第十五章 健康保險與健康管理

1、“科學"不等于科學關(guān)于膽固醇的那些事!_、全球健康與醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展大趨勢中國正處在快速健康轉(zhuǎn)型階段21世紀醫(yī)學發(fā)展戰(zhàn)略目標上移:疾病一健康重心下移：醫(yī)院社區(qū)及家庭關(guān)口前移：診治預防與健康促進第十五章健康保險與健康管理本章內(nèi)容第一節(jié).健康保險概述第二節(jié).健康管理在健康保險中的應用一、健康保險概述：原理健康丿、健康保險/責彳壬幸福義務社會格言西方諺語："上帝照顧不了那么多人,所以發(fā)明了保險"O丘吉爾："如果我辦得到,我一定把保險兩個字寫在家家戶戶的門上,因為我深信,透過保險,每個家庭只要付出微不足道的代價,就可以免除遭受永劫不復的災難”。人們常說："

2、一般人是看見才相信,而保險卻是相信才看社會格言艾森豪威爾："我國人民對這個國家現(xiàn)在及前途充滿信心的最佳證據(jù)是上干萬的人民擁有人壽保險"?？夏岬希?quot;美國保險所完成的各種服務對增進我國的的傳統(tǒng)助益覆多。赫魯曉夫：”我對資本主義向來沒有好感但保險制度卻是資本主義唯一可取的地方"O健康保險健康保險是以人的身體健康為目標的,是對因疾病或意外傷害所發(fā)生的醫(yī)療費用或因疾病或意外失能所致收入損失的保險,同時健康保險還包括因年老.疾病或傷殘需要長期護理而給予經(jīng)濟補償?shù)谋ｋU。、健康保險的定義廣義的健康保險(HEATHINSURANCE)是指參保人在保險期間,因疾病、分娩、殘

3、疾或死亡等健康異常時，出現(xiàn)經(jīng)濟損失，保險人按照合同約定給予經(jīng)濟補償包括間接損失如工資收入損失.生活費用損失直接損失如因就醫(yī)支付的醫(yī)療費用而帶來的經(jīng)濟損失等f及提供預防、保健、康復等服務。美國習慣上把健康保險與傷害保險合并起來，稱為傷害健康保險。狹義的健康保險(MEDICALINSURANCE)通常稱為"醫(yī)療保險"，主要指補償醫(yī)療費用損失。二、健康保險概述（原理一）健康保險是指以人的身體為標的，保障被保險人因疾病或意外事故所致傷害時的費用或損失獲得補償?shù)囊环N保險。保險產(chǎn)品設計組成:標的.責任.費率.保險金額.保險期限、等設計健康保險產(chǎn)品的關(guān)鍵要素保險標的：保險標的是作為保險對

4、象的財產(chǎn)及其有關(guān)利益或人的生命和身體,它是保險利益的載體。保險責任:保險合同中約走由保險人承擔的危險范圍，在保險事故發(fā)生時所負的賠償責任。保險費率:是應繳納保險費與保險金額的比率。保險金額:保險公司承擔賠償或給付保險金責任的最高限額,即投保人對保險標的的實際投保金額保險期限：保險公司在約走的時間內(nèi)對約走的保險事故負保險責任二、健康保險概述一原理（二）健康險經(jīng)營管理的基礎(chǔ)工作之一是精算工作,主要分為費率制定、賠付率計算和準備金提取三大部分。健康保險費率制定的兩大基本原則等價:是指保險公司所承擔的對被保險人的保險責任應與被保險人所交納的保險費等價公平：是指風險程度相同的被保險人所交納的保險費應一.

5、健康保險概述:定義和分類（一）疾病保險：是指以約定疾病的發(fā)生為給付保險金條件的保險。特點：1、保險金的給付條件只依據(jù)疾病診斷結(jié)果，不與治療行為的發(fā)生或醫(yī)療費用相關(guān)；2、主要產(chǎn)品類型是重大疾病保險;3、保險合同通常設有等待期。一.健康保險概述:定義和分類（一）重大疾病:指嚴重的、可能造成死亡的”或顯著加速生存者提前死亡的、直接影響生存工作能力和生活能力的特定疾病。重大疾病保險主要是給被保險人罹患重大疾病提供財務保障。分類方式：按保障期限年期、定期和終身;根據(jù)是否獨立存在,主附險；按保障責彳一純疾病保障和疾病與死亡保障。一.健康保險概述:定義和分類（二）醫(yī)療保險：指以約定醫(yī)療行為的發(fā)生為給付保險金

6、條件，為被保險人接受診療期間的醫(yī)療費用支出提供保障的保險。特點：1、給付條件是以醫(yī)療行為的發(fā)生或醫(yī)療費用支出作為依據(jù),與疾病診斷不直接相關(guān)2、按照保險金的給付性質(zhì),可分為費用補償型醫(yī)療保險和定額給付型醫(yī)療保險按照保障責任范疇,可分為基本型醫(yī)療保險和補充型醫(yī)療保險3. 風險因素多,經(jīng)營管理復雜。健康保險概述:定義和分類（三）失能收入損失保險：指以因約定疾病或者意外傷害導致工作能力喪失為給付保險金條件,為被保險人在一定時期內(nèi)收入減少或者中斷提供保障的保險。一.健康保險概述:定義和分類（三）特點：1. 界走的核心一是工作能力喪失,二是收入損失>失能分為全部失能和部分失能或永久部分失能;2、主要

7、滿足喪失工作能力后的基本生活需求;3、給付期間可長可短,短期為15年f長期的可給付至65或70周歲；4、通常設有免責期條款；5、難點是判斷被保險人是否持續(xù)滿足賠付條件>并在被保險人恢復工作能力的情況下及時終止保險金給付；6、常常提供保費豁免,即全殘發(fā)生后并持續(xù)處于全殘狀態(tài)時保費無須交納。一.健康保險概述:定義和分類（四）護理保險：是指以因約走的日常生活能力障礙引發(fā)護理需要為給付保險金條件，為被保險人的護理支出提供保障的保險。特點：1、主要形式是長期護理保險,需要制走理賠判別標準表；2、具有多種形式的保險責任，一般包括三種護理類型：專業(yè)家庭護理、日常家庭護理和中級家庭護理；3、通常在保險合

8、同中承諾保單的可續(xù)保性，保證了長期護理保單的長期有效性；4、以50歲以上的中老年人為主要消費群體。一.健康保險概述:風險特點（一）健康風險1.就診即產(chǎn)生醫(yī)療費用，且可能無力負擔巨額醫(yī)療費;2. 工作能力降低或喪失導致的收入損失;3、生活不能自理產(chǎn)生的護理等費用負擔，由此導致的健康及疾病惡化風險。健康保險風險特點:不確定性,多發(fā)性”長期性一.健康保險概述:風險特點（二）影響因素相關(guān)方面控制環(huán)節(jié)疾病發(fā)生風險 （不確定性） 醫(yī)療需求行為 （伸縮性）醫(yī)療供方行為 （壟斷性）提供服務內(nèi)容（非標準性）保險管理方»供給控制服勢提供方一、健康保險概述:風險控制原理和方法（_）三方關(guān)系上的特殊性保險管

9、理方有確定補償費用損失權(quán)力,但缺乏服務成本、補償費用標準和相關(guān)技術(shù)信息。服務需求方有現(xiàn)實補償愿望和消費權(quán),但缺少在市場上購買合理服務的選擇權(quán)和費用意識。服務提供方既決定服務費用，又決定服務提供質(zhì)量，是醫(yī)療保險管理中風險控制的關(guān)鍵方，但缺少控制費用的主動性。健康保險概述:風險控制原理和方法（二）風險來源因素:內(nèi)部一產(chǎn)品設計.承保.理賠等。外部一逆選擇和道德風險.醫(yī)療機構(gòu)風險.社會環(huán)境風險市場風險。風險管控環(huán)節(jié):目標設定.風險識別.風險評價.識別和評價可選方案.選擇方案.實施方案和監(jiān)督管理等環(huán)節(jié)。風險管控過程:對內(nèi)外風險影響程度進行評價.排序和制定管理控制目標和體系。健康保險概述:風險控制的傳統(tǒng)方

10、法條款設計時的風險控制:免賠額共付比例給付限額除外責任和等待期等O核保時的風險控制:承保方式.附加條件.加費等。理賠時的風險控制：賠案審查、費用審核、病人和醫(yī)生（醫(yī)院）黑名單、理賠分析、合作醫(yī)院管理等。對風險轉(zhuǎn)移的方i再保險：將其經(jīng)營業(yè)務的_部分或大部分按照合同約定轉(zhuǎn)讓給其它保險人或再保險集團,可以分散過于集中的保險標的風險。健康保險概述:風險控制的新方法醫(yī)療服務過程的控制：醫(yī)療服務利用審查第二外科醫(yī)生手術(shù)意見醫(yī)療服務監(jiān)測。醫(yī)療服務補償方式:按服務項目付費、按人頭預付、按診斷相關(guān)分類預付等。無賠款優(yōu)待和其他利潤分享措施:保費返還<免費或優(yōu)惠提供相關(guān)服務;建立考核辦法，從存留基金中向相關(guān)醫(yī)

11、療服務提供者、投保人、被保險人等提取部分進行分成.健康管理機制:利用體檢.健身.專家診療健康熱線.知識講座.健康手冊等,實施健康宣傳.預防保健和就醫(yī)指導等健康干預措施。管理式醫(yī)療:醫(yī)療服務提供與費用補償結(jié)合一體,采取看門人制度.醫(yī)療服務網(wǎng)絡就診等措施。風險控制模式風險類別風險控制什么？怎么？疾病發(fā)生風險就診行為風險.信劇攵集Zt客戶健康信息客歸就診信息醫(yī)匾服務費用II醫(yī)饒服務質(zhì)量風險評估Z客戶健康水平客戶就醫(yī)行為【醫(yī)院診療費用1醫(yī)院診療質(zhì)量%診療措施風險風險壬預Z/:如？慢性病!診療服務項目就診次數(shù)醫(yī)院;服務提供數(shù)量診療項目管理!疾病管理:診療指導、審核i案例管理:一.健康保險概述:需求的影響

12、因素購買力。保險消費意識。醫(yī)療費用的上漲。認口老齡化程度。管理式醫(yī)療。一.健康保險概述：供給的狀況經(jīng)營主體:經(jīng)營健康保險業(yè)務的有100多家。保費規(guī)模:1587億元,占保險總保費8%（美國占40%）,同比増長41%,占GDP5%（美國占17%）。產(chǎn)品類型:醫(yī)療保險、疾病保險、護理保險、失能收入損失保險等2300多個產(chǎn)品。保障人群:城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民、孤寡老人、失業(yè)人群、大中小學生。一.健康保險概述:發(fā)展面臨主要問題競爭格局:壽險公司、財險公司、健康保險企業(yè)的三重競爭O專業(yè)化經(jīng)營:運營平臺、產(chǎn)品體系、風險控制機制、信息化系統(tǒng)、服務體系等。產(chǎn)品期限：長期健康險、短期健康險。賠付率:保險人與醫(yī)療服務提

13、供者之間缺乏利益機制O合作機制:與醫(yī)療機構(gòu)、社保機構(gòu)等合作。專業(yè)技術(shù)能力:人才、基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。第二節(jié).健康管理在健康保險中的應用概念:保險管理與經(jīng)營機構(gòu)在為被保險人提供醫(yī)療服務保障和醫(yī)療費用補償?shù)倪^程中,利用醫(yī)療服務資源或與醫(yī)療.保健服務提供者的合作以控制醫(yī)療風險或?qū)崿F(xiàn)差異化服務為目標,對客戶實施的健康指導和診療干預等服務活動o主要作用：延伸服務內(nèi)容.控制賠付風險.拓竟產(chǎn)業(yè)（投資）領(lǐng)域。兩者結(jié)合對健康管理發(fā)展的意義：促逬資源配置與整合；形成良好的市場渠道;獲得客戶認同和接受。健康保瞳+健康管理健康管理的概念>“健康管理”概念_（醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域）:在預防保健、防病治病或人人享有健康保健的范疇內(nèi),

14、逬行風險因素篩選評估，實施的健康干預活動的管理,例如健康教育.宣傳.健康維護和評估。>健康管理"概念二（商業(yè)保險領(lǐng)域）:保險管理和經(jīng)營機構(gòu)，在為被保險人提供醫(yī)療服務保障和醫(yī)療費用補償?shù)倪^程中，利用醫(yī)療服務資源或與醫(yī)療（保?。┓仗峁┱叩暮献?所進行的健康指導和診療干預管理活動”O(jiān)二.健康管理在健康保險中的應用（二）存在問題:單純強調(diào)控制需方的需求和補償費用f使服務提供方游離于經(jīng)營風險管理.利益共享范圍之外。只注重約束或控制供給方服務提供總量或總費用，未賦予消費者購買服務的更多權(quán)利和提供相關(guān)信息,未形成需方市場對供方長期.有效制約和監(jiān)控。過于注重于判斷診療過程中發(fā)生費用的合理性，

15、忽視調(diào)動供方的積極性,及經(jīng)營全過程各環(huán)節(jié)的風險控制。二.健康管理在健康保險中的應用（三）理想目標:需方：合理費用補償、服務選擇和自我約束有機結(jié)合。保險人:實施專業(yè)化運營和醫(yī)療服務管理。醫(yī)療服務提供者:服務提供過程和費用的管理參與,獲得一走利報,分擔一走風險,保持服務品質(zhì)。意義：將費用補償與服務管理結(jié)合,風險控制與健康管理結(jié)合。二健康保險對健康管理的意義（四）1健康保險促進健康管理資源的配置與整合。健康保險起步較早，具有較強的社會管理與資金管西能力。2、健康保險可作為健康管理的戰(zhàn)略性市場渠道。已搭建的健康保險銷售平臺優(yōu)勢明顯。3、健康保險能夠加強健康管理的良好認同度。新生事物對于大眾接受需要過程。二、健康管理在健康保險中的應用（五）應用趨勢：由事后管理向事前、事中、事后管理轉(zhuǎn)變事后管理：發(fā)生事故后,進行費用償付管理全程管理：事前一®定就診服務的形式、提供者,預設費用支付方式和辦法,建立健康檔案，確定