急診科常見疾病護理常規(guī)

1、急診科危重病人護理常規(guī)危重患者一般護理常規(guī)1 .急診患者根據(jù)病情分別送至搶救室、監(jiān)護室或觀察室，并立即通知醫(yī)生。2 .對意識清醒的患者，首先要進行精神安慰，解除患者的恐懼不安、焦慮等不良情緒，使之積極配合搶救。向患者及家屬介紹急診室有關(guān)制度及環(huán)境。3 .保持室內(nèi)環(huán)境安靜、空氣流通。并根據(jù)病例性質(zhì)，調(diào)節(jié)溫濕度。每日定時空氣消毒。4 .建立急診病歷、測體溫、脈搏、呼吸，每日2次，連續(xù)3次，體溫在37.5C以上者，每天測3次，體溫正常后改為每日1次。5 .密切觀察神志、瞳孔、面色、脈象、舌象、皮膚、汗出、四肢活動、二便、治療效果、副反應(yīng)等情況，做好記錄，發(fā)現(xiàn)病情突變時，立即給予應(yīng)急對癥處理，同時報告

2、醫(yī)師，并做好搶救的準備工作。6,建立有效的靜脈通道，做好輸液、給藥、輸血及相應(yīng)準備。7 .在配合搶救過程中，必須嚴肅，認真、迅速、及時、準確，各項操作按正規(guī)要求執(zhí)行，做好記錄，注明執(zhí)行時間。8 .隨時檢查各種導(dǎo)管是否通暢，發(fā)現(xiàn)異常，及時處理，并注意觀察引流物的量、色、味和性質(zhì)，做好記錄。9 .根據(jù)病情，給予正確的臥位。對煩躁不安者宜加床欄或用約束帶妥善固定，防止發(fā)生意外。10對疑似服毒、診斷不明的患者，按病情及時收集各類相應(yīng)標本(嘔吐物、尿液等)送檢。11 .對診斷不明的服痛患者禁用止痛劑。12 .發(fā)現(xiàn)傳染病應(yīng)及時做好隔離消毒和傳染病報告。13 .凡涉及法律、刑事糾紛的患者，在搶救的同時，應(yīng)及

3、時向有關(guān)部門報告。14 .手術(shù)患者做好術(shù)前皮膚準備及藥物過敏試驗，做好記錄，通知手術(shù)室。15 .凡轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院的垂?；颊邞?yīng)做好護送及交班工作。16 .做好晨晚間護理，保持床單整潔、舒適。做好口腔、皮膚護理，預(yù)防并發(fā)癥。17 .出院患者應(yīng)予以出院指導(dǎo)，床單做好終末處理。高熱因外感六淫、疫歷之毒及飲食不潔等所致。以體溫升高在39C以上為主要臨床表現(xiàn)，病位在表或在里。一、護理評估1、生命體征，伴隨癥狀及生活自理能力。2、心理社會狀況。3、辯證：表熱證、半表半里證、里熱證。二、護理要點1、一般護理(1)按危重患者一般護理常規(guī)進行。(2)高熱期間應(yīng)臥床休息。(3)煩躁不安者，應(yīng)實施保護性措施。(4)對于時

4、行疫歷引發(fā)的高熱，按呼吸道傳染病隔離。(5)持續(xù)高熱不退或汗出較多者應(yīng)避風(fēng)，及時更換衣被，用溫水擦身，定時變換體位。2、病情觀察，做好護理記錄。(1)體溫驟降、大汗淋漓、面色蒼白、四肢厥冷、煩躁不安等情況。(2)神昏澹語、肢體抽搐等情況。(3)吐血、咯血、觸血、便血、溺血等情況。(4)高熱不退、大吐、大瀉等情況。(5)高熱、喘促、不能平臥、汗出等情況。3、給藥護理湯劑一般溫服，高熱有汗煩渴者可涼服。服解表藥后，宜少量飲溫?zé)衢_水或熱粥，以助汗出。4、飲食護理(1)飲食宜清淡、細軟、易消化，宜食高熱量、高蛋白、高維生素食物。多吃蔬菜，水果，忌食油炸、油膩食品。(2)外感高熱，宜進熱湯，多飲溫開水以

5、助汗出。(3)鼓勵患者多飲水及果汁飲料，亦可選用蘆根湯、淡鹽水等以養(yǎng)陰增液。5、情志護理內(nèi)傷發(fā)熱多病程長，患者常有煩躁、焦慮等情緒改變，安慰患者樹立信心，提高對自身疾病的認識，積極配合治療。6、臨證(癥)施護(1)發(fā)熱惡寒重、頭痛、四肢酸痛、無汗者，遵醫(yī)囑給予背部刮疹，以助退熱。(2)壯熱者，遵醫(yī)囑用物理降溫、藥物降溫或針刺降溫。三、健康指導(dǎo)(1)保持心情通暢，怡養(yǎng)情操，利于康復(fù)。(2)注意病愈初期的休養(yǎng)，避免過勞，適當(dāng)活動。注意保暖，慎風(fēng)寒，以免復(fù)感外邪。(3)飲食宜清淡、少油膩、易消化。多食蔬菜、水果，忌食辛辣、油膩之品，忌煙酒。(4)根據(jù)自身條件進行適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，以增強機體抗病能力(5

6、)積極治療原發(fā)病。(6)堅持遵醫(yī)囑服藥、治療，定期到門診復(fù)查。神昏因多種病證引起心腦受邪，竅落不通，神明被蒙所致。以神識不清、不省人事為主要臨床表現(xiàn)。神昏不是一個獨立的疾病，是多種急慢性疾病危重階段常見的癥狀之一。一、護理評估1、生命體征、神志、瞳孔等變化。2、既往史、現(xiàn)病史和服藥史。3、生活方式、排泄狀況，心理社會狀況。4、辯證：閉癥(陰閉、陽閉)、脫證。二、護理要點1、一般護理(1)按危重患者一般護理常規(guī)進行。(2)保持呼吸道通暢，患者取仰臥位，去枕，舉頜仰額位。有嘔吐者頭偏向一側(cè)，以防窒息。隨時吸出咽喉部分泌物及痰涎。(3)中暑神昏患者，應(yīng)將其放置在陰涼通風(fēng)的病室；煩躁不安者，加床檔或用

7、約束帶妥善約束，防止發(fā)生意外；有義齒者應(yīng)取下；抽搐者用牙墊或包有紗布的壓舌板置于上下齒之間，防止舌咬傷。(4)四肢厥冷者，注意肢體的保暖，嚴防凍傷、燙傷。伴有肢癱者，保持肢體功能位，定時翻身。(5)遵醫(yī)囑留置導(dǎo)尿，記錄24小時出入量。(6)加強口腔、眼睛、皮膚護理?？捎名}水或中藥口腔護理；不能閉目者，覆蓋生理鹽水濕紗布；保持皮膚清潔，定時翻身、拍背,預(yù)防壓瘡的發(fā)生。2、病情觀察，好護理記錄。(1)遵醫(yī)囑設(shè)專人護理，做好危重患者護理記錄。(2)密切觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔、面色、肢溫、汗出、二便等情況，出現(xiàn)異常，立即報告醫(yī)師，配合搶救。(3)出現(xiàn)昏迷程度加深、高熱、抽搐、嘔吐、出血

8、、黃疸等，立即報告醫(yī)師，配合搶救。3、給藥護理。嚴格遵醫(yī)囑用藥。4、飲食護理(1)遵醫(yī)囑鼻飼，保證足夠的營養(yǎng)及水分。(2)保持大便通暢，遵醫(yī)囑給予通便藥或按摩腹部。5、情志護理患者若清醒之時，易產(chǎn)生恐懼、緊張、求生等心理變化，應(yīng)為患者創(chuàng)造一個安全、舒適的治療與康復(fù)氛圍，避免不良的精神刺激。6、臨證(癥)施護(1)氣息急促、面色青紫、肢體抽搐者，應(yīng)遵醫(yī)囑吸氧，隨時吸出氣道的分泌物。(2)神昏高熱者，遵醫(yī)囑給予針刺治療。(3)脫證亡陽者，遵醫(yī)囑迅速給藥，注意保暖。(4)突然昏迷、口噤手握、牙關(guān)緊閉、不省人事者，遵醫(yī)囑針刺人中等穴。(5)澹語狂躁、大便秘結(jié)者，遵醫(yī)囑鼻飼中藥通便，必要時灌腸。(6)尿

9、潴留者可按摩膀胱區(qū)或遵醫(yī)囑行導(dǎo)尿術(shù)。三、健康指導(dǎo)(1)保持情緒穩(wěn)定樂觀，避免各種誘發(fā)因素。(2)平素起居有常，作息定時，避免過勞。(3)注意飲食調(diào)攝，做到飲食有節(jié)，進食清淡、營養(yǎng)豐富、易消化之食物，忌食肥甘、油膩、生冷、煙酒之品。保持大便通暢。(4)積極防治有關(guān)的感染性疾病；加強原發(fā)病如高血壓、動脈粥樣硬化癥、糖尿病等的治療；避免藥物中毒，預(yù)防中暑、燙傷等意外。(5)根據(jù)自身的具體情況，采取適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉。中暑因長夏之季，感受暑熱之邪所致，以出汗、頭暈、頭痛、神疲、胸悶、心慌、泛惡、少汗，甚至汗閉、高熱，嚴重者以神昏、抽搐、肢厥等為特征。病位表里兼有，多在脾、心。一、護理評估1、中暑的經(jīng)過和伴

10、隨癥狀。2、周圍的環(huán)境、工作種類、生活方式，心理社會狀況。3、辯證：暑熱侵襲證、熱盛動風(fēng)證、氣陰兩傷證。二、護理要點1、一般護理(1)按危重患者一般護理常規(guī)進行。(2)輕癥中暑者，應(yīng)迅速撤離現(xiàn)場，轉(zhuǎn)送至陰涼、通風(fēng)處?；颊呷∑脚P位，松解衣扣，給予清涼飲料。(3)重癥中暑者，立即送至搶救室，不宜搬動，迅速建立靜脈通道，吸氧，遵醫(yī)囑輸液治療。(4)監(jiān)測生命體征至意識清醒。2、病情觀察，做好護理記錄。(1)觀察生命體征、體溫、神志、瞳孔、二便、汗出、舌脈變化。(2)患者出現(xiàn)神昏、驚厥、四肢抽搐、息短氣粗，、四肢厥冷、冷汗不止、瞳孔散大時，立即報告醫(yī)師，配合搶救。3、給藥護理(1)按醫(yī)囑用藥，觀察藥物不

11、良反應(yīng)。(2)服藥期間，禁食辛辣、生冷、油膩食物。(3)應(yīng)用冬眠藥物期間，要密切注意體溫、血壓、心率的變化。4、飲食護理飲食宜清淡、高熱量、高維生素流質(zhì)或半流質(zhì)，多食清暑水果、蔬菜和綠豆湯等，忌食油膩食物及煙酒。5、情志護理(1)中暑起病急，病情變化快，醫(yī)護人員須儀態(tài)穩(wěn)重，工作有條不紊，以減少其緊張情緒。(2)對煩躁、焦慮不安者進行安慰，穩(wěn)定情緒，使患者積極配合治療和護理。6、臨證(癥)施護(1)口唇紫絹缺氧時遵醫(yī)囑及時吸氧。(2)出現(xiàn)四肢厥逆、面色蒼白、冷汗不止時，遵醫(yī)囑艾灸。(3)抽搐痙攣者，注意安全，防止墜床。(4)大汗者遵醫(yī)囑用中藥煎水代茶飲，頻頻冷服。(5)出現(xiàn)身熱汗少、口渴不欲飲、

12、吐瀉等癥者，遵醫(yī)囑給予需香正氣水口服及針刺。(6)神昏熱厥者，遵醫(yī)囑鼻飼灌注醒腦急救中藥或針刺治療。三、健康指導(dǎo)(1)保持情志舒暢，心情愉悅，使之氣血通暢。(2)注意水分的攝入，保持環(huán)境的通風(fēng)，避免長時間在高溫下工作。(3)注意個人防護及個人衛(wèi)生，在烈日下工作注意防曬；在濕熱環(huán)境中宜穿寬松、透氣及淺色衣服等。(4)出現(xiàn)頭暈、乏力、胸悶不適等中暑先兆，應(yīng)迅速離開高溫環(huán)境，在陰涼通風(fēng)處安靜休息，并服用清涼飲料及解暑藥物。(5)飲食宜清淡、易消化。夏季汗出較多者，應(yīng)補充足夠的水分。忌食油膩、辛辣、煙酒之品。脫證因邪毒侵擾，臟腑敗傷，氣血受損，陰陽互不維系所致。以突然汗出、目合口開、二便自遺、脈微欲絕

13、為主要臨床表現(xiàn)。病位在心、腦、經(jīng)絡(luò)、氣血。一、護理評估1、生命體征的變化，飲食習(xí)慣，排泄狀況。2、生活自理能力和心理社會狀況。3、辯證：氣脫、陰脫、陽脫。二、護理要點1、一般護理(1)按危重患者一般護理常規(guī)進行。(2)將患者安置在搶救室或監(jiān)護室。(3)注意保暖。(4)患者取平臥位，頭偏向一側(cè)，保持氣道通暢。(5)尿失禁者，遵醫(yī)囑留置導(dǎo)尿管并定時沖洗膀胱，保持外陰清潔。大便失禁者，保持肛周皮膚清潔、干燥。(6)準確記錄出入量，患者6小時無尿，注意檢查是否尿潴留，尿閉者及時報告醫(yī)師。2、病情觀察，做好護理記錄。(1)密切觀察生命體征，出現(xiàn)異常，及時報告醫(yī)師，配合處理。(2)正確記錄出入量，患者每2

14、4小時尿量少于500ml時，報告醫(yī)師，配合處理。(3)四肢厥冷，大汗淋漓，立刻報告醫(yī)師，配合處理3、給藥護理(1)嚴格遵醫(yī)囑給藥。(2)中藥湯劑宜溫服。4、飲食護理(1)飲食宜營養(yǎng)豐富、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)。(2)病情好轉(zhuǎn)后，選擇營養(yǎng)豐富，易消化的流食或半流食。5、情志護理(1)患者元氣已弱，勸慰患者安定情緒，注意靜養(yǎng)。(2)做好患者家屬的勸慰工作，關(guān)心患者。6、臨證(癥)施護(1)四肢不溫，汗出者，可四肢放置熱水袋等保暖，遵醫(yī)囑如給予參附湯或艾灸。(2)高熱，遵醫(yī)囑給予十宣放血或針刺退熱。(3)喉中痰鳴、喘促痰厥者，及時吸痰，遵醫(yī)囑立即吸氧。三、健康指導(dǎo)1、注意保持心情舒暢，避免情志過激。2

15、、根據(jù)自身情況適當(dāng)參加體育鍛煉。3、久病初愈，應(yīng)注意生活起居有常，避免過勞。隨氣候變化增減衣被，注意保暖，防止正虛邪襲，變生他證。4、養(yǎng)成良好的飲食衛(wèi)生習(xí)慣，忌食生冷、油膩刺激之品，飲食有節(jié)，忌暴飲暴食。5、積極治療原發(fā)病，按時服藥，定期復(fù)查。中藥中毒因藥物使用不當(dāng)而產(chǎn)生毒性作用，造成毒攻臟腑，亡陰亡陽均屬中毒。病因在經(jīng)絡(luò)、氣血及相關(guān)臟腑。一、護理評估1、服藥的種類、時間、量及服藥后的反應(yīng)。2、病情緩急、患者的神志、瞳孔、脈搏、呼吸等情況。3、有無嘔吐、腹痛、腹瀉等情況。4、生活自理能力和心理社會狀況。二、護理要點1、一般護理。(1)按危重患者一般護理常規(guī)進行。(2)按藥物中毒的程度和臨床表現(xiàn)

16、分別安置搶救室、監(jiān)護室或觀察室。(3)對馬錢子類中毒引起的昏厥者，室內(nèi)光線宜暗，避免光線、聲音等刺激。(4)未明確何種藥物中毒時應(yīng)及時收集嘔吐物、分泌物、大小便等送檢。2、病情觀察，做好護理記錄。(1)觀察患者的生命體征及神志、瞳孔的變化，以及嘔吐物、分泌物、大小便的量、色、性質(zhì)、氣味等。(2)如出現(xiàn)抽搐、昏迷、喘促、心動過緩時，及時報告醫(yī)師，做好搶救準備。3、給藥護理。中藥湯劑宜溫服，昏迷者遵醫(yī)囑鼻飼給藥。4、飲食護理(1)飲食宜清淡，中、輕度中毒者，給予流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，重度中毒者初期以靜脈供給營養(yǎng)，后期給流質(zhì)，昏迷者鼻飼飲食。(2)中毒癥狀消失后，適當(dāng)補充蛋白質(zhì)，宜少食多餐，忌辛辣、油炸、粗糙食物。5、情志護理(1)意識清醒者，安定患者情緒，避免不良刺激。(2)有輕生意念者，專人守護，防止意外。6、臨證(癥)施護(1)口服有毒藥物中毒者，可用溫淡鹽水口服后，再用壓舌板或手指刺激咽后壁，引起反射性嘔吐，反復(fù)數(shù)次排毒。(2)遵醫(yī)囑洗胃，依據(jù)中毒種類選用生理鹽水