Brunnstrom治療技術

1、Brunnstrom治療技術一、概述signeBrunnstrom是瑞典物理治療師，第二次世界大戰(zhàn)期間，他在美國從事臨床、教學及研究工作，一直到70年代。1970年他出版了偏癱的運動療法，書中詳細的介紹了治療偏癱的方法，因此Brunnstrom技術也稱為運動治療技術二、Brunnstrom技術的基本理論為中樞性促進技術，在患者尚未恢復任何主動活動之前，利用人體發(fā)育早期本屬于正常的各種皮層下反射活動即共同運動、聯(lián)合反應和反射活動去引出非隨意運動，來促發(fā)恢復進程的開始，然后不斷修正運動模式，使之成為更復雜的功能性活動。（一）原始反射出生后的新生兒具備了許多運動反射，這些反射是生來就有的正常反射又稱

2、為原始反射。隨著嬰兒神經的發(fā)育及其不斷完善，大部分的原始反射在一歲以后逐漸消失。但腦部受損后這些反射又會再次出現(xiàn)，成為病理反射。1. 同側伸屈反射是同側肢體的單側性反應。例如刺激上肢近端伸肌產生的沖動能引起同側下肢伸肌收縮，或者刺激上肢近端屈肌可以引起同側下肢屈曲反射。2. 交叉伸屈反射當肢體近端伸肌受刺激時，會產生該肢體伸肌和對側肢體伸肌同時收縮；反之，刺激屈肌會引起同側和對側肢體的屈肌收縮。3. 屈曲回縮反射是遠端屈肌的協(xié)同收縮。表現(xiàn)為刺激伸跖肌可以引起伸跖肌、踝背伸肌、屈膝肌，以及髖的屈肌、外展肌和外旋肌出現(xiàn)協(xié)同收縮以逃避刺激。上肢也有這種回縮反射例如刺激屈指、屈腕肌時不僅引起屈指肌和屈

3、腕肌的收縮也可以使屈肘肌和肩后伸肌反射性收縮。4. 傷害性屈曲反射當肢體遠端受到傷害性刺激時，肢體出現(xiàn)屈肌收縮和伸肌抑制。其反應的強度與刺激的強度成正比。輕微刺激只引起局部反應，例如在仰臥位下肢伸直時如果輕觸足底前部，會出現(xiàn)足趾屈曲和輕微的踝趾屈。隨著刺激強度增大，反應逐漸向近端關節(jié)肌肉擴展，除了足趾和踝屈曲外，可以出現(xiàn)屈膝、屈髖，屈曲的速度也加快，甚至會出現(xiàn)對側肢體的伸展。5. 緊性頸反射(TNR):緊性頸反射是由于頸關節(jié)和肌肉收到牽拉所引起的一種本體反射。其產生取決于頸的運動和頸的位置。是頭部位置變動時，影響四肢肌力、眼位變化的反射。頸部肌肉、關節(jié)的固有感受器的興奮沖動。包括對稱性和非對稱

4、性兩種。(1) 對稱性緊性頸反射：表現(xiàn)為當頸后伸時，兩上肢伸展兩下肢屈曲；頸前屈時、兩上肢屈曲、兩下肢伸展。它有助于發(fā)展屈曲和伸直間的平衡，用來穩(wěn)定抗重力的姿勢。(2) 非對稱性緊性頸反射：是指當身體不動，頭部左右旋轉時，頭部轉向一側的伸肌力升高，肢體容易伸展，另一側的屈肌力升高，肢體容易屈曲，如同拉弓射箭姿勢一樣，故又成為拉弓反射。在個體發(fā)育過程中，這一反射是嬰兒學會翻身的必要條件，也是伸手抓物時視覺固定的基礎。它是頸部旋轉、視覺固定和伸手拿東西的整合預備。6. 緊性迷路反射(屈曲協(xié)同)緊性迷路反射：是頭部位置變動及其引起的重力方向改變，為迷路半規(guī)管所感知，其信號經延髓的前庭核，經前庭脊髓束

5、下達脊髓，使四肢、軀干的肌力緊的反射。俯臥位頭稍前屈時；可見全身的屈曲肌力增加，可見四肢屈曲，雙下肢屈于腹下，保持臀高頭低特殊姿勢。仰臥位姿勢導致全身的伸展肌力增加，四肢容易伸展。表現(xiàn)為頸過分伸直、脊柱僵硬的伸直、肩后縮、下肢收和旋，同時有腳破屈、胸部擴、呼氣困難、嘴巴常開，重者可呈角弓反姿勢。緊性迷路反射又分為靜態(tài)緊性迷路反射和動態(tài)緊性迷路反射。（1）靜態(tài)緊性迷路反射：由重力作用于耳蝸感受器引起，能增加上肢屈肌力，使肩外展90度并伴外旋，肘部和手指屈曲，雙手能上舉置頭部兩側。靜態(tài)緊性迷路反射通過易化下肢、腰背及頸部的伸肌而有助于保持直立位。（2）動態(tài)緊性迷路反射：頭部的角加速運動能刺激半規(guī)管

6、的加速度運動，引起動態(tài)緊性迷路反射，出現(xiàn)四肢反應，臨床上稱為保護性伸展反應。當向前方摔倒時出現(xiàn)雙手舉過頭頂，伸肘，頸和腰部后伸，下肢屈曲；當向后方摔倒時出現(xiàn)上肢、頸、腰背屈曲和下肢伸直；當向側方摔倒時同側上下肢伸展，對側上下肢屈曲。7. 緊性腰反射緊性腰反射是隨著骨盆的變化、軀干位置的改變所引起的，軀干的旋轉、側屈、前屈、后伸對四肢肌肉的緊性有相應的影響。腰向右側旋轉時，右上肢屈曲、右下肢伸展；腰向左側旋轉時，右上肢伸展、右下肢屈曲。8. 正支持反射正支持反射（又稱磁反射）是指在足趾球部（足底前部）加以適當?shù)膲毫r，如果將施加壓力的手緩慢收回，受刺激的下肢在伸肌反應的作用下會隨著收回的手產生運

7、動，恰如受到磁鐵的吸引一樣。9. 負支持反射負支持反射是指牽拉伸趾肌時能有效地引起伸趾、伸踝、屈膝以及髖的屈曲、外展、外旋。（二）共同運動（synergymovement）是腦損傷常見的一種肢體異?；顒颖憩F(xiàn)。當讓患者活動患側上肢或下肢的某一個關節(jié)時，相鄰的關節(jié)甚至整個肢體都可出現(xiàn)一種不可控制的運動，并形成特有的活動模式，這種模式就成為共同運動。在用力時共同運動表現(xiàn)特別明顯。共同運動在上肢和下肢均可表現(xiàn)為屈曲模式或伸展模式。1. 上肢共同運動模式（如圖1）屈肌聯(lián)帶運肩胛帶上抬、后撤前突肩關節(jié)屈曲、外展、外旋伸展收、旋肘關節(jié)屈曲伸展前臂旋后旋前動伸肌聯(lián)帶運動屈背伸手指屈曲伸展圖12.下肢共同運動模

8、式屈肌聯(lián)帶運動伸肌聯(lián)帶運動髖關節(jié)屈曲、外展、外旋伸展、收、旋膝關節(jié)屈曲伸展踝關節(jié)背屈、翻跖屈、翻足趾伸展屈曲3.共同運動的表現(xiàn)腕關節(jié)掌伸肌共同運動的關節(jié)運動與屈肌共同運動方向相反，這其中不僅是屈肌和伸肌在起作用，有時還有其他要素的影響。肩關節(jié)和髖關節(jié)外展外旋伴屈肌共同運動，收、旋伴伸肌共同運動。踝關節(jié)背屈是屈肌共同運動不可缺少的，趾屈是伸肌共同運動不可缺少的。因此踝翻顯示有屈肌和伸肌兩個共同運動。在上肢腕關節(jié)伸展、屈曲的要素分別是伸肌、屈肌共同運動，有時也可以發(fā)生變型。4.共同運動各要素的相對強度1）上肢屈肌共同運動肘屈曲最為常見，屈肌共同運動是最強的要素，在腦血管.學習幫手.病后最先出現(xiàn)。肩

9、關節(jié)外展、外旋是較弱的，出現(xiàn)在恢復后期，有的患者停止在這弱的階段，它所造成的后果是上臂后伸。從神經生理學上講，肘屈曲和前臂旋后肌關系密切，般易同時出現(xiàn)。2）上肢伸肌共同運動胸大肌是上肢伸肌共同運動最強的要素，其主要作用是上臂的旋、收，也是最初要素，是隨意運動的基礎。（3）下肢屈肌共同運動臥位屈髖非常困難。髖屈曲收縮時，進行抵抗試驗可顯示足背屈肌的較強作用。屈髖時髖外展、外旋則顯得次要。4）下肢伸肌共同運動膝關節(jié)顯示較強的伸肌共同運動，常伴踝關節(jié)趾屈、翻。重癥患者收肌要素非常強，患肢常交叉在健肢前，其中包含3個要素：膝伸展、髖收、踝翻。髖旋和髖伸展是較次要的要素，患肢在負重位時伸肌共同運動的強要

10、素被強化三）聯(lián)合反應與聯(lián)合運動1聯(lián)合反應(associatedreaction):作健肢全力抗阻收縮，誘發(fā)患肢發(fā)生非隨意運動或反射性肌力增高，稱為聯(lián)合反應，有痙攣存在時更易發(fā)生。它的發(fā)生被認為是本來潛在存在著的被上位中樞抑制的脊髓水平的運動整合，因損傷而解除了上位中樞的抑制后所表現(xiàn)出來的現(xiàn)象。聯(lián)合反應導致的患肢運動多與健側運動相似，但不同于健側，而是原始的運動模式。根據兩側肢體運動是否相同又分為對稱性和不對稱性兩種。上肢聯(lián)合反應一般為對稱性運動(如圖2)，下肢收、外展為對稱性的，屈曲、伸展為非對稱性的。Raimiste現(xiàn)象是指:在仰臥位，健側下肢抗阻力外展或收時,患側髖關節(jié)可出現(xiàn)相同動作(如圖

11、3)。圖2圖3Raimiste現(xiàn)象2聯(lián)合運動(associatedmovement)：不是聯(lián)合反應，是正常人兩側肢體的完全相同的運動，即一側肢體的活動加強了對側，肢體相同的活動，是伴隨隨意運動的、自動的姿勢調整。三、治療的基本觀點1. 認為聯(lián)合反應和異常的協(xié)同動作是腦疾患后，運動功能正常恢復順序中的一部分，應予利用而不是加以抑制。2. 在偏癱的恢復初期，由于中樞神經系統(tǒng)功能障礙，使高級中樞對動作的修正受到影響，另因肢體的原始反射重新出現(xiàn)，乃出現(xiàn)聯(lián)合反應和協(xié)同動作Brunnstrom認為這些作用和反射可用來引起肌肉反應，然后將之與主觀努力相結合，產生出一種有被加強的半自主運動。因此在無隨意運動時

12、，應充分利用本體感受和體外皮膚刺激誘發(fā)協(xié)同動作，以及利用聯(lián)合反應引起患側的肌肉收縮，當已確立了某種程度的協(xié)同動作后，則用各種方法抑制協(xié)同成分，使其分離為較單一的動作，最后去分別訓練。3.意識和感覺在恢復中有重要作用，Brunnstrom認為偏癱不僅是運動功能障礙，更重要的是感覺上的障礙，認為運動障礙是由感覺障礙所引起的，所以可稱為是感覺運動障礙。此一觀點已被Mptt,Sherrington等的研究所支持。因此在功能恢復中必須強調意識集中，充分利用感覺和視聽覺的反饋，以及主動的參與。四、Brunnstrom技術的適應腦梗塞、腦出血、蛛網膜下出血高血壓腦病、腦外傷等各種腦損傷后所致的偏癱腦損傷的特

13、殊表現(xiàn)。五、Brunnstrom偏癱功能評定一）偏癱運動功能評定提出偏癱恢復六階段的理論（即六期）。階段I馳緩期弛緩期特點：1）患者肢體失去控制能力，隨意運動消失；2）肌力低下；3）腱反射減弱或消失。因此上肢、手、下肢均無任何運動，故不能維持抗重力體位，導致部分患者出現(xiàn)肩關節(jié)半脫位，臥位時骨盆后傾，髖關節(jié)呈屈曲、外展、外旋位，膝關節(jié)過伸，踝關節(jié)趾屈、翻。階段II痙攣期痙攣期特點:1）腱反射亢進；2）肌力增高；3）聯(lián)合反應、共同運動出現(xiàn)。上肢：開始出現(xiàn)共同運動或其成分，不一定引起過節(jié)運動；手：無主動手指屈曲；下肢：最小限度的隨意運動，并開始出現(xiàn)共同運動或其成分。階段III聯(lián)帶運動期此后共同運動隨

14、意出現(xiàn)，顯示有關節(jié)運動，痙攣進一步加重達到高峰。上肢：以屈曲模式為主（見共同運動）；下肢：以伸展模式為主（見共同運動）；手：能全指屈曲，勾狀抓握，但不能伸展，有時可由反射引起伸展。階段W部分分離運動期痙攣開始減弱，出現(xiàn)一些脫離共同運動模式的運動。上肢:（1）肩關節(jié)伸展肘關節(jié)屈曲，手摸脊柱（距脊柱5cm）；2）肩關節(jié)屈曲時，肘關節(jié)伸展（肩屈曲不得60°，肩關節(jié)收、外展不得±10°,肘關節(jié)屈曲不得20°）；3）肘關節(jié)屈曲，前臂旋前（上臂不得離開軀干，肘關節(jié)屈曲90°±10°圍之，旋前50°）。下肢：1）仰臥位，關節(jié)外展

15、（外展20°，足跟部不得離床，膝關節(jié)伸展位，屈曲不得20°）；2）仰臥位，膝關節(jié)伸展，關節(jié)屈曲（膝關節(jié)屈曲不得20°，關節(jié)屈曲30°）；3）坐位，膝關節(jié)伸展（髖關節(jié)60°90°屈曲位，膝關節(jié)屈曲20°）。手：能側動方抓握及拇指帶松開，手指能半隨意的、小圍的伸展。階段V分離運動期痙攣減弱，基本脫離共同運動，出現(xiàn)分離運動。上肢:（1）肘關節(jié)伸展，肩關節(jié)外展（肘關節(jié)屈曲20°，肩關節(jié)外展60°）；（2）肘關節(jié)伸展，上肢上舉（肘關節(jié)屈曲20°，肩關節(jié)屈曲130°）；3）肘關節(jié)伸展，肩關節(jié)屈曲，

16、前臂旋前（肘關節(jié)屈曲20°，肩關節(jié)屈曲60°，旋前50°）。下肢：1）坐位，膝伸展，踝關節(jié)屈曲（髖關節(jié)屈曲60°90°，膝關節(jié)屈曲20°，踝關節(jié)背屈5°）；2）坐位，髖關節(jié)旋（髖關節(jié)屈曲60°90°，膝關節(jié)屈曲90°±10°，髖關節(jié)旋20°）；3）立位，踝關節(jié)背屈（髖關節(jié)、膝關節(jié)屈曲20°，踝關節(jié)背屈5°）手：（1）用手掌抓握，能握住圓柱及球形物，但不熟練（2）能隨意全指伸開，但圍大小不等。階段W運動大致正常上肢：痙攣基本消失，協(xié)調運動正?；蚪咏?/p>

17、正常。手：（1）能進行各種抓握（2）全圍的伸指；3）可進行單個指活動但比健側稍差。下肢：協(xié)調運動大致正常。1）立位髖能外展超過骨盆上提的圍。2）立位，髖可交替地、外旋，并伴有踝、外翻。二）感覺障礙的粗略評定1. 肩、肘、前臂、腕的被動運動感覺；2. 手指的被動運動感覺；3. 指尖感覺；4. 下肢的被動運動感覺；5. 足底感覺。六、方法與技術一）治療的基本方針：1. 經常重視運動感覺；2. 早期患者在床上肢體擺放位置3. 利用共同運動模式；4. 促進分離運動；5. 最后達到隨意的完成各種運動二）心理方面治療與支持1. 詳細問患者病情；2. 認真地對患者進行評定；3. 對患者愈后的憧憬及不同條件的

18、結果3. 對患者愈后的憧憬因不同的條件而定；5.心理治療貫穿康復整個過程等等。（三）治療目標通過運動療法，防治并發(fā)癥，減少后遺癥，促進患者功能恢復。（四）治療方法1. 早期：主要是預防繼發(fā)性損傷、預防壓瘡、肌肉萎縮、關節(jié)攣縮、關節(jié)疼痛及心、肺、泌尿系、胃腸道的合并癥，為即將開始的主動功能訓練作準備。方法有：床上正確姿勢的擺放、翻身訓練、排痰訓練、患肢被動活動訓練等。2. 后期：主要是抑制異常的、原始的反射活動，改善運動模式，重建正常的運動模式，加強軟弱肌肉的力量。（五）Brunnstrom不同分期的治療III期治療目的：是利用軀干肌的活動，通過對健側肢體的活動施加阻力引起患側肢體的聯(lián)合反應或共

19、同運動，以及姿勢反射等，提高患側肢體的肌力和肌力，促使肩胛帶和骨盆帶的功能部分恢復，并注意預防痙攣。III期治療方法1. 床上的抗痙攣位：由于仰臥位會增強背部伸肌力，因此應采取側臥位。又因患者往往有患側忽略，故宜采取患側臥位。仰臥位時，頭部放在枕頭上，面部朝向患側，枕頭高度要適當,胸椎不得出現(xiàn)屈曲?；紓韧尾肯路綁|一枕頭,使患側骨盆向前突,防止髖關節(jié)屈曲、外旋?；紓燃珀P節(jié)下方墊一個枕頭，使肩胛骨向前突。上肢肘關節(jié)伸展，置于枕頭上，腕關節(jié)背伸，手指伸展。下肢大腿及小腿中部各放一沙袋,防止髖關節(jié)外展、外旋?；紓扰P位時,患側肩胛帶向前伸、肩關節(jié)屈曲,肘關節(jié)伸展,前臂旋后,腕關節(jié)背伸，手指伸展?；紓认轮?/p>

20、伸展，膝關節(jié)輕度屈曲。健側下肢軀干可依靠其上，取放松體位。健側臥位時，患側上肢向前放伸出，肩關節(jié)屈曲約90°,下邊用枕頭支持，健側上肢可以自由擺放?；紓认轮y、膝關節(jié)屈曲,置于枕頭上。健側下肢髖關節(jié)伸展,膝關節(jié)輕度屈曲,背后擠放一個枕頭,使軀干呈放松狀態(tài)，如圖4。圖42. 床上翻身從仰臥位轉向側臥位時,向患側臥位較容易,而向患側臥位較難?？上入p手交叉相握,用健手帶動患手,使雙上肢上舉，肩關節(jié)屈曲90°，同時，患側下肢屈曲，先使雙上肢向健側擺動，越過中線，再向患側擺動，并借助建足蹬床的動作，使身體轉向患側。3. 應用聯(lián)合反應（1）當上肢無隨意運動時，可使健側上肢屈曲抗阻收縮以

21、引起患側上肢屈曲的聯(lián)合反應；2）亦可使健側上肢伸肌抗阻收縮，以引起患側上肢伸肌的聯(lián)合反應，此現(xiàn)象也稱為鏡像性聯(lián)合反應。（3）另外，使健側上肢屈肌抗阻收縮，會引起患側下肢屈肌的聯(lián)合反應；（4）使健側上肢伸肌抗阻收縮，亦會引起患側下肢伸肌的聯(lián)合反應此現(xiàn)象也稱為同側性聯(lián)合反應。5）仰臥位時，對健側下肢的收、外展或旋、外旋施加阻力，可以引起患側下肢出現(xiàn)相同的動作。6）對健側足背屈施加阻力，可誘發(fā)患側上下肢的伸展，如使患者臉朝向患側，通過緊性頸反射可進一步加強其作用。（7）對健側足趾屈施加阻力，可誘發(fā)患側上下肢屈曲，如使患者臉朝向健側，通過緊性頸反射，亦可進一步加強其作用。4. 應用共同運動1）用近端牽

22、拉引起屈曲反應，輕扣上、中斜方肌、菱形肌和肱二頭肌引起屈曲的共同運動。2）輕扣三角肌，牽拉前臂肌群以引起伸肌的共同運動。（3）迅速牽癱瘓的肌肉并撫摸其皮膚引起反應，先引起屈肌反應或共同運動，接著引起伸肌反應或共同運動，通過被動的屈伸共同運動來維持關節(jié)的活動圍。III期治療目的是學會隨意控制屈、伸共同運動，促進伸肘和屈膝，伸腕和踝背伸，誘發(fā)手指的抓握，并將屈伸共同運動與功能活動和日常生活活動結合起來。III期治療方法1.上肢可從隨意控制屈、伸共同運動開始，先訓練肩胛骨的上舉，使關節(jié)盡量在無痛情況下增加活動圍，頸部向患側側屈可誘發(fā)肩胛骨的活動。(1)將患臂支掌在桌子上，屈肘、肩關節(jié)外展，要求頭向患

23、肩側屈，對頭肩施加分開阻力，可加強屈頸肌群和斜方肌、肩胛提肌的收縮。（2）亦可在頭向患肩側屈時對健肩上舉施加阻力通過聯(lián)合反應提高患肩的主動上舉能力。(3)如患肩仍不能主動上舉，可將患臂上舉，通過叩擊或按摩斜方肌來促進肌肉收縮。2. 在交替進行屈、伸共同運動時，因伸肌共同運動常在屈肌共同運動之后出現(xiàn)，并在開始時需要幫助，可利用類似下肢的Raimiste現(xiàn)象，將患者健側上臂外展45°后，讓其將臂向中線收，在健臂側近端施加阻力，以誘發(fā)患側胸大肌收縮。3. 由于伸肌力相對較弱,可用以下方法促進上肢的伸展：(1) 利用緊性迷路反射，在仰臥位促進伸肌群的收縮；(2) 利用不對稱性緊性頸反射，使頭

24、轉向患側，降低屈肌群的力，增加伸肘肌群的力；(3)前臂旋轉，旋前促進伸肘，旋后促進屈肘；(4)利用緊性腰反射，即軀干轉向健側，健肘屈曲，患肘伸展；(5)輕扣肱三頭肌肌腹，在皮膚上刷擦，刺激肌肉收縮；(6)治療者與患者面對面雙手交叉相握作劃船動作，通過聯(lián)合反應促進伸肘。4. 對抗異常的屈腕、屈指，誘發(fā)手指的抓握。可利用近端牽引反應、抓握反射和牽引收的肩胛肌等，還可以利用伸肌的共同運動模式，保持伸腕。例如:1)將手臂上舉扣擊腕伸肌；2)或將臂保持在外展90°位置，對手掌近端施加壓力；(3) 也可輕拍伸腕肌并令其作伸腕的動作，如患者能握拳并能維持時，可輕扣伸腕肌使握拳與伸腕同步，或者伸腕握

25、拳時伸肘，屈腕放松時屈肘。5利用Raimiste現(xiàn)象，可促進下肢的聯(lián)合反應。(1) 仰臥位時，對健側下肢的收、外展或旋、外旋施加阻力，可引起患側下肢出現(xiàn)相同的動作。(2) 對健側足背屈施加阻力，可誘發(fā)患側上下肢的伸展，如使患者臉朝向患側，通過緊性頸反射可進一步加強其作用。(3) 對健側足趾屈施加阻力，可誘發(fā)患側上下肢屈曲，如使患者臉朝向健側，通過緊性頸反射，亦可進一步加強其作用。W期治療目的是促進上下肢共同運動的隨意運動，以及手的功能性活動。W期治療方法1.訓練患手放到后腰部。1)通過轉動軀干，擺動手臂，撫摸手背及背后；2)在坐位上被動移動患手觸摸骶部，或試用手背推摩同側肋腹，并逐漸向后移動，也可用患手在患側取一物體，經后背傳遞給健手。2.訓練肩前屈90°。1)在患者前中三角肌上輕輕拍打后讓其前屈肩(2)被動活動上肢到前屈90°，并讓患者維持住，同時在前中三角肌上拍打，如能維持住，讓患者稍降低患肢后，再慢慢一點一點地前屈，直至達到充分前