心力衰竭臨床表現(xiàn)

1、慢性心力衰竭慢性心力衰竭Heart Failure臨床表現(xiàn)及診斷暨南大學(xué)第二臨床學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室暨南大學(xué)第二臨床學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心內(nèi)科主任心內(nèi)科主任 博士生導(dǎo)師董少紅博士生導(dǎo)師董少紅11、了解慢性、了解慢性心力衰竭的臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診心力衰竭的臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷。斷。2、了解左心衰，右心衰，全心衰的臨床表現(xiàn)、了解左心衰，右心衰，全心衰的臨床表現(xiàn)3 、掌握急性左心衰竭的臨床診斷掌握急性左心衰竭的臨床診斷。4 、掌握慢性左心衰與右心衰的區(qū)別掌握慢性左心衰與右心衰的區(qū)別講授目的和要求講授目的和要求 心力衰竭心力衰竭是任何原因的初始心肌損傷（心肌梗是任何原因的初始心肌損傷（心肌梗死、血流動(dòng)力

2、學(xué)異常、炎癥），引起心肌結(jié)構(gòu)和死、血流動(dòng)力學(xué)異常、炎癥），引起心肌結(jié)構(gòu)和功能的變化，最后導(dǎo)致心室泵血功能低下，從而功能的變化，最后導(dǎo)致心室泵血功能低下，從而引發(fā)具有引發(fā)具有血流動(dòng)力學(xué)異常血流動(dòng)力學(xué)異常和和神經(jīng)激素系統(tǒng)神經(jīng)激素系統(tǒng)激活兩激活兩方面特征的臨床綜合征。方面特征的臨床綜合征。 【定定 義義】 心力衰竭是各種心臟病發(fā)展到嚴(yán)重階段心力衰竭是各種心臟病發(fā)展到嚴(yán)重階段的的種臨床癥狀群，其發(fā)病率高，預(yù)后嚴(yán)種臨床癥狀群，其發(fā)病率高，預(yù)后嚴(yán)重重 五年存活率與惡性腫瘤相仿。五年存活率與惡性腫瘤相仿。病因病理生理臨床分型診斷和鑒別診斷治療收縮性心衰的總結(jié)基本病因誘因代償機(jī)制心力衰竭的各種體液因子舒張功能

3、不全心肌損傷與心室重塑部位左心，右心，全心速度-急性及慢性按機(jī)理-收縮與舒張治療原則和目的治療方法按心輸出量-低輸出量性心力衰竭高輸出量性心力衰竭 心臟功能的生理基礎(chǔ)心臟功能的生理基礎(chǔ)心排血量心肌收縮力前負(fù)荷（舒張期容量）后負(fù)荷（射血阻抗）心率房室收縮協(xié)調(diào)性心臟機(jī)械結(jié)構(gòu)完整性原發(fā)性心肌損害：缺血性心肌損害原發(fā)性心肌損害：缺血性心肌損害 心肌炎或心肌病心肌炎或心肌病 心肌代謝障礙心肌代謝障礙 （糖尿病性心肌病等）（糖尿病性心肌病等）高血壓、瓣膜狹窄（半月瓣）高血壓、瓣膜狹窄（半月瓣）心臟瓣膜關(guān)閉不全、血液返流心臟瓣膜關(guān)閉不全、血液返流 左、右心分流或動(dòng)靜脈分流左、右心分流或動(dòng)靜脈分流全身血容量增

4、加，如貧血、甲亢全身血容量增加，如貧血、甲亢心力衰竭的病因心力衰竭的病因 原發(fā)性心肌損害 1、缺血性心肌損害：CHD、MI 2、心肌炎和心肌病 3、心肌代謝障礙性疾?。篋M、繼發(fā)于甲亢或 甲減的心肌病、心肌淀粉樣變性 心臟負(fù)荷過重 壓力負(fù)荷（后負(fù)荷）過重:HP、AS、PS 容量負(fù)荷（前負(fù)荷）過重:AR、MR、間隔缺 損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、慢性貧血、甲亢心力衰竭的基本機(jī)制心力衰竭的基本機(jī)制基本機(jī)制心室重構(gòu) 心室重構(gòu)臨床表現(xiàn)為: 加速心室重構(gòu)的因素：內(nèi)源性神經(jīng)體液系統(tǒng)：去甲腎上腺素、Ang、醛固酮、內(nèi)皮素等神經(jīng)體液的代償機(jī)制神經(jīng)體液的代償機(jī)制心肌細(xì)胞心肌細(xì)胞死亡死亡心肌細(xì)胞心肌細(xì)胞死亡死亡心排出量心排

5、出量交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)腎素腎素-血管緊張素系統(tǒng)激血管緊張素系統(tǒng)激活活血管血管心臟心臟胞漿胞漿Ca2+心肌松弛心肌松弛性降低性降低心律失常心律失常猝死猝死變力效應(yīng)變力效應(yīng)心肌能量心肌能量消耗增加消耗增加后負(fù)荷后負(fù)荷心肌能量心肌能量消耗增加消耗增加血管收縮血管收縮+ 原發(fā)性心肌損害和心臟負(fù)荷過重時(shí)心臟功原發(fā)性心肌損害和心臟負(fù)荷過重時(shí)心臟功能受損，導(dǎo)致心室擴(kuò)大或心室肥厚等各種能受損，導(dǎo)致心室擴(kuò)大或心室肥厚等各種代償性變化代償性變化 在心腔擴(kuò)大、心室肥厚過程中，心肌細(xì)胞在心腔擴(kuò)大、心室肥厚過程中，心肌細(xì)胞、胞外基質(zhì)、膠原纖維網(wǎng)等均有相應(yīng)變化、胞外基質(zhì)、膠原纖維網(wǎng)等均有相應(yīng)變化，即心室

6、重構(gòu)（，即心室重構(gòu)（ventricular remodelingventricular remodeling） 完全代償：通過代償反應(yīng)，心輸出量能完全代償：通過代償反應(yīng)，心輸出量能滿足機(jī)體正?；顒?dòng)而暫時(shí)不出現(xiàn)心力衰滿足機(jī)體正?；顒?dòng)而暫時(shí)不出現(xiàn)心力衰竭的臨床表現(xiàn)為完全代償。竭的臨床表現(xiàn)為完全代償。 不完全代償：若心輸出量?jī)H能滿足機(jī)體不完全代償：若心輸出量?jī)H能滿足機(jī)體輕度體力活動(dòng)或安靜狀態(tài)下心輸出量的輕度體力活動(dòng)或安靜狀態(tài)下心輸出量的需要時(shí)稱不完全代償。需要時(shí)稱不完全代償。 代償失調(diào)：如果心輸出量不能滿足安靜代償失調(diào)：如果心輸出量不能滿足安靜狀態(tài)下的需要而出現(xiàn)明顯的心力衰竭表狀態(tài)下的需要而出現(xiàn)明顯

7、的心力衰竭表現(xiàn)為代償失調(diào)?，F(xiàn)為代償失調(diào)。（一）心臟代償反應(yīng)（一）心臟代償反應(yīng)病理學(xué)1.心率加快 機(jī)制：心率加快心肌耗氧量增加舒張期縮短冠脈血供減少心室充盈不足心率加快在一定范圍內(nèi)可以提高心輸出量但過快C.O會(huì)下降。 （一）心臟代償反應(yīng)2.心臟緊張?jiān)葱詳U(kuò)張 病理學(xué)心臟病尤其是伴有前負(fù)荷增大時(shí)，機(jī)體增加心搏出量的一種重要代償方式 心室擴(kuò)張、容量加大并伴有收縮力增強(qiáng)的心臟擴(kuò)張稱為緊張?jiān)葱詳U(kuò)張（一）心臟代償反應(yīng)2.心臟緊張?jiān)葱詳U(kuò)張（代償機(jī)制） 病理學(xué)1.7-2.02.23.65肌節(jié)處長(zhǎng)度肌節(jié)處長(zhǎng)度收縮力機(jī)制：主要是有效橫橋數(shù)目逐漸增多所致 緊張?jiān)葱詳U(kuò)張肌源性擴(kuò)張病理學(xué)3.心肌肥大 概念：心肌肥大是指心

8、肌細(xì)胞體積增大，重量增加。心肌肥大向心性肥大 后負(fù)荷過重離心性肥大 前負(fù)荷過重 機(jī)制：肌原纖維和線粒體的數(shù)量顯著增加收縮力增強(qiáng)但是肥大心肌的毛細(xì)血管總數(shù)相對(duì)不足，單位重量心肌的收縮力下降 （一）心臟代償反應(yīng)（一）心臟代償反應(yīng)病理學(xué)病理學(xué)四、心力衰竭時(shí)機(jī)體主要的功能代謝變化四、心力衰竭時(shí)機(jī)體主要的功能代謝變化（一）靜脈淤血綜合征（一）靜脈淤血綜合征 （二）（二）低排出量綜合征低排出量綜合征肺循環(huán)淤血 體循環(huán)淤血皮膚蒼白或紫紺 疲乏無力、失眠、嗜睡尿量減少 心源性休克 病理學(xué)病理學(xué)1.肺循環(huán)淤血 呼吸困難 肺水腫 勞力性呼吸困難夜間陣發(fā)性呼吸困難端坐性呼吸困難病理學(xué)病理學(xué)1）勞力性呼吸困難概念：指

9、病人因進(jìn)行體力活動(dòng)而發(fā)生的呼吸困難休息后癥狀可減輕或消失。 機(jī)制：體力活動(dòng)時(shí)機(jī)體需氧 ，供需矛盾，CO2潴留 刺激呼吸中樞。體力活動(dòng)時(shí)心率，舒張期 ，冠脈灌注不足，左心室充盈減少加重肺淤血。體力活動(dòng)時(shí)，回心血量增多，肺淤血加重，肺順應(yīng)性降低，通氣做功增大，病人感到呼吸困難。病理學(xué)病理學(xué)2）夜間陣發(fā)性呼吸困難概念： 患者在熟睡后突然感到胸悶氣塞而坐起，伴有咳 嗽、喘息及哮鳴音稱為夜間陣發(fā)性呼吸困難，又稱心性哮喘,是左心衰竭的典型表現(xiàn)。 機(jī)制： 病人平臥后，胸腔容積減少，不利于通氣 入睡后，迷走神經(jīng)-支氣管收縮氣道阻力增大 睡眠時(shí)CNS處于相對(duì)抑制狀態(tài)，神經(jīng)反射敏感性 。病理學(xué)病理學(xué)3）端坐性呼吸

10、困難概念：心力衰竭病人平臥可加重呼吸困難而被迫采取端坐或半臥位以減輕呼吸困難的狀態(tài)稱為端坐呼吸。機(jī)制：端坐時(shí)部分血液因重力關(guān)系轉(zhuǎn)移到身體下部。端坐時(shí)，膈肌位置相對(duì)下移。端坐位可減少下肢水腫液的吸收，從而緩解肺淤血。病理學(xué)病理學(xué)肺水腫-急性左心衰最嚴(yán)重的表現(xiàn)臨床表現(xiàn)：患者可咳出粉紅色泡沫樣痰。 病因：急性左心室心肌梗死和嚴(yán)重的心律紊亂患者 機(jī)制：毛細(xì)血管壓急劇升高和缺氧導(dǎo)致的毛細(xì)血管壁通透性加大。病理學(xué)病理學(xué)2.體循環(huán)淤血 靜脈淤血、靜脈壓升高 水腫 肝腫大、壓痛和肝功能異常 病理學(xué)病理學(xué)靜脈淤血、靜脈壓升高 臨床表現(xiàn)：頸靜脈怒張、臂肺循環(huán)時(shí)間延長(zhǎng)肝頸靜脈反流征陽性等機(jī)制：右心衰竭，靜脈回流障礙

11、，加之水鈉潴留，體循環(huán)靜脈系統(tǒng)有大量血液淤積 病理學(xué)病理學(xué)水腫 全心衰竭特別是右心衰竭的主要表現(xiàn)之一 機(jī)制：水鈉潴留和毛細(xì)血管壓的升高是心性水腫最主要的發(fā)病因素 表現(xiàn)：皮下水腫、腹水、胸水 病理學(xué)病理學(xué)肝腫大、壓痛和肝功能異常 95%以上的右心衰竭患者伴有肝腫大 靜脈系統(tǒng)淤血，使肝靜脈壓上升，導(dǎo)致肝臟淤血 早期為肝淤血的表現(xiàn)，晚期為肝淤血的繼發(fā)表現(xiàn) 檳榔肝檳榔肝病理學(xué)病理學(xué)病理學(xué)心力衰竭的誘因心力衰竭的誘因1.感染 最常見的誘因 發(fā)熱心率加快 2.心律失常 ：造成心輸出量下降，耗氧量增加3.其它誘因:凡是加重心臟負(fù)荷，酸堿平衡及電解質(zhì)紊亂，應(yīng)激反應(yīng)，妊娠，輸液過多過快，藥物中毒等多種原因均可引

12、起心力衰竭。舒張期冠脈缺血心室充盈不足心肌耗氧增加內(nèi)毒素直接損傷心肌【 臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn) 】左心心力衰竭左心心力衰竭右心心力衰竭右心心力衰竭 全心心力衰竭全心心力衰竭一、左心衰竭一、左心衰竭1.呼吸困難呼吸困難（重點(diǎn)） ：勞力性呼吸困難夜間陣發(fā)性呼吸困難端坐呼吸急性肺水腫左心衰呼吸困難的特點(diǎn)：左心衰呼吸困難的特點(diǎn)：有基礎(chǔ)心臟病病因有基礎(chǔ)心臟病病因強(qiáng)迫體位強(qiáng)迫體位雙肺底或全肺濕羅音雙肺底或全肺濕羅音抗心衰治療有效抗心衰治療有效（一）癥狀：（一）癥狀：病理學(xué)病理學(xué) 3 低排出量綜合征低排出量綜合征1.皮膚蒼白或紫紺 2.疲乏無力、失眠、嗜睡 3.尿量減少 4.心源性休克 （二）體征：二）體征

13、：1 . 原有心臟病體征、心率增快原有心臟病體征、心率增快2 . 舒張期奔馬律舒張期奔馬律3 . 交替脈交替脈4 . 肺部羅音肺部羅音5 . 胸水胸水6 . P2亢進(jìn)亢進(jìn)二、右心衰竭二、右心衰竭體循環(huán)淤血的表現(xiàn)體循環(huán)淤血的表現(xiàn)1. 上腹脹滿上腹脹滿2. 尿量減少、夜尿增多尿量減少、夜尿增多3. 食欲不振、惡心、嘔吐食欲不振、惡心、嘔吐（一）癥狀：（一）癥狀：（二）體征：（二）體征：1 . 原有心臟病體征原有心臟病體征2 . 頸靜脈充盈、肝頸靜脈回流征陽性頸靜脈充盈、肝頸靜脈回流征陽性3 . 水腫：下肢、全身、胸水、腹水水腫：下肢、全身、胸水、腹水4 . 肝腫大、壓痛肝腫大、壓痛5 . 胸水、腹

14、水胸水、腹水6 . 紫紺：周圍性紫紺：周圍性三、全心心力衰竭三、全心心力衰竭 有左心衰和右心衰的癥狀和體征，有左心衰和右心衰的癥狀和體征， 在右心衰竭時(shí)左心衰的癥狀可以緩解。在右心衰竭時(shí)左心衰的癥狀可以緩解。 胸片：心臟大小、形態(tài)異常，肺淤血 UCG：心臟擴(kuò)大、EF（收縮性）；心房擴(kuò)大而EF不（舒張性），E/A1.2 血流動(dòng)力學(xué)：PCWP12mmHg 右心衰：周圍靜脈壓升高15cmH2O【實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查】肺淤血的X線表現(xiàn) 肺紋理增多、增粗（靜脈擴(kuò)張）肺紋理增多、增粗（靜脈擴(kuò)張） （模糊、網(wǎng)狀、中下野顯著）（模糊、網(wǎng)狀、中下野顯著） 肺血再分布（肺血再分布（鹿角征鹿角征） 肺動(dòng)脈高壓時(shí)：肺

15、門影增大、邊緣模糊肺動(dòng)脈高壓時(shí)：肺門影增大、邊緣模糊 肺野透明度降低肺野透明度降低實(shí)實(shí)驗(yàn)驗(yàn)室室檢檢X X線檢查線檢查 心臟大小及外形心臟大小及外形實(shí)實(shí)驗(yàn)驗(yàn)室室檢檢 肺淤血肺淤血間質(zhì)性肺水腫的X線表現(xiàn) 常常是慢性、是肺瘀血的進(jìn)一步發(fā)展常常是慢性、是肺瘀血的進(jìn)一步發(fā)展 肺門模糊、增大肺門模糊、增大 肺紋理模糊，中下野呈網(wǎng)狀肺紋理模糊，中下野呈網(wǎng)狀 肺透過度減低，肺透過度減低，Kerley BKerley B線線 Kerley AKerley A線線 Kerley CKerley C線線間質(zhì)性肺水腫（間質(zhì)性肺水腫（Kerley A線、線、B線、線、C線）線）肺泡性肺水腫的X線表現(xiàn) 滲出液主要儲(chǔ)集于肺泡內(nèi)滲出液主要儲(chǔ)集于肺泡內(nèi) 兩肺兩肺野內(nèi)廣泛分布片狀模糊影野內(nèi)廣泛分布片狀模糊影 典型表現(xiàn)為：蝶翼狀典型表現(xiàn)為：蝶翼狀 兩肺門為中心的大片狀陰影兩肺門為中心的大片狀陰影 短期內(nèi)變化較大是肺泡性肺水腫的短期內(nèi)變化較大是肺泡性肺水腫的 重要特征重要特征肺泡性肺水腫肺泡性肺水腫肺水腫（蝶翼征）肺水腫（蝶翼征）超聲心動(dòng)圖超聲心動(dòng)圖1 1、心腔大小、瓣膜結(jié)構(gòu)與功能、心腔大小、瓣膜結(jié)構(gòu)與功能2 2、估計(jì)心功能、估計(jì)心功能 收縮功能：射血分?jǐn)?shù)（收縮功能：射血分?jǐn)?shù)（EFEF值）值） 舒張功能舒張功能 E E峰：舒張?jiān)缙谛氖页溆俣茸畲笾捣澹菏鎻堅(jiān)缙谛氖页溆俣茸畲笾?