創(chuàng)傷特點(diǎn)PPT學(xué)習(xí)教案

1、會(huì)計(jì)學(xué)1創(chuàng)傷特點(diǎn)創(chuàng)傷特點(diǎn)21世紀(jì)初全世界交通傷發(fā)生情況世紀(jì)初全世界交通傷發(fā)生情況每每 25 秒秒1人死亡人死亡每每 1 秒秒1人受傷人受傷相當(dāng)于每天有10架大型噴氣客機(jī)墜毀（按320人/架計(jì)算）第1頁(yè)/共79頁(yè)3死亡死亡400萬(wàn)人萬(wàn)人傷傷1億人億人交通事故傷交通事故傷3000萬(wàn)人萬(wàn)人交通事故死亡交通事故死亡120萬(wàn)人萬(wàn)人交通事故傷亡比例最高第2頁(yè)/共79頁(yè)我院是一個(gè)以骨科為主的綜合性醫(yī)院，自我院是一個(gè)以骨科為主的綜合性醫(yī)院，自1984年年成立急診科，始集骨、內(nèi)、外諸科為一體，對(duì)日成立急診科，始集骨、內(nèi)、外諸科為一體，對(duì)日益增多的多發(fā)傷及復(fù)雜骨折實(shí)行程序化、規(guī)范化益增多的多發(fā)傷及復(fù)雜骨折實(shí)行程序

2、化、規(guī)范化處理。又設(shè)立專(zhuān)門(mén)收治多發(fā)傷的病房及處理。又設(shè)立專(zhuān)門(mén)收治多發(fā)傷的病房及ICU病區(qū)病區(qū)，1994年正式成為天津市創(chuàng)傷急救中心，至今年正式成為天津市創(chuàng)傷急救中心，至今18年來(lái)接受急診患者年來(lái)接受急診患者1009544例，其中創(chuàng)傷為例，其中創(chuàng)傷為661506例占急診總數(shù)例占急診總數(shù)77.34%收治多發(fā)傷及復(fù)雜收治多發(fā)傷及復(fù)雜骨患者骨患者15048例。例。 第3頁(yè)/共79頁(yè)由于我們施行由于我們施行VIP程序和抓緊復(fù)雜骨折急程序和抓緊復(fù)雜骨折急癥處理，使搶救成功率從癥處理，使搶救成功率從1984年年84%提高提高至至95%以上，經(jīng)幾次總結(jié)及回顧性研究逐以上，經(jīng)幾次總結(jié)及回顧性研究逐步加深了一些臨

3、床體會(huì)，同時(shí)又不斷吸取步加深了一些臨床體會(huì)，同時(shí)又不斷吸取國(guó)內(nèi)外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)及理論，在此基礎(chǔ)上，為國(guó)內(nèi)外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)及理論，在此基礎(chǔ)上，為今后進(jìn)一步開(kāi)展前瞻性研究提供參考，特今后進(jìn)一步開(kāi)展前瞻性研究提供參考，特總結(jié)以下幾點(diǎn)體會(huì)，征得討論?？偨Y(jié)以下幾點(diǎn)體會(huì)，征得討論。第4頁(yè)/共79頁(yè)一、一、 現(xiàn)代創(chuàng)傷特點(diǎn)與對(duì)策的研究現(xiàn)代創(chuàng)傷特點(diǎn)與對(duì)策的研究現(xiàn)代創(chuàng)傷特點(diǎn)是由于致傷因子具有驚人的高能量，瞬間作用到人體可傷及多個(gè)部位多個(gè)臟器，而造成既有局部損傷，又有全身反應(yīng)，不停演變和進(jìn)行性發(fā)展的復(fù)合臨床表現(xiàn)。常為群體傷、多發(fā)傷，病情危重，死亡率高且傷后潛在壽命損失大。就骨折而言，爆震傷骨折多發(fā)粉碎且可伴極易漏診的隱匿性骨折

4、，高能量傷可致骨折移位大，類(lèi)型復(fù)雜，又易并發(fā)血管、神經(jīng)損傷或嚴(yán)重開(kāi)放性損傷、骨缺損、關(guān)節(jié)韌帶軟骨損傷。尤其在局部傷害同時(shí)可伴發(fā)遍及心、腦、肺、腸諸多臟器的遠(yuǎn)至傷?，F(xiàn)代創(chuàng)傷特點(diǎn)是由于致傷因子具有驚人的高能量，瞬間作用到人體可傷及多個(gè)部位多個(gè)臟器，而造成既有局部損傷，又有全身反應(yīng)，不停演變和進(jìn)行性發(fā)展的復(fù)合臨床表現(xiàn)。常為群體傷、多發(fā)傷，病情危重，死亡率高且傷后潛在壽命損失大。就骨折而言，爆震傷骨折多發(fā)粉碎且可伴極易漏診的隱匿性骨折，高能量傷可致骨折移位大，類(lèi)型復(fù)雜，又易并發(fā)血管、神經(jīng)損傷或嚴(yán)重開(kāi)放性損傷、骨缺損、關(guān)節(jié)韌帶軟骨損傷。尤其在局部傷害同時(shí)可伴發(fā)遍及心、腦、肺、腸諸多臟器的遠(yuǎn)至傷。 第5頁(yè)

5、/共79頁(yè)加之應(yīng)激反應(yīng)和內(nèi)毒素的釋放，免疫機(jī)制遭加之應(yīng)激反應(yīng)和內(nèi)毒素的釋放，免疫機(jī)制遭受激惹，介質(zhì)、內(nèi)分泌紊亂，神經(jīng)、血管、受激惹，介質(zhì)、內(nèi)分泌紊亂，神經(jīng)、血管、呼吸、循環(huán)各系統(tǒng)均難免遭到反復(fù)打擊，細(xì)呼吸、循環(huán)各系統(tǒng)均難免遭到反復(fù)打擊，細(xì)胞內(nèi)外環(huán)境完全紊亂，乃至表現(xiàn)為嚴(yán)重休克胞內(nèi)外環(huán)境完全紊亂，乃至表現(xiàn)為嚴(yán)重休克，若不及時(shí)救治，將會(huì)導(dǎo)致死亡。，若不及時(shí)救治，將會(huì)導(dǎo)致死亡。第6頁(yè)/共79頁(yè)第7頁(yè)/共79頁(yè) 若從創(chuàng)傷死亡病例分析，依死亡時(shí)間可分成三若從創(chuàng)傷死亡病例分析，依死亡時(shí)間可分成三類(lèi)，一是現(xiàn)場(chǎng)和來(lái)不及轉(zhuǎn)運(yùn)的主要死于嚴(yán)重的類(lèi)，一是現(xiàn)場(chǎng)和來(lái)不及轉(zhuǎn)運(yùn)的主要死于嚴(yán)重的顱腦、腦干、高位頸髓損傷；二是傷

6、后顱腦、腦干、高位頸髓損傷；二是傷后7-14天天，主要死于感染、中毒、繼發(fā)多臟衰；三是傷，主要死于感染、中毒、繼發(fā)多臟衰；三是傷后后3-4小時(shí)，這是占死亡傷員比重最大的一類(lèi)小時(shí)，這是占死亡傷員比重最大的一類(lèi)，主要是多發(fā)傷，失血性休克。這類(lèi)傷員主要，主要是多發(fā)傷，失血性休克。這類(lèi)傷員主要存在窒息、呼吸功能障礙、低血容量、心律失存在窒息、呼吸功能障礙、低血容量、心律失常乃至心包填塞等危象。這三種可導(dǎo)致死亡的常乃至心包填塞等危象。這三種可導(dǎo)致死亡的傾向早期及時(shí)處理應(yīng)是可逆轉(zhuǎn)的。傾向早期及時(shí)處理應(yīng)是可逆轉(zhuǎn)的。第8頁(yè)/共79頁(yè)傷后第三小時(shí)傷后第三小時(shí) 傷后第二小時(shí)傷后第二小時(shí) 傷后第一小時(shí)傷后第一小時(shí)

7、第9頁(yè)/共79頁(yè)近近25年來(lái)創(chuàng)傷急救最為成功的經(jīng)驗(yàn)一是建立急年來(lái)創(chuàng)傷急救最為成功的經(jīng)驗(yàn)一是建立急救醫(yī)療網(wǎng)、培訓(xùn)急救醫(yī)療人員（救醫(yī)療網(wǎng)、培訓(xùn)急救醫(yī)療人員（EMTS）；）；二二是按區(qū)域劃分建立創(chuàng)傷急救中心，據(jù)英國(guó)規(guī)劃是按區(qū)域劃分建立創(chuàng)傷急救中心，據(jù)英國(guó)規(guī)劃每每200萬(wàn)人口左右建立一個(gè)創(chuàng)傷中心，全天候萬(wàn)人口左右建立一個(gè)創(chuàng)傷中心，全天候收治創(chuàng)傷患者較為合理。由于我國(guó)人口密度大收治創(chuàng)傷患者較為合理。由于我國(guó)人口密度大，以天津市，以天津市1200萬(wàn)人口建立一個(gè)創(chuàng)傷急救中心萬(wàn)人口建立一個(gè)創(chuàng)傷急救中心，全天候重點(diǎn)收治多發(fā)傷并加強(qiáng)相關(guān)研究，實(shí)，全天候重點(diǎn)收治多發(fā)傷并加強(qiáng)相關(guān)研究，實(shí)行多學(xué)科一體化集骨科、內(nèi)、外、

8、胸、腦外、行多學(xué)科一體化集骨科、內(nèi)、外、胸、腦外、泌尿外科多個(gè)學(xué)科為一體強(qiáng)化領(lǐng)導(dǎo)及合作，泌尿外科多個(gè)學(xué)科為一體強(qiáng)化領(lǐng)導(dǎo)及合作， 第10頁(yè)/共79頁(yè)集中力量，專(zhuān)項(xiàng)從事多發(fā)傷的搶救及專(zhuān)科治療集中力量，專(zhuān)項(xiàng)從事多發(fā)傷的搶救及專(zhuān)科治療，同時(shí)在實(shí)踐中培養(yǎng)造就現(xiàn)代創(chuàng)傷學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)，同時(shí)在實(shí)踐中培養(yǎng)造就現(xiàn)代創(chuàng)傷學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)隊(duì)伍，造就一批通曉現(xiàn)代創(chuàng)傷特點(diǎn)及搶救技能隊(duì)伍，造就一批通曉現(xiàn)代創(chuàng)傷特點(diǎn)及搶救技能，并有相關(guān)專(zhuān)科特長(zhǎng)，彼此能互相配合，全面，并有相關(guān)專(zhuān)科特長(zhǎng)，彼此能互相配合，全面救治多發(fā)傷危重傷，又能結(jié)合自身專(zhuān)業(yè)，開(kāi)展救治多發(fā)傷危重傷，又能結(jié)合自身專(zhuān)業(yè)，開(kāi)展臨床基礎(chǔ)研究的新一代骨干力量。為此，臨床基礎(chǔ)研究的新一

9、代骨干力量。為此，1998年我們又正式成立了天津市創(chuàng)傷交通醫(yī)年我們又正式成立了天津市創(chuàng)傷交通醫(yī)學(xué)研究所，調(diào)動(dòng)全市有關(guān)部門(mén)優(yōu)勢(shì)與積極性，學(xué)研究所，調(diào)動(dòng)全市有關(guān)部門(mén)優(yōu)勢(shì)與積極性，給今后長(zhǎng)期發(fā)展增添后勁。給今后長(zhǎng)期發(fā)展增添后勁。第11頁(yè)/共79頁(yè)二、二、VIPprocedure and COFT technic 是程序化規(guī)范化的創(chuàng)傷急救是程序化規(guī)范化的創(chuàng)傷急救系統(tǒng)工程中的重要技術(shù)內(nèi)容。系統(tǒng)工程中的重要技術(shù)內(nèi)容。第12頁(yè)/共79頁(yè)VIP程序即程序即Ventilation Infusion Pulsation precedure 其內(nèi)涵是從時(shí)間順序上其內(nèi)涵是從時(shí)間順序上對(duì)創(chuàng)傷重癥搶救中強(qiáng)調(diào)與明確了三個(gè)關(guān)

10、鍵要害對(duì)創(chuàng)傷重癥搶救中強(qiáng)調(diào)與明確了三個(gè)關(guān)鍵要害。Ventilation務(wù)使醫(yī)護(hù)人員首要注意傷員的呼務(wù)使醫(yī)護(hù)人員首要注意傷員的呼吸，必須即刻保證傷員有效的通氣，充足的潮吸，必須即刻保證傷員有效的通氣，充足的潮氣量及氧氣的吸入。則應(yīng)迅速清理異物杜絕誤氣量及氧氣的吸入。則應(yīng)迅速清理異物杜絕誤吸。必要時(shí)可施氣管切開(kāi)或氣管插管，進(jìn)行輔吸。必要時(shí)可施氣管切開(kāi)或氣管插管，進(jìn)行輔助呼吸，吸氧同時(shí)對(duì)有胸部創(chuàng)傷者要迅速依損助呼吸，吸氧同時(shí)對(duì)有胸部創(chuàng)傷者要迅速依損傷類(lèi)型而施行，封閉胸腔開(kāi)放傷口，置胸腔閉傷類(lèi)型而施行，封閉胸腔開(kāi)放傷口，置胸腔閉式引流有效固定浮動(dòng)胸壁，減少肺挫傷等措施式引流有效固定浮動(dòng)胸壁，減少肺挫傷

11、等措施。第13頁(yè)/共79頁(yè)Infusion，即開(kāi)放靜脈（靜脈穿刺）灌注液體即開(kāi)放靜脈（靜脈穿刺）灌注液體，迅速擴(kuò)張有效血容量，兼顧止血同時(shí)要依照，迅速擴(kuò)張有效血容量，兼顧止血同時(shí)要依照快、足、稀原則補(bǔ)液擴(kuò)容。除對(duì)老年人、心、快、足、稀原則補(bǔ)液擴(kuò)容。除對(duì)老年人、心、肺情況存在問(wèn)題者要注意輸血及補(bǔ)充膠體、注肺情況存在問(wèn)題者要注意輸血及補(bǔ)充膠體、注意合理用量及速度外，一般要依照晶體液與全意合理用量及速度外，一般要依照晶體液與全血比為血比為2：1。補(bǔ)液量可達(dá)失血量。補(bǔ)液量可達(dá)失血量3倍，嚴(yán)重低倍，嚴(yán)重低血容量傷員開(kāi)始半小時(shí)要輸入晶體液血容量傷員開(kāi)始半小時(shí)要輸入晶體液2000ml。Pulsation即監(jiān)

12、測(cè)及恢復(fù)血壓、心泵功能，在迅即監(jiān)測(cè)及恢復(fù)血壓、心泵功能，在迅速擴(kuò)容提升血壓過(guò)程中原則不提倡應(yīng)用升壓藥速擴(kuò)容提升血壓過(guò)程中原則不提倡應(yīng)用升壓藥物，但要密切注意動(dòng)靜脈壓及心臟狀況，遇有物，但要密切注意動(dòng)靜脈壓及心臟狀況，遇有心包填塞者要行心包穿刺，對(duì)心臟創(chuàng)傷、心律心包填塞者要行心包穿刺，對(duì)心臟創(chuàng)傷、心律紊亂者要有針對(duì)性的應(yīng)用藥物及手術(shù)手段。紊亂者要有針對(duì)性的應(yīng)用藥物及手術(shù)手段。第14頁(yè)/共79頁(yè)COFT技術(shù)是指技術(shù)是指Control bleeding Operation Fixation Transition technic。在搶在搶救重癥創(chuàng)傷中常遇見(jiàn)失血性休克，低血容量患救重癥創(chuàng)傷中常遇見(jiàn)失血性

13、休克，低血容量患者對(duì)此尤應(yīng)注意的是在補(bǔ)液同時(shí)更要注意控制者對(duì)此尤應(yīng)注意的是在補(bǔ)液同時(shí)更要注意控制出血（出血（control bleeding）如加壓包扎傷口，如加壓包扎傷口，上止血帶，應(yīng)用抗休克褲，直至緊急手術(shù)處理上止血帶，應(yīng)用抗休克褲，直至緊急手術(shù)處理血管及臟器損傷。血管及臟器損傷。Operation手術(shù)技術(shù)在創(chuàng)傷手術(shù)技術(shù)在創(chuàng)傷救治中仍占重要地位，且貴在神速。從氣管切救治中仍占重要地位，且貴在神速。從氣管切開(kāi)、靜脈切開(kāi)、清創(chuàng)、減壓到胸腹部急癥手術(shù)開(kāi)、靜脈切開(kāi)、清創(chuàng)、減壓到胸腹部急癥手術(shù)，均應(yīng)有備無(wú)患，一旦明確指征就有的放矢。，均應(yīng)有備無(wú)患，一旦明確指征就有的放矢。然為減少不必要的二次打擊，手

14、術(shù)宜簡(jiǎn)捷，手然為減少不必要的二次打擊，手術(shù)宜簡(jiǎn)捷，手術(shù)創(chuàng)傷宜小不宜大，有條件可開(kāi)展介入外科減術(shù)創(chuàng)傷宜小不宜大，有條件可開(kāi)展介入外科減少創(chuàng)傷及出血。少創(chuàng)傷及出血。第15頁(yè)/共79頁(yè)Fixation固定可避免創(chuàng)傷后再損傷，故固定可避免創(chuàng)傷后再損傷，故從現(xiàn)場(chǎng)搬運(yùn)到病房護(hù)理均要求合理科學(xué)的固定從現(xiàn)場(chǎng)搬運(yùn)到病房護(hù)理均要求合理科學(xué)的固定以便搬運(yùn)轉(zhuǎn)移病人過(guò)程中以及病人自身活動(dòng)時(shí)以便搬運(yùn)轉(zhuǎn)移病人過(guò)程中以及病人自身活動(dòng)時(shí)均不會(huì)造成再次繼發(fā)損傷。這就要求研制輕便均不會(huì)造成再次繼發(fā)損傷。這就要求研制輕便有效的臨時(shí)固定器材和治療用內(nèi)外固定器材，有效的臨時(shí)固定器材和治療用內(nèi)外固定器材，改進(jìn)牽引方式，如現(xiàn)場(chǎng)及搬運(yùn)中可采取

15、負(fù)壓定改進(jìn)牽引方式，如現(xiàn)場(chǎng)及搬運(yùn)中可采取負(fù)壓定型襯墊，開(kāi)發(fā)新型內(nèi)外固定器具，為早期活動(dòng)型襯墊，開(kāi)發(fā)新型內(nèi)外固定器具，為早期活動(dòng)關(guān)節(jié)創(chuàng)造條件。關(guān)節(jié)創(chuàng)造條件。第16頁(yè)/共79頁(yè)早期治療早期治療現(xiàn)在治療現(xiàn)在治療第17頁(yè)/共79頁(yè)浮膝損傷早期治療方法浮膝損傷早期治療方法浮膝損傷現(xiàn)在治療方法浮膝損傷現(xiàn)在治療方法第18頁(yè)/共79頁(yè)第19頁(yè)/共79頁(yè)第20頁(yè)/共79頁(yè)Transition運(yùn)送轉(zhuǎn)移傷員不僅在戰(zhàn)地、運(yùn)送轉(zhuǎn)移傷員不僅在戰(zhàn)地、在車(chē)禍及工傷現(xiàn)場(chǎng)是非常重要的環(huán)節(jié)，從開(kāi)始在車(chē)禍及工傷現(xiàn)場(chǎng)是非常重要的環(huán)節(jié)，從開(kāi)始接觸、搬運(yùn)傷員就應(yīng)考慮到如何保持氣道通暢接觸、搬運(yùn)傷員就應(yīng)考慮到如何保持氣道通暢，防止誤吸，怎樣

16、才能杜絕對(duì)可能存在的脊柱，防止誤吸，怎樣才能杜絕對(duì)可能存在的脊柱脊髓損傷的再次損傷，怎樣有利于維持心肺功脊髓損傷的再次損傷，怎樣有利于維持心肺功能，保持肢體骨折合理固定等。同樣在院內(nèi)搶能，保持肢體骨折合理固定等。同樣在院內(nèi)搶救中，從救護(hù)車(chē)上搬至搶救室，再至手術(shù)室、救中，從救護(hù)車(chē)上搬至搶救室，再至手術(shù)室、ICU、病房乃至作各項(xiàng)必要檢查時(shí)均無(wú)例外地病房乃至作各項(xiàng)必要檢查時(shí)均無(wú)例外地注意上述諸多原則及要領(lǐng)。注意上述諸多原則及要領(lǐng)。第21頁(yè)/共79頁(yè)第22頁(yè)/共79頁(yè)總之，總之，COFT這些急救基本功、基本這些急救基本功、基本技術(shù)，醫(yī)護(hù)人員尤其急救第一線(xiàn)的急診科、技術(shù)，醫(yī)護(hù)人員尤其急救第一線(xiàn)的急診科、

17、創(chuàng)傷科醫(yī)護(hù)人員不僅要知要會(huì)，還應(yīng)知其所創(chuàng)傷科醫(yī)護(hù)人員不僅要知要會(huì)，還應(yīng)知其所以然，就是為什么必須這樣做，才會(huì)養(yǎng)成習(xí)以然，就是為什么必須這樣做，才會(huì)養(yǎng)成習(xí)慣，訓(xùn)練有素。慣，訓(xùn)練有素。第23頁(yè)/共79頁(yè)三、多發(fā)傷中的多發(fā)骨折及復(fù)雜骨折的處三、多發(fā)傷中的多發(fā)骨折及復(fù)雜骨折的處理宜抓緊時(shí)機(jī)，因勢(shì)利導(dǎo)，遵循動(dòng)靜結(jié)合理宜抓緊時(shí)機(jī)，因勢(shì)利導(dǎo)，遵循動(dòng)靜結(jié)合，筋骨并重，多方互補(bǔ)的原則，在千方百，筋骨并重，多方互補(bǔ)的原則，在千方百計(jì)恢復(fù)正常解剖關(guān)系時(shí)要注意生理功能的計(jì)恢復(fù)正常解剖關(guān)系時(shí)要注意生理功能的恢復(fù)，要為病人及其患肢早期活動(dòng)及早日恢復(fù)，要為病人及其患肢早期活動(dòng)及早日康復(fù)創(chuàng)造條件?？祻?fù)創(chuàng)造條件。第24頁(yè)/共7

18、9頁(yè)現(xiàn)階段理智的臨床醫(yī)生就應(yīng)融匯貫通各家之現(xiàn)階段理智的臨床醫(yī)生就應(yīng)融匯貫通各家之長(zhǎng)，取長(zhǎng)補(bǔ)短，多方互補(bǔ)，不拘一格地為各長(zhǎng)，取長(zhǎng)補(bǔ)短，多方互補(bǔ)，不拘一格地為各類(lèi)復(fù)雜骨折選擇最佳方案類(lèi)復(fù)雜骨折選擇最佳方案在時(shí)間、空間在時(shí)間、空間各種客觀(guān)條件方面最適宜當(dāng)時(shí)當(dāng)?shù)卦摴钦鄣母鞣N客觀(guān)條件方面最適宜當(dāng)時(shí)當(dāng)?shù)卦摴钦鄣闹委煼椒?。不要刻意追求某種單一術(shù)式而應(yīng)治療方法。不要刻意追求某種單一術(shù)式而應(yīng)靈活開(kāi)展最為適宜的術(shù)式，安全，有效，代靈活開(kāi)展最為適宜的術(shù)式，安全，有效，代價(jià)小，破壞性小，風(fēng)險(xiǎn)小，簡(jiǎn)捷可靠的方法價(jià)小，破壞性小，風(fēng)險(xiǎn)小，簡(jiǎn)捷可靠的方法理應(yīng)列為首選。理應(yīng)列為首選。第25頁(yè)/共79頁(yè)多發(fā)傷、多發(fā)骨折本身有其特

19、殊規(guī)律，拋開(kāi)易漏多發(fā)傷、多發(fā)骨折本身有其特殊規(guī)律，拋開(kāi)易漏診等診斷困難外，僅就治療而言也常顯得時(shí)間緊診等診斷困難外，僅就治療而言也常顯得時(shí)間緊迫在搶救與處理危及生命的一些器官損傷時(shí)，不迫在搶救與處理危及生命的一些器官損傷時(shí)，不容插手骨折妥善處理。但又不能無(wú)限期等待，而容插手骨折妥善處理。但又不能無(wú)限期等待，而應(yīng)積極地爭(zhēng)取盡快處理骨折，減少出血與繼發(fā)損應(yīng)積極地爭(zhēng)取盡快處理骨折，減少出血與繼發(fā)損傷。國(guó)內(nèi)外大宗臨床實(shí)踐與病例報(bào)告都無(wú)可爭(zhēng)辯傷。國(guó)內(nèi)外大宗臨床實(shí)踐與病例報(bào)告都無(wú)可爭(zhēng)辯地證明，在多發(fā)傷、多發(fā)骨折中，尤其一些長(zhǎng)管地證明，在多發(fā)傷、多發(fā)骨折中，尤其一些長(zhǎng)管狀骨狀骨如股骨干等復(fù)雜骨折，高能量傷所

20、致脛如股骨干等復(fù)雜骨折，高能量傷所致脛腓骨折等，只有早期切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定，才能預(yù)防腓骨折等，只有早期切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定，才能預(yù)防與減少這類(lèi)危重傷員常發(fā)生的危及生命的一些嚴(yán)與減少這類(lèi)危重傷員常發(fā)生的危及生命的一些嚴(yán)重并發(fā)癥重并發(fā)癥特別是脂肪栓塞、特別是脂肪栓塞、ARDSARDS、擠壓綜擠壓綜合征、腎衰以及肺栓塞等。合征、腎衰以及肺栓塞等。 第26頁(yè)/共79頁(yè)因此，因此，2020世紀(jì)世紀(jì)7070年代以后逐漸被人們所認(rèn)年代以后逐漸被人們所認(rèn)識(shí)：多發(fā)傷、多發(fā)骨折首位任務(wù)是搶識(shí)：多發(fā)傷、多發(fā)骨折首位任務(wù)是搶救生命！應(yīng)警戒這類(lèi)傷員處理不當(dāng)隨時(shí)救生命！應(yīng)警戒這類(lèi)傷員處理不當(dāng)隨時(shí)會(huì)有生命危險(xiǎn)，更要全面檢查，萬(wàn)勿漏會(huì)

21、有生命危險(xiǎn)，更要全面檢查，萬(wàn)勿漏診胸、腹腔內(nèi)臟器損傷，顱內(nèi)血腫的發(fā)診胸、腹腔內(nèi)臟器損傷，顱內(nèi)血腫的發(fā)展與變化。對(duì)骨折的處理應(yīng)在生命體征展與變化。對(duì)骨折的處理應(yīng)在生命體征基本穩(wěn)定，且排除或已經(jīng)處理好上述這基本穩(wěn)定，且排除或已經(jīng)處理好上述這些危及生命的嚴(yán)重創(chuàng)傷后再盡快實(shí)施骨些危及生命的嚴(yán)重創(chuàng)傷后再盡快實(shí)施骨折處理。折處理。 第27頁(yè)/共79頁(yè)早期手術(shù)有效固定骨折是必要的。應(yīng)盡早期手術(shù)有效固定骨折是必要的。應(yīng)盡早盡快將主要骨干骨折施行手術(shù)固定，這早盡快將主要骨干骨折施行手術(shù)固定，這是現(xiàn)代多發(fā)傷治療一大進(jìn)展。對(duì)骨盆骨折是現(xiàn)代多發(fā)傷治療一大進(jìn)展。對(duì)骨盆骨折開(kāi)展介入治療對(duì)抗休克是一有效措施。結(jié)開(kāi)展介入治療

22、對(duì)抗休克是一有效措施。結(jié)合骨盆及髖臼損傷的手術(shù)治療及內(nèi)外固定合骨盆及髖臼損傷的手術(shù)治療及內(nèi)外固定技術(shù)明顯地提高了傷員的生存率及生活質(zhì)技術(shù)明顯地提高了傷員的生存率及生活質(zhì)量。同樣脊柱、脊髓損傷的早期藥物治療量。同樣脊柱、脊髓損傷的早期藥物治療（大劑量甲強(qiáng)龍及脫水藥的應(yīng)用）和脊柱（大劑量甲強(qiáng)龍及脫水藥的應(yīng)用）和脊柱外科手術(shù)的開(kāi)展，將早期復(fù)位、減壓融合外科手術(shù)的開(kāi)展，將早期復(fù)位、減壓融合固定一期完成，對(duì)康復(fù)無(wú)疑有促進(jìn)作用。固定一期完成，對(duì)康復(fù)無(wú)疑有促進(jìn)作用。 第28頁(yè)/共79頁(yè)在此，再重復(fù)一點(diǎn)就是當(dāng)有些病例因在此，再重復(fù)一點(diǎn)就是當(dāng)有些病例因全身狀況或局部軟組織條件不允許切全身狀況或局部軟組織條件不允

23、許切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定時(shí)，應(yīng)積極采用外固定開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定時(shí)，應(yīng)積極采用外固定支具，以達(dá)到骨折復(fù)位固定目的，并支具，以達(dá)到骨折復(fù)位固定目的，并便于換藥、護(hù)理、活動(dòng)肢體，且還可便于換藥、護(hù)理、活動(dòng)肢體，且還可根據(jù)需要而不斷調(diào)整骨折對(duì)位與外固根據(jù)需要而不斷調(diào)整骨折對(duì)位與外固定支具，同時(shí)尚可延長(zhǎng)肢體或加壓固定支具，同時(shí)尚可延長(zhǎng)肢體或加壓固定等功能是其他固定方法所不能比擬定等功能是其他固定方法所不能比擬的。的。 第29頁(yè)/共79頁(yè) 若實(shí)無(wú)可能，力爭(zhēng)若實(shí)無(wú)可能，力爭(zhēng)5 57 7天天內(nèi)施行骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固內(nèi)施行骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。然或皮膚條件不允定術(shù)。然或皮膚條件不允許，可選擇外固定支具以許，可選擇外固定支具以減

24、少牽引及石膏固定，從減少牽引及石膏固定，從而為關(guān)節(jié)活動(dòng)創(chuàng)造條件，而為關(guān)節(jié)活動(dòng)創(chuàng)造條件，這類(lèi)固定方法尚可以不斷這類(lèi)固定方法尚可以不斷調(diào)整是一大優(yōu)點(diǎn)。調(diào)整是一大優(yōu)點(diǎn)。第30頁(yè)/共79頁(yè) 切開(kāi)復(fù)位可及時(shí)清除骨切開(kāi)復(fù)位可及時(shí)清除骨折處深部血腫達(dá)到減壓作折處深部血腫達(dá)到減壓作用且術(shù)后一定放置引流管用且術(shù)后一定放置引流管負(fù)壓引流，不僅可杜絕間負(fù)壓引流，不僅可杜絕間隔綜合征，預(yù)防感染且明隔綜合征，預(yù)防感染且明顯降低了脂肪栓塞并發(fā)癥顯降低了脂肪栓塞并發(fā)癥的發(fā)生。的發(fā)生。第31頁(yè)/共79頁(yè) 多肢體多部位骨折的處理可先易后難迅多肢體多部位骨折的處理可先易后難迅速固定，對(duì)移位大、不穩(wěn)定和危及神經(jīng)速固定，對(duì)移位大、不

25、穩(wěn)定和危及神經(jīng)血管及關(guān)節(jié)面的骨折應(yīng)該急癥切開(kāi)復(fù)位血管及關(guān)節(jié)面的骨折應(yīng)該急癥切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定：這樣可節(jié)省時(shí)間預(yù)防二次損傷內(nèi)固定：這樣可節(jié)省時(shí)間預(yù)防二次損傷即原本簡(jiǎn)單骨折若不及時(shí)固定也會(huì)加大即原本簡(jiǎn)單骨折若不及時(shí)固定也會(huì)加大移位造成再損傷。而復(fù)雜骨折若不即刻移位造成再損傷。而復(fù)雜骨折若不即刻切開(kāi)復(fù)位，后期處理難度更大，其中也切開(kāi)復(fù)位，后期處理難度更大，其中也有再損傷的可能。有再損傷的可能。第32頁(yè)/共79頁(yè) 當(dāng)然，早期手術(shù)的術(shù)式尚可選擇，不宜廣泛當(dāng)然，早期手術(shù)的術(shù)式尚可選擇，不宜廣泛剝離骨膜及軟組織以免造成更多骨折塊失去剝離骨膜及軟組織以免造成更多骨折塊失去血運(yùn)，血運(yùn)，AOAO的橋式鋼板，帶鎖髓內(nèi)針

26、都有其的橋式鋼板，帶鎖髓內(nèi)針都有其先進(jìn)性。近來(lái)德國(guó)柏林的學(xué)者應(yīng)用小切口經(jīng)先進(jìn)性。近來(lái)德國(guó)柏林的學(xué)者應(yīng)用小切口經(jīng)皮穿入橋式長(zhǎng)鋼板，在皮穿入橋式長(zhǎng)鋼板，在X X線(xiàn)電視監(jiān)測(cè)下穿過(guò)線(xiàn)電視監(jiān)測(cè)下穿過(guò)血腫靠近骨膜，跨躍粉碎骨折段在術(shù)中牽引血腫靠近骨膜，跨躍粉碎骨折段在術(shù)中牽引恢復(fù)肢體正常長(zhǎng)度及矯正旋轉(zhuǎn)后，選擇近遠(yuǎn)恢復(fù)肢體正常長(zhǎng)度及矯正旋轉(zhuǎn)后，選擇近遠(yuǎn)兩端小切口穿入螺絲釘內(nèi)固定，其思路說(shuō)明兩端小切口穿入螺絲釘內(nèi)固定，其思路說(shuō)明筋骨并重觀(guān)點(diǎn)越來(lái)越為大家所重視。筋骨并重觀(guān)點(diǎn)越來(lái)越為大家所重視。第33頁(yè)/共79頁(yè)1浮動(dòng)關(guān)節(jié)損傷的治療宜抓緊固定骨折端浮動(dòng)關(guān)節(jié)損傷的治療宜抓緊固定骨折端，為早期活動(dòng)關(guān)節(jié)創(chuàng)造必要條件：自

27、，為早期活動(dòng)關(guān)節(jié)創(chuàng)造必要條件：自1975年年Blake和和McBryde提出浮膝損傷概念以來(lái)提出浮膝損傷概念以來(lái)，至今在臨床上，至今在臨床上“浮肩浮肩”、“浮肘浮肘“、“浮腕浮腕”、“浮髖浮髖”、“浮踝浮踝”、“浮盆浮盆”（雙髖損傷合并（雙髖損傷合并L5、S1骨折脫位）骨折脫位） 第34頁(yè)/共79頁(yè)“浮椎浮椎”（ 所謂所謂“浮椎浮椎”損傷理論上是指單一損傷理論上是指單一椎體或數(shù)個(gè)相鄰椎體的遠(yuǎn)近側(cè)椎間盤(pán)及椎間韌椎體或數(shù)個(gè)相鄰椎體的遠(yuǎn)近側(cè)椎間盤(pán)及椎間韌帶損傷或斷裂，至使其間單一或數(shù)個(gè)椎體發(fā)生帶損傷或斷裂，至使其間單一或數(shù)個(gè)椎體發(fā)生浮動(dòng)的現(xiàn)象。實(shí)際上常常伴有單一或相鄰數(shù)個(gè)浮動(dòng)的現(xiàn)象。實(shí)際上常常伴有單

28、一或相鄰數(shù)個(gè)椎體的遠(yuǎn)近兩端同時(shí)移位。這是不久前筆者結(jié)椎體的遠(yuǎn)近兩端同時(shí)移位。這是不久前筆者結(jié)合臨床典型病例，首次發(fā)現(xiàn)此類(lèi)損傷而命名的合臨床典型病例，首次發(fā)現(xiàn)此類(lèi)損傷而命名的。附圖片）之類(lèi)損傷日益見(jiàn)多，追其原因是致。附圖片）之類(lèi)損傷日益見(jiàn)多，追其原因是致傷因子能量過(guò)大導(dǎo)致鄰近大關(guān)節(jié)周?chē)喽味喟l(fā)傷因子能量過(guò)大導(dǎo)致鄰近大關(guān)節(jié)周?chē)喽味喟l(fā)骨折呈明顯上升趨勢(shì)。骨折呈明顯上升趨勢(shì)。 第35頁(yè)/共79頁(yè)再者就是臨床工作者尤其骨科同道對(duì)大關(guān)節(jié)鄰再者就是臨床工作者尤其骨科同道對(duì)大關(guān)節(jié)鄰近損傷將嚴(yán)重累及關(guān)節(jié)功能康復(fù)的認(rèn)識(shí)加深了近損傷將嚴(yán)重累及關(guān)節(jié)功能康復(fù)的認(rèn)識(shí)加深了，診斷警覺(jué)性提高而陸續(xù)報(bào)道上述各浮動(dòng)關(guān)節(jié)，診斷警

29、覺(jué)性提高而陸續(xù)報(bào)道上述各浮動(dòng)關(guān)節(jié)之損傷，筆者所見(jiàn)浮膝、浮肘、浮髖損傷在當(dāng)之損傷，筆者所見(jiàn)浮膝、浮肘、浮髖損傷在當(dāng)前各類(lèi)車(chē)禍及交通傷中最具代表性，呈普遍現(xiàn)前各類(lèi)車(chē)禍及交通傷中最具代表性，呈普遍現(xiàn)象，值得引起注視且治療相對(duì)復(fù)雜，有一定難象，值得引起注視且治療相對(duì)復(fù)雜，有一定難度，早期不抓緊，必然影響關(guān)節(jié)功能。大關(guān)節(jié)度，早期不抓緊，必然影響關(guān)節(jié)功能。大關(guān)節(jié)兩端相鄰部位骨折甚至常累及關(guān)節(jié)面發(fā)生斷裂兩端相鄰部位骨折甚至常累及關(guān)節(jié)面發(fā)生斷裂，即，即型浮動(dòng)關(guān)節(jié)損傷，要求盡快切開(kāi)復(fù)位堅(jiān)型浮動(dòng)關(guān)節(jié)損傷，要求盡快切開(kāi)復(fù)位堅(jiān)強(qiáng)固定，為早期活動(dòng)關(guān)節(jié)及肢體創(chuàng)造條件。強(qiáng)固定，為早期活動(dòng)關(guān)節(jié)及肢體創(chuàng)造條件。 第36頁(yè)/共7

30、9頁(yè)第37頁(yè)/共79頁(yè)第38頁(yè)/共79頁(yè)“浮椎浮椎”損傷損傷CCD+CageCCD+Cage內(nèi)固定術(shù)內(nèi)固定術(shù)后后第39頁(yè)/共79頁(yè) 切開(kāi)復(fù)位可及時(shí)清除骨折處深部血腫達(dá)切開(kāi)復(fù)位可及時(shí)清除骨折處深部血腫達(dá)到減壓作用且術(shù)后一定放置引流管負(fù)壓引流到減壓作用且術(shù)后一定放置引流管負(fù)壓引流，不僅可杜絕間隔綜合征，預(yù)防感染且明顯，不僅可杜絕間隔綜合征，預(yù)防感染且明顯降低了脂肪栓塞并發(fā)癥的發(fā)生。降低了脂肪栓塞并發(fā)癥的發(fā)生。第40頁(yè)/共79頁(yè)這比雙重牽引或超關(guān)節(jié)制動(dòng)均有顯著優(yōu)點(diǎn)。然這比雙重牽引或超關(guān)節(jié)制動(dòng)均有顯著優(yōu)點(diǎn)。然困難之處往往在于多發(fā)傷中傷情過(guò)重合并有多困難之處往往在于多發(fā)傷中傷情過(guò)重合并有多臟器損傷及休克

31、早期不容插手固定骨折，據(jù)我臟器損傷及休克早期不容插手固定骨折，據(jù)我院經(jīng)驗(yàn)，盡量在一次麻醉下在處理臟器損傷的院經(jīng)驗(yàn)，盡量在一次麻醉下在處理臟器損傷的同期，完成骨折固定同期，完成骨折固定至少一處骨折固定為至少一處骨折固定為佳。若實(shí)無(wú)可能，力爭(zhēng)佳。若實(shí)無(wú)可能，力爭(zhēng)4872小時(shí)內(nèi)施行小時(shí)內(nèi)施行骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。然或皮膚條件不允許骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。然或皮膚條件不允許，可選擇外固定支具以減少牽引及石膏固定，可選擇外固定支具以減少牽引及石膏固定，這類(lèi)固定方法尚可以不斷調(diào)整是一大優(yōu)點(diǎn)。這類(lèi)固定方法尚可以不斷調(diào)整是一大優(yōu)點(diǎn)。第41頁(yè)/共79頁(yè)堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定第42頁(yè)/共79頁(yè)骨干骨折骨干骨折第43頁(yè)

32、/共79頁(yè)生物學(xué)固定的內(nèi)涵生物學(xué)固定的內(nèi)涵第44頁(yè)/共79頁(yè)第45頁(yè)/共79頁(yè)血運(yùn)破壞血運(yùn)破壞第46頁(yè)/共79頁(yè)愈合愈合彈性固定彈性固定Flexible Fixation第47頁(yè)/共79頁(yè)第48頁(yè)/共79頁(yè)內(nèi)固定的生物力學(xué)分類(lèi)內(nèi)固定的生物力學(xué)分類(lèi)第49頁(yè)/共79頁(yè)夾板式固定夾板式固定第50頁(yè)/共79頁(yè)第51頁(yè)/共79頁(yè)第52頁(yè)/共79頁(yè)3多發(fā)傷多發(fā)骨折漏診、誤診問(wèn)題應(yīng)予充分多發(fā)傷多發(fā)骨折漏診、誤診問(wèn)題應(yīng)予充分重視?，F(xiàn)代創(chuàng)傷特點(diǎn)是致傷因子能量大，連續(xù)重視?，F(xiàn)代創(chuàng)傷特點(diǎn)是致傷因子能量大，連續(xù)作用可導(dǎo)致多部位同時(shí)或相繼受傷。這與過(guò)去作用可導(dǎo)致多部位同時(shí)或相繼受傷。這與過(guò)去教科書(shū)中直接暴力、間接暴力，

33、單處應(yīng)力骨折教科書(shū)中直接暴力、間接暴力，單處應(yīng)力骨折呈鮮明對(duì)照。其中最易漏診的是下肢多處骨折呈鮮明對(duì)照。其中最易漏診的是下肢多處骨折以至股骨干多段、粉碎移位大的嚴(yán)重骨折，而以至股骨干多段、粉碎移位大的嚴(yán)重骨折，而同時(shí)尚有在同時(shí)尚有在X線(xiàn)片上不易看出的潛在的隱性骨線(xiàn)片上不易看出的潛在的隱性骨折折骨膜下無(wú)移位骨折，以及髖部損傷、股骨膜下無(wú)移位骨折，以及髖部損傷、股骨頭骨折髖脫位、股骨頸骨折等。骨頭骨折髖脫位、股骨頸骨折等。第53頁(yè)/共79頁(yè)本組此類(lèi)損傷情況本組此類(lèi)損傷情況13例，應(yīng)引起重視，因此例，應(yīng)引起重視，因此強(qiáng)調(diào)多發(fā)骨折一定要對(duì)上下端關(guān)節(jié)作強(qiáng)調(diào)多發(fā)骨折一定要對(duì)上下端關(guān)節(jié)作X線(xiàn)檢線(xiàn)檢查，或拍一

34、骨盆像。其次小腿骨折和浮膝損查，或拍一骨盆像。其次小腿骨折和浮膝損傷中常忽視了膝關(guān)節(jié)韌帶損傷導(dǎo)致出現(xiàn)膝關(guān)傷中常忽視了膝關(guān)節(jié)韌帶損傷導(dǎo)致出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)失穩(wěn)征。節(jié)失穩(wěn)征。第54頁(yè)/共79頁(yè)4大面積脫套傷，嚴(yán)重污染的開(kāi)放骨折，碾軋大面積脫套傷，嚴(yán)重污染的開(kāi)放骨折，碾軋傷軟組織失活廣泛的四肢骨折，也是本組病例傷軟組織失活廣泛的四肢骨折，也是本組病例中常見(jiàn)損傷特點(diǎn)之一，在以往強(qiáng)調(diào)早期徹底清中常見(jiàn)損傷特點(diǎn)之一，在以往強(qiáng)調(diào)早期徹底清創(chuàng)關(guān)閉傷口的原則下又有所發(fā)展。一是早期徹創(chuàng)關(guān)閉傷口的原則下又有所發(fā)展。一是早期徹底清創(chuàng)，不論在判斷還是實(shí)施上都有一定限度底清創(chuàng)，不論在判斷還是實(shí)施上都有一定限度及困難，故不得已時(shí)允許分次清創(chuàng)在密切觀(guān)察及困難，故不得已時(shí)允許分次清創(chuàng)在密切觀(guān)察治療中反復(fù)手術(shù)處理，有些過(guò)大創(chuàng)面雖經(jīng)反取治療中反復(fù)手術(shù)處理，有些過(guò)大創(chuàng)面雖經(jīng)反取皮等措施也難以一期關(guān)閉者可有限度的清創(chuàng)后皮等措施也難以一期關(guān)閉者可有限度的清創(chuàng)后濕敷創(chuàng)面，在控制感