第十五章 健康保險(xiǎn)與健康管理

1、“科學(xué)"不等于科學(xué)關(guān)于膽固醇的那些事!_、全球健康與醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展大趨勢中國正處在快速健康轉(zhuǎn)型階段21世紀(jì)醫(yī)學(xué)發(fā)展戰(zhàn)略目標(biāo)上移:疾病一健康重心下移：醫(yī)院社區(qū)及家庭關(guān)口前移：診治預(yù)防與健康促進(jìn)第十五章健康保險(xiǎn)與健康管理本章內(nèi)容第一節(jié).健康保險(xiǎn)概述第二節(jié).健康管理在健康保險(xiǎn)中的應(yīng)用一、健康保險(xiǎn)概述：原理健康丿、健康保險(xiǎn)/責(zé)彳壬幸福義務(wù)社會(huì)格言西方諺語："上帝照顧不了那么多人,所以發(fā)明了保險(xiǎn)"O丘吉爾："如果我辦得到,我一定把保險(xiǎn)兩個(gè)字寫在家家戶戶的門上,因?yàn)槲疑钚?透過保險(xiǎn),每個(gè)家庭只要付出微不足道的代價(jià),就可以免除遭受永劫不復(fù)的災(zāi)難”。人們常說："

2、一般人是看見才相信,而保險(xiǎn)卻是相信才看社會(huì)格言艾森豪威爾："我國人民對這個(gè)國家現(xiàn)在及前途充滿信心的最佳證據(jù)是上干萬的人民擁有人壽保險(xiǎn)"。肯尼迪："美國保險(xiǎn)所完成的各種服務(wù)對增進(jìn)我國的的傳統(tǒng)助益覆多。赫魯曉夫：”我對資本主義向來沒有好感但保險(xiǎn)制度卻是資本主義唯一可取的地方"O健康保險(xiǎn)健康保險(xiǎn)是以人的身體健康為目標(biāo)的,是對因疾病或意外傷害所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用或因疾病或意外失能所致收入損失的保險(xiǎn),同時(shí)健康保險(xiǎn)還包括因年老.疾病或傷殘需要長期護(hù)理而給予經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)谋ｋU(xiǎn)。、健康保險(xiǎn)的定義廣義的健康保險(xiǎn)(HEATHINSURANCE)是指參保人在保險(xiǎn)期間,因疾病、分娩、殘

3、疾或死亡等健康異常時(shí)，出現(xiàn)經(jīng)濟(jì)損失，保險(xiǎn)人按照合同約定給予經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償包括間接損失如工資收入損失.生活費(fèi)用損失直接損失如因就醫(yī)支付的醫(yī)療費(fèi)用而帶來的經(jīng)濟(jì)損失等f及提供預(yù)防、保健、康復(fù)等服務(wù)。美國習(xí)慣上把健康保險(xiǎn)與傷害保險(xiǎn)合并起來，稱為傷害健康保險(xiǎn)。狹義的健康保險(xiǎn)(MEDICALINSURANCE)通常稱為"醫(yī)療保險(xiǎn)"，主要指補(bǔ)償醫(yī)療費(fèi)用損失。二、健康保險(xiǎn)概述（原理一）健康保險(xiǎn)是指以人的身體為標(biāo)的，保障被保險(xiǎn)人因疾病或意外事故所致傷害時(shí)的費(fèi)用或損失獲得補(bǔ)償?shù)囊环N保險(xiǎn)。保險(xiǎn)產(chǎn)品設(shè)計(jì)組成:標(biāo)的.責(zé)任.費(fèi)率.保險(xiǎn)金額.保險(xiǎn)期限、等設(shè)計(jì)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的關(guān)鍵要素保險(xiǎn)標(biāo)的：保險(xiǎn)標(biāo)的是作為保險(xiǎn)對

4、象的財(cái)產(chǎn)及其有關(guān)利益或人的生命和身體,它是保險(xiǎn)利益的載體。保險(xiǎn)責(zé)任:保險(xiǎn)合同中約走由保險(xiǎn)人承擔(dān)的危險(xiǎn)范圍，在保險(xiǎn)事故發(fā)生時(shí)所負(fù)的賠償責(zé)任。保險(xiǎn)費(fèi)率:是應(yīng)繳納保險(xiǎn)費(fèi)與保險(xiǎn)金額的比率。保險(xiǎn)金額:保險(xiǎn)公司承擔(dān)賠償或給付保險(xiǎn)金責(zé)任的最高限額,即投保人對保險(xiǎn)標(biāo)的的實(shí)際投保金額保險(xiǎn)期限：保險(xiǎn)公司在約走的時(shí)間內(nèi)對約走的保險(xiǎn)事故負(fù)保險(xiǎn)責(zé)任二、健康保險(xiǎn)概述一原理（二）健康險(xiǎn)經(jīng)營管理的基礎(chǔ)工作之一是精算工作,主要分為費(fèi)率制定、賠付率計(jì)算和準(zhǔn)備金提取三大部分。健康保險(xiǎn)費(fèi)率制定的兩大基本原則等價(jià):是指保險(xiǎn)公司所承擔(dān)的對被保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)責(zé)任應(yīng)與被保險(xiǎn)人所交納的保險(xiǎn)費(fèi)等價(jià)公平：是指風(fēng)險(xiǎn)程度相同的被保險(xiǎn)人所交納的保險(xiǎn)費(fèi)應(yīng)一.

5、健康保險(xiǎn)概述:定義和分類（一）疾病保險(xiǎn)：是指以約定疾病的發(fā)生為給付保險(xiǎn)金條件的保險(xiǎn)。特點(diǎn)：1、保險(xiǎn)金的給付條件只依據(jù)疾病診斷結(jié)果，不與治療行為的發(fā)生或醫(yī)療費(fèi)用相關(guān)；2、主要產(chǎn)品類型是重大疾病保險(xiǎn);3、保險(xiǎn)合同通常設(shè)有等待期。一.健康保險(xiǎn)概述:定義和分類（一）重大疾病:指嚴(yán)重的、可能造成死亡的”或顯著加速生存者提前死亡的、直接影響生存工作能力和生活能力的特定疾病。重大疾病保險(xiǎn)主要是給被保險(xiǎn)人罹患重大疾病提供財(cái)務(wù)保障。分類方式：按保障期限年期、定期和終身;根據(jù)是否獨(dú)立存在,主附險(xiǎn)；按保障責(zé)彳一純疾病保障和疾病與死亡保障。一.健康保險(xiǎn)概述:定義和分類（二）醫(yī)療保險(xiǎn)：指以約定醫(yī)療行為的發(fā)生為給付保險(xiǎn)金

6、條件，為被保險(xiǎn)人接受診療期間的醫(yī)療費(fèi)用支出提供保障的保險(xiǎn)。特點(diǎn)：1、給付條件是以醫(yī)療行為的發(fā)生或醫(yī)療費(fèi)用支出作為依據(jù),與疾病診斷不直接相關(guān)2、按照保險(xiǎn)金的給付性質(zhì),可分為費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)和定額給付型醫(yī)療保險(xiǎn)按照保障責(zé)任范疇,可分為基本型醫(yī)療保險(xiǎn)和補(bǔ)充型醫(yī)療保險(xiǎn)3. 風(fēng)險(xiǎn)因素多,經(jīng)營管理復(fù)雜。健康保險(xiǎn)概述:定義和分類（三）失能收入損失保險(xiǎn)：指以因約定疾病或者意外傷害導(dǎo)致工作能力喪失為給付保險(xiǎn)金條件,為被保險(xiǎn)人在一定時(shí)期內(nèi)收入減少或者中斷提供保障的保險(xiǎn)。一.健康保險(xiǎn)概述:定義和分類（三）特點(diǎn)：1. 界走的核心一是工作能力喪失,二是收入損失>失能分為全部失能和部分失能或永久部分失能;2、主要

7、滿足喪失工作能力后的基本生活需求;3、給付期間可長可短,短期為15年f長期的可給付至65或70周歲；4、通常設(shè)有免責(zé)期條款；5、難點(diǎn)是判斷被保險(xiǎn)人是否持續(xù)滿足賠付條件>并在被保險(xiǎn)人恢復(fù)工作能力的情況下及時(shí)終止保險(xiǎn)金給付；6、常常提供保費(fèi)豁免,即全殘發(fā)生后并持續(xù)處于全殘狀態(tài)時(shí)保費(fèi)無須交納。一.健康保險(xiǎn)概述:定義和分類（四）護(hù)理保險(xiǎn)：是指以因約走的日常生活能力障礙引發(fā)護(hù)理需要為給付保險(xiǎn)金條件，為被保險(xiǎn)人的護(hù)理支出提供保障的保險(xiǎn)。特點(diǎn)：1、主要形式是長期護(hù)理保險(xiǎn),需要制走理賠判別標(biāo)準(zhǔn)表；2、具有多種形式的保險(xiǎn)責(zé)任，一般包括三種護(hù)理類型：專業(yè)家庭護(hù)理、日常家庭護(hù)理和中級(jí)家庭護(hù)理；3、通常在保險(xiǎn)合

8、同中承諾保單的可續(xù)保性，保證了長期護(hù)理保單的長期有效性；4、以50歲以上的中老年人為主要消費(fèi)群體。一.健康保險(xiǎn)概述:風(fēng)險(xiǎn)特點(diǎn)（一）健康風(fēng)險(xiǎn)1.就診即產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用，且可能無力負(fù)擔(dān)巨額醫(yī)療費(fèi);2. 工作能力降低或喪失導(dǎo)致的收入損失;3、生活不能自理產(chǎn)生的護(hù)理等費(fèi)用負(fù)擔(dān)，由此導(dǎo)致的健康及疾病惡化風(fēng)險(xiǎn)。健康保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)特點(diǎn):不確定性,多發(fā)性”長期性一.健康保險(xiǎn)概述:風(fēng)險(xiǎn)特點(diǎn)（二）影響因素相關(guān)方面控制環(huán)節(jié)疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn) （不確定性） 醫(yī)療需求行為 （伸縮性）醫(yī)療供方行為 （壟斷性）提供服務(wù)內(nèi)容（非標(biāo)準(zhǔn)性）保險(xiǎn)管理方»供給控制服勢提供方一、健康保險(xiǎn)概述:風(fēng)險(xiǎn)控制原理和方法（_）三方關(guān)系上的特殊性保險(xiǎn)管

9、理方有確定補(bǔ)償費(fèi)用損失權(quán)力,但缺乏服務(wù)成本、補(bǔ)償費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)和相關(guān)技術(shù)信息。服務(wù)需求方有現(xiàn)實(shí)補(bǔ)償愿望和消費(fèi)權(quán),但缺少在市場上購買合理服務(wù)的選擇權(quán)和費(fèi)用意識(shí)。服務(wù)提供方既決定服務(wù)費(fèi)用，又決定服務(wù)提供質(zhì)量，是醫(yī)療保險(xiǎn)管理中風(fēng)險(xiǎn)控制的關(guān)鍵方，但缺少控制費(fèi)用的主動(dòng)性。健康保險(xiǎn)概述:風(fēng)險(xiǎn)控制原理和方法（二）風(fēng)險(xiǎn)來源因素:內(nèi)部一產(chǎn)品設(shè)計(jì).承保.理賠等。外部一逆選擇和道德風(fēng)險(xiǎn).醫(yī)療機(jī)構(gòu)風(fēng)險(xiǎn).社會(huì)環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)市場風(fēng)險(xiǎn)。風(fēng)險(xiǎn)管控環(huán)節(jié):目標(biāo)設(shè)定.風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別.風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià).識(shí)別和評(píng)價(jià)可選方案.選擇方案.實(shí)施方案和監(jiān)督管理等環(huán)節(jié)。風(fēng)險(xiǎn)管控過程:對內(nèi)外風(fēng)險(xiǎn)影響程度進(jìn)行評(píng)價(jià).排序和制定管理控制目標(biāo)和體系。健康保險(xiǎn)概述:風(fēng)險(xiǎn)控制的傳統(tǒng)方

10、法條款設(shè)計(jì)時(shí)的風(fēng)險(xiǎn)控制:免賠額共付比例給付限額除外責(zé)任和等待期等O核保時(shí)的風(fēng)險(xiǎn)控制:承保方式.附加條件.加費(fèi)等。理賠時(shí)的風(fēng)險(xiǎn)控制：賠案審查、費(fèi)用審核、病人和醫(yī)生（醫(yī)院）黑名單、理賠分析、合作醫(yī)院管理等。對風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移的方i再保險(xiǎn)：將其經(jīng)營業(yè)務(wù)的_部分或大部分按照合同約定轉(zhuǎn)讓給其它保險(xiǎn)人或再保險(xiǎn)集團(tuán),可以分散過于集中的保險(xiǎn)標(biāo)的風(fēng)險(xiǎn)。健康保險(xiǎn)概述:風(fēng)險(xiǎn)控制的新方法醫(yī)療服務(wù)過程的控制：醫(yī)療服務(wù)利用審查第二外科醫(yī)生手術(shù)意見醫(yī)療服務(wù)監(jiān)測。醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)償方式:按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)、按人頭預(yù)付、按診斷相關(guān)分類預(yù)付等。無賠款優(yōu)待和其他利潤分享措施:保費(fèi)返還<免費(fèi)或優(yōu)惠提供相關(guān)服務(wù);建立考核辦法，從存留基金中向相關(guān)醫(yī)

11、療服務(wù)提供者、投保人、被保險(xiǎn)人等提取部分進(jìn)行分成.健康管理機(jī)制:利用體檢.健身.專家診療健康熱線.知識(shí)講座.健康手冊等,實(shí)施健康宣傳.預(yù)防保健和就醫(yī)指導(dǎo)等健康干預(yù)措施。管理式醫(yī)療:醫(yī)療服務(wù)提供與費(fèi)用補(bǔ)償結(jié)合一體,采取看門人制度.醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)就診等措施。風(fēng)險(xiǎn)控制模式風(fēng)險(xiǎn)類別風(fēng)險(xiǎn)控制什么？怎么？疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)就診行為風(fēng)險(xiǎn).信劇攵集Zt客戶健康信息客歸就診信息醫(yī)匾服務(wù)費(fèi)用II醫(yī)饒服務(wù)質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估Z客戶健康水平客戶就醫(yī)行為【醫(yī)院診療費(fèi)用1醫(yī)院診療質(zhì)量%診療措施風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)壬預(yù)Z/:如？慢性病!診療服務(wù)項(xiàng)目就診次數(shù)醫(yī)院;服務(wù)提供數(shù)量診療項(xiàng)目管理!疾病管理:診療指導(dǎo)、審核i案例管理:一.健康保險(xiǎn)概述:需求的影響

12、因素購買力。保險(xiǎn)消費(fèi)意識(shí)。醫(yī)療費(fèi)用的上漲。認(rèn)口老齡化程度。管理式醫(yī)療。一.健康保險(xiǎn)概述：供給的狀況經(jīng)營主體:經(jīng)營健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的有100多家。保費(fèi)規(guī)模:1587億元,占保險(xiǎn)總保費(fèi)8%（美國占40%）,同比増長41%,占GDP5%（美國占17%）。產(chǎn)品類型:醫(yī)療保險(xiǎn)、疾病保險(xiǎn)、護(hù)理保險(xiǎn)、失能收入損失保險(xiǎn)等2300多個(gè)產(chǎn)品。保障人群:城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民、孤寡老人、失業(yè)人群、大中小學(xué)生。一.健康保險(xiǎn)概述:發(fā)展面臨主要問題競爭格局:壽險(xiǎn)公司、財(cái)險(xiǎn)公司、健康保險(xiǎn)企業(yè)的三重競爭O專業(yè)化經(jīng)營:運(yùn)營平臺(tái)、產(chǎn)品體系、風(fēng)險(xiǎn)控制機(jī)制、信息化系統(tǒng)、服務(wù)體系等。產(chǎn)品期限：長期健康險(xiǎn)、短期健康險(xiǎn)。賠付率:保險(xiǎn)人與醫(yī)療服務(wù)提

13、供者之間缺乏利益機(jī)制O合作機(jī)制:與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社保機(jī)構(gòu)等合作。專業(yè)技術(shù)能力:人才、基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。第二節(jié).健康管理在健康保險(xiǎn)中的應(yīng)用概念:保險(xiǎn)管理與經(jīng)營機(jī)構(gòu)在為被保險(xiǎn)人提供醫(yī)療服務(wù)保障和醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償?shù)倪^程中,利用醫(yī)療服務(wù)資源或與醫(yī)療.保健服務(wù)提供者的合作以控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)或?qū)崿F(xiàn)差異化服務(wù)為目標(biāo),對客戶實(shí)施的健康指導(dǎo)和診療干預(yù)等服務(wù)活動(dòng)o主要作用：延伸服務(wù)內(nèi)容.控制賠付風(fēng)險(xiǎn).拓竟產(chǎn)業(yè)（投資）領(lǐng)域。兩者結(jié)合對健康管理發(fā)展的意義：促逬資源配置與整合；形成良好的市場渠道;獲得客戶認(rèn)同和接受。健康保瞳+健康管理健康管理的概念>“健康管理”概念_（醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域）:在預(yù)防保健、防病治病或人人享有健康保健的范疇內(nèi),

14、逬行風(fēng)險(xiǎn)因素篩選評(píng)估，實(shí)施的健康干預(yù)活動(dòng)的管理,例如健康教育.宣傳.健康維護(hù)和評(píng)估。>健康管理"概念二（商業(yè)保險(xiǎn)領(lǐng)域）:保險(xiǎn)管理和經(jīng)營機(jī)構(gòu)，在為被保險(xiǎn)人提供醫(yī)療服務(wù)保障和醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償?shù)倪^程中，利用醫(yī)療服務(wù)資源或與醫(yī)療（保?。┓?wù)提供者的合作,所進(jìn)行的健康指導(dǎo)和診療干預(yù)管理活動(dòng)”O(jiān)二.健康管理在健康保險(xiǎn)中的應(yīng)用（二）存在問題:單純強(qiáng)調(diào)控制需方的需求和補(bǔ)償費(fèi)用f使服務(wù)提供方游離于經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)管理.利益共享范圍之外。只注重約束或控制供給方服務(wù)提供總量或總費(fèi)用，未賦予消費(fèi)者購買服務(wù)的更多權(quán)利和提供相關(guān)信息,未形成需方市場對供方長期.有效制約和監(jiān)控。過于注重于判斷診療過程中發(fā)生費(fèi)用的合理性，

15、忽視調(diào)動(dòng)供方的積極性,及經(jīng)營全過程各環(huán)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)控制。二.健康管理在健康保險(xiǎn)中的應(yīng)用（三）理想目標(biāo):需方：合理費(fèi)用補(bǔ)償、服務(wù)選擇和自我約束有機(jī)結(jié)合。保險(xiǎn)人:實(shí)施專業(yè)化運(yùn)營和醫(yī)療服務(wù)管理。醫(yī)療服務(wù)提供者:服務(wù)提供過程和費(fèi)用的管理參與,獲得一走利報(bào),分擔(dān)一走風(fēng)險(xiǎn),保持服務(wù)品質(zhì)。意義：將費(fèi)用補(bǔ)償與服務(wù)管理結(jié)合,風(fēng)險(xiǎn)控制與健康管理結(jié)合。二健康保險(xiǎn)對健康管理的意義（四）1健康保險(xiǎn)促進(jìn)健康管理資源的配置與整合。健康保險(xiǎn)起步較早，具有較強(qiáng)的社會(huì)管理與資金管西能力。2、健康保險(xiǎn)可作為健康管理的戰(zhàn)略性市場渠道。已搭建的健康保險(xiǎn)銷售平臺(tái)優(yōu)勢明顯。3、健康保險(xiǎn)能夠加強(qiáng)健康管理的良好認(rèn)同度。新生事物對于大眾接受需要過程。二、健康管理在健康保險(xiǎn)中的應(yīng)用（五）應(yīng)用趨勢：由事后管理向事前、事中、事后管理轉(zhuǎn)變事后管理：發(fā)生事故后,進(jìn)行費(fèi)用償付管理全程管理：事前一®定就診服務(wù)的形式、提供者,預(yù)設(shè)費(fèi)用支付方式和辦法,建立健康檔案，確定