2019中國腦出血診治指南(完整版)

1、2019中國腦出血診治指南（完整版）自中國腦出血診治指南（2014）發(fā)布后，近年來腦出血的診治方法有了新的進(jìn)展?；诖?，中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組組織相關(guān)專家，結(jié)合國內(nèi)外相關(guān)研究進(jìn)展，對指南的內(nèi)容進(jìn)行了更新，以期體現(xiàn)急性腦出血的最新診治規(guī)范，指導(dǎo)臨床醫(yī)師工作。自發(fā)性腦出血（intracerebralhemorrhage）指非創(chuàng)傷性腦內(nèi)血管破裂，導(dǎo)致血液在腦實(shí)質(zhì)內(nèi)聚集，其在腦卒中各亞型中的發(fā)病率僅次于缺血性腦卒中，位居第二。腦出血的發(fā)病率為（1215）/10萬人年，在西方國家中，腦出血約占所有腦卒中的15%，占所有住院卒中患者的10%30%，我國腦出血的比例更高，占腦卒中的18.8%47

2、.6%口上陽。腦出血發(fā)病兇險(xiǎn)，發(fā)病30d的病死率高達(dá)35%52%，僅有約20%的患者在6個(gè)月后能夠恢復(fù)生活自理能力2,5,給社會(huì)和家庭都帶來了沉重的負(fù)擔(dān)。近年來，在腦出血的診療方面已取得眾多進(jìn)展，且國內(nèi)外學(xué)者仍在努力探尋有效的治療方法。為此，中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組總結(jié)了近年來國內(nèi)外的研究進(jìn)展，參考了相關(guān)國際指南7,8,9,在對中國腦出血診治指南（2014）10更新修訂的基礎(chǔ)上編寫了本指南，主要適用于成年人自發(fā)性腦出血（繼發(fā)于外傷的腦出血不在本指南討論范圍）。本指南的修訂原則、推薦強(qiáng)度及證據(jù)等級標(biāo)準(zhǔn)遵循中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組的相關(guān)共識11。院前處理院前處理的關(guān)鍵是迅速識別

3、疑似腦卒中患者并盡快送往醫(yī)院。腦出血癥狀突發(fā)，多在活動(dòng)中起病，常表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐、不同程度的意識障礙及肢體癱瘓等。推薦意見：對突然出現(xiàn)腦卒中癥狀的患者，急救人員應(yīng)進(jìn)行簡要評估和急救處理并盡快送往附近有救治條件的醫(yī)院（I級推薦，D級證據(jù)）。診斷與評估腦出血的診斷與評估包括：病史與體征、影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、疾病診斷及病因分型等。一、病史與體征1.病史采集：重點(diǎn)詢問患者或目擊者腦卒中發(fā)生的時(shí)間、癥狀、當(dāng)時(shí)患者的活動(dòng)情況、年齡及下述情況：是否有外傷史、高血壓病史、卒中病史、糖尿病史、冠心病史及吸煙飲酒史、用藥史（是否服用阿司匹林、氯吡格雷、華法林等抗栓藥）、有無藥物濫用（如可卡因等）、是否存

4、在凝血功能障礙或其他誘發(fā)出血的內(nèi)科疾?。ㄈ绺尾〉龋?。2般體格檢查、神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查與病情評估：首先對患者的生命體征進(jìn)行評估，在完成氣道、呼吸和循環(huán)功能評估后，進(jìn)行一般體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)體檢，可借助腦卒中量表評估病情嚴(yán)重程度、判斷預(yù)后及指導(dǎo)治療。常用的量表有：（1）格拉斯哥昏迷量表（GCS）;（2）美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）;（3）腦出血評分量表12。二、影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查是腦出血診斷的重要手段，尤其是腦CT檢查是診斷早期腦出血的金標(biāo)準(zhǔn)。因此，只要患者病情允許，都應(yīng)該做影像學(xué)檢查以明確診斷和有助于了解病因。一旦確診腦出血，應(yīng)盡快安排轉(zhuǎn)入神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)病房或卒中單元。1.腦出血檢查：

5、（1）CT平掃：CT平掃可迅速、準(zhǔn)確地顯示血腫的部位、出血量、占位效應(yīng)、是否破入腦室或蛛網(wǎng)膜下腔及周圍腦組織受損等情況，是疑似卒中患者首選的影像學(xué)檢查方法13。（2）增強(qiáng)CT和灌注CT:需要時(shí)，可做此2項(xiàng)檢查。增強(qiáng)CT掃描發(fā)現(xiàn)造影劑外溢的點(diǎn)征（spotsign）是提示血腫擴(kuò)大高風(fēng)險(xiǎn)的重要證據(jù)14,15,16。（3）標(biāo)準(zhǔn)MRI:標(biāo)準(zhǔn)MRI包括T1、T2及質(zhì)子密度加權(quán)序列在慢性出血及發(fā)現(xiàn)血管畸形方面優(yōu)于CT17,18,19。（4）多模式MRI:多模式MRI包括彌散加權(quán)成像、灌注加權(quán)成像、FLAIR和梯度回波序列（GRE）等，其有助于提供腦出血更多的信息，但不作為急診檢查手段。磁敏感加權(quán)成像（SWI

6、）對微出血十分敏感17。2.腦血管檢查：腦血管檢查有助于了解導(dǎo)致腦出血病變的血管及病因，指導(dǎo)選擇治療方案。常用檢查包括CT血管成像（CTA）、磁共振血管成像（MRA）、CT靜脈成像（CTV）、磁共振靜脈成像（MRV）、經(jīng)顱多普勒超聲和數(shù)字減影血管造影（DSA）等。（1）CTA和MRA:兩者是快速、無創(chuàng)性評價(jià)顱內(nèi)、外血管的可靠方法，可用于篩查可能存在的腦血管畸形或動(dòng)脈瘤，但陰性結(jié)果不能完全排除病變的存在20,21。與CTA早期（動(dòng)脈期）發(fā)現(xiàn)的點(diǎn)征相比14,15,16，延遲CTA顯示的滲漏征預(yù)示血腫擴(kuò)大風(fēng)險(xiǎn)的敏感度和特異度更高22;多時(shí)相CTA（包括動(dòng)脈晚期、靜脈早期以及延遲像）也更易檢出點(diǎn)征23

7、。如果血腫部位、組織水腫程度或顱內(nèi)靜脈竇內(nèi)異常信號提示靜脈血栓形成，應(yīng)該考慮行MRV或CTV檢查。（2）DSA:能清晰顯示腦血管各級分支及動(dòng)脈瘤的位置、大小、形態(tài)及分布，畸形血管的供血?jiǎng)用}及引流靜脈，了解血流動(dòng)力學(xué)改變，為血管內(nèi)栓塞治療或外科手術(shù)治療提供可靠的病因病理解剖，是當(dāng)前血管病變檢查的金標(biāo)準(zhǔn)。三、實(shí)驗(yàn)室檢查對腦出血患者應(yīng)進(jìn)行常規(guī)的實(shí)驗(yàn)室檢查以了解基本狀況和排除相關(guān)系統(tǒng)疾病。此外，應(yīng)根據(jù)患者病情及醫(yī)院條件，進(jìn)行必要的?？茩z查明確病因。常規(guī)檢查通常包括：（1）血常規(guī)、血糖、肝腎功能和電解質(zhì)；（2）心電圖和心肌缺血標(biāo)志物；（3）凝血酶原時(shí)間、國際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR）和活化部分凝血活酶時(shí)間；（

8、4）氧飽和度。必要時(shí)應(yīng)進(jìn)行特殊檢查，如疑似腦血管淀粉樣變（cerebralamyloidangiopathy,CAA），可行APOE基因檢測。疑似毒藥物濫用時(shí)應(yīng)行毒藥物檢查。四、疾病診斷1.診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）急性起病；（2）局灶神經(jīng)功能缺損癥狀（少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損），常伴有頭痛、嘔吐、血壓升高及不同程度意識障礙；（3）頭顱CT或MRI顯示出血灶；（4）排除非血管性腦部病因。2.病因分型按SMASH-U病因分為：血管結(jié)構(gòu)性損傷（structuralvascularlesions）、藥物（medication）、CAA、系統(tǒng)性疾病（systemicdisease）、高血壓（hypertensio

9、n）和未知原因（undetermined）24。SMASH-U病因分類可行性強(qiáng)、接受度高，與腦出血后短期、長期生存率和致死率一致相關(guān)。3.診斷流程：腦出血的診斷流程應(yīng)包括如下步驟：第一步，是否為腦卒中？第二步，是否為腦出血？行腦CT或MRI以明確診斷。第三步，腦出血的嚴(yán)重程度？可根據(jù)GCS或NIHSS等量表評估。第四步，腦出血的分型。推薦意見：（1）盡早對腦出血患者進(jìn)行全面評估，包括病史、一般檢查、神經(jīng)系統(tǒng)檢查和有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，特別是血常規(guī)、凝血功能和影像學(xué)檢查（I級推薦，C級證據(jù)）。（2）對疑似腦卒中患者應(yīng)盡快行CT或MRI檢查以明確診斷（I級推薦，A級證據(jù)）。（3）腦出血后數(shù)小時(shí)內(nèi)常出現(xiàn)血

10、腫擴(kuò)大，加重神經(jīng)功能損傷，應(yīng)密切監(jiān)測（I級推薦，A級證據(jù)）。CTA和增強(qiáng)CT的點(diǎn)征（spotsign）有助于預(yù)測血腫擴(kuò)大風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)可行有關(guān)評估（口級推薦，B級證據(jù)）。（4）如懷疑血管病變（如血管畸形等）、腫瘤或CAA者，可根據(jù)需要選擇行CTA、CTV、增強(qiáng)CT、增強(qiáng)MRI、MRA、MRV、DSA、GRE-T2*或SWI檢查，以明確診斷（口級推薦，B級證據(jù)）。（5）可應(yīng)用GCS或NIHSS等量表評估病情的嚴(yán)重程度（口級推薦，C級證據(jù)）。腦出血的治療腦出血的治療包括內(nèi)科治療和外科治療，大多數(shù)的患者均以內(nèi)科治療為主，如果病情危重或發(fā)現(xiàn)有繼發(fā)原因，且有手術(shù)適應(yīng)證者，則應(yīng)該進(jìn)行外科治療。一、內(nèi)科治療（

11、一）一般治療腦出血患者在發(fā)病后的最初數(shù)天病情往往不穩(wěn)定，應(yīng)常規(guī)予以持續(xù)生命體征監(jiān)測、神經(jīng)系統(tǒng)評估、持續(xù)心肺監(jiān)護(hù)，包括袖帶血壓監(jiān)測、心電圖監(jiān)測、氧飽和度監(jiān)測。腦出血患者的吸氧、呼吸支持及心臟病的處理原則同中國急性缺血性腦卒中診治指南201811。（二）血壓管理腦出血患者常常出現(xiàn)血壓明顯升高，多種因素（應(yīng)激、疼痛、高顱壓等）均可使血壓升高，且血壓升高（180mmHg；1mmHg=0.133kPa）與血腫擴(kuò)大和預(yù)后不良相關(guān)25。1. 早期降壓治療的安全性：觀察性研究未發(fā)現(xiàn)血腫周圍存在缺血性半暗帶。ADAPT研究發(fā)現(xiàn)腦出血后數(shù)小時(shí)內(nèi)將收縮壓降至140mmHg不降低血腫周圍的腦血流量和腦灌注壓，也不增加

12、腦缺血事件26。隨后的ATACH27和INTERACT-1研究28均發(fā)現(xiàn)腦出血后早期降收縮壓至140mmHg是安全的。2.早期降壓治療的有效性：INTERACT-2研究納入2829例輕至中度收縮壓150220mmHg的急性腦出血患者，隨機(jī)分為強(qiáng)化降壓組（收縮壓140mmHg）和標(biāo)準(zhǔn)降壓組（收縮壓180mmHg），研究顯示發(fā)病數(shù)小時(shí)內(nèi)強(qiáng)化降壓組功能預(yù)后優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)降壓組29。后續(xù)分析提示：收縮壓變異性越大，預(yù)后越差，早期通過平穩(wěn)與持續(xù)地控制好血壓可增強(qiáng)早期積極降壓治療措施的臨床獲益30，且130139mmHg的收縮壓是理想的控制目標(biāo)值31。然而，ATACH-口研究并未顯示強(qiáng)化降壓所致獲益，反而增加治

13、療相關(guān)的腎臟損傷32。這兩項(xiàng)研究結(jié)果的差異可能主要源于對血壓處理的不同：INTERACT-2研究所選降壓藥物多樣，在降壓治療開始的1h只有33.4%的患者血壓達(dá)標(biāo)，6h內(nèi)有53%的患者達(dá)到目標(biāo)收縮壓；24h的收縮壓為135145mmHg。ATACH口只選用了尼卡地平控制血壓且降壓更積極，最初2h內(nèi)87.8%的患者達(dá)到降壓目標(biāo)且24h收縮壓為120130mmHg。對于血壓極高（收縮壓220mmHg）的腦出血患者，缺乏積極降壓治療的安全性和有效性的資料。由于血壓已超過正常腦血流調(diào)節(jié)的上限，在密切監(jiān)測的情況下，應(yīng)積極靜脈降壓治療，收縮壓160mmHg可為參考目標(biāo)值。推薦意見：（1）應(yīng)綜合管理腦出血患

14、者的血壓，分析血壓升高的原因，再根據(jù)血壓情況決定是否進(jìn)行降壓治療（I級推薦，C級證據(jù)）。（2）對于收縮壓150220mmHg的住院患者，在沒有急性降壓禁忌證的情況下，數(shù)小時(shí)內(nèi)降壓至130140mmHg是安全的（口級推薦，B級證據(jù)），其改善患者神經(jīng)功能的有效性尚待進(jìn)一步驗(yàn)證（口級推薦，B級證據(jù)）；對于收縮壓220mmHg的腦出血患者，在密切監(jiān)測血壓的情況下，持續(xù)靜脈輸注藥物控制血壓可能是合理的，收縮壓目標(biāo)值為160mmHg（口級推薦，D級證據(jù)）。（3）在降壓治療期間應(yīng)嚴(yán)密觀察血壓水平的變化，避免血壓波動(dòng)，每隔515min進(jìn)行1次血壓監(jiān)測（I級推薦，C級證據(jù)）。（三）血糖管理1.高血糖：無論患者既

15、往是否有糖尿病史，入院時(shí)高血糖均預(yù)示腦出血患者的死亡和不良轉(zhuǎn)歸風(fēng)險(xiǎn)增高33。目前認(rèn)為應(yīng)對腦出血后高血糖進(jìn)行控制，但還需進(jìn)一步研究明確應(yīng)用降糖藥物的種類及目標(biāo)血糖值。2低血糖：低血糖可導(dǎo)致腦缺血損傷及腦水腫，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致不可逆損害。需密切監(jiān)測，盡早發(fā)現(xiàn)，及時(shí)糾正。不過腦出血患者的最佳血糖管理方案和目標(biāo)值尚未確定。推薦意見：血糖值可控制在7.810.0mmol/L。應(yīng)加強(qiáng)血糖監(jiān)測并相應(yīng)處理：（1）血糖超過10mmol/L時(shí)可給予胰島素治療；（2）血糖低于3.3mmol/L時(shí)，可給予10%20%葡萄糖口服或注射治療。目標(biāo)是達(dá)到正常血糖水平。（四）體溫腦出血患者早期可出現(xiàn)中樞性發(fā)熱，特別是在大量腦出血、

16、丘腦出血或腦干出血者中出現(xiàn)。入院72h內(nèi)患者的發(fā)熱持續(xù)時(shí)間與臨床轉(zhuǎn)歸相關(guān)34，然而，尚無資料表明治療發(fā)熱能改善臨床轉(zhuǎn)歸。發(fā)病3d后，患者可因感染等原因引起發(fā)熱，此時(shí)應(yīng)針對病因治療。（五）藥物治療1止血治療：重組Wa因子（recombinantfactorWa,汗Wa）的口期臨床試驗(yàn)35結(jié)果顯示，腦出血發(fā)病后4h內(nèi)應(yīng)用rFWa治療可限制血腫擴(kuò)大和改善臨床轉(zhuǎn)歸，但血栓栓塞事件的發(fā)生率輕度增高。隨后進(jìn)行的rFWa的皿期臨床試驗(yàn)（FAST）36提示大劑量rFWa（80pg/kg）不改善臨床預(yù)后，且增加嚴(yán)重血栓栓塞性不良事件的發(fā)生。目前應(yīng)用汗Wa對腦出血患者的益處（無論是否接受口服抗凝劑治療）尚未得到證

17、實(shí)，對于特定的腦出血患者亞組是否獲益，仍然有待進(jìn)一步研究。氨甲環(huán)酸治療腦出血的多中心隨機(jī)對照研究（TICH-2研究）顯示，與安慰劑相比，接受氨甲環(huán)酸治療的腦出血患者出現(xiàn)血腫擴(kuò)大的較少且7d時(shí)病死率更低，然而其90d時(shí)主要結(jié)局改良Rankin量表（mRS）評分無獲益37。推薦意見：汗Wa治療腦出血的臨床療效尚不確定，且可能增加血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，不推薦常規(guī)使用（I級推薦，A級證據(jù)）。氨甲環(huán)酸有助于限制血腫體積擴(kuò)大和降低早期病死率，但長期獲益不確定，不推薦無選擇性使用（口級推薦，A級證據(jù)）。2. 其他藥物：（1）神經(jīng)保護(hù)劑：研究顯示自發(fā)性腦出血6h內(nèi)應(yīng)用自由基清除劑NXY-059治療是安全、可耐受的，

18、但未改善臨床預(yù)后38。鐵螯合劑的療效有待進(jìn)一步臨床研究。此外，還有一些神經(jīng)保護(hù)劑，如依達(dá)拉奉，在腦出血的臨床研究與分析中發(fā)現(xiàn)對改善患者神經(jīng)功能起至I了一定積極作用39,40。（2）中藥制劑：中藥制劑在我國也較多應(yīng)用于治療出血性腦卒中。有中藥制劑用于腦出血治療的臨床研究與分析，但因研究質(zhì)量及研究樣本的局限性，尚需進(jìn)行高質(zhì)量、大樣本的隨機(jī)對照試驗(yàn)予以進(jìn)一步證實(shí)。推薦意見：神經(jīng)保護(hù)劑、中藥制劑的療效與安全性尚需開展更多高質(zhì)量臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)（口級推薦，C級證據(jù)）。（六）病因治療1.口服抗凝藥（OACs）相關(guān)腦出血：腦出血是服用華法林的患者最嚴(yán)重的并發(fā)癥，12%14%的腦出血患者發(fā)病時(shí)正接受OACs

19、治療。OACs相關(guān)腦出血較自發(fā)性腦出血血腫體積更大（當(dāng)INR3時(shí)）41、預(yù)后更差42,43,44。傳統(tǒng)上一般使用維生素K及新鮮冰凍血漿（FFP）來治療華法林相關(guān)腦出血。維生素K使INR正常化需數(shù)小時(shí)，F(xiàn)FP的效果受過敏、輸血反應(yīng)和糾正INR時(shí)所需容量等的限制。濃縮型凝血酶原復(fù)合物（PCC）和汗Wa亦可作為備選治療藥物。一項(xiàng)隨機(jī)臨床研究比較了PCC與FFP治療華法林相關(guān)腦出血（INRJ.4）的療效，研究發(fā)現(xiàn)PCC可更快糾正INR且血腫擴(kuò)大幾率更小45。汗Wa不能補(bǔ)充所有的維生素K依賴的凝血因子46，不推薦常規(guī)使用汗Wa以對抗華法林的作用。新型口服抗凝劑相關(guān)腦出血逐漸受到更多重視，國內(nèi)已上市一些藥

20、物的特異性逆轉(zhuǎn)劑（如達(dá)比加群酯的特異性拮抗劑依達(dá)賽珠單抗）。但尚需更多證據(jù)以指導(dǎo)臨床管理。2. 肝素相關(guān)腦出血：關(guān)于肝素相關(guān)性腦出血目前只有流行病學(xué)資料可以參考?？梢杂昧蛩狒~精蛋白使活化的部分凝血酶原時(shí)間恢復(fù)正常47。由于肝素在體內(nèi)代謝迅速，與魚精蛋白給藥的間隔時(shí)間越長，拮抗所需用量越少。3. 溶栓治療相關(guān)的腦出血：目前研究證實(shí)，對缺血性腦卒中患者，采用靜脈重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）溶栓治療時(shí)，癥狀性腦出血的發(fā)生率為3%9%；采用動(dòng)靜脈同時(shí)溶栓時(shí)為6%;而采用動(dòng)脈尿激酶溶栓時(shí)為10.9%。因血腫有持續(xù)增大傾向且呈多位點(diǎn)出血，溶栓治療相關(guān)腦出血一般預(yù)后差。目前推薦的治療方法包括輸入血

21、小板（68個(gè)單位）和包含凝血因子V皿的冷沉淀物，以快速糾正rt-PA造成的系統(tǒng)性纖溶狀態(tài)48。4. 抗血小板藥物相關(guān)腦出血：抗血小板藥物可能增加腦出血的發(fā)生。有研究發(fā)現(xiàn)服用阿司匹林人群中，每10000人中腦出血增加12例49。老年人尤其是未經(jīng)治療的高血壓患者中大劑量阿司匹林引起腦出血的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步增加。長期聯(lián)合使用阿司匹林和氯吡格雷可能增加腦出血的風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)多中心隨機(jī)對照研究（PATCH）顯示：與標(biāo)準(zhǔn)治療組相比，常規(guī)接受血小板輸注的患者出現(xiàn)3個(gè)月時(shí)死亡或功能依賴的概率更高，且住院期間更易出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件50。推薦意見：（1）使用抗栓藥物發(fā)生腦出血時(shí)，應(yīng)立即停藥（I級推薦，B級證據(jù)）。（2）華法林

22、相關(guān)性腦出血患者可考慮將PCC作為FFP的一種替代選擇（口級推薦，A級證據(jù)），同時(shí)靜脈應(yīng)用維生素K（I級推薦，C級證據(jù)）。對新型口服抗凝藥物（達(dá)比加群、阿哌沙班、利伐沙班）相關(guān)腦出血，有條件者可應(yīng)用相應(yīng)拮抗藥物（如依達(dá)賽珠單抗）（口級推薦，C級證據(jù)）。（3）不推薦汗Wa單藥治療口服抗凝藥相關(guān)性腦出血（IV級推薦，D級證據(jù)）。（4）對普通肝素相關(guān)性腦出血，推薦使用硫酸魚精蛋白治療（口級推薦，C級證據(jù)）。（5）對溶栓藥物相關(guān)腦出血，可選擇輸注凝血因子和血小板治療（口級推薦，B級證據(jù)）。（6）對于使用抗血小板藥物相關(guān)性腦出血，不推薦常規(guī)輸注血小板治療（I級推薦，A級證據(jù)）。（七）并發(fā)癥治療1.顱內(nèi)壓

23、增高的處理：有研究表明顱內(nèi)出血患者顱內(nèi)壓的高變異性與其不良預(yù)后相關(guān)，腦出血患者早期的顱內(nèi)壓控制在合適的水平，可以改善患者的功能預(yù)后51。有條件情況下，重癥患者可以對顱內(nèi)壓和腦灌注壓進(jìn)行監(jiān)測7。常用控制顱內(nèi)壓增高的方法：（1）抬高床頭法。（2）鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜。（3）脫水降低顱內(nèi)壓：盡管缺乏高質(zhì)量的研究證實(shí)，甘露醇仍是我國目前脫水降低顱內(nèi)壓的首選藥物，但應(yīng)該注意其不良反應(yīng)，尤其是在使用較長時(shí)間時(shí)。2015年的一項(xiàng)研究顯示：急性腦出血（20ml）應(yīng)用甘露醇無嚴(yán)重不良反應(yīng)，也不影響預(yù)后52。咲塞米（速尿）、甘油果糖和白蛋白也常用于降低顱內(nèi)壓，可酌情個(gè)體化應(yīng)用53。高滲鹽水有助于降低顱內(nèi)壓、減輕灶周水腫54

24、。最近的薈萃分析認(rèn)為高滲鹽水的效果似乎更優(yōu)于甘露醇55,56。也有研究報(bào)道低溫治療和單純?nèi)ス前隃p壓術(shù)的療效。（4）腦室引流：如腦出血患者出現(xiàn)嚴(yán)重腦積水（腦室擴(kuò)大），且藥物脫水治療無明顯效果的情況下，可考慮行腦室引流，以挽救生命7。推薦意見：顱內(nèi)壓升高者，應(yīng)臥床、適度抬高床頭、嚴(yán)密觀察生命體征（I級推薦，C級證據(jù)）。需要脫水降顱壓時(shí)，應(yīng)給予甘露醇（I級推薦，C級證據(jù)）和高滲鹽水（口級推薦，B級證據(jù)）靜脈滴注，用量及療程依個(gè)體化而定。同時(shí)，注意監(jiān)測心、腎及電解質(zhì)情況。必要時(shí)，也可用咲塞米、甘油果糖和（或）白蛋白（口級推薦，B級證據(jù)）。對伴有意識障礙的腦積水患者可行腦室引流以緩解顱內(nèi)壓增高（口級推薦

25、，B級證據(jù)）。2.癇性發(fā)作：出血性卒中尤其腦葉出血更易引起癇性發(fā)作，出血后2周內(nèi)的發(fā)生率為2.7%17%57。研究顯示腦出血患者預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物治療不能降低癇性發(fā)作的發(fā)生率，且可能增加致死或致殘風(fēng)險(xiǎn)58。若出現(xiàn)臨床癇性發(fā)作或腦電圖提示癇性發(fā)作伴有認(rèn)知行為改變，均需給予抗癲癇藥物治療。早發(fā)癇性發(fā)作（7d）由腦出血所致的組織損傷所致，應(yīng)給予36個(gè)月抗癲癇藥物治療59。對于晚發(fā)癇性發(fā)作（7d）,可用CAVE評分60評價(jià)發(fā)生可能性，其變量包括皮質(zhì)受累（C）、年齡65歲（A）、出血體積（V）及早發(fā)癇性發(fā)作（E），晚發(fā)癇性發(fā)作的抗癲癇藥物治療原則與其他癲癇患者相同。推薦意見：（1）不推薦預(yù)防性應(yīng)用抗癲

26、癇藥物（口級推薦，B級證據(jù)）。（2）有臨床癇性發(fā)作者應(yīng)進(jìn)行抗癲癇藥物治療（I級推薦，A級證據(jù)）。（3）疑為癇性發(fā)作者應(yīng)考慮持續(xù)腦電圖監(jiān)測（口級推薦，B級證據(jù)）；如檢測到癇樣放電，應(yīng)給予抗癲癇藥物治療（I級推薦，C級證據(jù)）。3. 深靜脈血栓和肺栓塞的防治：腦出血患者發(fā)生深靜脈血栓形成（deepveinthrombosis,DVT）和肺栓塞（pulmonaryembolism）的風(fēng)險(xiǎn)很高。兩項(xiàng)全球性的臨床試驗(yàn)顯示腦出血后DVT和肺栓塞的3個(gè)月發(fā)生率分別為1.1%3.7%和1.1%1.8%61,62，且常于前兩周內(nèi)發(fā)生62,并明顯增加病死率63?？刹扇∫韵率侄芜M(jìn)行預(yù)防：（1）外部壓迫裝置：一項(xiàng)多中心

27、隨機(jī)對照研究（CLOT-3）顯示：與未使用氣壓治療的患者相比，癱瘓患者入院后即應(yīng)用間斷充氣加壓可降低DVT風(fēng)險(xiǎn),發(fā)生率絕對值降低3.6%（95%CI1.45.8）或可提高生存率64。另一項(xiàng)多中心隨機(jī)對照研究（CLOT-1）發(fā)現(xiàn)，與不使用彈力襪相比，使用彈力襪不降低DVT的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，反而增加其他并發(fā)癥（如皮膚破潰、壞死）的發(fā)生65。（2）藥物：在腦出血發(fā)病后第2天開始抗凝治療的非對照研究表明，抗凝治療使血栓栓塞性疾病減少且不增加再出血。一項(xiàng)薈萃分析顯示，腦出血患者早期（發(fā)病16d內(nèi)）應(yīng)用低分子肝素或普通肝素可以顯著降低肺栓塞的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)且不增加再出血風(fēng)險(xiǎn)66。對于每一例腦出血患者來說，需要權(quán)衡肺栓

28、塞致死（致死率50%）與再出血的風(fēng)險(xiǎn)。（3）其他：下腔靜脈濾網(wǎng)置入在最初的幾周可降低已發(fā)生近端DVT患者出現(xiàn)肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，但長期使用可能增加靜脈栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。對于腦出血患者，沒有對比下腔靜脈濾網(wǎng)置入與抗凝劑效果的隨機(jī)對照研究67。盡管目前尚無有關(guān)腦出血后DVT與肺栓塞治療的高質(zhì)量證據(jù)，但是一旦發(fā)生，應(yīng)該積極個(gè)體化治療。推薦意見：（1）臥床患者應(yīng)注意預(yù)防DVT（I級推薦，C級證據(jù)）；如疑似患者可做D-二聚體檢測及肢體多普勒超聲檢查（I級推薦，C級證據(jù)）。（2）鼓勵(lì)患者盡早活動(dòng)、腿抬高；盡可能避免下肢靜脈輸液，特別是癱瘓側(cè)肢體（IV級推薦，D級證據(jù)）。（3）癱瘓患者入院后即應(yīng)用氣壓泵裝置，可預(yù)防深靜

29、脈血栓及相關(guān)栓塞事件（I級推薦，A級證據(jù)）；不推薦彈力襪預(yù)防深靜脈血栓（I級推薦，A級證據(jù)）。（4）對易發(fā)生深靜脈血栓的高危患者（排除凝血功能障礙所致的腦出血患者），血腫穩(wěn)定后可考慮發(fā)病后14d皮下注射小劑量低分子肝素或普通肝素預(yù)防DVT，但應(yīng)注意出血的風(fēng)險(xiǎn)（口級推薦，B級證據(jù)）。（5）當(dāng)患者出現(xiàn)深靜脈血栓或肺動(dòng)脈栓塞癥狀時(shí)，可使用系統(tǒng)性抗凝治療或下腔靜脈濾器植入（口級推薦，C級證據(jù)）；合適治療方案的選擇取決于多重因素（出血時(shí)間、血腫穩(wěn)定性、出血原因及全身情況）（口級推薦，C級證據(jù)）。二、外科治療（一）腦實(shí)質(zhì)出血外科手術(shù)以其快速清除血腫、緩解顱高壓、解除機(jī)械壓迫的優(yōu)勢成為高血壓腦出血治療的重要

30、方法。1.開顱血腫清除術(shù)：納入1033例幕上腦出血患者的多中心隨機(jī)對照試驗(yàn)(SurgicalTrialinIntracerebralHemorrhage,STICH)68在2005年發(fā)表初步結(jié)果，認(rèn)為早期實(shí)施外科手術(shù)并不能使患者明顯獲益，亞組分析顯示早期外科手術(shù)對距離腦表面1cm的腦葉血腫患者可能有益，但差異未達(dá)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。隨后的STICH口研究69納入601例不伴有腦室出血的自發(fā)性淺表腦出血患者，與單純內(nèi)科保守治療相比，早期手術(shù)清除腦葉出血并沒有導(dǎo)致更好的臨床轉(zhuǎn)歸(59%比62%;OR=0.86,95%CI0.621.20,P=0.367)，僅有輕微的生存優(yōu)勢。關(guān)于小腦出血，以往研究認(rèn)為對那

31、些血腫大于3cm，伴腦干受壓或腦積水的患者行手術(shù)治療預(yù)后較好7。2微創(chuàng)手術(shù)(minimalinvasivesurgery):近年來精準(zhǔn)立體定向穿刺設(shè)備的應(yīng)用(如立體定向儀等)、手術(shù)通道建立后局部溶栓藥物應(yīng)用以及局部監(jiān)測等在腦出血的微創(chuàng)診治研究中得到了發(fā)展。MISTIEn是一項(xiàng)多中心隨機(jī)對照研究，旨在評估微創(chuàng)手術(shù)聯(lián)合rt-PA清除血腫治療幕上腦出血(20ml)的可行性，研究發(fā)現(xiàn)腦出血后72h內(nèi)行微創(chuàng)手術(shù)+rt-PA治療是安全的，能夠減輕灶周水腫，有改善180d神經(jīng)功能的趨勢70,71,rt-PA的用藥方案為1mg/8hs9.0mg，連續(xù)用藥3d。MISTIE皿研究進(jìn)一步評估了微創(chuàng)手術(shù)聯(lián)合rt-P

32、A治療幕上腦出血(n30ml)的療效，發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)治療是安全的、有助于降低365d時(shí)的病死率(HR=0.67,95%CI0.450.98;P=0.037)，但未改善神經(jīng)功能；研究也發(fā)現(xiàn)血腫清除程度與預(yù)后好(mRS評分03分)相關(guān)(OR=0.68,95%CI0.590.78;P0.0001),探索性分析發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)治療后剩余血腫體積15ml時(shí)，微創(chuàng)組患者預(yù)后好的比例較保守治療組增加10.5%（95%CI1.020.0;P=0.03）72。國內(nèi)的一項(xiàng)隨機(jī)對照研究對比了微創(chuàng)術(shù)聯(lián)合尿激酶與小骨窗開顱血腫清除術(shù)治療3080ml基底節(jié)區(qū)腦出血的療效與安全性，納入了22個(gè)中心的304例患者，研究發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)術(shù)聯(lián)合尿激酶

33、顯著降低了術(shù)后再出血風(fēng)險(xiǎn)（8.8%比21.4%）和90d時(shí)的病死率，改善了患者90d時(shí)的日常活動(dòng)能力73。另一項(xiàng)研究對比了微創(chuàng)術(shù)聯(lián)合尿激酶與內(nèi)科治療小量基底節(jié)區(qū)腦出血（2540ml）的療效，納入了來自42個(gè)中心的465例患者，證實(shí)微創(chuàng)治療明顯改善了患者發(fā)病14d時(shí)的神經(jīng)功能和3個(gè)月時(shí)的功能預(yù)后74。此外，-項(xiàng)薈萃分析比較了微創(chuàng)術(shù)與其他方法（內(nèi)科治療、外科開顱手術(shù)）治療自發(fā)性幕上腦出血的療效，發(fā)現(xiàn)與其他治療方式相比，患者從微創(chuàng)術(shù)治療中獲益較大，尤其是年齡在3080歲伴表淺血腫、GCS評分分、血腫體積2540ml、發(fā)病72h內(nèi)的患者75。2018年的另一篇薈萃分析納入了15項(xiàng)高質(zhì)量隨機(jī)對照試驗(yàn)，共

34、計(jì)2152例患者。研究顯示與保守治療或外科常規(guī)開顱手術(shù)相比，經(jīng)過篩選的幕上腦出血患者能夠從微創(chuàng)治療中獲益，不同微創(chuàng)技術(shù)（立體定向溶栓、內(nèi)窺鏡等）和不同時(shí)間窗內(nèi)做微創(chuàng)治療（24h內(nèi)或72h內(nèi)）皆能獲益76。此外，由于微創(chuàng)手術(shù)為盲穿操作，目前國內(nèi)各臨床中心在操作前均實(shí)施頭顱MRA/CTA或DSA檢查進(jìn)行病因篩查，以最大限度地降低操作中由于血管病變所致再出血的發(fā)生。3.去骨瓣減壓術(shù)：目前研究還探索了單純?nèi)ス前隃p壓在腦出血患者中的可行性。研究表明，去骨瓣減壓或可降低病死率，但尚需大樣本前瞻性隊(duì)列研究評估其安全性及有效性77。推薦意見：對于大多數(shù)原發(fā)性腦出血患者，外科開顱手術(shù)治療的有效性尚不能充分確定，

35、不主張無選擇地常規(guī)使用外科開顱手術(shù)（口級推薦，B級證據(jù)），微創(chuàng)治療是安全的、有助于降低病死率（I級推薦，A級證據(jù)）。以下臨床情況，可個(gè)體化考慮選擇外科開顱手術(shù)或微創(chuàng)手術(shù)治療：（1）出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化或腦干受壓的小腦出血者，無論有無腦室梗阻致腦積水的表現(xiàn)，都應(yīng)盡快手術(shù)清除血腫（I級推薦，B級證據(jù)）；不推薦單純腦室引流而不進(jìn)行血腫清除（口級推薦，C級證據(jù)）。（2）對于腦葉出血超過30ml且距皮質(zhì)表面1cm內(nèi)的患者，可考慮標(biāo)準(zhǔn)開顱術(shù)清除幕上血腫或微創(chuàng)手術(shù)清除血腫（口級推薦，B級證據(jù)）。（3）發(fā)病72h內(nèi)、血腫體積2040ml、GCS9分的幕上高血壓腦出血患者，在有條件的醫(yī)院，經(jīng)嚴(yán)格選擇后可應(yīng)用微創(chuàng)手術(shù)

36、聯(lián)合或不聯(lián)合溶栓藥物液化引流清除血腫（口級推薦，A級證據(jù)）。（4）40ml以上重癥腦出血患者由于血腫占位效應(yīng)導(dǎo)致意識障礙惡化者，可考慮微創(chuàng)手術(shù)清除血腫（口級推薦，B級證據(jù)）。（5）微創(chuàng)治療應(yīng)盡可能清除血腫，使治療結(jié)束時(shí)殘余血腫體積15ml（n級推薦，B級證據(jù)）。（6）病因未明確的腦出血患者行微創(chuàng)手術(shù)前應(yīng)行血管相關(guān)檢查（CTA/MRA/DSA）排除血管病變，規(guī)避和降低再出血風(fēng)險(xiǎn)（口級推薦，D級證據(jù)）。（二）腦室出血腦室引流/溶栓藥物：腦室出血（intracerebralventricularhemorrhage）可見于45%的自發(fā)性腦出血患者78，可以是原發(fā)性或繼發(fā)性的79。由于難以保證引流管通

37、暢，單純腦室外引流（externalventriculardrainage,EVD）可能是無效的80。研究者嘗試對腦室出血使用溶栓藥作為EVD的一種輔助手段。CLEARS是一項(xiàng)納入500例患者的大型多中心隨機(jī)對照研究，采用EVD聯(lián)合rt-PA（用藥方案為1mg/8hs12.0mg，連續(xù)用藥4d）治療腦室出血，發(fā)現(xiàn)EVD聯(lián)合rt-PA清除腦室出血安全性好，有助于降低嚴(yán)重腦室出血患者的病死率，但不改善患者的神經(jīng)功能80。2017年，一項(xiàng)小樣本隨機(jī)對照研究81評估了EVD+rt-PA與EVD+rt-PA聯(lián)合腰椎穿刺置管引流治療腦室出血，研究發(fā)現(xiàn)EVD+rt-PA聯(lián)合腰椎穿刺置管引流有助于更快速地清除

38、腦室出血，后續(xù)腦室腹腔分流的風(fēng)險(xiǎn)和再出血風(fēng)險(xiǎn)均顯著降低。推薦意見：EVD聯(lián)合rt-PA治療腦室出血是安全的，有助于降低重癥患者的病死率（I級推薦，A級證據(jù)），神經(jīng)功能改善有待進(jìn)一步研究（口級推薦，A級證據(jù)）；聯(lián)合腰椎穿刺置管引流有助于加速清除腦室出血、降低行腦室腹腔分流的風(fēng)險(xiǎn)（口級推薦，B級證據(jù)）。預(yù)防腦出血復(fù)發(fā)腦出血患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)很高，年復(fù)發(fā)率約為1%5%82,83,84。高血壓是腦出血復(fù)發(fā)的重要危險(xiǎn)因素85。PROGRESS研究發(fā)現(xiàn)，降低血壓可降低腦出血復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)82,86,87，隨訪期間血壓最低的患者卒中復(fù)發(fā)率最低88。SPS3研究顯示將收縮壓降至130mmHg可顯著降低腦小血管病患者的腦出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)89。但腦出血后啟動(dòng)降壓治療以預(yù)防腦出血復(fù)發(fā)的最佳時(shí)間點(diǎn)尚不清楚。在INTERACT2研究中，數(shù)小時(shí)內(nèi)將收縮壓將至140mmHg以下是安全的，意味著降壓治療可以在腦出血發(fā)病后盡快啟動(dòng)29。其他危險(xiǎn)因素，包括阻塞性睡眠呼吸暫停90、肥胖和不良生活方式，也應(yīng)該進(jìn)行干預(yù)。頻繁飲酒（每天2次）91和精神藥物的使用與血壓升高和腦出血相關(guān)92，應(yīng)予避免。吸煙也與腦出血風(fēng)險(xiǎn)升高相關(guān)93，應(yīng)予戒煙?？鼓幬锏氖褂门c腦出血的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)、復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)升高相關(guān)94。一項(xiàng)納入了8項(xiàng)隊(duì)列研究、共5306例抗凝相關(guān)腦出血患者的薈萃分析提示，重啟抗凝治療并未增加腦出血