常用高血壓降壓藥物分類及降壓機(jī)制

1、常用高血壓降壓藥物分類及降壓機(jī)制1. 利尿藥：2. 交感神經(jīng)抑制藥(1) 中樞降壓藥可樂定等(2) 神經(jīng)節(jié)阻斷藥樟橫咪芬等(3) 抗去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢藥利血平，胍乙啶等(4) 腎上腺素受體阻斷藥：a受體阻斷藥哌唑嗪；a和B受體阻斷藥拉貝洛爾；B受體阻斷藥普萘洛爾等3. 鈣通道阻斷藥硝苯地平等4. 腎素-血管緊素受體阻斷藥(1) 血管緊素轉(zhuǎn)化酶抑制劑：卡托普利等(2) 血管緊素II受體阻斷劑：5作用于血管平滑肌的抗髙血壓藥：肼屈嗪等氫氯噻嗪(hydrochlorothiazide)【作用機(jī)制】抑制遠(yuǎn)曲小管對Na+-CL的共轉(zhuǎn)運(yùn)，離子重吸收減少，尿的濃縮功能受抑制，產(chǎn)生利尿作用?！舅幚碜饔谩?

2、降壓作用：早期是通過排鈉利尿，使血容量減少而直接降壓；長期用藥所致的降壓效應(yīng)可能與小動脈擴(kuò)有關(guān)：降低動脈壁細(xì)胞Na+的含量,Na+-Ca+交換(，Ca+流/(2) 降低血管對NA的反應(yīng)性(3) 誘導(dǎo)血管壁產(chǎn)生舒血管物質(zhì)如激肽、前列腺素2. 利尿作用3. 抗尿崩癥作用：硝苯地平(nifedipine)、尼群地平【作用機(jī)制】抑制血管平滑肌細(xì)胞Ca2+的流，血管舒，血壓下降哌唑嗪(prazosin)【作用機(jī)制】阻斷血管平滑肌al受體，使全身小動脈和小靜脈均舒，外周阻力下降而降壓普萘洛爾(propanolol)，美托洛爾，阿替洛爾【降壓機(jī)制】1. 抑制心臟：阻斷心臟B1受體，使心收縮力減弱，心率減慢，

3、心輸出量減少2減少腎素分泌：阻斷腎臟入球小動脈B1受體，減少腎素分泌，使血管緊素II形成減少和醛固酮釋放減少3降低外周交感神經(jīng)活性：阻斷去甲腎上腺素能神經(jīng)突觸前膜B2受體，減少NA釋放4中樞降壓作用：阻斷中樞B受體，降低外周交感神經(jīng)力，減少NA釋放卡托普利(captopril)、依那普利【作用機(jī)制】1. 抑制ACE2. 減少緩激肽的降解3. 緩解或逆轉(zhuǎn)心血管重構(gòu)4. 減少醛固酮分泌5. 抑制交感神經(jīng)遞質(zhì)釋放6. 增強(qiáng)機(jī)體對胰島素的敏感性洛沙坦,n)(valsatan)【作用機(jī)制】競爭性抑制血管緊素II與血管緊素II受體(AT1)結(jié)合一、中樞性降壓藥(可樂定)二、血管平滑肌舒藥(肼苯達(dá)嗪)三、鉀

4、通道開放藥(吡那地爾)四、影響交感神經(jīng)遞質(zhì)藥(利血平)五、交感神經(jīng)節(jié)阻滯藥(樟磺咪芬)常用抗高血壓藥一, 利尿藥降壓特點(diǎn)：作用溫和，持久，長期用無耐受，可降低心，腦并發(fā)癥的發(fā)病率和死亡率.降壓機(jī)制：初期(23w)：排鈉利尿,血容量；,心輸出量；,Bp；.長期：血管平滑肌細(xì)胞Na+含量減少，通過Na+Ca2+，細(xì)胞Ca2+(血管平滑肌對NA等縮血管物質(zhì)敏感性降低誘導(dǎo)動脈壁產(chǎn)生擴(kuò)血管物質(zhì)，如激肽,前列腺素等.二，鈣拮抗藥機(jī)制：鈣拮抗藥選擇性阻滯細(xì)胞膜上鈣通道，干擾鈣流;也可作用于肌漿網(wǎng)上的鈣通道，使鈣貯存減少，使心肌或血管平滑肌鈣離子濃度降低，興奮性減弱，導(dǎo)致心肌收縮力降低，血管擴(kuò).二氫吡啶類:硝

5、苯地平，尼群地平，尼卡地平非二氫吡啶類:維拉帕米根據(jù)其對B受體選擇性不同分為以下三類1. B1,B2受體阻斷藥普萘洛爾(propranolol，心得安)對B1,B2受體無選擇性，也無在擬交感活性口服吸收好，首過效應(yīng)強(qiáng)，生物利用度不髙(40%-70%在肝臟破壞)，tl/2為6h.2. Bl受體阻斷藥：阿替洛爾(atenolol)對B1受體具有較髙的選擇性阻斷作用，無在擬交感活性阻斷B受體作用強(qiáng)度為普奈洛爾的0.51倍.對B1受體有選擇性阻斷，對B2受體作用較弱，但對哮喘病人仍需慎用.3. a,B受體阻斷藥拉貝洛爾(labetalol),卡維地洛(carvedilol)阻斷Bl,B2和a1受體，降

6、低心排出量，擴(kuò)外周血管，降低血壓.拉貝洛爾靜脈用于髙血壓急癥，如妊髙征.卡維地洛降壓持久，維持24h；不影響血脂和血糖代，不減少腎血流量用于伴腎功不全，糖尿病者.四，血管緊素轉(zhuǎn)化酶抑制劑ACEI是近十年來廣泛地應(yīng)用于臨床的一類新型，安全，有效的降壓藥.1993年世界衛(wèi)生組織正式將其列為一線降壓藥物因為ACEI降壓程度可與B受體阻滯劑相比，接近利尿劑的降壓能力；較B受體阻滯劑和利尿劑更能提髙患者生存質(zhì)量.五,AT1受體阻斷藥氯沙坦(losartan)氯沙坦(losartanlosartan)臨床應(yīng)用與評價1. 進(jìn)食不影響其生物利用度.2. 可產(chǎn)生ACEI抑制Angll所致的副作用,其作用和Ang

7、ll作用的降低呈非相關(guān)依賴性，本品不引起干咳，引發(fā)血管神經(jīng)性水腫的發(fā)生率較低.3. 長期用藥的安全性有待進(jìn)一步觀察.直接影響動脈血壓調(diào)節(jié)的基本因素有外周血管阻力、心臟功能和血容量。這些因素主要通過交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素-血管緊素-醛固酮兩個系統(tǒng)的調(diào)控來保持血壓的相對穩(wěn)定(圖22-1)。目前使用的多種抗髙血壓藥，可通過不同方式直接或間接影響這些環(huán)節(jié)而發(fā)揮降壓作用?？贵{血壓藥根據(jù)其作用部位，可分為以下幾類：(1)利尿降壓藥，如氫氯噻嗪等。(2) 鈣通道阻滯藥，如硝苯地平、尼群地平等。(3) B受體阻滯藥，如普萘洛爾、美托洛爾等(4) 腎素-血管緊素系統(tǒng)抑制藥，包括：血管緊素轉(zhuǎn)化酶(ACE)抑制藥，如卡

8、托普利、依那普利等。血管緊素II受體阻滯藥，如氯沙坦等。腎素抑制藥，如雷米等。(5) 交感神經(jīng)阻滯藥，包括：中樞性降壓藥，如可樂定、甲基多巴等。神經(jīng)節(jié)阻滯藥，如樟磺咪芬、美加明等。去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢阻滯藥，如利舍平、胍乙啶等。腎上腺素受體阻滯藥，又分為a1受體阻滯藥，如哌唑嗪、特拉唑嗪等及a和B受體阻滯藥，如拉貝洛爾等。(6) 血管舒藥，包括：直接舒血管藥，如肼屈嗪、硝普鈉等。鉀通道開放藥，如吡那地爾、米諾地爾等。其他舒血管藥，如吲達(dá)帕胺等。第二節(jié)常用抗高血壓藥目前，國外廣泛應(yīng)用或稱為第一線抗髙血壓藥的是利尿藥、鈣通道阻滯藥、B受體阻滯藥和ACE抑制藥及血管緊素II受體阻滯藥。一、利尿降壓

9、藥利尿藥是WHO推薦的一線降壓藥，常作為治療髙血壓的基礎(chǔ)藥物。各類利尿藥單用即有降壓作用。許多降壓藥在長期使用過程中，可引起不同程度的水鈉潴留，影響降壓效果。合用利尿藥能消除水鈉潴留，使降壓作用增強(qiáng)。常用藥物為噻嗪類，其中以氫氯噻嗪最常用。探氫氯噻嗪探【藥理作用】氫氯噻嗪(hydrochlorothiazide)降壓作用確切、溫和、持久，降壓過程平穩(wěn)，可使收縮壓與舒壓成比例地下降，對臥位和立位血壓均能降低。長期應(yīng)用不易發(fā)生耐受性。目前認(rèn)為，排鈉利尿，使細(xì)胞外液及血容量減少是利尿藥初期的降壓機(jī)制；長期應(yīng)用使體輕度缺鈉，小動脈細(xì)胞低鈉，通過Na+-Ca2+交換機(jī)制減少Ca2+流，降低細(xì)胞鈣，使血管

10、平滑肌對去甲腎上腺素等加壓物質(zhì)的反應(yīng)性減弱?！九R床應(yīng)用】可單用于輕度髙血壓或與其他降壓藥合用治療各類髙血壓，聯(lián)合用藥可增強(qiáng)降壓作用，并防止其他藥物引起的水鈉潴留。該藥長期大劑量使用可致低血鉀，引起血脂、血糖尿酸升髙，還能增髙血漿腎素活性，合用B受體阻滯藥可避免或減少不良反應(yīng)。二、鈣通道阻滯藥該類藥物的基本作用是抑制細(xì)胞外Ca2+的流，使血管平滑肌細(xì)胞缺乏足夠的Ca2+，導(dǎo)致血管平滑肌松弛、血管擴(kuò)、血壓下降。該類藥物在降壓的同時可激活壓力感受器介導(dǎo)的交感神經(jīng)興奮。二氫吡啶類結(jié)構(gòu)的硝苯地平、尼群地平等可由于交感神經(jīng)興奮引起心率加快。但維拉帕米和地爾硫還有對心臟的負(fù)性頻率作用，心率加快不明顯。代表藥

11、物主要有硝苯地平、尼群地平、氨氯地平、尼卡地平和維拉帕米等。探硝苯地平【藥理作用】硝苯地平(nifedipine)抑制細(xì)胞外Ca2+的流，選擇性松弛血管平滑肌。口服后3060min起效，12h達(dá)降壓髙峰，作用持續(xù)3h；舌下含服23min起效，噴霧吸入5min起效，持續(xù)68h。降壓時伴有反射性心率加快，心輸出量增加，血漿腎素活性增髙?！九R床應(yīng)用】各型髙血壓，可單用或與利尿藥、B受體阻滯藥、ACEI合用，以增強(qiáng)療效，減少不良反應(yīng)。若使用該藥的控釋劑或緩釋劑，減少血藥濃度波動，可降低不良反應(yīng)的發(fā)生率，延長作用時間，減少用藥次數(shù)。【不良反應(yīng)】一般較輕，常見面部潮紅、頭痛、眩暈、心悸、踝部水腫。踝部水腫

12、系毛細(xì)血管前血管擴(kuò)所致，非水鈉潴留。該藥的短效制劑有可能加重心肌缺血，伴有心肌缺血的髙血壓患者慎用。探尼群地平尼群地平(nitrendipine)作用、用途與硝苯地平相似，對血管平滑肌松弛作用較硝苯地平強(qiáng)，降壓作用溫和持久。不良反應(yīng)與硝苯地平相似，肝功能不良者慎用或減量。探氨氯地平氨氯地平(amlodipine)具有髙度的血管選擇性，半衰期長，作用平穩(wěn)而持久，被稱為第三代鈣通道阻滯藥。該藥起效緩和，漸進(jìn)降壓，由血管擴(kuò)引起的頭痛、面紅、心率加快等癥狀不明顯。口服吸收好，生物利用度髙，11/2長達(dá)4050h,每日只需服藥一次，降壓作用可維持24h,血藥濃度較穩(wěn)定，可減少血壓波動造成的器官損傷，用于

13、治療各型髙血壓。不良反應(yīng)與硝苯地平相似，但發(fā)生率低，價格較貴。三、B受體阻滯藥B受體阻滯藥除用于治療心律失常、心絞痛外，也是療效確切的抗髙血壓藥，主要有普萘洛爾及美托洛爾、阿替洛爾、納多洛爾、吲哚洛爾等。探普萘洛爾【體過程】普萘洛爾(propranolol)口服首關(guān)效應(yīng)明顯，生物利用度為25%,個體差異大，11/2約為4ho起效慢，連用2周以上才產(chǎn)生降壓作用，收縮壓、舒壓均降低?！舅幚碜饔谩吭撍帪榉沁x擇性B受體阻滯藥，對B1、B2受體都有作用。降壓機(jī)制尚未完全闡明，目前認(rèn)為和下列作用有關(guān)：減少心輸出量。阻斷心肌B1受體，使心肌收縮力減弱，心率減慢，心輸出量減少而發(fā)揮作用。抑制腎素分泌。阻斷腎小

14、球旁器部位的B1受體，減少腎素分泌，從而抑制腎素血管緊素系統(tǒng)。降低外周交感神經(jīng)活性。阻斷去甲腎上腺素能神經(jīng)突觸前膜B2受體，消除正反饋作用，減少NA的釋放。中樞性降壓。阻斷血管運(yùn)動中樞的B受體，從而抑制外周交感神經(jīng)力而降壓。促進(jìn)具有擴(kuò)血管作用的前列環(huán)素生成。【臨床應(yīng)用】適用于輕、中度髙血壓，對伴有心輸出量偏髙或血漿腎素活性增髙者以及伴有冠心病、腦血管病變者更適宜?！静涣挤磻?yīng)】該類藥物長期使用不能突然停藥，以免誘發(fā)或加重心絞痛。支氣管哮喘、嚴(yán)重左心室衰竭及重度房室傳導(dǎo)阻滯者禁用。探美托洛爾和阿替洛爾美托洛爾(metoprolol)和阿替洛爾(atenolol)的降壓機(jī)制與普萘洛爾相同，但對心臟B

15、1受體有較大選擇性，對支氣管的B2受體影響較小?？诜糜诟鞣N程度的髙血壓，降壓作用持續(xù)時間較長，每日服用12次，作用優(yōu)于普萘洛爾。探拉貝洛爾【藥理作用】拉貝洛爾(labetalol)阻斷B受體的作用為阻斷al受體作用的48倍，對a2受體無作用。阻斷B1受體的作用比阻斷B2受體作用略強(qiáng)。在等效劑量下，其心率減慢作用比普萘洛爾輕，降壓作用出現(xiàn)較快。該藥阻斷al受體的血管擴(kuò)作用也是其降壓及抗心絞痛的作用機(jī)制之一?！九R床應(yīng)用】用于各型髙血壓及髙血壓伴有心絞痛的患者。靜脈注射可以治療髙血壓危象，注射后最大降壓作用在5min產(chǎn)生，可持續(xù)6h,血壓控制后可改用口服維持?！静涣挤磻?yīng)】該藥收縮支氣管作用較普萘洛

16、爾為輕，但仍可誘發(fā)支氣管哮喘。由于al受體阻斷作用，可產(chǎn)生體位性低血壓。頭皮刺麻感是該藥的特殊反應(yīng)，其他尚有胃腸道反應(yīng)、頭痛、乏力、皮疹和過敏反應(yīng)。探卡維地洛卡維地洛(carvedilol)為a、B受體阻滯藥，阻斷B受體的同時具有舒血管作用，降壓作用比普萘洛爾強(qiáng)，藥效可維持24h,主要適用于輕中度髙血壓或伴有腎功能不全、糖尿病的患者，作用優(yōu)于普萘洛爾。四、腎素-血管緊素系統(tǒng)抑制藥腎素-血管緊素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)在血壓調(diào)節(jié)及體液的平衡中起到十分重要的作用，對髙血壓發(fā)病有重大影響。除存在整體的RAAS外，組織中也存在獨(dú)立的RAAS。作用于該系統(tǒng)的藥物主要為ACEI(血管緊素轉(zhuǎn)化酶抑制藥)和A

17、ngII(血管緊素II)受體拮抗藥。腎素抑制藥的應(yīng)用目前尚有限。腎素-血管緊素-醛固酮系統(tǒng)抑制藥的作用環(huán)節(jié)見圖22-2。(一) 血管緊素轉(zhuǎn)化酶抑制藥血管緊素II(angiotensinll,Angll)是一個很強(qiáng)的血管收縮劑。卡托普利1977年首先用于治療髙血壓，是第一個口服有效的ACEI。近年來又合成了10余種髙效、長效且不良反應(yīng)較少的ACEI。該類藥物的作用特點(diǎn)為：降壓時不伴有反射性心率加快，對心排血量沒有明顯影響?？煞乐够蚰孓D(zhuǎn)髙血壓患者的血管壁增厚、心肌肥大和心肌重構(gòu)。能增加腎血流量，保護(hù)腎臟。能改善胰島素抵抗，不引起電解質(zhì)紊亂和脂質(zhì)代改變。久用不易產(chǎn)生耐受性。探卡托普利【體過程】卡托普

18、利(captopril)口服生物利用度約70%，胃腸道食物可減少其吸收，宜在飯前1h空腹服用。口服后1530min血壓開始下降，11.5h達(dá)降壓髙峰，降壓持續(xù)812h,劑量超過25mg時可延長作用時間。部分在肝臟代，主要從尿排出，約40%50%為原形藥物。腎功能不全者藥物有蓄積，11/2為23h,乳汁中有少量分泌，不透過血腦屏障?！舅幚碜饔谩靠ㄍ衅绽哂兄械葟?qiáng)度的降壓作用，可降低外周阻力，不伴有反射性心率加快，同時可以增加腎血流量。降壓機(jī)制主要涉及：抑制血管緊素I轉(zhuǎn)化酶(ACE)，減少Angll形成，從而取消Angll收縮血管、促進(jìn)兒茶酚胺釋放的作用。抑制Angll生成的同時，可減少醛固酮分泌

19、，有利于水、鈉排出。其特異性擴(kuò)腎血管作用也有利于促進(jìn)水、鈉排泄。ACE又稱激肽酶II,能降解緩激肽等，使之失活。抑制ACE，可減少緩激肽降解，提髙緩激肽在血中的含量，進(jìn)而促進(jìn)一氧化氮(NO)及前列環(huán)素(PGI2)的生成增強(qiáng)擴(kuò)血管效應(yīng)?！九R床應(yīng)用】用于各型髙血壓，降壓作用與血漿腎素水平相關(guān)，對血漿腎素活性髙者療效較好，尤其適用于合并有糖尿病、左心室肥厚、心力衰竭、心肌梗死的髙血壓患者。重型及頑固性髙血壓宜與利尿藥及B受體阻滯藥合用。【不良反應(yīng)】耐受性良好，但應(yīng)從小劑量開始使用。主要不良反應(yīng)有咳嗽、血管神經(jīng)性水腫、皮疹、味覺及嗅覺改變等。久用可發(fā)生中性粒細(xì)胞減少，應(yīng)定期檢查血象。因減少Angll生

20、成的同時減少醛固酮分泌，可致髙血鉀。禁用于伴有雙側(cè)腎動脈狹窄、髙血鉀及妊娠初期的患者。探依那普利依那普利(enalapril)降壓作用機(jī)制與卡托普利相似，但抑制ACE的作用較卡托普利強(qiáng)10倍，降壓作用強(qiáng)而持久，主要用于髙血壓，對心功能的有益影響優(yōu)于卡托普利。因其不含-SH基團(tuán)，無青霉胺樣反應(yīng)(皮疹、嗜酸細(xì)胞增多)。其他不良反應(yīng)與卡托普利相似。其他ACE抑制藥還有：賴諾普利(lisinopril)、喹那普利(quinapril)、培噪普利(perindopril)、雷米普利(ramipril)、福辛普利(fosinopril)等。這些藥物的共同特點(diǎn)是長效，每日只需服用一次。作用及臨床應(yīng)用與依那普利相似。(二) 血管緊素II受體拮抗藥循環(huán)中Angll的生成以ACE作用為主，而組織中的Angll的生成則以糜酶(chymase)作用為主。由于ACEI不能抑制Angll生成的ACE途徑，所以不能完全阻止組織中AngII的生成。并且ACEI抑制激肽酶，使緩激