率達(dá)醫(yī)院感染發(fā)生率達(dá)100%。感染危險(xiǎn)因素 意識障礙患者呼吸道保護(hù)性反射減弱

9、，且意識障礙患者呼吸道保護(hù)性反射減弱，且存在食道下段括約肌功能損害和胃排空延存在食道下段括約肌功能損害和胃排空延遲以及呼吸和吞咽協(xié)調(diào)障礙，遲以及呼吸和吞咽協(xié)調(diào)障礙， 另外意識障另外意識障礙患者常因顱內(nèi)壓增高發(fā)生嘔吐，更增高礙患者常因顱內(nèi)壓增高發(fā)生嘔吐，更增高誤吸的風(fēng)險(xiǎn)，極易并發(fā)肺部感染。誤吸的風(fēng)險(xiǎn)，極易并發(fā)肺部感染。 感染危險(xiǎn)因素 年齡與住院日也是醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素。年齡與住院日也是醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素。老年患者免疫力低下，易發(fā)生醫(yī)院感染。老年患者免疫力低下，易發(fā)生醫(yī)院感染。據(jù)報(bào)道重癥監(jiān)護(hù)病房神經(jīng)外科據(jù)報(bào)道重癥監(jiān)護(hù)病房神經(jīng)外科60歲以上老歲以上老人醫(yī)院感染發(fā)生率為人醫(yī)院感染發(fā)生率為30.3%，明

10、顯高于重癥，明顯高于重癥監(jiān)護(hù)病房平均醫(yī)院感染發(fā)生率監(jiān)護(hù)病房平均醫(yī)院感染發(fā)生率19.1%。而隨。而隨著住院時(shí)間的延長，醫(yī)院感染發(fā)生率明顯著住院時(shí)間的延長，醫(yī)院感染發(fā)生率明顯增加。另有研究顯示，當(dāng)住院時(shí)間增加。另有研究顯示，當(dāng)住院時(shí)間30天時(shí)，天時(shí)，醫(yī)院感染發(fā)生率顯著增加（醫(yī)院感染發(fā)生率顯著增加（P4小時(shí)），再次手術(shù)者，小時(shí)），再次手術(shù)者， （ . ，國家醫(yī)院感染監(jiān)測）危險(xiǎn)評分，國家醫(yī)院感染監(jiān)測）危險(xiǎn)評分0分等。分等。神經(jīng)外科抗菌藥物選擇依據(jù)1）有效；）有效；2）不良反應(yīng)少；）不良反應(yīng)少；3）給藥方便；）給藥方便；4）價(jià)格低。）價(jià)格低。 神經(jīng)外科醫(yī)院感染治療策略 對出現(xiàn)感染癥狀或體征，臨床診斷為醫(yī)

11、院對出現(xiàn)感染癥狀或體征，臨床診斷為醫(yī)院感染的患者，在送檢病原學(xué)標(biāo)本后，立即感染的患者，在送檢病原學(xué)標(biāo)本后，立即進(jìn)行抗感染經(jīng)驗(yàn)治療，針對不同感染部位進(jìn)行抗感染經(jīng)驗(yàn)治療，針對不同感染部位選擇可覆蓋主要致病菌的抗菌藥物。再根選擇可覆蓋主要致病菌的抗菌藥物。再根據(jù)療效，參考細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果，決定據(jù)療效，參考細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果，決定是否調(diào)整用藥。是否調(diào)整用藥。 神經(jīng)外科手術(shù)部位感染（）神經(jīng)外科手術(shù)部位感染（）神經(jīng)外科手術(shù)部位感染（）神經(jīng)外科手術(shù)部位感染（）定義：神經(jīng)外科是指圍手術(shù)期（個(gè)別情況定義：神經(jīng)外科是指圍手術(shù)期（個(gè)別情況在圍手術(shù)期以后）發(fā)生在切口或手術(shù)深部在圍手術(shù)期以后）發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官

12、或腔隙的感染（如切口感染、腦膿腫、器官或腔隙的感染（如切口感染、腦膿腫、腦膜炎）。手術(shù)后腦膜炎）。手術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生的感染以及天內(nèi)發(fā)生的感染以及體內(nèi)植入人工材料（或裝置）的手術(shù)后體內(nèi)植入人工材料（或裝置）的手術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生的感染，都屬于。年內(nèi)發(fā)生的感染，都屬于。發(fā)病率 我國顱腦手術(shù)后顱內(nèi)感染發(fā)生率為我國顱腦手術(shù)后顱內(nèi)感染發(fā)生率為2.6%，病死率高達(dá)病死率高達(dá)21%。與國外數(shù)據(jù)略有差異。與國外數(shù)據(jù)略有差異（北美發(fā)生率為（北美發(fā)生率為2.2%，在歐洲發(fā)生率則高，在歐洲發(fā)生率則高達(dá)達(dá)5.7%） 發(fā)病率神經(jīng)外科手術(shù)按照切口污染程度可分為神經(jīng)外科手術(shù)按照切口污染程度可分為4類：類：1）感染手術(shù)：包括腦膿

13、腫、硬腦膜）感染手術(shù)：包括腦膿腫、硬腦膜下膿腫、骨髓炎等手術(shù)，手術(shù)后感染發(fā)生下膿腫、骨髓炎等手術(shù)，手術(shù)后感染發(fā)生率為率為3080%；2）污染手術(shù)：包括伴有開放性顱骨骨折、）污染手術(shù)：包括伴有開放性顱骨骨折、頭皮裂傷的腦外傷或頭皮裂傷超過頭皮裂傷的腦外傷或頭皮裂傷超過4h的手的手術(shù)，感染發(fā)生率術(shù)，感染發(fā)生率1025%；發(fā)病率 3）清潔污染手術(shù)：包括進(jìn)入鼻旁竇或乳突）清潔污染手術(shù)：包括進(jìn)入鼻旁竇或乳突的手術(shù)，修補(bǔ)顱骨骨折或無菌技術(shù)有明顯的手術(shù)，修補(bǔ)顱骨骨折或無菌技術(shù)有明顯缺陷者，感染發(fā)生率為缺陷者，感染發(fā)生率為6.815%； 4）清潔手術(shù)：為選擇性非急癥手術(shù)，手術(shù)）清潔手術(shù)：為選擇性非急癥手術(shù)，手

14、術(shù)感染率為感染率為2.65%。神經(jīng)外科的診斷 外科手術(shù)部位感染分為切口淺部組織感染、外科手術(shù)部位感染分為切口淺部組織感染、切口深部組織感染、器官切口深部組織感染、器官/腔隙感染。腔隙感染。 神經(jīng)外科的診斷切口淺部組織感染指手術(shù)后切口淺部組織感染指手術(shù)后30天以內(nèi)發(fā)生天以內(nèi)發(fā)生的僅累及切口皮膚或者皮下組織的感染，的僅累及切口皮膚或者皮下組織的感染，并符合下列條件之一：并符合下列條件之一：1.切口淺部組織有化膿性液體。切口淺部組織有化膿性液體。2.從切口淺部組織的液體或者組織中培養(yǎng)從切口淺部組織的液體或者組織中培養(yǎng)出病原體。出病原體。3.具有感染的癥狀或者體征，包括局部發(fā)具有感染的癥狀或者體征，包

15、括局部發(fā)紅、腫脹、發(fā)熱、疼痛和觸痛。紅、腫脹、發(fā)熱、疼痛和觸痛。神經(jīng)外科的診斷切口深部組織感染指無植入物者手術(shù)后切口深部組織感染指無植入物者手術(shù)后30天以天以內(nèi)、有植入物者手術(shù)后內(nèi)、有植入物者手術(shù)后1年以內(nèi)發(fā)生的累及深部年以內(nèi)發(fā)生的累及深部軟組織（如筋膜和肌層）的感染，并符合下列軟組織（如筋膜和肌層）的感染，并符合下列條件之一：條件之一：1.從切口深部引流或穿刺出膿液，但膿液不是從切口深部引流或穿刺出膿液，但膿液不是來自器官來自器官/腔隙部分。腔隙部分。2.切口深部組織自行裂開或者由外科醫(yī)師開放切口深部組織自行裂開或者由外科醫(yī)師開放的切口。同時(shí)，患者具有感染的癥狀或者體征，的切口。同時(shí)，患者具

16、有感染的癥狀或者體征，包括局部發(fā)熱，腫脹及疼痛。包括局部發(fā)熱，腫脹及疼痛。3.經(jīng)直接檢查、再次手術(shù)探查、病理學(xué)或者影經(jīng)直接檢查、再次手術(shù)探查、病理學(xué)或者影像學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)切口深部組織膿腫或者其他感像學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)切口深部組織膿腫或者其他感染證據(jù)。染證據(jù)。神經(jīng)外科的診斷器官器官/腔隙感染指無植入物者手術(shù)后腔隙感染指無植入物者手術(shù)后30天以內(nèi)、天以內(nèi)、有植入物者手術(shù)后有植入物者手術(shù)后1年以內(nèi)發(fā)生的累及術(shù)中解剖年以內(nèi)發(fā)生的累及術(shù)中解剖部位（如器官或者腔隙）的感染，并符合下列部位（如器官或者腔隙）的感染，并符合下列條件之一：條件之一：1.器官或者腔隙穿刺引流或穿刺出膿液。器官或者腔隙穿刺引流或穿刺出膿液。

17、2.從器官或者腔隙的分泌物或組織中培養(yǎng)分離從器官或者腔隙的分泌物或組織中培養(yǎng)分離出致病菌。出致病菌。3.經(jīng)直接檢查、再次手術(shù)、病理學(xué)或者影像學(xué)經(jīng)直接檢查、再次手術(shù)、病理學(xué)或者影像學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)器官或者腔隙膿腫或者其他器官或檢查，發(fā)現(xiàn)器官或者腔隙膿腫或者其他器官或者腔隙感染的證據(jù)。者腔隙感染的證據(jù)。神經(jīng)外科危險(xiǎn)因素 神經(jīng)外科危險(xiǎn)因素包括：腦脊液鼻漏、耳神經(jīng)外科危險(xiǎn)因素包括：腦脊液鼻漏、耳漏及切口漏；術(shù)后切口外引流；手術(shù)放置漏及切口漏；術(shù)后切口外引流；手術(shù)放置異物（如分流管、顱骨修補(bǔ)材料、人工腦異物（如分流管、顱骨修補(bǔ)材料、人工腦膜、電極板等）；手術(shù)切口污染；手術(shù)持膜、電極板等）；手術(shù)切口污染；手術(shù)

18、持續(xù)時(shí)間長（續(xù)時(shí)間長（4小時(shí)）；再次手術(shù)者；伴有小時(shí)）；再次手術(shù)者；伴有其他部位感染（呼吸道、泌尿道等感染）。其他部位感染（呼吸道、泌尿道等感染）。神經(jīng)外科常見病原菌分布及藥敏狀況 神經(jīng)外科中，顱內(nèi)感染的病原菌以革蘭陽神經(jīng)外科中，顱內(nèi)感染的病原菌以革蘭陽性菌為主，以葡萄球菌屬最為常見性菌為主，以葡萄球菌屬最為常見 。神經(jīng)外科常見病原菌分布及藥敏狀況 2008年監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，外科患者腦脊液常年監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，外科患者腦脊液常見分離菌依次為凝固酶陰性葡萄球菌見分離菌依次為凝固酶陰性葡萄球菌（28%），金黃色葡萄球菌（），金黃色葡萄球菌（21.5%），不），不動桿菌屬（動桿菌屬（14%），肺炎克雷伯菌

19、），肺炎克雷伯菌（5.6%），大腸埃希菌（），大腸埃希菌（5.6%），銅綠假），銅綠假單胞菌（單胞菌（4.7%）。）。 神經(jīng)外科常見病原菌分布及藥敏狀況 2005-2007中國耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示的腦脊液中國耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示的腦脊液常見分離菌依次為：凝固酶陰性葡萄球菌常見分離菌依次為：凝固酶陰性葡萄球菌（42.5%），不動桿菌屬（），不動桿菌屬（11.9%），腸球），腸球菌屬（菌屬（8.7%），銅綠假單胞菌（），銅綠假單胞菌（6.1%），），金黃色葡萄球菌（金黃色葡萄球菌（6.0%），大腸埃希菌），大腸埃希菌（5.3%），肺炎克雷伯菌（），肺炎克雷伯菌（5.1%） 細(xì)菌耐藥率凝血酶陰性葡萄球菌對萬

20、古霉素、利奈唑胺耐藥率0%，對替考拉寧耐藥率0.5%30。耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌（）對利奈唑胺耐藥率0%，對萬古霉素耐藥率0%，對替考拉寧耐藥率0.4-0.7%18,30。 金黃色葡萄球菌對萬古霉素、利奈唑胺耐藥率為0%，對替考拉寧耐藥率0.4-1.5%30,31。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（）對萬古霉素、利奈唑胺、替考拉寧耐藥率為0%18,30,31。肺炎鏈球菌對利福平、左氧氟沙星、莫西沙星、萬古霉素、利奈唑胺的耐藥率0%30,31。糞腸球菌對利奈唑胺、替考拉寧耐藥率0%，對萬古霉素耐藥率0-1.9%18,30,31。屎腸球菌對利奈唑胺、替考拉寧耐藥率0%，對萬古霉素耐藥率2.9-4.3

21、%18,30,31。不動桿菌 對頭孢哌酮舒巴坦耐藥率12-14.8%，對亞胺培南耐藥率24.1-26.9%，對美羅培南耐藥率29.3%，對頭孢吡肟耐藥率59.5-59.7%，對阿米卡星耐藥率耐藥率55.7-68.8%。18,30,31其中鮑曼不動桿菌對多粘菌素耐藥率0%，對米諾環(huán)素耐藥率24.0%, 對頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率25.7%，對亞胺培南耐藥率56.4%，對阿米卡星耐藥率57.6%，對美羅培南耐藥率60%， 對頭孢吡肟耐藥率74.3%31。 大腸埃希菌對亞胺培南耐藥率0-2.9%，對美羅培南耐藥率0-4.9%，對頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率2.1-6%，對阿米卡星耐藥率6-20.6%，對哌拉

22、西林/他唑巴坦耐藥率2-10.4%18,30,31。銅綠假單胞菌對頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率20-31.5%，對亞胺培南耐藥率22.2-33.9%，對美羅培南耐藥率25.9-27.3%，對環(huán)丙沙星耐藥率26.3-29.1%，對阿米卡星、頭孢吡肟耐藥率28.1-35%，對頭孢他啶耐藥率25-36.8%18,30,31。神經(jīng)外科抗菌治療選擇抗菌藥物治療神經(jīng)外科選擇抗菌藥物治療神經(jīng)外科 感染的治療原則：感染的治療原則：1.病原檢測，明確診斷病原檢測，明確診斷2.藥物應(yīng)對所懷疑或已經(jīng)證實(shí)的細(xì)菌有良好的抗菌活性藥物應(yīng)對所懷疑或已經(jīng)證實(shí)的細(xì)菌有良好的抗菌活性 3.藥物能通過血腦屏障進(jìn)入腦脊液藥物能通過血腦屏障

23、進(jìn)入腦脊液 常用抗菌藥物根據(jù)腦膜通透性可分為常用抗菌藥物根據(jù)腦膜通透性可分為3類：類：a)能通過血腦屏障的抗菌藥物：氯霉素，磺胺嘧啶，復(fù)能通過血腦屏障的抗菌藥物：氯霉素，磺胺嘧啶，復(fù)方磺胺異惡唑，甲硝唑，利奈唑胺；方磺胺異惡唑，甲硝唑，利奈唑胺；b）大劑量時(shí)能部分通過血腦屏障或能通過炎癥腦膜的）大劑量時(shí)能部分通過血腦屏障或能通過炎癥腦膜的抗菌藥物：青霉素類，頭孢菌素類，氨曲南，美羅培南，抗菌藥物：青霉素類，頭孢菌素類，氨曲南，美羅培南，萬古霉素，磷霉素，氟喹諾酮類；但氟喹諾酮類可能引萬古霉素，磷霉素，氟喹諾酮類；但氟喹諾酮類可能引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)。起中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)。c）不能通過血腦

24、屏障的抗菌藥物：氨基糖苷類，多粘）不能通過血腦屏障的抗菌藥物：氨基糖苷類，多粘菌素，大環(huán)內(nèi)酯類，四環(huán)素類和克林霉素。菌素，大環(huán)內(nèi)酯類，四環(huán)素類和克林霉素。 鞘內(nèi)給藥王蘇平等33常規(guī)治療基礎(chǔ)上置換腦脊液并配合鞘內(nèi)注射抗生素治療78例化膿性腦膜炎患者：重癥每日置換1次，輕癥時(shí)隔日置換1次，生理鹽水250慶大霉素8000地塞米松5配成置換液，自第2次置換起，置換液中慶大霉素?fù)Q用相應(yīng)敏感抗生素（頭孢菌素、磺胺類、青霉素類、氨芐西林、慶大霉素、氯霉素等，劑量為每日總量的20%），置換時(shí)鞘內(nèi)注入敏感抗生素（劑量為每日總量的10%），病情重者加用地塞米松5，待腦脊液中白細(xì)胞降至10個(gè)3以下時(shí)停止置換術(shù)，根據(jù)

25、病情共置換3-10次。腦室內(nèi)給藥閔強(qiáng)等34行雙側(cè)腦室置管后給予腦室持續(xù)抗生素溶液灌洗局部治療7例化膿性腦室炎患者：灌洗液為頭孢哌酮0.5g或萬古霉素0.1g，加入0.9溶液500配置而成，開放沖洗管沖洗時(shí)保持引流管開放，控制滴速10-30滴/分鐘緩慢滴入，持續(xù)24小時(shí)沖洗，灌洗不超過2周。李小勇等35萬古霉素治療11例腦積水腦室腹腔分流術(shù)后發(fā)生腦室炎患者：每日經(jīng)腦室外引流管向腦室內(nèi)注入萬古霉素25-50，用蒸餾水或生理鹽水將藥物溶解稀釋至8-9，緩慢注入腦室內(nèi)保留2-3小時(shí)，治療16-36天。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染治療過程中可應(yīng)用局部給藥方法中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染治療過程中可應(yīng)用局部給藥方法經(jīng)驗(yàn)性治療：經(jīng)

26、驗(yàn)性治療： 根據(jù)細(xì)菌流行病學(xué)分析，神經(jīng)外科術(shù)后顱內(nèi)根據(jù)細(xì)菌流行病學(xué)分析，神經(jīng)外科術(shù)后顱內(nèi)感染主要致病菌中革蘭陽性菌以葡萄球菌屬為感染主要致病菌中革蘭陽性菌以葡萄球菌屬為主，革蘭陰性菌以不動桿菌、銅綠假單胞菌、主，革蘭陰性菌以不動桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌等為主。耐藥性革蘭陽性菌對萬肺炎克雷伯菌等為主。耐藥性革蘭陽性菌對萬古霉素、替考拉寧和利奈唑胺高度敏感；革蘭古霉素、替考拉寧和利奈唑胺高度敏感；革蘭陰性菌對三代、四代頭孢菌素，頭孢哌酮陰性菌對三代、四代頭孢菌素，頭孢哌酮/舒巴舒巴坦、哌拉西林坦、哌拉西林/他唑巴坦敏感率高，腸桿菌科對他唑巴坦敏感率高，腸桿菌科對碳青霉烯類高度敏感。經(jīng)驗(yàn)治療

27、應(yīng)聯(lián)合使用覆碳青霉烯類高度敏感。經(jīng)驗(yàn)治療應(yīng)聯(lián)合使用覆蓋革蘭陽性菌和革蘭陰性菌的藥物。蓋革蘭陽性菌和革蘭陰性菌的藥物。神經(jīng)外科抗菌治療病原菌目標(biāo)治療病原菌目標(biāo)治療：一旦病原學(xué)檢查明確，應(yīng)該病原菌目標(biāo)治療：一旦病原學(xué)檢查明確，應(yīng)該根據(jù)不同病原菌及藥敏選擇抗菌藥物。根據(jù)不同病原菌及藥敏選擇抗菌藥物。葡萄球菌屬：對于和感染，推薦萬古霉素或利葡萄球菌屬：對于和感染，推薦萬古霉素或利奈唑胺單用或聯(lián)合利福平。在非炎性狀態(tài)下，奈唑胺單用或聯(lián)合利福平。在非炎性狀態(tài)下，利奈唑胺透過血腦屏障能力優(yōu)于萬古霉素。利利奈唑胺透過血腦屏障能力優(yōu)于萬古霉素。利奈唑胺的藥物腦脊液濃度奈唑胺的藥物腦脊液濃度/血漿濃度在非炎癥性血

28、漿濃度在非炎癥性腦膜炎時(shí)為腦膜炎時(shí)為6670%，炎癥性腦膜炎時(shí)可達(dá)，炎癥性腦膜炎時(shí)可達(dá)1.2-2.3，而萬古霉素僅為同期血濃度的，而萬古霉素僅為同期血濃度的2030%。利。利奈唑胺對和有高度活性（奈唑胺對和有高度活性（100%）。）。病原菌目標(biāo)治療 腸球菌屬：對氨芐西林敏感的腸球菌屬，選用氨腸球菌屬：對氨芐西林敏感的腸球菌屬，選用氨芐西林單用或聯(lián)合慶大霉素；若對氨芐西林耐藥，芐西林單用或聯(lián)合慶大霉素；若對氨芐西林耐藥，選用萬古霉素聯(lián)合利福平；對萬古霉素耐藥菌株選用萬古霉素聯(lián)合利福平；對萬古霉素耐藥菌株（），選用利奈唑胺。（），選用利奈唑胺。 腸桿菌科細(xì)菌：對于產(chǎn)的大腸埃希菌和肺炎克雷腸桿菌科細(xì)

29、菌：對于產(chǎn)的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌感染，參考藥敏可選用碳青霉烯類或伯菌感染，參考藥敏可選用碳青霉烯類或-內(nèi)酰內(nèi)酰胺類胺類/-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑如頭孢哌酮內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑如頭孢哌酮/舒巴舒巴坦和哌拉西林坦和哌拉西林/他唑巴坦，非產(chǎn)菌株，參考藥敏可他唑巴坦，非產(chǎn)菌株，參考藥敏可選用第三、四代頭孢菌素單用或聯(lián)合氨基糖苷類，選用第三、四代頭孢菌素單用或聯(lián)合氨基糖苷類，也可選用氨曲南。也可選用氨曲南。 病原菌目標(biāo)治療銅綠假單胞菌：可用環(huán)丙沙星、頭孢哌酮銅綠假單胞菌：可用環(huán)丙沙星、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢吡肟、他唑巴坦、頭孢吡肟、頭孢他啶或碳青霉烯類，聯(lián)合一種

30、氨基糖頭孢他啶或碳青霉烯類，聯(lián)合一種氨基糖苷類。苷類。不動桿菌屬：不動桿菌屬對頭孢哌酮不動桿菌屬：不動桿菌屬對頭孢哌酮/舒舒巴坦、米諾環(huán)素等耐藥率低，治療可以選巴坦、米諾環(huán)素等耐藥率低，治療可以選用頭孢哌酮用頭孢哌酮/舒巴坦、米諾環(huán)素等。碳青舒巴坦、米諾環(huán)素等。碳青霉烯依然可選，尤其對于或者菌株。霉烯依然可選，尤其對于或者菌株。神經(jīng)外科感染預(yù)防及抗菌藥物應(yīng)用 為預(yù)防神經(jīng)外科感染發(fā)生，需遵循嚴(yán)格的無菌技為預(yù)防神經(jīng)外科感染發(fā)生，需遵循嚴(yán)格的無菌技術(shù)、輕柔的手術(shù)操作以及一整套相關(guān)的外科原則。術(shù)、輕柔的手術(shù)操作以及一整套相關(guān)的外科原則。患者體溫術(shù)后每患者體溫術(shù)后每6小時(shí)測量小時(shí)測量1次，術(shù)后次，術(shù)后1

31、天和天和3天檢天檢查手術(shù)切口，術(shù)后查手術(shù)切口，術(shù)后7-8天拆線后，再次檢查傷口，天拆線后，再次檢查傷口，量體溫、血常規(guī)檢查，必要時(shí)可取樣本做生化、量體溫、血常規(guī)檢查，必要時(shí)可取樣本做生化、鏡檢和培養(yǎng)。術(shù)后鏡檢和培養(yǎng)。術(shù)后1個(gè)月最后一次檢查手術(shù)切口。個(gè)月最后一次檢查手術(shù)切口。任何時(shí)候患者體溫一旦超過任何時(shí)候患者體溫一旦超過38，都要再次檢查，都要再次檢查切口是否有感染跡象，如果表現(xiàn)為陰性，需做樣切口是否有感染跡象，如果表現(xiàn)為陰性，需做樣本的細(xì)胞學(xué)檢查和細(xì)菌培養(yǎng)，每隔本的細(xì)胞學(xué)檢查和細(xì)菌培養(yǎng)，每隔1天進(jìn)行天進(jìn)行1次外次外周血常規(guī)檢查。周血常規(guī)檢查。 在神經(jīng)外科清潔手術(shù)中，圍手術(shù)期應(yīng)用預(yù)在神經(jīng)外科清

32、潔手術(shù)中，圍手術(shù)期應(yīng)用預(yù)防性抗菌藥物有減少術(shù)后感染的作用。在防性抗菌藥物有減少術(shù)后感染的作用。在神經(jīng)外科，金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性神經(jīng)外科，金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌是最易引起的病原菌，葡萄球菌是最易引起的病原菌， 預(yù)防用抗預(yù)防用抗菌藥物應(yīng)根據(jù)本院的細(xì)菌耐藥狀況選擇藥菌藥物應(yīng)根據(jù)本院的細(xì)菌耐藥狀況選擇藥物。物。 神經(jīng)外科感染預(yù)防及抗菌藥物應(yīng)用 用藥時(shí)機(jī)在切皮前用藥時(shí)機(jī)在切皮前30分鐘，應(yīng)靜脈給藥，并且在分鐘，應(yīng)靜脈給藥，并且在2030分鐘內(nèi)滴完，以保證在發(fā)生污染前血清及分鐘內(nèi)滴完，以保證在發(fā)生污染前血清及組織中的藥物已達(dá)到有效藥物濃度。因某種限制組織中的藥物已達(dá)到有效藥物濃度。因某種

33、限制而選用萬古霉素、喹諾酮等，應(yīng)在術(shù)前而選用萬古霉素、喹諾酮等，應(yīng)在術(shù)前2小時(shí)應(yīng)小時(shí)應(yīng)用。常用頭孢菌素半衰期在用。常用頭孢菌素半衰期在12小時(shí)，若手術(shù)時(shí)小時(shí)，若手術(shù)時(shí)間較長或失血量超過間較長或失血量超過1500可在可在34小時(shí)后重復(fù)給小時(shí)后重復(fù)給藥藥1次，使有效藥物濃度覆蓋手術(shù)全程。半衰期次，使有效藥物濃度覆蓋手術(shù)全程。半衰期較長的藥物一般無需追加劑量。堅(jiān)持短程用藥原較長的藥物一般無需追加劑量。堅(jiān)持短程用藥原則，一般常規(guī)擇期手術(shù)后不必繼續(xù)使用預(yù)防性抗則，一般常規(guī)擇期手術(shù)后不必繼續(xù)使用預(yù)防性抗菌藥物。若手術(shù)前已有污染發(fā)生（如開放性創(chuàng)傷）菌藥物。若手術(shù)前已有污染發(fā)生（如開放性創(chuàng)傷）或患者有感染危險(xiǎn)

34、因素，可將用藥時(shí)間延長到或患者有感染危險(xiǎn)因素，可將用藥時(shí)間延長到2448小時(shí)。小時(shí)。神經(jīng)外科感染預(yù)防及抗菌藥物應(yīng)用神經(jīng)外科醫(yī)院獲得性肺炎（）神經(jīng)外科醫(yī)院獲得性肺炎（） 醫(yī)院獲得性肺炎（）是我國常見醫(yī)院感染醫(yī)院獲得性肺炎（）是我國常見醫(yī)院感染類型，病死率在類型，病死率在2050%，重癥病死率高達(dá)，重癥病死率高達(dá)70%以上。據(jù)上海市以上。據(jù)上海市18家綜合性醫(yī)院橫斷家綜合性醫(yī)院橫斷面調(diào)查，導(dǎo)致平均住院日延長面調(diào)查，導(dǎo)致平均住院日延長31天，每例天，每例增加直接醫(yī)療費(fèi)用增加直接醫(yī)療費(fèi)用1.8萬元以上。在神經(jīng)外萬元以上。在神經(jīng)外科發(fā)病率在科發(fā)病率在6.116.94%，高于我國平均發(fā)，高于我國平均發(fā)病率

35、病率2.33%。醫(yī)院獲得性肺炎（）是指入院后醫(yī)院獲得性肺炎（）是指入院后48小時(shí)或小時(shí)或以上發(fā)生的肺炎，而且入院時(shí)不處于感染以上發(fā)生的肺炎，而且入院時(shí)不處于感染潛伏期。根據(jù)發(fā)生時(shí)間，分為早發(fā)性和遲潛伏期。根據(jù)發(fā)生時(shí)間，分為早發(fā)性和遲發(fā)性。早發(fā)性是指發(fā)生在住院發(fā)性。早發(fā)性是指發(fā)生在住院4天內(nèi)的天內(nèi)的 ，遲發(fā)性是指發(fā)生在住院遲發(fā)性是指發(fā)生在住院5天后的。但若早天后的。但若早發(fā)性存在（多重耐藥）病原菌危險(xiǎn)因素發(fā)性存在（多重耐藥）病原菌危險(xiǎn)因素（具體見下），則應(yīng)該按照遲發(fā)性治療。（具體見下），則應(yīng)該按照遲發(fā)性治療。神經(jīng)外科危險(xiǎn)因素 神經(jīng)外科危險(xiǎn)因素包括患者自身相關(guān)因素神經(jīng)外科危險(xiǎn)因素包括患者自身相關(guān)因

36、素和醫(yī)源性因素?；颊咦陨硐嚓P(guān)因素包括：和醫(yī)源性因素?；颊咦陨硐嚓P(guān)因素包括：高齡，意識障礙，長期住院，應(yīng)激反應(yīng)。高齡，意識障礙，長期住院，應(yīng)激反應(yīng)。醫(yī)源性因素包括呼吸道侵入性操作（氣管醫(yī)源性因素包括呼吸道侵入性操作（氣管插管、氣管切開、機(jī)械通氣等），插管、氣管切開、機(jī)械通氣等），H2受體受體阻滯劑的應(yīng)用，使用免疫抑制劑，感染控阻滯劑的應(yīng)用，使用免疫抑制劑，感染控制措施不利。制措施不利。 的預(yù)防措施 的預(yù)防措施主要包括：患者取半坐位以減的預(yù)防措施主要包括：患者取半坐位以減少吸入危險(xiǎn)性；診療器械特別是呼吸治療少吸入危險(xiǎn)性；診療器械特別是呼吸治療器械嚴(yán)格消毒、滅菌，切實(shí)執(zhí)行無菌操作器械嚴(yán)格消毒、滅菌，

37、切實(shí)執(zhí)行無菌操作制度。醫(yī)護(hù)人員洗手是減少和防止交叉感制度。醫(yī)護(hù)人員洗手是減少和防止交叉感染的最簡便和有效措施之一；盡可能縮短染的最簡便和有效措施之一；盡可能縮短人工氣道留置和機(jī)械通氣時(shí)間。減少鼻胃人工氣道留置和機(jī)械通氣時(shí)間。減少鼻胃插管和縮短留置時(shí)間。盡量避免或減少使插管和縮短留置時(shí)間。盡量避免或減少使用用H2受體阻滯劑、質(zhì)子泵抑制劑和抗酸劑，受體阻滯劑、質(zhì)子泵抑制劑和抗酸劑，或以胃黏膜保護(hù)劑取代之?；蛞晕葛つけＷo(hù)劑取代之。常見病原菌與耐藥現(xiàn)狀主要病原菌分布：神經(jīng)外科病原菌以革蘭主要病原菌分布：神經(jīng)外科病原菌以革蘭陰性菌為主，銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯陰性菌為主，銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌和不動

38、桿菌屬最常見；而革蘭陽性菌則菌和不動桿菌屬最常見；而革蘭陽性菌則以金黃色葡萄球菌為主，并有增加趨勢，以金黃色葡萄球菌為主，并有增加趨勢，尤其是。神經(jīng)外科混合感染比例較高，有尤其是。神經(jīng)外科混合感染比例較高，有報(bào)道高達(dá)報(bào)道高達(dá)37%。 早發(fā)性的病原菌主要包括肺炎鏈球菌、流早發(fā)性的病原菌主要包括肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、甲氧西林敏感的金黃色葡萄感嗜血桿菌、甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌和腸桿菌科細(xì)菌，對常用抗菌藥物的球菌和腸桿菌科細(xì)菌，對常用抗菌藥物的敏感性較高，預(yù)后較好。敏感性較高，預(yù)后較好。 常見病原菌與耐藥現(xiàn)狀 而遲發(fā)性或的病原菌還包括銅綠假單胞菌、而遲發(fā)性或的病原菌還包括銅綠假單胞菌、肺炎克

39、雷伯菌、不動桿菌、嗜麥芽窄食肺炎克雷伯菌、不動桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌等，耐藥性高，而且可能存在多重單胞菌等，耐藥性高，而且可能存在多重耐藥（）菌株，病死率較高。早發(fā)性如果耐藥（）菌株，病死率較高。早發(fā)性如果具備以下危險(xiǎn)因素，則發(fā)生病原菌定植與具備以下危險(xiǎn)因素，則發(fā)生病原菌定植與感染的風(fēng)險(xiǎn)增加，應(yīng)按照遲發(fā)性治療。感染的風(fēng)險(xiǎn)增加，應(yīng)按照遲發(fā)性治療。 常見病原菌與耐藥現(xiàn)狀感染病原菌的危險(xiǎn)因素 既往既往90天內(nèi)接受過抗菌藥物治療天內(nèi)接受過抗菌藥物治療 本次住院時(shí)間本次住院時(shí)間5天天 所在社區(qū)或病區(qū)的細(xì)菌耐藥率高所在社區(qū)或病區(qū)的細(xì)菌耐藥率高 居住在養(yǎng)老院或護(hù)理院居住在養(yǎng)老院或護(hù)理院 免疫抑制疾病或免疫抑

40、制治療免疫抑制疾病或免疫抑制治療的診斷 的臨床診斷依據(jù)：的臨床診斷依據(jù)：新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重, 并出現(xiàn)膿性痰并出現(xiàn)膿性痰, 伴或不伴胸痛。伴或不伴胸痛。發(fā)熱。發(fā)熱。肺實(shí)變體征和肺實(shí)變體征和( 或或) 聞及濕性啰音。聞及濕性啰音。 10 x 109 / L 或或4 x 109 / L， 伴或不伴細(xì)胞核左伴或不伴細(xì)胞核左移。移。胸部胸部X 線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變改變, 伴或不伴胸腔積液。伴或不伴胸腔積液。以上以上1-4 項(xiàng)中任何項(xiàng)中任何1項(xiàng)加第項(xiàng)加第5 項(xiàng)項(xiàng),并除外肺結(jié)

41、核、肺部腫并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤癥及肺血管炎等后塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤癥及肺血管炎等后,可建立臨床可建立臨床診斷。診斷。 的病原學(xué)診斷 可進(jìn)行痰培養(yǎng)，血或胸液培養(yǎng)，經(jīng)纖維支氣管鏡可進(jìn)行痰培養(yǎng)，血或胸液培養(yǎng)，經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引的標(biāo)本培養(yǎng)?；蛉斯獾牢臉?biāo)本培養(yǎng)。 必須特別強(qiáng)調(diào)必須特別強(qiáng)調(diào): 準(zhǔn)確的病原學(xué)診斷對處理非常重要。準(zhǔn)確的病原學(xué)診斷對處理非常重要。 患者除呼吸道標(biāo)本外常規(guī)作血培養(yǎng)患者除呼吸道標(biāo)本外常規(guī)作血培養(yǎng)2 次。次。 呼吸道分泌物細(xì)菌培養(yǎng)尤需重視半定量培養(yǎng)。呼吸道

42、分泌物細(xì)菌培養(yǎng)尤需重視半定量培養(yǎng)。 在免疫損害宿主應(yīng)重視特殊病原體在免疫損害宿主應(yīng)重視特殊病原體(真菌、杰氏真菌、杰氏肺孢子菌、分支桿菌、病毒肺孢子菌、分支桿菌、病毒) 的檢查。的檢查。 為減少上呼吸道菌群污染為減少上呼吸道菌群污染,建議采用侵入建議采用侵入性下呼吸道防污染采樣技術(shù)。性下呼吸道防污染采樣技術(shù)。 在內(nèi)在內(nèi) 患者應(yīng)進(jìn)行連續(xù)性病原學(xué)和耐藥性患者應(yīng)進(jìn)行連續(xù)性病原學(xué)和耐藥性監(jiān)測監(jiān)測,指導(dǎo)臨床治療。指導(dǎo)臨床治療。 不動桿菌屬、金黃色葡萄球菌、銅綠假不動桿菌屬、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、腸桿菌科細(xì)菌、軍團(tuán)菌、真菌、單胞菌、腸桿菌科細(xì)菌、軍團(tuán)菌、真菌、流感病毒、呼吸道合胞病毒和結(jié)核桿菌可流

43、感病毒、呼吸道合胞病毒和結(jié)核桿菌可以引起的暴發(fā)性發(fā)病，尤應(yīng)注意監(jiān)測。以引起的暴發(fā)性發(fā)病，尤應(yīng)注意監(jiān)測。的病原學(xué)診斷神經(jīng)外科的抗菌治療 當(dāng)患者當(dāng)患者X線提示肺部出現(xiàn)新的或進(jìn)展性浸潤，同線提示肺部出現(xiàn)新的或進(jìn)展性浸潤，同時(shí)伴有感染癥狀如發(fā)熱、白細(xì)胞增高、膿性氣道時(shí)伴有感染癥狀如發(fā)熱、白細(xì)胞增高、膿性氣道分泌物、氧合水平下降等，應(yīng)該懷疑并立即開始分泌物、氧合水平下降等，應(yīng)該懷疑并立即開始初始經(jīng)驗(yàn)治療。初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物的選擇應(yīng)基初始經(jīng)驗(yàn)治療。初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物的選擇應(yīng)基于可疑的病原菌和當(dāng)?shù)啬退幈O(jiān)測數(shù)據(jù)。治療第于可疑的病原菌和當(dāng)?shù)啬退幈O(jiān)測數(shù)據(jù)。治療第2-3天，根據(jù)治療反應(yīng)和細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整治療方案。天

44、，根據(jù)治療反應(yīng)和細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整治療方案。延遲或者不恰當(dāng)?shù)某跏冀?jīng)驗(yàn)治療會增加的病死率延遲或者不恰當(dāng)?shù)某跏冀?jīng)驗(yàn)治療會增加的病死率與住院時(shí)間。所有患者均應(yīng)在抗菌藥物治療前采與住院時(shí)間。所有患者均應(yīng)在抗菌藥物治療前采集下呼吸道分泌物送檢病原學(xué)檢查。（見圖集下呼吸道分泌物送檢病原學(xué)檢查。（見圖1）懷疑下呼吸道（）標(biāo)本培養(yǎng)+鏡檢除非臨床可疑度低且標(biāo)本鏡檢陰性，否則立即開始經(jīng)驗(yàn)治療第2天、3天：檢查培養(yǎng)結(jié)果和評價(jià)治療反應(yīng)是否在48-72小時(shí)出現(xiàn)改善培養(yǎng)（-）無是培養(yǎng)（+）培養(yǎng)（-）培養(yǎng)（+）尋找其它病原體并發(fā)癥、其它診斷、其它部位的感染調(diào)整抗生素治療尋找其它病原體、并發(fā)癥，其它診斷考慮停止抗菌藥物酌情調(diào)整

45、抗生素，對部分患者治療7-8天圖1：可疑管理策略44,48神經(jīng)外科的抗菌治療經(jīng)驗(yàn)性治療：初始經(jīng)驗(yàn)治療應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)氐慕?jīng)驗(yàn)性治療：初始經(jīng)驗(yàn)治療應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)氐牟≡植己湍退幥闆r，并結(jié)合患者近期病原菌分布和耐藥情況，并結(jié)合患者近期抗菌藥物使用情況，選擇最佳的抗菌藥物使用情況，選擇最佳的 抗感染抗感染治療方案，覆蓋常見病原菌，迅速控制感治療方案，覆蓋常見病原菌，迅速控制感染染 。神經(jīng)外科的抗菌治療類型可能病原菌推薦藥物早發(fā)型且無病原菌危險(xiǎn)因素肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌（）腸桿菌科細(xì)菌頭孢曲松或氨芐西林/舒巴坦或厄他培南如青霉素過敏，可予氨曲南聯(lián)合克林霉素遲發(fā)性或有病原菌危險(xiǎn)因素上述

46、病原菌+病原菌如：銅綠假單胞菌產(chǎn)肺炎克雷伯菌不動桿菌屬嗜肺軍團(tuán)菌內(nèi)酰胺類/內(nèi)酰胺酶抑制劑（頭孢哌酮/舒巴坦，哌拉西林/他唑巴坦）、抗假單胞菌頭孢菌素（頭孢吡肟、頭孢他啶）或抗假單胞菌的碳青霉烯類 +抗假單胞菌氨基糖苷類（阿米卡星、慶大霉素或妥布霉素）；如懷疑可加用利奈唑胺、萬古霉素或替考拉寧；如懷疑嗜肺軍團(tuán)菌，聯(lián)合方案中應(yīng)該包括大環(huán)內(nèi)酯類如阿奇霉素神經(jīng)外科的抗菌治療病原菌目標(biāo)治療 開始初始經(jīng)驗(yàn)治療開始初始經(jīng)驗(yàn)治療4872小時(shí)后，根據(jù)臨床治療小時(shí)后，根據(jù)臨床治療反應(yīng)和病原學(xué)培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行臨床評估。若初始治反應(yīng)和病原學(xué)培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行臨床評估。若初始治療無反應(yīng)，而病原學(xué)培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)耐藥或經(jīng)驗(yàn)性治療療無反應(yīng)，

47、而病原學(xué)培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)耐藥或經(jīng)驗(yàn)性治療沒有覆蓋的病原體，則應(yīng)調(diào)整抗感染治療藥物；沒有覆蓋的病原體，則應(yīng)調(diào)整抗感染治療藥物；若初始經(jīng)驗(yàn)性治療有效，且沒有發(fā)現(xiàn)病原菌，或若初始經(jīng)驗(yàn)性治療有效，且沒有發(fā)現(xiàn)病原菌，或分離到的病原菌對初始方案中的抗菌藥物敏感，分離到的病原菌對初始方案中的抗菌藥物敏感，則應(yīng)采用降階梯治療，即改為有針對性、窄譜或則應(yīng)采用降階梯治療，即改為有針對性、窄譜或相對窄譜的藥物治療。如果病原菌不是非發(fā)酵菌相對窄譜的藥物治療。如果病原菌不是非發(fā)酵菌（如銅綠假單胞菌、不動桿菌），初治反應(yīng)良好，（如銅綠假單胞菌、不動桿菌），初治反應(yīng)良好，且無并發(fā)癥，則應(yīng)將療程從傳統(tǒng)的且無并發(fā)癥，則應(yīng)將療程從傳統(tǒng)的

48、23周縮短至周縮短至1周，推薦短期（周，推薦短期（78天）的抗菌藥物治療。天）的抗菌藥物治療。病原菌的藥物選擇 銅綠假單胞菌：銅綠假單胞菌對多種抗菌銅綠假單胞菌：銅綠假單胞菌對多種抗菌藥物耐藥，建議使用聯(lián)合治療方案。推薦藥物耐藥，建議使用聯(lián)合治療方案。推薦使用具有抗假單孢菌活性的使用具有抗假單孢菌活性的-內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類（頭孢哌酮（頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、他唑巴坦、頭孢吡肟、頭孢他啶）、抗假單胞菌的碳頭孢吡肟、頭孢他啶）、抗假單胞菌的碳青霉烯類聯(lián)合抗假單胞菌活性的氨基糖苷青霉烯類聯(lián)合抗假單胞菌活性的氨基糖苷類（阿米卡星、慶大霉素或妥布霉素）。類（阿米卡星、慶大霉素

49、或妥布霉素）。 不動桿菌屬：不動桿菌對常用抗菌藥物的不動桿菌屬：不動桿菌對常用抗菌藥物的耐藥日益嚴(yán)重，應(yīng)當(dāng)根據(jù)當(dāng)?shù)啬退幈O(jiān)測數(shù)耐藥日益嚴(yán)重，應(yīng)當(dāng)根據(jù)當(dāng)?shù)啬退幈O(jiān)測數(shù)據(jù)選擇抗菌藥物。對不動桿菌耐藥率較低據(jù)選擇抗菌藥物。對不動桿菌耐藥率較低的藥物包括：含舒巴坦的制劑（頭孢哌酮的藥物包括：含舒巴坦的制劑（頭孢哌酮/舒巴坦、氨芐西林舒巴坦、氨芐西林/舒巴坦）、米諾環(huán)素、舒巴坦）、米諾環(huán)素、替加環(huán)素、粘菌素替加環(huán)素、粘菌素/多粘菌素多粘菌素B和碳青霉烯和碳青霉烯類。類。 病原菌的藥物選擇 產(chǎn)腸桿菌科細(xì)菌：對碳青霉烯類和酶抑制產(chǎn)腸桿菌科細(xì)菌：對碳青霉烯類和酶抑制劑復(fù)合制劑（頭孢哌酮劑復(fù)合制劑（頭孢哌酮/舒巴坦

50、和哌拉西林舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦）的耐藥率均低于他唑巴坦）的耐藥率均低于10%。臨床推。臨床推薦碳青霉烯類或薦碳青霉烯類或-內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類/-內(nèi)酰胺酶抑內(nèi)酰胺酶抑制劑制劑 病原菌的藥物選擇 ：感染應(yīng)選用萬古霉素、利奈唑胺或替考：感染應(yīng)選用萬古霉素、利奈唑胺或替考拉寧，但一些研究發(fā)現(xiàn)，在治療肺炎尤其拉寧，但一些研究發(fā)現(xiàn)，在治療肺炎尤其是所致是所致 時(shí)，萬古霉素有較高的失敗率，可時(shí)，萬古霉素有較高的失敗率，可能是由于其肺組織和肺上皮細(xì)胞襯液穿透能是由于其肺組織和肺上皮細(xì)胞襯液穿透率不佳所致。相比萬古霉素，利奈唑胺對率不佳所致。相比萬古霉素，利奈唑胺對肺組織的穿透能力更強(qiáng)，可能是治療所致肺組織