協(xié)和內(nèi)科住院醫(yī)師手冊(cè)

1、值班原則1 .夜班工作原則 夜班既是白天工作的延續(xù)，又有其特殊性：醫(yī)護(hù)人員少，可獲得的醫(yī)療資源少，危重患者夜間病情容易變化有關(guān)診療的關(guān)鍵問(wèn)題盡量在白天解決，不要留給夜班；能在前半夜解決的問(wèn)題，不要留到后半夜 白班應(yīng)針對(duì)重點(diǎn)患者詳細(xì)交班，特別是可能出現(xiàn)重大病情變化或需要有創(chuàng)操作（內(nèi)鏡、介入、手術(shù)）的患者，應(yīng)及時(shí)通知總住院醫(yī)師，便于聯(lián)系相關(guān)人員 請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師或申請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診時(shí)，匯報(bào)病情要簡(jiǎn)單扼要、重點(diǎn)突出、信息明確 盡量不更改長(zhǎng)期醫(yī)囑，只處理當(dāng)晚需要解決的緊急問(wèn)題，把涉及患者總體診療計(jì)劃的問(wèn)題留給主管醫(yī)師 重視患者新出現(xiàn)的不明原因的癥狀和體征 病情判斷不明時(shí)，處理更應(yīng)積極，千萬(wàn)不可存在僥幸心理，

2、消極等待。必須有充分的把握才能“先看看再說(shuō)” 轉(zhuǎn)運(yùn)危重患者之前必須評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)，估計(jì)可能出現(xiàn)的問(wèn)題，做好充分準(zhǔn)備（尤其是氧氣設(shè)備）,并請(qǐng)總住院醫(yī)師協(xié)助，途中密切監(jiān)測(cè)生命體征，縮短轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)問(wèn) 病情危重，診斷不明或治療效果不明顯時(shí)，及時(shí)交代病情，爭(zhēng)取家屬的理解。有效的溝通是降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵！2 .急診工作原則 急診大多數(shù)診療問(wèn)題都由住院醫(yī)師自己獨(dú)立決定，比病房值班的難度更大，風(fēng)險(xiǎn)更高 與病房不同，急診工作的首要目標(biāo)是迅速發(fā)現(xiàn)并及時(shí)干預(yù)可能威脅生命的急癥，而不是弄清診斷（“先開(kāi)槍再瞄準(zhǔn)”而不是“先瞄準(zhǔn)再開(kāi)槍”） 重點(diǎn)掌握胸痛，呼吸困難，意識(shí)障礙，腹痛，消化道出血和發(fā)熱的處理必須掌握可能致命和對(duì)診療時(shí)機(jī)要

3、求高的急癥，如急性冠脈綜合征（ACS）、心衰、肺栓塞、主動(dòng)脈夾層、氣胸、肺炎、急腹癥、腦血管意外、腦膜炎、休克等 其他專科的患者經(jīng)常首診內(nèi)科，鑒別診斷思路務(wù)求廣闊 及時(shí)預(yù)見(jiàn)患者可能出現(xiàn)的問(wèn)題，提前和家屬充分溝通 任何情況下都要保持清醒冷靜的頭腦 對(duì)于任何沒(méi)有把握的問(wèn)題，及時(shí)請(qǐng)示急診二線醫(yī)師心肺腦復(fù)蘇一般原則1 .必須明確搶救負(fù)責(zé)人（通常是站在患者頭側(cè)負(fù)責(zé)氣道的那個(gè)人），每次搶救只有一個(gè)負(fù)責(zé)人！所有人員必須聽(tīng)從負(fù)責(zé)人的指揮2 .搶救負(fù)責(zé)人必須 熟悉所有搶救設(shè)備 熟練掌握心肺復(fù)蘇（CPR）,氣管插管和中心靜脈置管 具有溝通能力：家屬，一線醫(yī)師，兄弟科室，上級(jí)醫(yī)師3 .由搶救負(fù)責(zé)人指定每個(gè)人的任務(wù)

4、搶救車/除顫儀/監(jiān)護(hù)儀/硬板/氧氣/吸引器 建立氣道（簡(jiǎn)易呼吸器，氣管插管） 胸外按壓，檢查循環(huán) 建立靜脈通路，給藥，留取標(biāo)本 聯(lián)系有關(guān)人員（上級(jí)醫(yī)師，急診/ICU/麻醉科醫(yī)師，家屬） 記錄醫(yī)囑和搶救時(shí)間4 .胸外按壓 將硬板放在患者身下 最佳按壓頻率為100次/分，深度為35cm 按壓部位為胸骨中下段 每次按壓后必須讓胸廓充分抬起 每5個(gè)循環(huán)的CPR（約2分鐘）檢查1次脈搏并換按壓人,盡量避免中斷按壓5.通氣氣管插管前按壓/通氣=30/2,每次通氣約1秒每按壓30次，通氣2次為一個(gè)循環(huán)，可更換按壓人 氣管插管后每分鐘通氣810次，潮氣量67ml/kg 過(guò)度通氣增加胸腔內(nèi)壓，降低復(fù)蘇成功率，應(yīng)

5、予避免 在保證有效通氣的前提下，氣管插管并非必須，尤其是復(fù)蘇的最初數(shù)分鐘6.除顫除顫是目前唯一能提高復(fù)蘇成功率的治療措施，對(duì)室顫/無(wú)脈室速的患者應(yīng)爭(zhēng)分奪秒地進(jìn)行除顫電擊前抹好導(dǎo)電糊，壓緊電極板，人員離開(kāi)接觸，供氧設(shè)備離開(kāi)電擊部位至少1m電擊前須明確是室顫/室速，避免對(duì)PEA/心臟停搏進(jìn)行電擊7.努力去除可逆病因（6H和6T）6H:hypovolemia低血容量，hypoxia低氧,hydrogenion酸中毒，hyper/hypokalemia高鉀/低鉀血癥，hypothermia低體溫，hypoglycemia低血糖-6T:trauma創(chuàng)傷，cardiactamponade心臟壓塞，tens

6、ionpneumothorax張力性氣胸，coronarythrombosis冠脈血栓，pumolnarythrombosis肺栓塞，toxins中毒高級(jí)心臟生命支持（ACLS）1 .大聲呼叫幫助，立即開(kāi)始基礎(chǔ)心臟生命支持（BCLS） A:手法開(kāi)放氣道（仰頭抬頜） B:予2次通氣（簡(jiǎn)易呼吸器） C:檢查脈搏，開(kāi)始胸外按壓 D:除顫2 .使用除顫儀快速判斷心律室顫/室速：除顫1次后開(kāi)始CPRPEA/心臟停搏：立即開(kāi)始CPR3 .開(kāi)始ACLS A:氣管插管 B:確保氣道通暢和有效通氣 C:建立靜脈通路（外周靜脈，中心靜脈，骨穿卜予腎上腺素/血管加壓素、抗心律失常藥、起搏器、其他循環(huán)支持措施D:鑒別

7、診斷（6H和6T）4 .常見(jiàn)心源性猝死類型包括：室顫/室速、PEA、心臟停搏。根據(jù)不同類型選擇不同復(fù)蘇流程（見(jiàn)下），必要時(shí)轉(zhuǎn)換為其他流程5 .復(fù)蘇成功的標(biāo)志是自主循環(huán)恢復(fù)（RSC）。脈搏出現(xiàn)室顫和無(wú)脈室速1 .直接除顫（雙相200J,單相360JL5個(gè)循環(huán)的CPR（約2分鐘）一檢查心律一腎上腺素1mg一除顫（能量同前）一5個(gè)循環(huán)的CPR一檢查心律一腎上腺素1mg一除顫（能量同前）2 .靜脈用藥腎上腺素lmg靜推q3-5min,可用血管加壓素40U代替第1次或第2次腎上腺素3 .3次除顫仍不成功予抗心律失常藥首選：胺碘酮300mg快速靜推，無(wú)效可再推150mg,次選利多卡因首劑1.01.5mg/

8、kg靜推，隨后0.50.75mg/kg靜推，最多3次，總量最大3mg/kg硫酸鎂12g靜推（尖端扭轉(zhuǎn)室速、多形室速）電機(jī)械分離（PEA）1 .立即開(kāi)始ACLS,同時(shí)給藥腎上腺素lmg靜推q35min血管加壓素：40U靜推1次，代替第1次或第2次腎上腺素2 .若PEA為慢心率予阿托品lmg靜推q35min,最多3次3 .關(guān)鍵是糾正可逆病因6H和6T心臟停搏1 .在各類心源性猝死中復(fù)蘇成功率最低。預(yù)后不良2 .立即開(kāi)始ACLS腎上腺素1mg靜推q3-5min阿托品1mg靜推q35min,最多重復(fù)3次血管加壓素：40U靜推1次，代替第1次或第2次腎上腺素3.5個(gè)循環(huán)后檢查心律，若轉(zhuǎn)變?yōu)槭翌?室速，則

9、予以電擊，若仍為停搏，則繼續(xù)復(fù)蘇檢查復(fù)蘇操作的質(zhì)量尋找并處理可逆病因（同PEA）復(fù)蘇后支持1 .努力去除可逆病因（6H和6T）2。治療性低體溫（33C）有利于缺氧腦病的恢復(fù)3 .嚴(yán)格控制血糖可能有利于腦功能恢復(fù)。但無(wú)具體建議4 .腦功能恢復(fù)不良的預(yù)告因素24h后仍無(wú)角膜反射24h后瞳孔仍無(wú)對(duì)光反射- 24h后仍無(wú)疼痛回避- 24h后仍無(wú)運(yùn)動(dòng)反射- 72h后仍無(wú)運(yùn)動(dòng)反射解讀肝功能1 .定義廣義的肝功能除肝酶（AST、ALT、GGT、ALP）外還包括合成功能（ALB、pre-ALB、PT）和轉(zhuǎn)運(yùn)功能（TBIL、CHO）ALT并不能完全反映肝臟損傷程度，應(yīng)結(jié)合TBIL、ALB和PT一起判斷2 .肝功

10、異常的分類 肝細(xì)胞損傷：AST/ALTT土TBIL/ALPT 膽汁淤積：TBIL（DBIL為主卜GGT和ALPT土AST/ALTT 單純黃疸：cBILT,其余肝酶正常 浸潤(rùn)性肝?。篈LP/TBIL（mol/L）>63 .肝細(xì)胞損傷-ALT<1000U/L藥物：NSAIDs、抗生素、抗癲癇藥、抗結(jié)核藥慢性病毒性肝炎：乙肝、丙肝酒精性肝炎：AST/ALT>2:1,AST多<300U/L非酒精性脂肪性肝?。篈ST/ALT<1,ALT<2倍上限其他：肌源性（AST/ALT>3,CKT）、甲亢、Wilson?。挲g<40）,自身免疫性肝炎（IgT、ANA及

11、SMA+）ALT>1000U/L:急性病毒性肝炎、休克/缺血、藥物/毒物4 .膽汁淤積肝外膽管梗阻：膽石癥、壺腹周圍腫瘤結(jié)石導(dǎo)致梗阻大多TBIL<102.6科mol/L;除非梗阻時(shí)間較長(zhǎng)引起肝功惡化，否則TBIL很少>256.5科moL/L腫瘤（如胰頭癌）梗阻通常TBIL<513mol/L;肝內(nèi)膽道梗阻TBIL可>513科moL/L肝內(nèi)膽汁淤積：病毒性肝炎、藥物、PBC、PSC、浸潤(rùn)性肝病（腫瘤/膿腫/肉芽腫卜全身性感染、胃腸外營(yíng)養(yǎng)、手術(shù)后5 .單純黃疸間接膽紅素T產(chǎn)生過(guò)多：溶血（多<85.5科mol/L）、血腫吸收、肺栓塞結(jié)合障礙：甲亢、藥物（利福平）、G

12、ilbert綜合征（多<102.6科mol/L）、Crigler-Najjar綜合征直接膽紅素T:見(jiàn)于Roter's綜合征、Dubin-Johnson綜合征和膽管轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白缺陷6 .浸潤(rùn)性肝病 腫瘤：肝細(xì)胞癌、淋巴瘤、轉(zhuǎn)移癌 肉芽腫性疾?。航Y(jié)核、結(jié)節(jié)病、真菌感染 感染：細(xì)菌性肝膿腫、阿米巴肝膿腫其他：藥物、特發(fā)性常見(jiàn)肝病病毒性肝炎1 .甲型病毒肝炎糞-口傳播 自然病程：潛伏期26周，急性經(jīng)過(guò)，無(wú)慢性期 診斷：抗HAVIgM陽(yáng)性 治療：支持治療；如暴露w2周，可肌注丙種球蛋白2 .乙型病毒肝炎傳播途徑：輸血制品、母嬰、皮膚破損、黏膜和性接觸,潛伏期：26月肝外表現(xiàn)：結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎，乙

13、肝相關(guān)性腎炎慢性：多見(jiàn)于幼年或嬰兒期感染HbsAgHbsAbHbcAbHbeAgHBeAb急性感染+-IgM+-窗口期一-IgM+恢復(fù)期-+IgG+-慢性肝炎（有復(fù)制）+-IgG+-慢性肝炎（無(wú)復(fù)制）+-IgG+-+接種后-+- 治療：急性期支持治療；慢性期抗病毒、免疫調(diào)節(jié)治療 抗病毒治療適應(yīng)證慢性乙型月f炎：HBVDNA>105拷貝/ml（HBeAg陰性者104）；ALT>2倍上限；干擾素治療需ALT<10倍上限，TBIL<2倍上限；ALT<2倍上限，但肝組織學(xué)KnodellHAI>4。+或，則需要抗病毒治療乙肝肝硬化代償期：HBVDNA>105拷貝

14、/ml（HBeAg陰性者104）,ALT一或T乙肝肝硬化失代償期：HBVDNA（+）,ALT一或T;干擾素治療禁忌 IFNa-2b或拉米夫定：20%40%的患者復(fù)制標(biāo)記物轉(zhuǎn)陰、肝功能正常；長(zhǎng)期治療可發(fā)生耐藥一換為恩替卡韋 肝移植：術(shù)前1-3個(gè)月予拉米夫定并長(zhǎng)期維持，術(shù)中予抗HBV免疫球蛋白（HBIG）并維持至術(shù)后，療程不明確 篩查肝癌：高?；颊撸?gt;40歲、男性、慢性乙肝或肝硬化、ALT持續(xù)升高）每36個(gè)月復(fù)查AFP和超聲3.丙型病毒性肝炎 傳播：經(jīng)皮膚感染遠(yuǎn)多于性接觸感染，20%無(wú)明確感染途徑 潛伏期：13個(gè)月 肝外表現(xiàn)：冷球蛋白血癥、HCV相關(guān)淋巴瘤、嚇咻病,自然病程急性感染：黃疸25

15、%,亞臨床75%,暴發(fā)性肝炎罕見(jiàn)轉(zhuǎn)歸：50%80%發(fā)展為慢性感染，20%30%發(fā)展為肝硬化，每年約2%5%發(fā)展為肝細(xì)胞肝癌 血清學(xué)抗HCV抗體：感染后6周內(nèi)出現(xiàn)，無(wú)保護(hù)作用HCVRNA:活動(dòng)性感染的標(biāo)記物 診斷急性感染：HCVRNA陽(yáng)性土抗HCV抗體陽(yáng)性慢性感染：抗HCV抗體及HCVRNA均陽(yáng)性感染恢復(fù)：抗HCV抗體陽(yáng)性，HCVRNA陰性 治療抗病毒治療：ALT/AST持續(xù)T,HCVRNA陽(yáng)性，肝活檢提示活動(dòng)性炎癥和/或部分纖維化表現(xiàn)治療方案：IFN&+利巴韋林（療程2448周）預(yù)示療效好的因素：非基因型I、HCVRNA水平低、無(wú)肝硬化、<40歲、非黑種人肝移植：100%再感染，

16、多輕微4.丁型病毒性肝炎 經(jīng)皮膚或性接觸傳播 病因?qū)W：與HBV同時(shí)感染 自然病程：更嚴(yán)重的肝炎，更快進(jìn)展到肝硬化 診斷：抗HDV抗體陽(yáng)性5 .戊型病毒性感染 糞口傳播 自然病程：急性肝炎，無(wú)慢性期 診斷：抗HEVIgM陽(yáng)性6 .其他病毒（CMV,EBV,HSV）自身免疫性肝炎（AIH）1 .診斷 首先除外其他肝?。ú《拘浴⑺幬?、先天性等） 肝活檢是金標(biāo)準(zhǔn)；肝炎+高球蛋白血癥+自身抗體陽(yáng)性,自身抗體及分類1型：抗平滑肌抗體（ASM）,ANA,女性多見(jiàn)，可合并其他CTD2型：抗肝/腎微粒體I型抗體（抗LKM1）3型：抗可溶性肝抗原/肝胰抗體（抗SLA/LP） 膽汁淤積少見(jiàn)，ALP多正常 可合并其他

17、自身免疫性肝?。篜BC、PSC2 .治療,適應(yīng)證AST>10倍上限或AST>5倍上限+球蛋白>2倍上限肝活檢顯示橋狀壞死中等劑量潑尼松+硫口坐喋吟.或大劑量潑尼松單藥治療原發(fā)件膽汁性肝硬化（PBC）1 .多見(jiàn)于中年女性?？珊喜⑵渌陨砻庖卟。ǜ稍锞C合征）2 .診斷 起病隱襲，早期無(wú)癥狀，逐漸出現(xiàn)乏力、瘙癢、黃疸 TBIL升高，直膽為主；95%的患者AMA（M2亞型）陽(yáng)性 需與其他淤膽性疾病鑒別：肝外膽管梗阻、淤膽型肝炎、原發(fā)性硬化性膽管炎等3.治療首選熊去氧膽酸1315mg/(kgd)無(wú)效者考慮秋水仙堿土甲氨蝶吟、肝移植其他肝病1 .酒精性肝炎 特征：轉(zhuǎn)氨酶通常<300

18、500U/L,AST/ALT>2 治療：戒酒、高蛋白低脂飲食 糖皮質(zhì)激素可改善重癥酒精性肝炎預(yù)后適應(yīng)證：判別值4.6X(PT-對(duì)照)+TBIL(mg/d1)>32或有肝T腦病(無(wú)消化道出血或感染)推薦潑尼松龍40mgqdX4w,46w內(nèi)減量2 .非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)多有代謝綜合征多無(wú)明顯癥狀，少數(shù)可進(jìn)展為肝硬化-AST/ALT<1,ALTT<5倍上限3 .藥物見(jiàn)“藥物肝損害”4 .中毒氟烷、CCl4、毒蘑菇5 .缺血性肝炎/休克肝見(jiàn)于：充血性心衰、缺氧、休克、肝動(dòng)脈/門靜脈栓塞ALTMT>1000U/L伴L(zhǎng)DHMT6 .遺傳代謝性 Wilson病：銅藍(lán)

19、蛋白升高、尿銅升高、KF環(huán) 血色?。貉彖F蛋白明顯升高 糖原累積病：低血糖，高尿酸，高血脂，高乳酸，發(fā)育遲緩7 .心血管源性 布加綜合征：肝靜脈或下腔靜脈梗阻 右心衰、縮窄性心包炎、限制性心肌病 肝小靜脈閉塞癥(VOD):肝腫大、觸痛、體重增加、黃疸、腹腔積液；病因包括造血干細(xì)胞移植、化放療、藥物(含野百合堿的草藥，例如三七)藥物肝損害1 .肝損害的定義 ALTT>3倍上限 ALPT>2倍上限TBILT>2倍上限，伴任何ALT或ALPT2 .肝損害分類肝細(xì)胞型ALTT1混合型IALPT+AL1T1淤膽型IALPT+TBILT1解熱鎮(zhèn)痛|心血管11心血管對(duì)乙酰氨基酚1卡托普利1

20、氯口比格雷NSAIDs1依那普利1伊貝沙坦心血管1維拉帕米1抗生素胺碘酬1抗生素1阿莫四林+克拉維酸洛沙坦1克林霉素1紅霉素他汀類1吠喃妥因1特比奈酚抗代謝磺胺1磺胺類別喋吟醇ITMP-SMX1管體類甲氨蝶吟1神經(jīng)精神類1雄激素抗生素1卡馬四平雌激素異煙腫1阿米#口服避孕藥口比嗪酰胺|曲口坐酮神經(jīng)精神類利福平I硫嚏喋吟酚曝嗪神經(jīng)精神類1賽庚嚏二環(huán)類抗抑郁藥丙戊酸鈉1氯內(nèi)嗪帕羅西汀/氟西汀1其他奧美拉嚏11環(huán)抱菌素阿卡波糖1他巴坐13 .危險(xiǎn)因素成年兒童、女性男性、肥胖、營(yíng)養(yǎng)差、基礎(chǔ)肝病4 .基本原則Hy'Slaw藥物肝損害一旦出現(xiàn)黃疸，往往病情嚴(yán)重 肝損害與藥物劑量有關(guān)（可預(yù)測(cè)）或無(wú)關(guān)

21、（不可預(yù)測(cè)） 可疑藥物使用應(yīng)在肝損害之前，但不同藥物潛伏期相差很大 停藥后肝功大多恢復(fù)，但最初數(shù)天/數(shù)周還可能繼續(xù)加重再次服用可疑藥物可迅速出現(xiàn)嚴(yán)重肝損害（免疫機(jī)制介導(dǎo)），也可能因?yàn)楫a(chǎn)生耐受性而不發(fā)生肝損害診斷藥物肝損害之前需除外其他肝病5.處理 預(yù)防重于治療：了解藥物副作用，定期復(fù)查肝功 及時(shí)停用可疑藥物，向藥物不良反應(yīng)中心報(bào)告 其他：還原型谷胱甘肽、硫普羅寧，淤膽可試用糖皮質(zhì)激素終末期肝病1 .慢性肝病分級(jí)和預(yù)后慢性肝病的Child-Pugh分級(jí)分值123腦病分級(jí)無(wú)1-2級(jí)（輕度意3-4級(jí)（明顯意識(shí)紊亂/嗜睡）識(shí)紊亂/昏迷）膽紅素（mg/dl）<1.51.5-2.3>2.3腹水

22、無(wú)早期、易控制難控制白蛋白（g/dl）>3.52.8-3.5<2.8PT（>對(duì)照幾秒）<44-6>6總分分級(jí)1年、2年生存率5-6A100%,85%7-9B80%,60%10-15C45%,35%該分級(jí)不適用于膽汁淤積性肝?。ㄈ缭l(fā)性膽汁性肝硬化）Child-Pugh肝功能分級(jí)對(duì)于預(yù)后的意義2 .肝性腦病常見(jiàn)誘因和分期常見(jiàn)誘因I分期II1.產(chǎn)氨增加：蛋白攝入、G舊、感|I期：輕度意識(shí)模糊，睡眠I染、低鉀、代堿、便秘、低氧I倒錯(cuò)I2.藥物：酒精、安定類、阿片類|n期：疲倦、定向力障礙I3.容量不足：過(guò)度利尿/放腹水|出期：嗜睡，但可喚醒I4.其他：門脈/肝靜脈血栓、

23、肝細(xì)胞癌|IV期：昏謎治療去除誘因最為重要乳果糖1530mlpotid或白醋灌腸，目標(biāo)35次軟便/d3 .肝腎綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)和分型1診斷標(biāo)準(zhǔn)111分型111.Cr>133mol/L或Ccr<40ml/mi12.除外休克、感染、容量不足、腎1毒性藥物、腎后梗阻13.停止利尿并擴(kuò)容后腎功能無(wú)好轉(zhuǎn)4 .無(wú)蛋白尿或血尿5 .尿Na<10mmoL/Ln111I型：2周內(nèi)CrT>2倍并>22mol/L,或CcrJ>50%并<20ml/min;常用，1誘因，預(yù)后差1n型：腎功能緩慢惡化1治療根本治療：肝移植米多君（管通）聯(lián)合奧曲肽：初步證實(shí)有效且副作用小大劑量白蛋白

24、（50/d）腎臟替代治療4.自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（SBP）細(xì)菌性腹膜炎定義及分類分類11PMN/mm31I11腹腔積液培養(yǎng)1尢菌性11|<2501I11SBP11|>2501I1+1繼發(fā)性腹膜炎11>2501I11+（混合感染）1腹透相關(guān)性腹膜炎11>501I1+1培養(yǎng)陰性的中性粒細(xì)胞腹腔積液11>2501I11非中性粒細(xì)胞細(xì)菌性腹腔積液11<2501+1SBP占肝硬化腹腔積液的10%30% SBP表現(xiàn)：發(fā)熱（70%）、腹痛（60%）、腦病加重（50%）、麻痹性腸梗阻、低血壓；13%無(wú)典型臨床表現(xiàn) 危險(xiǎn)因素：腹腔積液總蛋白<1.0g/dl、膽紅素>

25、42.8mol/L、GIB>泌尿系感染、中心靜脈導(dǎo)管、既往SBP史（半年復(fù)發(fā)率40%） 診斷依據(jù)腹腔積液細(xì)胞學(xué)+病原學(xué)檢查中性粒細(xì)胞（PMN）>250/mm3（敏感性和特異性均>90%）腹腔積液革蘭染色：陽(yáng)性率5%20%腹腔積液培養(yǎng)（血培養(yǎng)瓶法）：G一桿菌70%、G+球菌30%治療補(bǔ)充白蛋白：可降低腎衰發(fā)生率，改善預(yù)后經(jīng)驗(yàn)性抗生素：頭抱曝的29ivq8hX5d;若癥狀緩解停藥；癥狀持續(xù)則重復(fù)腹穿預(yù)防性抗生素既往SBP門診患者：環(huán)丙沙星750mgpo1次/周高危住院患者：諾氟沙星400mgqd或磺胺1#qd肝硬化合并GIB患者：予iv頭抱曝曲至GIB控制后改為t§氟沙

26、星400mgbidx7d急性胰腺炎（AP）常見(jiàn)膽石癥泗梢高脂血癥ERCP2、診斷要點(diǎn):不常見(jiàn) 解剖或遺傳因索：乳頭肌功能不艮、乳頭旁憩空、胰腺分裂癥、od-抗胰蛋白酶缺乏 藥物：化療藥、抗反轉(zhuǎn)錄病毒藥.爆嗪類、磷胺 感染：柯薩奇病毒、腮腺炎病毒.CMV.HJV,蛔蟲(chóng) 免段：自身免疫性胰腺炎、PM、SLE、干媒綜介征 高鈣血癥 外傷血清淀粉酶和脂肪酶T3倍正常上限有利于診斷AP,但T程度與病情無(wú)相關(guān)脂肪酶T持續(xù)時(shí)間較淀粉酶長(zhǎng)，特異性較高約25%的AP淀粉酶正常診斷AP后淀粉酶持續(xù)T:病情反復(fù)、胰腺局部并發(fā)癥、腎功能不全、巨淀粉酶血影像學(xué)檢查超聲常因腸脹氣而難以觀察胰腺CT有助于確診AP胰腺薄掃C

27、T也曾強(qiáng)(起病72h后)有助于AP分級(jí)CRP發(fā)病48h后150mg7L,提示胰腺壞死AP分型輕癥胰腺炎(MAP)重癥胰腺炎(SAP)器官衰竭無(wú)有局部并發(fā)癥無(wú)有RANSONS符合3條符合3條APACHEII評(píng)分<8分、8分CT分級(jí)AB、C級(jí)D、E級(jí)3、治療判斷病情為MAP®是SAPSAP需人ICU/MICU仔細(xì)觀察：生命體征、神志、呼吸情況、腹部體征、尿量等；警惕休克、腦病、ARDS和ARF等SAP并發(fā)癥鼻胃管引流僅用于明顯惡心/嘔吐的患者充分補(bǔ)液：體液易轉(zhuǎn)移和潴留在第三間隙，可適當(dāng)補(bǔ)充膠體鎮(zhèn)痛：哌替咤（杜冷?。?，不推薦嗎啡（可引起Oddi括約肌痙攣）及膽堿能拮抗劑如阿托品、山葭

28、苦堿（可加重腸麻痹）及早給予促腸道動(dòng)力藥物（大黃、硫酸鎂）、微生態(tài)制劑營(yíng)養(yǎng)：盡早開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)?時(shí)機(jī)：腹痛緩解，無(wú)需使用鎮(zhèn)痛劑；腹部壓痛明顯減輕，腸鳴音恢復(fù)；患者有饑餓主訴；不必等到淀粉酶正常?MAP禁食w7d的患者癥狀緩解可直接開(kāi)始經(jīng)口進(jìn)食?SAP推薦早期置人空腸營(yíng)養(yǎng)管開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，選擇要素膳或多肽類腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑預(yù)防性抗生素?適應(yīng)證：膽源性MAPSAP（CT胰腺壞死面積30%）?可選擇唯諾酮類+甲硝陛、美羅培南，療程wi4d發(fā)熱處理?經(jīng)驗(yàn)性抗生素首選美羅培南，療程714d?持續(xù)發(fā)熱考慮胰腺細(xì)針穿刺和胰腺薄掃CT?胰腺有感染性壞死需要介入或外科干預(yù)（常在2周后）胰腺外分泌抑制劑和胰酶抑制劑?奧曲

29、肽不降低SAP病死率?胰酶抑制劑（加貝酯）可減少并發(fā)癥，但不降低病死率。4、RANSO標(biāo)準(zhǔn)入院時(shí)48小時(shí)后非膽源性胰腺炎年齡55歲Hct下降10%WBC16000BUNFF高5mg/dlCa+<8mg/dlPaO2<60mmHg堿缺乏>4mmol/l液體需要>6LHct下降>10%BUNF高>2mg/dlCa+<8mg/dl堿缺乏>4mM液體需要>4L血糖>200mg/dlLDH>350U/LAST>250U/L膽源性胰腺炎年齡>70歲WBC>18000血糖>220mg/dlLDH>400U/LAS

30、T>250U/L符合標(biāo)準(zhǔn)：1-2條（病死率1%）;3-4條（15%）;>6條（100%）CT表現(xiàn)分級(jí)評(píng)分正常A0胰腺實(shí)質(zhì)改變，腺體局部或彌漫性腫大B1胰腺實(shí)質(zhì)或周圍炎性改變，胰周輕度滲出C2胰周滲出明顯，胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)或胰周單個(gè)區(qū)域積液D3胰腺內(nèi)外廣泛積液，胰腺和脂肪壞死，胰腺膿腫E45、CT分級(jí)壞死面積評(píng)分：V33%2分；33%-50%4分;50%6分>總分與病死率：3%0-3分；6%4-6分；17%7-10分腹腔積液腹腔積液1. 鑒別診斷靜水壓升高（門脈高壓）肝前性：門脈血栓/瘤栓、區(qū)域性門脈高壓肝性：肝硬化、肝癌、肝小靜脈閉塞肝后性：布一加綜合征、右心衰、縮窄性心包炎血膠體

31、滲透壓降低：低白蛋白血癥毛細(xì)血管通透性增加：結(jié)核、腫瘤混合性：胰腺炎2. 血清一腹腔積液白蛋白梯度（SAAG）SAAG=清ALB腹腔積液ALBSAAOllg/L:門脈高壓性腹腔積液（特異性97%）SAAG<llg/L：非門脈高壓性腹腔積液腹腔積液，TP>25g/L且SAAG>llg/L：心源性腹腔積液門脈高壓性腹腔積液非門脈高壓性腹腔積液1、肝硬化、酒精性肝炎、肝癌、妊娠脂肪肝、爆發(fā)性肝衰、肝小靜脈閉塞2、布-加綜合征、右心衰、縮窄性心包炎3、門靜脈血栓/瘤栓、區(qū)域性門脈高壓4、黏液水腫1、腫瘤：腹膜、婦科、腸道2、炎癥：結(jié)核、腸穿孔/梗阻/缺血3、胰源性/膽源性腹腔積液4、

32、腎病綜合征5、自身免疫病6、高嗜酸細(xì)胞綜合征3. 治療非門脈高壓性腹腔積液：治療原發(fā)病為主門脈高壓性腹腔積液?建議限鈉w2g/d,低鈉血癥需限水w1000ml/d?利尿：螺內(nèi)酯（安體舒通）+吠塞米（速尿）（劑量5:2）。每23d增加劑量，吠塞米<160mg/d;螺內(nèi)酯w400mg/d;使患者體重下降wO.5kg/d?難治性腹腔積液：引流腹腔積液5L+補(bǔ)充白蛋白（每升補(bǔ)充8g）不同類型門脈高壓性腹腔積液處理方案Na(mmol/L)>1261211251211250120Cr(umol/L)正常正常>120正常或升高處理利尿限Na;謹(jǐn)慎利尿擴(kuò)容；停止利尿限Na;腹穿+白蛋白腹瀉腹

33、瀉1. 定義大便次數(shù)或含水量T,或總量>200g/d急性w3w,慢性>3w2. 急性腹瀉鑒別診斷要刷珍斷感染性(85%)非感染性(15%) 病毒(60%)J諾如病毒、輪狀病毒，腺病毒CMV(免疫抑制) 細(xì)菌(20%)/毒素：金葡，艱難梭苗，ffi亂、大腸桿菌j侵襲性：痢疾、沙n菌、空腸彎曲落、大腸桿菌 寄生蟲(chóng)(5%)y賈第蟲(chóng)、阿米巴y隱擔(dān)子蟲(chóng)(Htv+)食物過(guò)敏腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)炎性腸病乳糖不耐受腸易激綜合征大便失禁幔性腹瀉早期藥物(抗生素、化療藥、咖啡、NSA3、KzMdHtt.咽)治療絕大多數(shù)患者僅需要支持治療，不需應(yīng)用抗生素應(yīng)用抗生素的指征：高熱，腹痛、脫水、黏液膿血便、近期使用抗生素

34、、病程>5d根據(jù)初步大便檢查判斷腹瀉病因Wit細(xì)菌侵襲寄生蟲(chóng)炎性腸病大便WBC+大便OB+鏡檢+-3. 慢性腹瀉評(píng)估病情：夜間腹瀉常提示嚴(yán)重器質(zhì)性病變鑒別診斷（5Ms）?Medication（藥物）：同急性腹瀉?Malabsorption（吸收不良）?胰源性：慢性胰腺炎?膽源性：膽汁合成J、膽汁淤積、腸道細(xì)菌生長(zhǎng)T?腸源性：小腸淋巴管擴(kuò)張、失蛋白腸病、嗜酸細(xì)胞性胃腸炎、乳糖不耐受?Mucosalabnormalities（黏膜病變）?炎癥性：炎性腸病，放射性腸炎?非炎癥性：成人乳糜瀉（對(duì)麥膠過(guò)敏、脂肪瀉、缺鐵性貧血、皰疹樣皮炎、小腸絨毛萎縮）、Whipple?。═.Whipple感染、發(fā)

35、熱、脂肪瀉、淋巴結(jié)大、關(guān)節(jié)炎、CNS改變、皮膚色素沉著、女性罕見(jiàn)）?Motility（胃腸動(dòng)力）：IBS、甲亢、糖尿病、硬皮病?腸易激綜合征（IBS）:成人患病率lO%22%?羅馬出標(biāo)準(zhǔn)：過(guò)去3個(gè)月腹痛3d/m+下2條（排便次數(shù)改變；大便性狀改變；便后腹痛緩解）?HorMones（分泌性腹瀉廣促胃液素、縮膽囊素、胰高血糖素、降鈣素、血管活性腸肽治療：對(duì)因治療；部分患者需要靜脈營(yíng)養(yǎng)4、住院患者腹瀉常見(jiàn)病因：抗生素相關(guān)性腹瀉（包括假膜性腸炎）、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或藥物難辨梭狀芽胞桿菌（C.diff）感染：包括無(wú)癥狀帶菌者（占感染人群的2/3）、假膜性腸炎和中毒性巨結(jié)腸ELISA法檢測(cè)糞便C.diff毒素，診

36、斷假膜f腸炎敏感性94%,特異性99%盡可能停用所有抗生素，可加用腸道益菌（整腸生）和乳酸菌素口服甲硝口坐500mgtid或萬(wàn)古霉素125mgqid,療程l014d治療結(jié)束后不需復(fù)查C.diff毒素，其陽(yáng)性可持續(xù)數(shù)周缺血性腸病缺血性腸病1 .定義慢性腸缺血?小腸缺血：又稱腸絞痛”；病因多為腸系膜動(dòng)脈粥樣硬化；表現(xiàn)為反復(fù)餐后腹痛,體重下降?結(jié)腸缺血：病因多樣；表現(xiàn)為輕中度腹痛、腹部壓痛、腹瀉、血便；多呈一過(guò)性、常自發(fā)緩解急性腸缺血疾病SAMESAMTNOlMVT發(fā)生率50%15%25%20%5%病因房顫、心臟增大、心梗、瓣膜贅生物長(zhǎng)期動(dòng)脈粥樣硬化+急性動(dòng)脈閉塞低血容量、休克、血管活性藥物門脈高壓

37、、易栓癥、感染、腹腔腫瘤SAME:腸系膜上動(dòng)脈栓塞；SMAT腸系膜一卜.動(dòng)脈血栓形成;NOI:非阻塞性腸缺mMVT腸系膜靜脈血栓形成2. 急性腸缺血臨床表現(xiàn)共同特點(diǎn)?早期：腹痛劇烈、定位模糊、癥狀體征?晚期：腹膜刺激征、高AG代酸、LDW淀粉酶TSAME急性腹痛+心臟疾病土劇烈嘔吐/腹瀉SAMT既往腸絞痛+急性腹痛土血便土發(fā)熱NOI:動(dòng)脈粥樣硬化+容量不足，常為原發(fā)病所掩蓋MVT急性腹痛+高凝傾向3. 影像學(xué)檢查腹平片：早期正常，出現(xiàn)腸梗阻時(shí)病死率78%超聲：特異性90%,敏感性70%,遠(yuǎn)端血管栓塞敏感性低CT血管造影：敏感性普通CT或超聲選擇性腹腔血管造影：金標(biāo)準(zhǔn)4. 治療SAME?有腹膜炎

38、表現(xiàn)：手術(shù)取栓并切除壞死腸管?無(wú)腹膜炎表現(xiàn)：手術(shù)取栓、溶栓、抗凝?病死率71%,改善預(yù)后的關(guān)鍵是早期發(fā)現(xiàn)并處理SAMT手術(shù)取栓NOI:恢復(fù)容量+必要時(shí)手術(shù)MVT抗凝腸內(nèi)和腸外營(yíng)養(yǎng)1、 原則：只要胃腸道允許，應(yīng)盡可能選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)2、 腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）的比較ENPN優(yōu)點(diǎn)保留消化和免疫功能，花費(fèi)J,感染J,應(yīng)激性潰瘍和消化道出血J作為EN禁忌時(shí)的替代缺點(diǎn)誤吸、腹瀉、對(duì)？肖化道什-定要求需要靜脈通路、消化道黏膜屏障功能Jr、感染T、嚴(yán)重并發(fā)癥t3、 適應(yīng)證與禁忌證EN適應(yīng)證：營(yíng)養(yǎng)不良+預(yù)計(jì)4d不能經(jīng)口進(jìn)食EN絕對(duì)禁忌證：完全性腸梗阻、腸缺血EN相對(duì)禁忌證：短腸綜合征，高流量胃腸痿，妊

39、娠劇吐，骨髓移植，胃腸道無(wú)功能同時(shí)血白蛋白低于28g/LPN適應(yīng)證=EN禁忌證4、 關(guān)于EN和PN的建議在患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定之前不應(yīng)進(jìn)行EN或PN有腸鳴音并不是EN的前提，也不是判斷EN有效的標(biāo)志如果患者34d內(nèi)能恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食，EN或PN并無(wú)益處沒(méi)有證據(jù)表明PN能夠降低病死率或減少并發(fā)癥5、 EN與PN的選擇能安全有效地利用胃腸道?鼻空腸管鼻胃管中心崢脈輸注外周靜脈輸注6、基本公式大多數(shù)病人每日熱卡需要量為25-35kcal/kg總熱卡=葡萄糖（g）X3.4+氨基酸（g）X4.0+脂肪（g）乂9.0氮平衡=24小時(shí)蛋白質(zhì)攝入（g）/6.25（24小時(shí)尿氮（g）+4）7、腸外營(yíng)養(yǎng)常用配方每日攝入

40、蛋白質(zhì)1.0-1.5g/kg,葡萄糖不超過(guò)5g/kg，脂肪不超過(guò)2g/kg（脂肪熱卡不超過(guò)總熱卡的60%中心靜脈輸注：15%»萄糖，5須基酸，5%旨肪（總熱卡1160kcal/L，滲透壓1250mosm/L）外周靜脈輸注：5%t萄糖，5%K基酸，5%!旨肪（總熱卡820kcal/L,滲透壓900mosm/L）某些疾?。齻[瘤以及臟器衰竭）的病人應(yīng)考慮特殊配方8、并發(fā)癥：EN誤吸：抬高床頭、減慢輸注速度腹脹：胃內(nèi)容物產(chǎn)生速度>100ml/h或>2倍輸入速度，提示EN失敗，可減慢或暫停輸入，考慮促動(dòng)力藥、鼻空腸管或空腸造痿?腹瀉：減慢而不是暫停輸入；除外其他原因腹瀉（如假

41、膜性腸炎）；考慮止瀉藥PN?導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥：見(jiàn)“危重疾?。褐行撵o脈導(dǎo)管"?代謝并發(fā)癥：高血糖，高滲性脫水，代謝性酸中毒，氮質(zhì)血癥，電解質(zhì)紊亂（高磷,低鉀，低鋅，低銅），肝功能受損，非結(jié)石性膽囊炎?胃腸道黏膜萎縮一屏障功能下降一細(xì)菌移位一感染常用公式肺功能和呼吸力學(xué)肺泡氧分壓PaO2=（760-47）XFiO2-（PaCO2/0.8）肺泡動(dòng)脈氧分壓梯度RvaO2=760XFiO2（PaCO2/0.8）PaQ（正常值：5-25或年齡PA-aO2t：V/Q失調(diào)，彌散障礙，右向左分流。PA-aO2-：FiO2下降，通氣不足。死腔占潮氣量的百分比（Vd/Vt）=（PaC02PetC02）/Pa

42、C02（正常值：0.3-0.5,PetC02：呼氣末CO2分壓）氣道阻力（R）=（PpeakPplat）/流量（CmHzOS/L）（正常值：<10）肺順應(yīng)性=Vt/（Pplat-PEEP）（mL/cmH2。）（正常值：50-100）血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)心排出量（CO）=HR<每搏輸出量（正常值：4-8L/min）,心指數(shù)（CI）=CO/體表面積（正常值：2.4-4L/min/m2）氧輸送=13.4KOX血紅蛋白XSaO2氧攝取=13.4>COX血紅蛋白xSaO2（%）SVO2（%）體循環(huán)阻力（SVR）=（平均動(dòng)脈壓中心靜脈壓）/每搏輸出量>80,（正常值：800-1200dy

43、ness/cm5）肺循環(huán)阻力（PVR）=（平均動(dòng)脈壓肺動(dòng)脈楔壓）/每搏輸出量>80,（正常值：120-250dyness/cm5）腎臟CCr=（140年齡）X體重（kg）/（SCrXZ2）（女性>0.85）,CCr=UCrX尿量（ml/24hr）/（SCrX1440）Na排泌分?jǐn)?shù)：FENa=（尿Na+/血1#Na+）/（尿Cr/血1#Cr）M00%,（<1%提示腎前性）酸堿水電解質(zhì)Ca+（低白蛋白血癥校正公式）：校正血Ca+=（4血清白蛋白）>0.8+實(shí)測(cè)Ca+滲透壓：=（2XNa+）+（血糖）+（BUN）+（酒精）（單位均為mmol/L,正常值：270-290）血清陰

44、離子間隙（AG）=Na+-Cl-HCO3,（正常值：8-16mmol/L）校正陰離子間隙（白蛋白血癥）=AG+（4血清白蛋白）X2.5陰離子間隙（AG）=（陰離子間隙12）+HCO3,（正常值23-30mmol/L）AG>30：代謝性堿中毒（體內(nèi)存有過(guò)多的HCO3）AG<23:非陰離子間隙增寬的代謝性酸中毒（體內(nèi)HCO3過(guò)少）尿陰離子間隙（UAG）=尿Na+尿K+尿C口UAG<0:胃腸道丟失HCO3UAG>0:腎丟失HCO3（腎小管酸中毒）診斷試驗(yàn)患?。?）未患?。ㄒ唬┰\斷試驗(yàn)（+）A真陽(yáng)性B假陽(yáng)性診斷試驗(yàn)（）C假陰性D真陰性敏感性=A/（A+C）;特異性=D/（D+B）,假陽(yáng)性=B/（A+B）,假陰性=C/（C+D）陽(yáng)