胸腔積液的診斷和鑒別診斷及結(jié)核性胸膜炎的治療---科室講座

1、1胸腔積液的鑒別診斷及結(jié)核性胸腔積液的鑒別診斷及結(jié)核性胸膜炎的治療胸膜炎的治療概述概述l胸膜腔是一個(gè)潛在的腔隙。胸膜腔是一個(gè)潛在的腔隙。l胸膜腔內(nèi)液體的產(chǎn)生和吸胸膜腔內(nèi)液體的產(chǎn)生和吸 收處于動(dòng)態(tài)平衡。正常收處于動(dòng)態(tài)平衡。正常0.3ml/Kg，每天，每天 約約200ml液體交換量。起到潤(rùn)滑作用。液體交換量。起到潤(rùn)滑作用。l任何因素導(dǎo)致胸膜腔內(nèi)液體任何因素導(dǎo)致胸膜腔內(nèi)液體 形成過(guò)快或吸收減少導(dǎo)致胸形成過(guò)快或吸收減少導(dǎo)致胸 膜腔內(nèi)的液體量異常積聚增膜腔內(nèi)的液體量異常積聚增 多，即產(chǎn)生胸腔積液。多，即產(chǎn)生胸腔積液。2胸水的循環(huán)機(jī)制胸水的循環(huán)機(jī)制 舊觀點(diǎn)舊觀點(diǎn)3以前認(rèn)為胸水交換取決于流以前認(rèn)為胸水交換取

2、決于流體靜水壓和膠體滲透壓之間體靜水壓和膠體滲透壓之間的壓力差。的壓力差。臟層胸膜薄的動(dòng)物，液體從臟層胸膜薄的動(dòng)物，液體從壁層胸膜濾過(guò)進(jìn)入胸膜腔，壁層胸膜濾過(guò)進(jìn)入胸膜腔，然后由臟層胸膜吸收。然后由臟層胸膜吸收。胸水的循環(huán)機(jī)制胸水的循環(huán)機(jī)制 新觀點(diǎn)新觀點(diǎn) l人類臟層胸膜厚，淋巴管不與胸膜腔相通，主要吸收人類臟層胸膜厚，淋巴管不與胸膜腔相通，主要吸收水分，蛋白質(zhì)重吸收少，故其在胸水的重吸收過(guò)程中水分，蛋白質(zhì)重吸收少，故其在胸水的重吸收過(guò)程中作用有限。壁層胸膜間皮細(xì)胞間有淋巴微孔。作用有限。壁層胸膜間皮細(xì)胞間有淋巴微孔。l胸腔內(nèi)的液體主少要是來(lái)自胸腔內(nèi)的液體主少要是來(lái)自壁層壁層毛細(xì)血管的濾過(guò)。（毛細(xì)

3、血管的濾過(guò)。（主要由上部濾過(guò)，下部吸收）主要由上部濾過(guò)，下部吸收） l胸水的排出主要是依靠壁層胸膜淋巴管的重吸收。胸水的排出主要是依靠壁層胸膜淋巴管的重吸收。 l正常情況下。正常情況下。45胸水形成的壓力梯度胸水形成的壓力梯度6發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制1 1、胸膜毛細(xì)血管靜水壓增高、胸膜毛細(xì)血管靜水壓增高 2 2、胸膜通透性增加、胸膜通透性增加 3 3、胸膜毛細(xì)血管膠體滲透壓降低、胸膜毛細(xì)血管膠體滲透壓降低 4 4、壁層胸膜淋巴管引流障礙、壁層胸膜淋巴管引流障礙 5 5、損傷、損傷78診斷步驟診斷步驟病史 + 體征胸部X-線、B超胸腔積液胸腔穿刺術(shù)胸腔穿刺術(shù) 漏出液非炎性心、肝、腎 滲出液炎性積液I感

4、染、II惡性腫瘤風(fēng)濕病 其他胸腔鏡胸膜活檢1確定有無(wú)確定有無(wú)2確定性質(zhì)確定性質(zhì)3確定病因確定病因4治療治療臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)癥狀癥狀 ：取決于積液量和原發(fā)病：取決于積液量和原發(fā)病 l呼吸困難呼吸困難 程度與積液量程度與積液量成正比成正比l胸痛胸痛 單側(cè)銳痛，隨呼吸、咳嗽加重，放射單側(cè)銳痛，隨呼吸、咳嗽加重，放射 l伴隨癥狀：伴隨癥狀： 發(fā)熱、咳嗽結(jié)核性胸膜炎發(fā)熱、咳嗽結(jié)核性胸膜炎 消瘦胸部惡性腫瘤消瘦胸部惡性腫瘤 心功能不全充血性心衰表現(xiàn)心功能不全充血性心衰表現(xiàn) 肝區(qū)疼痛、發(fā)熱肝膿腫肝區(qū)疼痛、發(fā)熱肝膿腫9臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)體征體征少量積液少量積液 胸膜摩擦音或無(wú)明顯體征胸膜摩擦音或無(wú)明顯體征中大量

5、積液中大量積液 l視：視：患側(cè)患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)受限，呼吸運(yùn)動(dòng)受限，胸廓飽滿，氣管偏向健側(cè)胸廓飽滿，氣管偏向健側(cè)l觸：觸：語(yǔ)顫減弱或消失語(yǔ)顫減弱或消失l叩：叩：積液區(qū)叩診為濁音或?qū)嵰舴e液區(qū)叩診為濁音或?qū)嵰鬺聽(tīng)：聽(tīng)：積液區(qū)呼吸音減弱或消失積液區(qū)呼吸音減弱或消失10胸片胸片11診斷診斷l(xiāng)胸水檢查胸水檢查q常規(guī)檢查：外觀常規(guī)檢查：外觀(包括比重包括比重)、細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類、細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類q生化檢查：生化檢查：pH、葡萄糖、蛋白質(zhì)、類脂葡萄糖、蛋白質(zhì)、類脂q酶學(xué)測(cè)定：酶學(xué)測(cè)定：LDH、ADA、淀粉酶淀粉酶q腫瘤標(biāo)記物腫瘤標(biāo)記物：CEA、NSEq免疫學(xué)檢查：免疫學(xué)檢查：CH50、C3、C4、IFN- q細(xì)胞學(xué)檢

6、查：惡性腫瘤細(xì)胞細(xì)胞學(xué)檢查：惡性腫瘤細(xì)胞q病原學(xué)檢測(cè)：普通細(xì)菌、結(jié)核桿菌、真菌病原學(xué)檢測(cè)：普通細(xì)菌、結(jié)核桿菌、真菌1213胸水常規(guī)胸水常規(guī)l一般性狀檢查一般性狀檢查l顏色（血性顏色（血性-惡性腫瘤、急性結(jié)核、風(fēng)濕及出血性疾病、外傷等；惡性腫瘤、急性結(jié)核、風(fēng)濕及出血性疾病、外傷等； 淡黃色膿性淡黃色膿性-化膿菌感染；綠色化膿菌感染；綠色-銅綠桿菌；乳白色銅綠桿菌；乳白色-真乳糜胸，及真乳糜胸，及假乳糜胸；黑色假乳糜胸；黑色-曲霉菌）曲霉菌）l透明度（漏出液透明度（漏出液-清晰透明；滲出液清晰透明；滲出液-渾濁）渾濁）l比重（小于比重（小于1.018-漏出液，大于漏出液，大于1.018-滲出液）滲

7、出液）l凝固性凝固性14細(xì)胞分類細(xì)胞分類l滲出液：滲出液：白細(xì)胞計(jì)數(shù)白細(xì)胞計(jì)數(shù)50010106 6/L /L （這是人為劃分的界限，要結(jié)（這是人為劃分的界限，要結(jié)合其他指標(biāo)分析）細(xì)胞分類對(duì)病因更有價(jià)值。合其他指標(biāo)分析）細(xì)胞分類對(duì)病因更有價(jià)值。1. 淋巴細(xì)胞為主：多見(jiàn)于淋巴細(xì)胞為主：多見(jiàn)于慢性炎癥如結(jié)核性、腫瘤性、慢性炎癥如結(jié)核性、腫瘤性、梅毒性以及結(jié)締組織病梅毒性以及結(jié)締組織病2.2.中性粒細(xì)胞為主：見(jiàn)于化膿性積液、急性肺栓塞、急中性粒細(xì)胞為主：見(jiàn)于化膿性積液、急性肺栓塞、急性胰腺炎性胰腺炎、結(jié)核性早期結(jié)核性早期3. 嗜酸粒細(xì)胞嗜酸粒細(xì)胞：寄生蟲(chóng)、過(guò)敏性疾病、氣胸、血胸：寄生蟲(chóng)、過(guò)敏性疾病、氣

8、胸、血胸4.其他，其他， 漿細(xì)胞：多發(fā)性骨髓瘤；狼瘡細(xì)胞見(jiàn)于狼瘡性漿細(xì)胞：多發(fā)性骨髓瘤；狼瘡細(xì)胞見(jiàn)于狼瘡性漿膜炎；含鐵血黃素細(xì)胞見(jiàn)于陳舊性出血的積液。漿膜炎；含鐵血黃素細(xì)胞見(jiàn)于陳舊性出血的積液。l漏出液漏出液：l白細(xì)胞計(jì)數(shù)白細(xì)胞計(jì)數(shù)10010106 6/L/Ll以淋巴細(xì)胞和間皮細(xì)胞為主。出現(xiàn)中性粒細(xì)胞為主的以淋巴細(xì)胞和間皮細(xì)胞為主。出現(xiàn)中性粒細(xì)胞為主的情況，應(yīng)考慮其他診斷。情況，應(yīng)考慮其他診斷。15l紅細(xì)胞紅細(xì)胞l淡紅色：淡紅色：5 510109 9/L/L，（結(jié)核或腫瘤），（結(jié)核或腫瘤）l肉眼血性：肉眼血性：10010010109 9/L/L，（創(chuàng)傷、肺梗死、腫瘤），（創(chuàng)傷、肺梗死、腫瘤）l

9、脫落細(xì)胞檢脫落細(xì)胞檢：找癌細(xì)胞找癌細(xì)胞l寄生蟲(chóng)檢測(cè)寄生蟲(chóng)檢測(cè) ：找微絲蚴，阿米巴滋養(yǎng)體找微絲蚴，阿米巴滋養(yǎng)體16胸水生化胸水生化粘蛋白定性試驗(yàn)粘蛋白定性試驗(yàn)（Rivalta試驗(yàn)）：試驗(yàn)）：漿膜上皮漿膜上皮細(xì)胞受炎癥刺激分泌增加細(xì)胞受炎癥刺激分泌增加 漏出液多為陰性；滲出液多為陽(yáng)性。漏出液多為陰性；滲出液多為陽(yáng)性。蛋白定量試驗(yàn)蛋白定量試驗(yàn)： - 含量：漏出液含量：漏出液30g/L； 胸液胸液/血清比值血清比值 漏出液漏出液0.5 17葡萄糖葡萄糖： 漏出液中葡萄糖含量與血糖相似。滲出液漏出液中葡萄糖含量與血糖相似。滲出液中葡萄糖常因細(xì)菌或細(xì)胞酶的分解而減少。中葡萄糖常因細(xì)菌或細(xì)胞酶的分解而減少。

10、 化膿性胸（腹）膜炎、化膿性心包炎，積化膿性胸（腹）膜炎、化膿性心包炎，積液中葡萄糖含量明顯減少，甚至無(wú)糖。液中葡萄糖含量明顯減少，甚至無(wú)糖。30-50%的結(jié)核性滲出液，的結(jié)核性滲出液，10-50%的癌性積液的癌性積液中葡萄糖可減少。中葡萄糖可減少。 類風(fēng)濕性漿膜腔積液葡萄糖含類風(fēng)濕性漿膜腔積液葡萄糖含3.33mmo/L，紅斑狼瘡積液葡萄糖含量基本正常。紅斑狼瘡積液葡萄糖含量基本正常。 - 低糖：胸腔積液葡萄糖低糖：胸腔積液葡萄糖 60mg/dl或胸腔積或胸腔積液液/血清比值血清比值 10mmol/L以上時(shí)，以上時(shí)，高度提示為細(xì)菌感染，尤其在應(yīng)用抗生高度提示為細(xì)菌感染，尤其在應(yīng)用抗生素治療后的

11、胸水，一般細(xì)菌檢查又為陰素治療后的胸水，一般細(xì)菌檢查又為陰性時(shí)更有價(jià)值。性時(shí)更有價(jià)值。1819l類脂類脂l乳糜胸乳糜胸 多見(jiàn)于胸導(dǎo)管破裂多見(jiàn)于胸導(dǎo)管破裂胸水呈乳狀，離心后不沉淀，蘇丹胸水呈乳狀，離心后不沉淀，蘇丹染成紅色。染成紅色。甘油三酯含量甘油三酯含量1.24mmg/L1.24mmg/L。膽固醇不高。膽固醇不高。 l假性乳糜胸假性乳糜胸 與陳舊性胸水膽固醇積聚有關(guān)。與陳舊性胸水膽固醇積聚有關(guān)。脂蛋白電泳可顯示乳糜微粒。脂蛋白電泳可顯示乳糜微粒。胸水呈淡黃或暗褐色。胸水呈淡黃或暗褐色。甘油三酯含量正常。甘油三酯含量正常。含膽固醇結(jié)晶，含膽固醇結(jié)晶，膽固醇含量膽固醇含量5.18mmd/L5.1

12、8mmd/L。20酶酶 LDH：顯著升高見(jiàn)于化膿性胸膜炎，可達(dá)正常血清：顯著升高見(jiàn)于化膿性胸膜炎，可達(dá)正常血清30倍，倍，中度升高見(jiàn)于癌性，結(jié)核性略高。中度升高見(jiàn)于癌性，結(jié)核性略高。淀粉酶淀粉酶：淀粉酶升高可見(jiàn)于急性胰腺炎、惡性腫瘤。淀：淀粉酶升高可見(jiàn)于急性胰腺炎、惡性腫瘤。淀粉酶同功酶測(cè)定有助于腫瘤的診斷，如唾液型淀粉酶粉酶同功酶測(cè)定有助于腫瘤的診斷，如唾液型淀粉酶升高而非食管破升高而非食管破 裂，則惡性腫瘤可能性極大。裂，則惡性腫瘤可能性極大。ADA ：主要見(jiàn)于結(jié)核、惡性淋巴瘤和類風(fēng)濕和膿胸：主要見(jiàn)于結(jié)核、惡性淋巴瘤和類風(fēng)濕和膿胸 - ADA不高對(duì)于不高對(duì)于結(jié)核具有很高的陰性預(yù)測(cè)價(jià)值結(jié)核具

13、有很高的陰性預(yù)測(cè)價(jià)值21免疫學(xué)檢查免疫學(xué)檢查 l結(jié)核性胸水：結(jié)核性胸水：T T淋巴細(xì)胞增高，且以淋巴細(xì)胞增高，且以CDCD4 4+ +為主，為主，r-r-干擾素干擾素200pg/ml200pg/ml。l惡性胸水：惡性胸水：T T淋巴細(xì)胞增高。淋巴細(xì)胞增高。l系統(tǒng)性斑狼胸水：系統(tǒng)性斑狼胸水：C C3 3、C C4 4成分降低，免疫成分降低，免疫復(fù)合物含量增高，抗體滴度可達(dá)復(fù)合物含量增高，抗體滴度可達(dá)1 1：160160以上。以上。l類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎胸水：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎胸水：C C3 3、C C4 4成分降低，免成分降低，免疫復(fù)合物含量增高。疫復(fù)合物含量增高。 腫瘤標(biāo)志物腫瘤標(biāo)志物l癌胚抗原癌胚抗原（C

14、EACEA）：在惡性胸水早期即可升高，且比血）：在惡性胸水早期即可升高，且比血清更顯著。若胸水清更顯著。若胸水CEACEA20ug/L20ug/L或胸水或胸水/ /血清血清CEACEA1 1，常提示為惡性胸水，其敏感性為常提示為惡性胸水，其敏感性為40%60%40%60%，特異性為，特異性為70%88%70%88%。l端粒酶端粒酶：診斷惡性胸水的敏感性和特異性均大于：診斷惡性胸水的敏感性和特異性均大于90%90%。l近年來(lái)還開(kāi)展了近年來(lái)還開(kāi)展了許多腫瘤標(biāo)志物許多腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)，如神經(jīng)元特異檢測(cè)，如神經(jīng)元特異性烯醇酶性烯醇酶（NSENSE）、）、CYFRA21-1CYFRA21-1等，可作為鑒別

15、診斷的等，可作為鑒別診斷的參考。參考。 聯(lián)合檢測(cè)聯(lián)合檢測(cè)多種腫瘤標(biāo)志物，可多種腫瘤標(biāo)志物，可提高陽(yáng)性檢出率提高陽(yáng)性檢出率。 22免疫學(xué)免疫學(xué)l結(jié)核性胸水：結(jié)核性胸水：T T淋巴細(xì)胞增高，且以淋巴細(xì)胞增高，且以CDCD4 4+ +為主，為主，r-r-干擾素干擾素200pg/ml200pg/ml。l惡性胸水：惡性胸水：T T淋巴細(xì)胞增高。淋巴細(xì)胞增高。l系統(tǒng)性斑狼胸水：系統(tǒng)性斑狼胸水：C C3 3、C C4 4成分降低，免疫復(fù)合成分降低，免疫復(fù)合物含量增高，抗體滴度可達(dá)物含量增高，抗體滴度可達(dá)1 1：160160以上。以上。l類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎胸水：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎胸水：C C3 3、C C4 4成分降低，

16、免疫復(fù)成分降低，免疫復(fù)合物含量增高。合物含量增高。 23病原體病原體 胸水涂片查找細(xì)菌及培養(yǎng)，有助于病胸水涂片查找細(xì)菌及培養(yǎng)，有助于病原診斷。原診斷。l結(jié)核性胸膜炎胸水沉淀后作結(jié)核菌培養(yǎng)，結(jié)核性胸膜炎胸水沉淀后作結(jié)核菌培養(yǎng)，陽(yáng)性率僅陽(yáng)性率僅20%20%。l巧克力色胸水應(yīng)鏡檢阿米巴滋養(yǎng)體。巧克力色胸水應(yīng)鏡檢阿米巴滋養(yǎng)體。 24胸膜活檢胸膜活檢l經(jīng)皮閉式胸膜活檢對(duì)胸腔積液的病因診經(jīng)皮閉式胸膜活檢對(duì)胸腔積液的病因診斷有重要意義，可發(fā)現(xiàn)腫瘤、結(jié)核和其斷有重要意義，可發(fā)現(xiàn)腫瘤、結(jié)核和其他胸膜病變，擬診結(jié)核病時(shí)，活檢標(biāo)本他胸膜病變，擬診結(jié)核病時(shí)，活檢標(biāo)本除作病理檢查外，還應(yīng)作結(jié)核分枝桿菌除作病理檢查外，還

17、應(yīng)作結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)。培養(yǎng)。25胸腔鏡或開(kāi)胸活檢胸腔鏡或開(kāi)胸活檢l對(duì)上述檢查不能確診者，必要時(shí)可經(jīng)胸對(duì)上述檢查不能確診者，必要時(shí)可經(jīng)胸腔鏡或剖胸直視下活檢腔鏡或剖胸直視下活檢 2627診斷步驟診斷步驟病史 + 體征胸部X-線、B超胸腔積液胸腔穿刺術(shù)胸腔穿刺術(shù) 漏出液非炎性心、肝、腎 滲出液炎性積液I感染、II惡性腫瘤風(fēng)濕病 其他胸腔鏡胸膜活檢1確定有無(wú)確定有無(wú)2確定性質(zhì)確定性質(zhì)3確定病因確定病因4治療治療28滲出性胸腔積液與漏出性胸腔積液的鑒別診斷表滲出性胸腔積液與漏出性胸腔積液的鑒別診斷表滲出性胸腔積液滲出性胸腔積液漏出性胸腔積液漏出性胸腔積液病因病因炎癥性（ I感染；II惡性腫瘤 結(jié)締組織

18、病、變態(tài)反應(yīng)性疾病 其他）非炎癥性（膠體壓低、毛細(xì)血管流體壓高、淋巴管阻塞。低蛋白血癥、營(yíng)養(yǎng)不良、腎綜、肝硬化；充血性心力衰竭、靜脈阻塞；絲蟲(chóng)病、腫瘤壓迫）病例 多為一側(cè) 多為雙側(cè)外觀外觀顏色深，多混濁，漿液纖維素色，膿性，血性，乳糜性、草綠色或綠色透明或微混，漿液狀，無(wú)色或淡黃色凝固性凝固性能自凝，沉淀多不自凝，沉淀少pH 6.990.12 7.10 0.25比重比重 1.018 1.018 30g/L 0.5 0.5血清-胸腔積液白蛋白梯度12g/L白細(xì)胞計(jì)數(shù) 0.5 109/L 200U/L 0.6 3.34mmol/L胸腔積液葡萄糖 1/血清葡萄糖溶菌酶 200g/L 200g/L細(xì)菌

19、 或可找到結(jié)核桿菌 或其他病原菌30Light法法2010年英國(guó)胸科學(xué)會(huì)成人單側(cè)胸腔積液診斷指南年英國(guó)胸科學(xué)會(huì)成人單側(cè)胸腔積液診斷指南l胸腔積液蛋白與血清總蛋白比值胸腔積液蛋白與血清總蛋白比值0.5；胸腔積液胸腔積液LDH與血清與血清LDH比值比值0.6；l胸腔積液胸腔積液LDH2/3血清血清LDH實(shí)驗(yàn)室正常實(shí)驗(yàn)室正常值上限。值上限。l胸腔積液如滿足以上胸腔積液如滿足以上1條或條或1條以上即可診條以上即可診斷為滲出液。斷為滲出液。 31尋找胸腔積液的病因?qū)ふ倚厍环e液的病因感染性胸腔積液感染性胸腔積液1. 結(jié)核性胸膜炎結(jié)核性胸膜炎2. 結(jié)核性膿胸結(jié)核性膿胸3. 肺炎旁胸腔積液及膿胸肺炎旁胸腔積液

20、及膿胸4.胸膜放線菌病胸膜放線菌病5.胸膜白念珠菌病胸膜白念珠菌病6.胸膜阿米巴病胸膜阿米巴病7.肺吸蟲(chóng)性胸膜炎肺吸蟲(chóng)性胸膜炎8.恙蟲(chóng)病性胸膜炎恙蟲(chóng)病性胸膜炎 惡性胸腔積液惡性胸腔積液1.肺癌合并胸膜轉(zhuǎn)移肺癌合并胸膜轉(zhuǎn)移2.乳腺癌合并胸膜轉(zhuǎn)移乳腺癌合并胸膜轉(zhuǎn)移3.惡性淋巴瘤惡性淋巴瘤4.惡性胸膜間皮瘤惡性胸膜間皮瘤32結(jié)締組織病及變態(tài)反應(yīng)結(jié)締組織病及變態(tài)反應(yīng)性疾病性疾病1.風(fēng)濕性胸膜炎風(fēng)濕性胸膜炎2.結(jié)締組織病并發(fā)胸膜炎結(jié)締組織病并發(fā)胸膜炎3.嗜酸性細(xì)胞增多性胸膜炎嗜酸性細(xì)胞增多性胸膜炎其他原因的胸腔積液其他原因的胸腔積液1.膽固醇性胸膜炎膽固醇性胸膜炎2.乳糜性胸腔積液乳糜性胸腔積液3.血胸

21、或血?dú)庑匮鼗蜓獨(dú)庑?.其他其他漏出性胸腔積液漏出性胸腔積液1.充血性胸腔積液充血性胸腔積液2.肝硬化肝硬化3.低蛋白血癥低蛋白血癥4.腎病綜合征腎病綜合征5.粘液性水粘液性水33l幾種常見(jiàn)病因所致胸腔積液的特點(diǎn)幾種常見(jiàn)病因所致胸腔積液的特點(diǎn) 結(jié)核性胸膜炎結(jié)核性胸膜炎l一、概念一、概念l 是指機(jī)體感染結(jié)核桿菌后胸膜出現(xiàn)是指機(jī)體感染結(jié)核桿菌后胸膜出現(xiàn)的充血、滲出、壞死、增生、纖維化等的充血、滲出、壞死、增生、纖維化等炎性病變。炎性病變。結(jié)核性胸膜炎結(jié)核性胸膜炎l二、發(fā)病機(jī)制：二、發(fā)病機(jī)制：l1 1、機(jī)體對(duì)結(jié)核菌及其代謝產(chǎn)物的遲發(fā)性高過(guò)、機(jī)體對(duì)結(jié)核菌及其代謝產(chǎn)物的遲發(fā)性高過(guò)敏反應(yīng)：在過(guò)去的數(shù)十年一

22、直認(rèn)為它是結(jié)核性敏反應(yīng)：在過(guò)去的數(shù)十年一直認(rèn)為它是結(jié)核性胸膜炎發(fā)病的原因，其主要依據(jù)是：（胸膜炎發(fā)病的原因，其主要依據(jù)是：（1 1）胸）胸液中結(jié)核桿菌檢查常為陰性；（液中結(jié)核桿菌檢查常為陰性；（2 2）由結(jié)核桿）由結(jié)核桿菌素刺激產(chǎn)生的菌素刺激產(chǎn)生的T T細(xì)胞可在胸腔積液中可查到；細(xì)胞可在胸腔積液中可查到；（3 3）PPDPPD試驗(yàn)常呈陽(yáng)性；（試驗(yàn)常呈陽(yáng)性；（4 4）抗結(jié)核治療有）抗結(jié)核治療有效效l2 2、結(jié)核桿菌直接感染胸膜：、結(jié)核桿菌直接感染胸膜：l結(jié)核菌入侵胸膜的途徑有：（結(jié)核菌入侵胸膜的途徑有：（1 1）肺門淋巴結(jié)）肺門淋巴結(jié)結(jié)核的細(xì)菌隨淋巴逆流至胸膜；（結(jié)核的細(xì)菌隨淋巴逆流至胸膜；（2

23、 2）肺部病）肺部病變直接蔓延到胸膜；（變直接蔓延到胸膜；（3 3）血行播散在胸膜上）血行播散在胸膜上形成粟粒性病灶；（形成粟粒性病灶；（4 4）胸椎結(jié)核的椎旁膿腫）胸椎結(jié)核的椎旁膿腫或肋骨結(jié)核胸膜破潰。或肋骨結(jié)核胸膜破潰。l三、主要病理改變?nèi)?、主要病理改變l早期為胸膜早期為胸膜充血充血，表面有纖維素，表面有纖維素滲出滲出，繼而漿，繼而漿液滲出形成胸腔積液，多數(shù)胸膜有結(jié)核液滲出形成胸腔積液，多數(shù)胸膜有結(jié)核結(jié)節(jié)及結(jié)節(jié)及肉芽腫肉芽腫形成，并可有胸膜干酪樣形成，并可有胸膜干酪樣壞死壞死改變及胸改變及胸膜廣泛的粟粒樣結(jié)節(jié)狀病灶。胸膜間形成膜廣泛的粟粒樣結(jié)節(jié)狀病灶。胸膜間形成粘連粘連。結(jié)核性胸膜炎結(jié)核性

24、胸膜炎結(jié)核性胸膜炎結(jié)核性胸膜炎 l多見(jiàn)于青壯年多見(jiàn)于青壯年 l可伴有結(jié)核中毒癥狀、可伴有結(jié)核中毒癥狀、PPDPPD皮試強(qiáng)陽(yáng)性皮試強(qiáng)陽(yáng)性 l胸膜易粘連，胸水易形成包裹趨勢(shì)胸膜易粘連，胸水易形成包裹趨勢(shì) l胸水檢查：滲出液、淋巴細(xì)胞為主、胸水檢查：滲出液、淋巴細(xì)胞為主、ADAADA45U/L45U/L，胸水培養(yǎng)率低胸水培養(yǎng)率低 l胸膜活檢陽(yáng)性率：胸膜活檢陽(yáng)性率：95% 95% 以上以上l抗結(jié)核治療有效抗結(jié)核治療有效癌性胸水癌性胸水 l惡性胸腔積液：惡性胸腔積液：指由惡性腫瘤侵犯指由惡性腫瘤侵犯胸膜胸膜或轉(zhuǎn)移至或轉(zhuǎn)移至縱隔縱隔淋巴結(jié)淋巴結(jié)引起胸水的引起胸水的產(chǎn)生和吸收產(chǎn)生和吸收平衡紊亂導(dǎo)致胸水的異平

25、衡紊亂導(dǎo)致胸水的異常增加。常由常增加。常由肺癌、乳腺癌和淋巴瘤肺癌、乳腺癌和淋巴瘤引起。引起。l胸水多為血性、量大、增長(zhǎng)迅速。胸水多為血性、量大、增長(zhǎng)迅速。lCEA和和LDH明顯升高，胸水脫落細(xì)胞學(xué)檢查多能查見(jiàn)明顯升高，胸水脫落細(xì)胞學(xué)檢查多能查見(jiàn)惡性腫瘤細(xì)胞。惡性腫瘤細(xì)胞。l抗炎和抗結(jié)核治療無(wú)效?？寡缀涂菇Y(jié)核治療無(wú)效。l胸部影像、支氣管鏡、胸腔鏡有助進(jìn)一步診斷。胸部影像、支氣管鏡、胸腔鏡有助進(jìn)一步診斷。42結(jié)核性胸膜炎與惡性胸腔積液的鑒別(1) 結(jié)核性胸膜炎 惡性胸腔積液年齡 青、少年多見(jiàn) 中、老年多見(jiàn)病例 多為一側(cè) 多為一側(cè)TB-igra 陽(yáng)性 陰性胸腔積液量 多為中、少量 多為大量，抽吸后

26、生 長(zhǎng)快胸腔積液顏色 草黃色 多為血性（90%）胸腔積液中細(xì)胞類型 淋巴C為主，間 大量間皮細(xì)胞 皮細(xì)胞65g/ml 1 LIM45u/L 1 ADA1癌胚抗原（CEA） 20g/L 胸腔積液CEA/血清 胸腔積液CEA/血清 CEA1 CEA1胸膜活檢 結(jié)核肉芽腫 腫瘤組織CT （一） 腫瘤特征結(jié)核性胸膜炎治療原則結(jié)核性胸膜炎治療原則結(jié)核桿菌及其代謝產(chǎn)物進(jìn)入高敏狀態(tài)的胸結(jié)核桿菌及其代謝產(chǎn)物進(jìn)入高敏狀態(tài)的胸腔引起的胸膜炎癥反應(yīng)。腔引起的胸膜炎癥反應(yīng)。可分為三個(gè)階段：干性胸膜炎、滲出性胸可分為三個(gè)階段：干性胸膜炎、滲出性胸膜炎、結(jié)核性膿胸。膜炎、結(jié)核性膿胸。治療原則：積極抗癆，盡量、盡早抽液，治

27、療原則：積極抗癆，盡量、盡早抽液，必要時(shí)給予激素和胸腔內(nèi)注藥，避免胸必要時(shí)給予激素和胸腔內(nèi)注藥，避免胸膜增厚粘連，保護(hù)肺功能。膜增厚粘連，保護(hù)肺功能。44結(jié)核性胸膜炎治療方法結(jié)核性胸膜炎治療方法l1、一般治療、一般治療l2、抗癆：早期、聯(lián)合、規(guī)律、適量、全程。、抗癆：早期、聯(lián)合、規(guī)律、適量、全程。強(qiáng)化期強(qiáng)化期2-3月（月（4-5個(gè)藥），繼續(xù)期個(gè)藥），繼續(xù)期9-10個(gè)月個(gè)月（2-3）個(gè)藥物。）個(gè)藥物。l2、胸穿：可減少結(jié)核桿菌及其代謝產(chǎn)物、炎、胸穿：可減少結(jié)核桿菌及其代謝產(chǎn)物、炎性滲出物、纖維蛋白原、致熱源。防止纖維蛋性滲出物、纖維蛋白原、致熱源。防止纖維蛋白沉積，減輕中毒癥狀、退熱，改善呼吸。

28、白沉積，減輕中毒癥狀、退熱，改善呼吸。（有報(bào)告稱（有報(bào)告稱1月內(nèi)抽液月內(nèi)抽液77.8%無(wú)胸膜肥厚，無(wú)胸膜肥厚，2月月以上幾乎全部發(fā)生胸膜肥厚）以上幾乎全部發(fā)生胸膜肥厚）45胸穿抽液治療胸穿抽液治療l胸穿適應(yīng)癥：診斷性穿刺；減輕壓迫癥狀；胸腔內(nèi)注胸穿適應(yīng)癥：診斷性穿刺；減輕壓迫癥狀；胸腔內(nèi)注射射l方法及程序方法及程序l術(shù)前宣教、麻藥皮試、術(shù)前術(shù)前宣教、麻藥皮試、術(shù)前B超或胸片定位。超或胸片定位。l坐位或半臥位；定位點(diǎn)或叩診實(shí)音最明顯的地方，一坐位或半臥位；定位點(diǎn)或叩診實(shí)音最明顯的地方，一般肩胛線般肩胛線7-9，腋后線，腋后線7-8，腋中線，腋中線6-7；下一肋骨上緣。；下一肋骨上緣。l消毒、局麻

29、、穿刺消毒、局麻、穿刺+抽液（第一次不超過(guò)抽液（第一次不超過(guò)700ml,以后以后每次不超過(guò)每次不超過(guò)1000ml)、紗布覆蓋、固定。、紗布覆蓋、固定。46胸穿禁忌癥胸穿禁忌癥l有出血疾病或正在抗凝，血小板小于有出血疾病或正在抗凝，血小板小于6萬(wàn)萬(wàn)l心肺功能嚴(yán)重衰竭慎用心肺功能嚴(yán)重衰竭慎用l不合作者不合作者47胸穿注意事項(xiàng)胸穿注意事項(xiàng)精神緊張者可術(shù)前半小時(shí)予苯巴比妥精神緊張者可術(shù)前半小時(shí)予苯巴比妥0.03，咳嗽嚴(yán)重可于可待因咳嗽嚴(yán)重可于可待因0.015-0.03.避免過(guò)快、過(guò)多，第一次不大于避免過(guò)快、過(guò)多，第一次不大于600ml以以后每次不大于后每次不大于1000ml,抽到血立即停止。抽到血立即

30、停止。心臟、大血管旁局限性積液，或心臟擴(kuò)大，心臟、大血管旁局限性積液，或心臟擴(kuò)大，肝脾大、嚴(yán)重肺氣腫患者要十分慎重。肝脾大、嚴(yán)重肺氣腫患者要十分慎重。48胸腔置管引流胸腔置管引流l減少了多次穿刺造成的胸膜損傷、出血、減少了多次穿刺造成的胸膜損傷、出血、感染的機(jī)會(huì)。感染的機(jī)會(huì)。l適應(yīng)癥：需反復(fù)抽胸水者，年老、體弱適應(yīng)癥：需反復(fù)抽胸水者，年老、體弱不能耐受常規(guī)胸穿者，需要胸內(nèi)注藥者。不能耐受常規(guī)胸穿者，需要胸內(nèi)注藥者。l方法：胸腔內(nèi)留置方法：胸腔內(nèi)留置5-8cm,放液速度放液速度30-50ml/min，第一次不超過(guò)，第一次不超過(guò)1000ml，以后，以后每天放一次，不超過(guò)每天放一次，不超過(guò)1500m

31、l。lB超提示液平面消失或積液量少不能抽出超提示液平面消失或積液量少不能抽出時(shí)，拔管。時(shí)，拔管。49胸腔置管注意事項(xiàng)胸腔置管注意事項(xiàng)l每天更換引流袋每天更換引流袋l留置時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，留置時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，1周以內(nèi)為宜周以內(nèi)為宜l及時(shí)拔管，避免形成竇道及時(shí)拔管，避免形成竇道50胸穿或胸腔置管時(shí)合并癥的處胸穿或胸腔置管時(shí)合并癥的處理理l胸膜反應(yīng)：抽液過(guò)程中出現(xiàn)煩躁不安、胸膜反應(yīng)：抽液過(guò)程中出現(xiàn)煩躁不安、面色蒼白、出汗、血壓降低面色蒼白、出汗、血壓降低立即停立即停止，平臥休息，吸氧。必要時(shí)靜脈予地止，平臥休息，吸氧。必要時(shí)靜脈予地塞米松塞米松l氣胸：穿刺時(shí)突發(fā)胸悶、氣促或抽到氣氣胸：穿刺時(shí)突發(fā)胸悶、氣促

32、或抽到氣體。立即停止，拍體。立即停止，拍X片。肺壓縮大于片。肺壓縮大于30% 閉式引流。閉式引流。51激素的應(yīng)用激素的應(yīng)用l3.激素：不推薦常規(guī)使用。一下情況考激素：不推薦常規(guī)使用。一下情況考慮酌情使用慮酌情使用l大量胸腔積液、中毒癥狀特別嚴(yán)重大量胸腔積液、中毒癥狀特別嚴(yán)重l多發(fā)性結(jié)核性滲出性胸膜炎，合并腦膜多發(fā)性結(jié)核性滲出性胸膜炎，合并腦膜炎、心包炎、腹膜炎。炎、心包炎、腹膜炎。l并發(fā)急性血播并發(fā)急性血播l不易穿刺的積液，如葉間積液不易穿刺的積液，如葉間積液52激素用法激素用法l30-40mg/d,胸水量明顯吸收后逐漸減量，胸水量明顯吸收后逐漸減量，每周減量每周減量1次，總療程次，總療程6-8周。對(duì)于已經(jīng)周。對(duì)于已經(jīng)胸膜