(完整版)病案管理委員會2016上半年總結(jié)

1、1x xx x 縣人民醫(yī)院病案管理委員縣人民醫(yī)院病案管理委員會會 2012016 6 上半年工作總結(jié)上半年工作總結(jié)為了提高我院醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，病案管理委員對 2016 年的上半年的工作進行了分析、總結(jié)，并做出下一步的持續(xù)改進計劃和措施，強調(diào)病歷的重要性，落實病歷三級質(zhì)控，加強醫(yī)師的法制觀念,強化基本功訓(xùn)練。現(xiàn)將上半年的情況匯總?cè)缦拢阂?、病歷抽查總體情況：二、病歷存在的缺陷及分析整改措施1 1存在的主要病歷缺陷存在的主要病歷缺陷（1）首頁項目填寫不全或錯誤。（2）病程記錄中記錄上級醫(yī)生對病情的分析及診療意見過于簡單；缺乏陽性檢查結(jié)果的分析、復(fù)查。（3）三級醫(yī)師查房情況：上級醫(yī)師查房記錄簽

2、字不及時。（4）手術(shù)記錄和術(shù)后病程記錄未及時書寫。（5） 各種知情同意書簽署情況： 醫(yī)師填寫部分空白或無醫(yī)師簽字， 無授權(quán)委托書。（6）出院記錄內(nèi)容過于簡單。（7）手術(shù)安全核查表無手術(shù)醫(yī)師簽字。2 2、20162016 年上半年與年上半年與 20152015 年下半年主要病歷缺陷對比：年下半年主要病歷缺陷對比：22015 年下半年2016年上半年首頁書寫缺陷5839病程記錄內(nèi)容缺陷4624三級醫(yī)師查房情況4019手術(shù)記錄和術(shù)后病程記錄完成不及時3113知情同意書簽署情況2910出院記錄簡單3915手術(shù)安全核查表簽字不全3892 2對病歷書寫整改成效分析，客觀評價影響病歷書寫質(zhì)量的主要因素對病歷

3、書寫整改成效分析，客觀評價影響病歷書寫質(zhì)量的主要因素雖然 2016 年上半年病歷質(zhì)量較 2015 年下半年有一定的進步，但仍存在著諸多不足。2.1臨床醫(yī)師對病歷的重要性的認識程度提高， 自我保護的法律意識較前增強。病歷既是對患者的診斷、治療、預(yù)后分析和判斷，也是處理醫(yī)療糾紛的重要依據(jù)。缺陷病歷反映個別住院醫(yī)師對書寫病歷的重要性還缺乏足夠的認識，還存在著重臨床治療，輕視病歷書寫的傾向，未意識到病歷作為法律證據(jù)的重要作用。如個別醫(yī)生在病程記錄中，往往只記錄病人癥狀，抄寫檢查結(jié)果，而對診斷、鑒別診斷輔助檢查報告3及臨床病情不進行綜合判斷，對檢查結(jié)果不進行探討分析，既看不出輔助檢查對診斷的幫助，又反映

4、不出對治療結(jié)果的評價，使輔助檢查沒有發(fā)揮應(yīng)有的作用；2.2病程記錄的質(zhì)量多數(shù)有所提高，但個別病歷中相關(guān)記錄不夠全面。從對死亡病例討論、三級查房、搶救記錄、會診記錄、交接班記錄及階段小結(jié)抽查情況看，會診記錄、階段小結(jié)、重要的醫(yī)療行為等在病歷書寫中有空缺或未體現(xiàn)。2.3個別醫(yī)生知識面和經(jīng)驗不足。個別醫(yī)生知識面過于專科化，對判斷本系統(tǒng)以外的疾病的癥狀、體征，往往經(jīng)驗不足，有時不能及時、正確地予以診斷和治療。2.4 多數(shù)科室質(zhì)量控制小組盡職盡責(zé)，個別科室二級質(zhì)控未完全發(fā)揮質(zhì)控職能。在病歷形成的環(huán)節(jié)質(zhì)量控制中未做到層層把關(guān)。3 3 持續(xù)改進措施持續(xù)改進措施3.1指導(dǎo)思想繼續(xù)加強持續(xù)質(zhì)量改進的觀念，實施全

5、面持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量管理。3.2控制核心(1) 以環(huán)節(jié)質(zhì)量和過程質(zhì)量控制為工作核心，共同抓好病歷資料的完整性、完成的及時性、知情同意談話簽字的規(guī)范性、重要討論、會診、查房等記錄中易出現(xiàn)問題的環(huán)節(jié)。(2) 強化各級醫(yī)師在病歷書寫中的職責(zé)，各盡其責(zé)，層層把關(guān)，充分調(diào)動工作人員的主觀能動性，達到共同參與把好病歷質(zhì)量關(guān)。在病歷書寫中要有自我保護意識，做到合法書寫病歷。(3)加大病歷監(jiān)控力度。在重視病歷終末質(zhì)量監(jiān)控的同時，更要注重病歷形成過程中的質(zhì)量控制，使病歷質(zhì)量監(jiān)控由事后檢查向事前預(yù)防的方向轉(zhuǎn)化3.3控制措施(1) 要求各臨床科室主任組織工作人員認真學(xué)習(xí)病歷書寫規(guī)范、住院病歷質(zhì)量評分標準，重視病歷書寫質(zhì)量

6、，嚴格按照病歷書寫規(guī)范書寫病歷。科室主任全面負責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理。應(yīng)做到人員、制度、措施三“落實”，認真履行工作職責(zé)， 每月不定期抽查現(xiàn)診病歷進行考評并記錄,對于病歷存在不足之處督促書寫人及時整改，嚴把出科關(guān)，杜絕丙級病歷。(2) 加強工作責(zé)任心，定期對低年資的年輕住院醫(yī)生進行“三基”培訓(xùn)，提高專業(yè)技能。（3）通過對運行和入庫病歷各種記錄、病歷內(nèi)容的審閱，將在病歷中反映出的4醫(yī)療或管理中的缺陷及時反饋給科室， 提高臨床醫(yī)生“記錄所做的事， 做所記錄的事”的意識，提高各種記錄的有效價值。（4）制定有效可行的獎懲制度,實行責(zé)任追究制,做到獎罰分明，獎懲兌現(xiàn)，提高各級醫(yī)師的工作積極性，確保病案管理工作能夠有條不紊地進行。（5）針對非手術(shù)、手術(shù)科室存在