中國代謝病手術(shù)介紹及并發(fā)癥處理

1、中國代謝病手術(shù)介紹及并發(fā)癥處理中國代謝病手術(shù)介紹及并發(fā)癥處理中國醫(yī)科大學(xué)四院中國醫(yī)科大學(xué)四院王勇王勇Company Logo 世界減重代謝外科的歷史沿革世界減重代謝外科的歷史沿革v減重外科的發(fā)展史減重外科的發(fā)展史v代謝外科的發(fā)展史代謝外科的發(fā)展史Company Logo v 1954年首次報道：年首次報道： Kremen AJ，jejunoileal bypass (JIB)v 單純限制吸收手術(shù)單純限制吸收手術(shù)v 嚴重營養(yǎng)不良嚴重營養(yǎng)不良v 已被淘汰已被淘汰減重外科的發(fā)展史減重外科的發(fā)展史Company Logo v 真正意義減重手術(shù)真正意義減重手術(shù)v 沿用至今沿用至今v 金標準手術(shù)金標準手術(shù)

2、減重外科的發(fā)展史減重外科的發(fā)展史Company Logo v Belachew M（1993） LAGB v Wittgrove AC（1994） LRYGB 減重外科之父減重外科之父減重外科的發(fā)展史減重外科的發(fā)展史Company Logo 1.Resuts of BPD with SG, DS and 100cm common channel. Picard Marcean. 1998 ASMBS Annual.2.Laparoscopic reversal of jejuno-ileal bypass with conversion to sleeve gastrectomyMichel

3、Gagner,2002 ASMBS Annual.減重外科的發(fā)展史減重外科的發(fā)展史Company Logo 代謝外科的發(fā)展史代謝外科的發(fā)展史v Buchwald等對1990-2003年間發(fā)表的136篇文獻共計22094例患者進行分析，2型糖尿病有76.8%可完全治愈，86%顯著改善。Company Logo vBased on the data in China 2008 Morbidity of diabetes was 9.7% 92 millions in China 90% Type 2 diabetes mellitus Morbidity 18.5% in obese Cohort

4、 (BMI30kg/m2 ) Data in 2013should be much higher than 2008Yang W, Lu J, Weng J, et al. Prevalence of diabetes among men and women in China. N Engl J Med. 2010 ;362(12):1090-101.Company Logo 中國糖尿病排名世界第一，肥胖人群排名世界第二，均達到1億左右?；颊咝枰踩行У闹委熓侄?，規(guī)范化尤為重要Top 10 countries by Obese Population1. United States2. Chi

5、na 3. India4. Russia 5. Brazil6. Mexico7. Egypt8. German9. Pakistan10. Indonesia肥胖癥及糖尿病流行病學(xué)分布肥胖癥及糖尿病流行病學(xué)分布Company Logo Lancet April 5,2016Company Logo 美國減重外科的發(fā)展現(xiàn)狀美國減重外科的發(fā)展現(xiàn)狀Company Logo 空回腸轉(zhuǎn)流術(shù)胃旁路轉(zhuǎn)流術(shù)袖狀胃切除術(shù)可調(diào)節(jié)綁帶術(shù)膽胰分流術(shù)膽胰分流+十二指腸轉(zhuǎn)流術(shù)美國減重外科的術(shù)式發(fā)展美國減重外科的術(shù)式發(fā)展 Company Logo v2015年公布數(shù)據(jù)顯示：減重手術(shù)治療糖尿病位列年公布數(shù)據(jù)顯示：減重手術(shù)治

6、療糖尿病位列21世紀前十年世界醫(yī)療創(chuàng)新第三位世紀前十年世界醫(yī)療創(chuàng)新第三位美國減重外科的術(shù)式發(fā)展美國減重外科的術(shù)式發(fā)展 Company Logo 中國減重代謝外科發(fā)展歷程中國減重代謝外科發(fā)展歷程v 1982first modified Payne surgery Yang Zhongkui 楊忠魁楊忠魁Payne改良法治療肥胖病改良法治療肥胖病1例中華外科雜志，例中華外科雜志，1984，22：143v 1998first laparoscopic surgery in Asia Lee Weijiev 2000first lap banding in China Zheng Chengzhuv

7、2004first RYGB in China Wang Cunchuanv 2006first sleeve gastrectomy in China Liu JingangCompany Logo 2014版指南版指南代謝疾病人群代謝疾病人群單純性肥胖單純性肥胖2型糖尿病型糖尿病27.5BMI32.5 32.5BMIBMI27.5內(nèi)科治療內(nèi)科治療無效無效有效有效繼續(xù)治療繼續(xù)治療27.5BMI25內(nèi)科治療內(nèi)科治療無效無效有效有效充分告知，試行外科治療充分告知，試行外科治療繼續(xù)治療繼續(xù)治療BMI25內(nèi)科治療內(nèi)科治療胰島功能、心肺功能、術(shù)前告知、胰島功能、心肺功能、術(shù)前告知、MDT、患者準備、患

8、者準備術(shù)前評估術(shù)前評估手術(shù)手術(shù)術(shù)式選擇、設(shè)備準備、圍手術(shù)期處理術(shù)式選擇、設(shè)備準備、圍手術(shù)期處理術(shù)后隨訪術(shù)后隨訪3個月、個月、6個月、個月、12個月、個月、24個月個月合并癥處理合并癥處理內(nèi)分泌相關(guān)、營養(yǎng)相關(guān)、運動醫(yī)學(xué)內(nèi)分泌相關(guān)、營養(yǎng)相關(guān)、運動醫(yī)學(xué)Company Logo Sleeve+DJBLap BandGastric BypassSleeve Gastrectomy中國開展代謝病術(shù)式中國開展代謝病術(shù)式Company Logo 中國的肥胖及糖尿病外科現(xiàn)狀中國的肥胖及糖尿病外科現(xiàn)狀Company Logo 65%35%35%64%15%80%5%10%80%10%57%34%9%2010201

9、4中國的肥胖及糖尿病外科現(xiàn)狀中國的肥胖及糖尿病外科現(xiàn)狀LSGRYGBLAGBCompany Logo 中國的肥胖及糖尿病外科現(xiàn)狀中國的肥胖及糖尿病外科現(xiàn)狀Company Logo 美國代謝外科的發(fā)展模式美國代謝外科的發(fā)展模式v 保險公司是核心、法律是底線保險公司是核心、法律是底線v 代謝外科醫(yī)生是執(zhí)行者、網(wǎng)絡(luò)及家庭醫(yī)生代謝外科醫(yī)生是執(zhí)行者、網(wǎng)絡(luò)及家庭醫(yī)生v 根據(jù)公司契約決定利益分配根據(jù)公司契約決定利益分配v 行業(yè)協(xié)會推動法律制訂、爭取醫(yī)生利益行業(yè)協(xié)會推動法律制訂、爭取醫(yī)生利益19601980摸索階段摸索階段19802000推廣階段推廣階段20002007規(guī)范階段規(guī)范階段2007至今完善階段完善

10、階段Company Logo 中國代謝病治療模式中國代謝病治療模式中國模式內(nèi)科主導(dǎo)各自為戰(zhàn)外科主導(dǎo)中國正在探索不同于發(fā)達國家的發(fā)展模式vBPD:是從水平方向切割是從水平方向切割胃，保留胃，保留100150 ml的的胃容量，將空腸橫斷后，胃容量，將空腸橫斷后，近端空腸與末端回腸在距近端空腸與末端回腸在距回盲瓣回盲瓣50 cm處吻合。處吻合。v 主流術(shù)式介紹主流術(shù)式介紹BPDCompany Logo BPD-DS:則先行袖狀胃切除，保留幽門，則先行袖狀胃切除，保留幽門，在十二指腸處橫斷，近端十二指腸與遠側(cè)空在十二指腸處橫斷，近端十二指腸與遠側(cè)空腸吻合，遠端吻合口與腸吻合，遠端吻合口與BPD一樣。一

11、樣。BPD-DSCompany Logo 距離幽門2-6cm 游離胃大彎網(wǎng)膜 32-36Fr管子內(nèi)支撐(纖微胃鏡) 直線切割閉合器重建消化道 建立容量60ml左右胃狀胃Sleeve gastrectomyCompany Logo 建立15-30毫升胃小囊 曠置全部胃底 食物袢100cm 膽胰袢100-120cm 胃腸吻合口直徑1.1-1.2cm 關(guān)閉各腹膜裂孔RYGBCompany Logo LAGBCompany Logo DJBCompany Logo Sleeve+DJBCompany Logo Gastric plicationCompany Logo Banding plicatio

12、nCompany Logo Othersv垂直胃束帶手術(shù)垂直胃束帶手術(shù)v空腸回腸間置手術(shù)空腸回腸間置手術(shù)v十二指腸回腸間置術(shù)十二指腸回腸間置術(shù)Company Logo 并發(fā)癥處理并發(fā)癥處理Company Logo Which one is the best?T2D注射胰島素口服降糖藥體育鍛煉控制飲食Company Logo 肥胖的病理生理改變肥胖的病理生理改變v呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)v循環(huán)系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)v運動系統(tǒng)運動系統(tǒng)v內(nèi)分泌系統(tǒng)內(nèi)分泌系統(tǒng)v消化系統(tǒng)消化系統(tǒng)Company Logo 肥胖病人的常見營養(yǎng)問題肥胖病人的常見營養(yǎng)問題v一般認為，肥胖是因為營養(yǎng)過剩一般認為，肥胖是因為營養(yǎng)過剩v實際上恰恰相反

13、，胖人是脂肪過剩，營養(yǎng)不良實際上恰恰相反，胖人是脂肪過剩，營養(yǎng)不良v大多數(shù)胖人糖代謝障礙糖耐量異?；蛞葝u素抵抗大多數(shù)胖人糖代謝障礙糖耐量異?；蛞葝u素抵抗v糖的代謝需要消耗掉維生素糖的代謝需要消耗掉維生素B B族、維生素族、維生素C C、多種、多種礦物質(zhì)（如鐵，釩，硒，鋅，鉻等）以及輔酶礦物質(zhì)（如鐵，釩，硒，鋅，鉻等）以及輔酶Q Qv沒有燃燒的糖轉(zhuǎn)化成脂肪沒有燃燒的糖轉(zhuǎn)化成脂肪v胖人比普通人消耗更多的營養(yǎng)素，營養(yǎng)不良胖人比普通人消耗更多的營養(yǎng)素，營養(yǎng)不良Company Logo Which one is the best?Company Logo New Clinical Evidence:ST

14、AMPEDE Surgical treatment and medications achieved glycemic control in more patients than medical therapy aloneWhich one is the best?Company Logo v手術(shù)手術(shù)30天死亡率天死亡率: 0.1 % 調(diào)節(jié)捆扎帶 0.15 % 胃旁路術(shù) 1.1 % 膽胰分流術(shù)手術(shù)的風(fēng)險：正確看待短期短期并發(fā)癥并發(fā)癥 惡心惡心和嘔吐和嘔吐 吻合滲漏吻合滲漏 便秘便秘 傾倒綜合癥傾倒綜合癥 吻合口吻合口狹窄狹窄 腹瀉腹瀉 肺栓塞或呼吸衰竭肺栓塞或呼吸衰竭What is short

15、-term surgical risk?Company Logo What is short-term surgical risk?v在美國，它是成年人新發(fā)的失明、終末期腎病和非外傷性截肢首要因素。v 1. 糖尿病視網(wǎng)膜病變所致的失明占新發(fā)失明的20%；v 2. 糖尿病造成的終末期腎病（ESRD）占新發(fā)病例的43%；v 3. 60%的非外傷性截肢為糖尿病所致。v v每年糖尿病及其并發(fā)癥的治療費用超過1320億美元，占美國國家醫(yī)療財政支出的15%。v與非糖尿病患者比較v 死亡率 高2-3倍v 心腦血管疾病 高2-3倍v 失明 高10倍v 下肢潰瘍及截肢 高20倍v糖尿病已成為發(fā)達國家中繼心血管疾

16、病和腫瘤之后的第三大非傳染病，是嚴重威脅人類健康的世界性公共衛(wèi)生問題！40What is long-term surgical risk?v貧血貧血v切口疝切口疝及內(nèi)疝及內(nèi)疝vB12 維生素維生素缺乏缺乏v腸梗阻腸梗阻v胃潰瘍胃潰瘍What is long-term surgical risk?42Long term evidences in 15 years8,2012What is long-term surgical risk?Company Logo Company Logo Company Logo Company Logo Abdominal painDrainage change

17、tachycardiaBody temperature increaseWBC count increaseCompany Logo GIvesselinfectionnutritionCompany Logo leakTension increasetechniqueischemiaWrong in contourbleedingWrong in contourLow pressureSub layer anastomasisCompany Logo GERDSpincter dilationHiatal herniaEsophagus dysfunctionGastric pouch en

18、largeHigh distal pressureStenosis EG stenosis Sleeve stenosis Pylorus stenosisCompany Logo thrombosisPulmonary thrombosis40% mortalitySecond largest cohortAnticoagulation preventionCompany Logo CalvitiesProtein lossZn deficiency anemiaFe defiFolic defi Vitamin deficiency OsteoporosisCa defi Protein

19、support Fe and folic acid Ca and vitamin Nutrition measurementCompany Logo Company Logo Pre-dilationPre-dilationPost-dilation StenosisEarly dilation of cyst10-12mm cystMultiple timesUntil 12mmCompany Logo Laparoscopic seromyotomyGastric bypassCompany Logo Drainage for mild leakSevere leakReoperationStentbypass2012 ASMBSCompany Logo Company Logo 吻合口漏吻合口漏吻合口張力過大吻合口縫合技術(shù)局部血運障礙釘倉選擇不當出血出血釘倉選擇不當縫合壓力不足未實現(xiàn)全層縫合腹痛腹痛引流液性狀改變引流液性狀改變心率增快心率增快體溫增加體溫增加WBC上升上升影像學(xué)證據(jù)影像學(xué)證據(jù)Company Logo 傾倒綜合征傾倒綜合征胃腸吻合口過大吻合口狹窄吻合口狹窄胃腸吻合口過小或水腫盲袢綜合征盲袢綜合征 candy caneCompany Logo 胃囊胃囊容積：主流認為容積：主流認為15-30ml15-30ml形狀：垂直胃切割形狀：垂直胃切割 胃腸吻合口