成果介入第十章tipss81

1、 溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院介入科 黃士勇 TIPSS：經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)腔靜脈分流術(shù)，采用特殊的介入治療器材，在X線透視引導(dǎo)下，經(jīng)頸靜脈入路，在肝內(nèi)建立一個(gè)肝靜脈與門(mén)靜脈之間的人工分流通道，使部分門(mén)靜脈血流直接分流入下腔靜脈，從而使門(mén)靜脈降低，控制和預(yù)防食道胃底靜脈曲張破裂出血，促進(jìn)腹水吸收。 門(mén)脈高壓癥是臨床上常見(jiàn)的疾病，病因多種，門(mén)脈高壓癥可引起上消化道出血、頑固性腹水和脾功能亢進(jìn)等并發(fā)癥，其中食管胃底靜脈曲張破裂出血是最常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥可危及生命。目前的治療多采用三腔管壓迫止血和內(nèi)鏡下注射硬化劑及套圈結(jié)扎治療及經(jīng)皮穿刺門(mén)靜脈途徑胃底食管靜脈栓塞及藥物治療等，但這些方法都沒(méi)有消除門(mén)脈高壓的問(wèn)題，

2、易復(fù)發(fā)；或者采用門(mén)腔分流，脾、腎分流和腸腔分流等外科手段，但術(shù)后肝性腦病發(fā)生率均較高，可高達(dá) 50%，且手術(shù)的適應(yīng)癥較嚴(yán)重。 1、導(dǎo)管 2、導(dǎo)絲 3、球囊導(dǎo)管 4、支架 5、門(mén)靜脈穿刺器械 頸區(qū)消毒鋪巾 頸靜脈穿刺：穿刺點(diǎn)為下頜角下3cm，胸鎖乳突肌外緣。 肝靜脈造影 門(mén)靜脈穿刺關(guān)鍵所在 門(mén)靜脈造影 擴(kuò)張分流道 留置支架 門(mén)靜脈再造影 穿刺困難 成功后門(mén)靜脈壓力降低1020cmH20為宜 可同時(shí)行胃底冠狀靜脈硬化栓塞術(shù)肝靜脈、門(mén)靜脈穿刺肝靜脈、門(mén)靜脈穿刺球囊擴(kuò)張 支架植入 曲張靜脈消失 肝硬化門(mén)靜脈高壓引起食道、胃底靜脈中、肝硬化門(mén)靜脈高壓引起食道、胃底靜脈中、重度曲張重度曲張 肝硬化門(mén)靜脈高

3、壓引起消化道出血，經(jīng)保肝硬化門(mén)靜脈高壓引起消化道出血，經(jīng)保守治療難以控制者，或內(nèi)窺鏡下硬化劑治守治療難以控制者，或內(nèi)窺鏡下硬化劑治療無(wú)效者療無(wú)效者 肝硬化門(mén)脈高壓引起的頑固性腹水肝硬化門(mén)脈高壓引起的頑固性腹水 心、肺、腎、肝等臟器功能有嚴(yán)重障礙者 凝血功能異常 并發(fā)感染 門(mén)靜脈血栓或癌栓形成阻塞性病變而導(dǎo)致門(mén)靜脈狹窄，應(yīng)視為相對(duì)禁忌癥 肝癌亦為相對(duì)禁忌癥 分流道狹窄或閉塞 腹腔內(nèi)出血 肝性腦病 感染 膽血癥 手術(shù)成功率：95100 降低門(mén)脈壓力：控制消化道出血、頑固性腹水、脾亢 中遠(yuǎn)期療效：再狹窄、肝性腦病 1）門(mén)脈高壓反復(fù)發(fā)生食管胃底靜脈曲張破裂出血者 對(duì)難治性食管靜脈曲張破裂出血的有效控制

4、率為73%96%，食管靜脈曲張基本消失可達(dá)30%，減輕率為40%。 2）斷流術(shù)后再出血，門(mén)靜脈高壓癥斷流術(shù)后再出血的發(fā)生率為6%30%，斷流不徹底或新的側(cè)支血管形成是斷流術(shù)后再出血的主要原因。斷流術(shù)后腹腔內(nèi)廣泛粘連嚴(yán)重影響進(jìn)一步的手術(shù)治療，TIPSS不受腹腔粘連的影響，應(yīng)為斷流術(shù)后再出血的首選方法。 3）斷流術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備 TIPSS作為斷流術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備，降低門(mén)靜脈壓力，改善門(mén)靜脈循環(huán)，預(yù)防斷流術(shù)后門(mén)靜脈血栓和胃粘膜瘀血；術(shù)中門(mén)靜脈造影了解冠狀靜脈解剖，提高斷流的徹底性；分流道的長(zhǎng)期通暢預(yù)防斷流術(shù)后新的側(cè)支血管的形成。斷流術(shù)是TIPSS的補(bǔ)充，避免了分流道過(guò)大所致的肝功能損害和分流道過(guò)小、狹窄和

5、阻塞所致的出血復(fù)發(fā)。兩者互為補(bǔ)充，共同提高門(mén)靜脈高壓癥的臨床療效。 4）頑固性腹水肝功能尚可者，僅適用于以門(mén)靜脈壓力增高為主要原因的頑固性腹水患者，腹水消失率為70%79.2%。 5）肝移植術(shù)前受到大出血的威脅者，可作為肝移植前的準(zhǔn)備性治療。 6）兒童的門(mén)脈高壓多以膽道閉鎖引起門(mén)脈血栓形成，比內(nèi)鏡硬化治療療效更佳； 7）廣泛性肝靜脈狹窄閉塞型Budd-Chiari綜合征。 TPISS的絕對(duì)和相對(duì)禁忌癥 相對(duì)禁忌癥：敗血癥；動(dòng)脈狹窄；肝細(xì)胞癌，外圍性(T1、T2期)；嚴(yán)重的慢性阻塞性肺病變等。 絕對(duì)禁忌癥：肝功能不全(child-Pugh分級(jí)12點(diǎn))；慢性腸系膜一門(mén)靜脈阻塞；心功能衰竭；肝細(xì)胞癌

6、，中央性，進(jìn)展期；肝囊性病變伴中央性囊腫。 TIPSS的并發(fā)癥隨著TIPSS技術(shù)不斷成熟與技術(shù)有關(guān)的并發(fā)癥也逐漸降低，低于3%，表現(xiàn)為腹膜內(nèi)出血、膽道出血、肝包膜血腫、頸部穿刺處血腫及心包穿破致心包填塞等形式的出血，主要因穿刺不當(dāng)所致，尤其是肝外門(mén)靜脈支架置入會(huì)產(chǎn)生致命性大出血。約30%的人，門(mén)靜脈左、右主支分叉部位于肝外。肝外門(mén)靜脈穿刺、球囊擴(kuò)張和放置支架，必致腹腔大出血。反復(fù)不當(dāng)穿刺可產(chǎn)生膽道損傷致膽道出血，這類并發(fā)癥在經(jīng)超聲引導(dǎo)門(mén)靜脈穿刺后已大為減少。 3.1 肝性腦病 肝性腦病被公認(rèn)為是最嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥，其發(fā)生率各文獻(xiàn)報(bào)道不同最高達(dá)31%，大口徑分流術(shù)后門(mén)靜脈血流部分或全部不經(jīng)過(guò)肝臟

7、解毒而直接進(jìn)入體循環(huán)，易引起肝性腦病，此外，急性大出血，腸內(nèi)蛋白質(zhì)吸收過(guò)多也是其原因，同時(shí)與患者術(shù)前肝功能狀態(tài)，年齡超過(guò)60歲，術(shù)中是否栓塞胃冠狀靜脈等多種因素有關(guān)。采用限制性小口徑分流與斷流并用，明顯提高止血效果和減少肝性腦病的發(fā)生，如能處理好上述因素，可降低肝性腦病的發(fā)生率。 3.2 肝功能不良 分流后肝內(nèi)門(mén)靜脈供血減少，肝細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)不良，肝臟極度萎縮和肝功能失代償?？稍谛g(shù)前、術(shù)后護(hù)肝治療。 3.3 黃疸 可因膽道損傷引起,也可能因金屬支架破壞紅細(xì)胞產(chǎn)生溶血性黃疸,支架表面光潔和熟練操作技術(shù)可避免其發(fā)生。 3.4 再出血 TIPSS術(shù)后復(fù)發(fā)性消化道出血一般有2個(gè)來(lái)源：復(fù)發(fā)的靜脈曲張破裂出血和

8、非靜脈曲張性出血。前者多數(shù)與通道功能不佳、門(mén)靜脈高壓癥復(fù)發(fā)有關(guān)，具后者可能因?yàn)槲刚衬っ訝€或食管潰瘍形成等。 3.5 通道阻塞及通道狹窄 預(yù)防及治療TIPSS分流道再狹窄/閉塞已成為其應(yīng)用及發(fā)展的關(guān)鍵因素和急待于解決的棘手問(wèn)題。TIPSS術(shù)后分流道的再狹窄/閉塞發(fā)生率半年時(shí)約為30%，1年50%，2年80%,隨時(shí)間的延長(zhǎng)逐漸增高。其中60%70%發(fā)生在肝實(shí)質(zhì)部，30%40%發(fā)生在肝靜脈端,發(fā)生在門(mén)脈端的分流道狹窄較為少見(jiàn)。 一般認(rèn)為，早期(3個(gè)月內(nèi))為內(nèi)支架留置不當(dāng)和術(shù)后抗凝不足有關(guān)，中、遠(yuǎn)期主要與支架內(nèi)的假性內(nèi)膜出現(xiàn)過(guò)度增生有關(guān)，與下列因素有關(guān)：1)機(jī)體對(duì)內(nèi)支架的異物反應(yīng)；2)分流道內(nèi)高速血流

9、的作用；3)肝組織的彈性回縮及肝細(xì)胞的增生修復(fù)；4)分流道附壁血栓的機(jī)化；5)內(nèi)支架的影響。 3.6 其他少見(jiàn)并發(fā)癥 支架脫落或移位，多因球囊擴(kuò)張時(shí)破裂，退球囊時(shí)使支架移位等。 4 TIPSS的療效的療效 目前TIPSS成功率可達(dá)95%100%，病死率在1%2%。從臨床療效來(lái)看，TIPSS控制門(mén)脈高壓引起的活動(dòng)性出血的效果非常滿意。出血控制率為88%99%；TIPSS在治療因門(mén)脈高壓導(dǎo)致頑固(難治)性腹水方面，也可獲得良好療效，控制率為70%左右。TIPSS的近期療效良好，遠(yuǎn)期效果不佳，TIPSS的遠(yuǎn)期效果不佳與多種因素相關(guān)，肝功能ChildC級(jí)病人的生存時(shí)間明顯低于肝功能ChildA、B級(jí)及

10、通道在狹窄/閉塞。而長(zhǎng)期療效與通道的通暢性相關(guān)，但通過(guò)再次介入治療，可使95%以上的病人保持通暢。 提高TIPSS中、遠(yuǎn)期療效的研究是TIPSS將來(lái)的發(fā)展方向。然而，肝內(nèi)分流道的狹窄和阻塞嚴(yán)重影響TIPSS的遠(yuǎn)期療效,近年來(lái)的臨床實(shí)踐不能使通道長(zhǎng)期通暢，因此，TIPSS僅是外科手術(shù)和內(nèi)鏡治療的補(bǔ)充，這些治療措施的聯(lián)合應(yīng)用可共同提高門(mén)靜脈高壓癥的臨床療效。通道口徑的選擇對(duì)其療效非常重要，分流道口徑的選擇和遠(yuǎn)期通暢率是TIPSS臨床應(yīng)用中存在的主要問(wèn)題，分流道口徑過(guò)大可增加肝性腦病的發(fā)生和肝功能損害； 肝內(nèi)分流道的狹窄和阻塞嚴(yán)重影響TIPSS的遠(yuǎn)期療效，假性內(nèi)膜過(guò)度增生是狹窄和阻塞的主要因素，雖有研究表明術(shù)后2年假性內(nèi)膜增生趨向穩(wěn)定，再次介入治療可延長(zhǎng)分流道通暢時(shí)間，但無(wú)有效的措施預(yù)防假性內(nèi)膜增生。 選擇適當(dāng)?shù)姆至鞯揽趶?，保持分流道的長(zhǎng)期通暢，提高TIPSS的中、長(zhǎng)期療效是臨床工作者的一項(xiàng)艱巨的任務(wù)。 6 TIPSS治療的優(yōu)勢(shì)與缺陷治療的優(yōu)勢(shì)與缺陷 TIPSS屬限制性門(mén)體分流術(shù)，為微創(chuàng)性治療方法，其在血液動(dòng)力學(xué)方面具有小口徑，內(nèi)位分流的特點(diǎn)，其優(yōu)點(diǎn)在于顯著降低門(mén)靜脈壓力，可以控制食管靜脈曲張破裂出血療效可靠，使腫大的脾臟縮小，糾正脾功能亢進(jìn)，增加白細(xì)胞和血小板的數(shù)量并且可以減少腹水或使腹水完全消退具有良好的近期療效。 但是，由于TIPSS術(shù)后有