第十章 吞咽障礙

1、章吞咽障礙章吞咽障礙dysphagiadysphagia第十章第十章 吞咽障礙吞咽障礙dysphagiadysphagiao第一節(jié)第一節(jié) 正常吞咽的神經(jīng)病學(xué)根底正常吞咽的神經(jīng)病學(xué)根底o(hù)第二節(jié)第二節(jié) 吞咽障礙的神經(jīng)病學(xué)障礙吞咽障礙的神經(jīng)病學(xué)障礙o第三節(jié)第三節(jié) 吞咽障礙的功能評價吞咽障礙的功能評價o第四節(jié)第四節(jié) 吞咽障礙的治療吞咽障礙的治療第一節(jié)第一節(jié) 正常吞咽的神經(jīng)病學(xué)根底正常吞咽的神經(jīng)病學(xué)根底一、吞咽相關(guān)的正常解剖一、吞咽相關(guān)的正常解剖二、正常人的吞咽過程二、正常人的吞咽過程三、吞咽過程的神經(jīng)支配三、吞咽過程的神經(jīng)支配一、吞咽相關(guān)的正常解剖一、吞咽相關(guān)的正常解剖o參與吞咽的器官：頰、唇、齒、舌

2、、軟腭、參與吞咽的器官：頰、唇、齒、舌、軟腭、咽部、喉、食管等。咽部、喉、食管等。o分為口腔、咽部、食管分為口腔、咽部、食管o會厭谷會厭谷會厭與舌根間的縫隙會厭與舌根間的縫隙o梨狀隱窩梨狀隱窩位于喉部兩側(cè)、食管通道處的位于喉部兩側(cè)、食管通道處的會厭與甲狀軟骨間的淺溝。會厭與甲狀軟骨間的淺溝。分為五期：分為五期：口腔前期認(rèn)知期口腔前期認(rèn)知期口腔準(zhǔn)備期口腔準(zhǔn)備期口腔期口腔期咽期咽期食管期食管期二、正常人的吞咽過程二、正常人的吞咽過程吞咽過程五階段吞咽過程五階段口腔前期口腔前期(oral cavity earlier phase)口腔準(zhǔn)備期口腔準(zhǔn)備期(oral preparatory phase)口

3、腔期口腔期(oral phase咽期咽期(pharyngeal phase)食管期食管期esophageal phase 三、吞咽過程的神經(jīng)支配三、吞咽過程的神經(jīng)支配o主要有主要有6對顱對顱N三叉、面、舌咽、迷走、三叉、面、舌咽、迷走、舌下、副和舌下、副和3對頸神經(jīng)節(jié)對頸神經(jīng)節(jié)C1-3參與，參與，支配參與吞咽動作的支配參與吞咽動作的26對肌肉。對肌肉。吞咽運(yùn)動中腦神經(jīng)的功能吞咽運(yùn)動中腦神經(jīng)的功能吞咽過程中的神經(jīng)支配、功能作用和損傷后的臨床表現(xiàn)吞咽過程中的神經(jīng)支配、功能作用和損傷后的臨床表現(xiàn)吞咽過程中的神經(jīng)支配、功能作用和損傷后的臨床表現(xiàn)吞咽過程中的神經(jīng)支配、功能作用和損傷后的臨床表現(xiàn)不同解剖結(jié)

4、構(gòu)的神經(jīng)支配不同解剖結(jié)構(gòu)的神經(jīng)支配面肌面面肌面N N：口輪匝肌、頰肌、笑肌。食物的吞咽和將食物保持在口：口輪匝肌、頰肌、笑肌。食物的吞咽和將食物保持在口腔內(nèi)。腔內(nèi)。咀嚼肌三叉咀嚼肌三叉N N：咬肌、顳肌、翼內(nèi)肌、翼外肌。咀嚼、攪拌、形成：咬肌、顳肌、翼內(nèi)肌、翼外肌。咀嚼、攪拌、形成食團(tuán)。食團(tuán)。腭肌三叉腭肌三叉N N、舌咽迷走、舌咽迷走N N：腭帆張肌、腭帆提肌、腭垂肌、腭咽肌：腭帆張肌、腭帆提肌、腭垂肌、腭咽肌在口腔內(nèi)保持并向咽部移送食團(tuán)、閉鎖鼻咽腔。在口腔內(nèi)保持并向咽部移送食團(tuán)、閉鎖鼻咽腔。舌肌舌下舌肌舌下N N：舌內(nèi)肌、舌外肌。攪拌、形成并吞送食團(tuán)。：舌內(nèi)肌、舌外肌。攪拌、形成并吞送食團(tuán)。

5、舌骨肌三叉舌骨肌三叉N N、面、面N N、舌下、舌下N N、下頜、下頜N N：舌骨上肌、舌骨下肌。上下：舌骨上肌、舌骨下肌。上下移動喉部，參與吞咽反射。移動喉部，參與吞咽反射。咽縮肌組迷走咽縮肌組迷走N N：咽上縮肌、咽中縮肌、咽下縮肌。依次收縮，擠：咽上縮肌、咽中縮肌、咽下縮肌。依次收縮，擠壓食團(tuán)進(jìn)入食管。壓食團(tuán)進(jìn)入食管。咽提肌組迷走咽提肌組迷走N N、舌咽、舌咽N N：腭咽肌、咽鼓管咽肌、莖突咽肌。上提：腭咽肌、咽鼓管咽肌、莖突咽肌。上提咽及喉，舌根后壓使會厭封閉喉口，開放梨狀隱窩。咽及喉，舌根后壓使會厭封閉喉口，開放梨狀隱窩。第二節(jié)第二節(jié) 吞咽障礙的神經(jīng)病學(xué)障礙吞咽障礙的神經(jīng)病學(xué)障礙一、

6、吞咽障礙的定義一、吞咽障礙的定義二、吞咽障礙的病因二、吞咽障礙的病因三、吞咽障礙的臨床表現(xiàn)三、吞咽障礙的臨床表現(xiàn)一、吞咽障礙定義一、吞咽障礙定義o是由于口腔、咽、食道等吞咽器官發(fā)生病變是由于口腔、咽、食道等吞咽器官發(fā)生病變時，患者的飲食出現(xiàn)障礙或不便而引起的病時，患者的飲食出現(xiàn)障礙或不便而引起的病癥。癥。二、吞咽障礙的病因二、吞咽障礙的病因一器質(zhì)性吞咽障礙病因：一器質(zhì)性吞咽障礙病因：1、咽部病變、咽部病變2、口腔及咽外病變、口腔及咽外病變3、食管病變、食管病變3、食管外病變、食管外病變二功能性吞咽障礙病因：二功能性吞咽障礙病因：1、口腔、咽部功能性吞咽障礙的病因：中樞神經(jīng)障、口腔、咽部功能性吞

7、咽障礙的病因：中樞神經(jīng)障礙、末梢神經(jīng)障礙、神經(jīng)肌肉接頭處疾病、肌病、礙、末梢神經(jīng)障礙、神經(jīng)肌肉接頭處疾病、肌病、心理性障礙心理性障礙2、食管的功能性吞咽障礙的病因：食管蠕動障礙、食管的功能性吞咽障礙的病因：食管蠕動障礙、食管括約肌功能異常、肌力低下、心理性障礙食管括約肌功能異常、肌力低下、心理性障礙延髓麻痹與假性延髓麻痹鑒別延髓麻痹與假性延髓麻痹鑒別三吞咽障礙的臨床表現(xiàn)三吞咽障礙的臨床表現(xiàn)o口腔準(zhǔn)備期及口腔期吞咽障礙：口腔準(zhǔn)備期及口腔期吞咽障礙：“高位吞咽障礙高位吞咽障礙o影響流質(zhì)和纖維素多的食物吞咽，半流質(zhì)和粘稠性食物較好吞咽。影響流質(zhì)和纖維素多的食物吞咽，半流質(zhì)和粘稠性食物較好吞咽。假性延

8、髓麻痹多為此相障礙。假性延髓麻痹多為此相障礙。o共同特征：開口、閉唇困難，流口水，食物從口中灑落，咀嚼費(fèi)力，共同特征：開口、閉唇困難，流口水，食物從口中灑落，咀嚼費(fèi)力，食物向口腔后部推送困難。食物向口腔后部推送困難。o伴發(fā)征象：引發(fā)吞咽動作困難，鼻內(nèi)容物反流、咳嗽、鼻音重、咳伴發(fā)征象：引發(fā)吞咽動作困難，鼻內(nèi)容物反流、咳嗽、鼻音重、咳嗽反射減弱、噎塞、構(gòu)語障礙和復(fù)視。嗽反射減弱、噎塞、構(gòu)語障礙和復(fù)視。o咽期吞咽障礙：咽期吞咽障礙：o進(jìn)食流質(zhì)易引起嗆咳或誤吸，進(jìn)食半流質(zhì)食物較易控制。真性延髓進(jìn)食流質(zhì)易引起嗆咳或誤吸，進(jìn)食半流質(zhì)食物較易控制。真性延髓麻痹為此相障礙麻痹為此相障礙o共同特征：食物逆流入

9、鼻，誤入喉及氣管那么引起嗆咳。共同特征：食物逆流入鼻，誤入喉及氣管那么引起嗆咳。o食管期吞咽障礙：食管期吞咽障礙：o進(jìn)食固體有卡住感覺，進(jìn)流質(zhì)無問題進(jìn)食固體有卡住感覺，進(jìn)流質(zhì)無問題o共同特征：吞咽后胸部憋悶或吞入食物返流至口咽部。共同特征：吞咽后胸部憋悶或吞入食物返流至口咽部。第三節(jié)第三節(jié) 吞咽障礙的功能評價吞咽障礙的功能評價一、吞咽障礙的臨床功能檢查一、吞咽障礙的臨床功能檢查二、吞咽障礙的輔助檢查二、吞咽障礙的輔助檢查三、吞咽障礙的評估流程三、吞咽障礙的評估流程一、吞咽障礙的臨床功能檢查一、吞咽障礙的臨床功能檢查clinical examination for dysphagia，CEDo與

10、吞咽有關(guān)的臨床表現(xiàn)與吞咽有關(guān)的臨床表現(xiàn)o與吞咽有關(guān)的口顏面功能評估與吞咽有關(guān)的口顏面功能評估o吞咽功能評估吞咽功能評估o攝食攝食-吞咽過程的評估吞咽過程的評估o吞咽失用的檢查吞咽失用的檢查o攝食攝食-吞咽障礙等級評估吞咽障礙等級評估攝食攝食吞咽過程的評估吞咽過程的評估吞咽功能評估吞咽功能評估與吞咽有關(guān)的與吞咽有關(guān)的口顏面功能評估口顏面功能評估 有關(guān)臨床表現(xiàn)有關(guān)臨床表現(xiàn) （現(xiàn)病史、既往史、（現(xiàn)病史、既往史、 用藥史、營養(yǎng)狀況）用藥史、營養(yǎng)狀況） 吞咽失用的吞咽失用的 檢查檢查 一與吞咽有關(guān)的臨床表現(xiàn)：一與吞咽有關(guān)的臨床表現(xiàn)：o現(xiàn)病史現(xiàn)病史o既往史既往史o用藥史用藥史o營養(yǎng)狀況。營養(yǎng)狀況。二與吞咽

11、有關(guān)的口顏面功能評估：二與吞咽有關(guān)的口顏面功能評估：o直接觀察直接觀察o唇、頰部的運(yùn)動唇、頰部的運(yùn)動o頜的運(yùn)動頜的運(yùn)動o舌的運(yùn)動舌的運(yùn)動o軟腭運(yùn)動及功能軟腭運(yùn)動及功能o喉的運(yùn)動及功能喉的運(yùn)動及功能三吞咽功能評估三吞咽功能評估o反復(fù)唾液吞咽測試反復(fù)唾液吞咽測試repetitive salia swallowing test，RSSTo飲水試驗飲水試驗water drinking test飲水試驗分級及判斷標(biāo)準(zhǔn)飲水試驗分級及判斷標(biāo)準(zhǔn)正常：正常： 級，級，5秒內(nèi)完成秒內(nèi)完成可疑：可疑： 級，級，5秒以上完成；秒以上完成； 級級異常：異常： 、 、 四攝食四攝食-吞咽過程的評估吞咽過程的評估o是否對食

12、物認(rèn)識障礙是否對食物認(rèn)識障礙o是否入口障礙是否入口障礙o進(jìn)食所需時間及吞咽時間進(jìn)食所需時間及吞咽時間o送入咽部障礙送入咽部障礙o經(jīng)咽部到食管障礙經(jīng)咽部到食管障礙o與吞咽有關(guān)的其它功能：進(jìn)食姿勢、呼吸情與吞咽有關(guān)的其它功能：進(jìn)食姿勢、呼吸情況況食物分類食物分類o流質(zhì)流質(zhì)o半流質(zhì)半流質(zhì)o糊狀食物糊狀食物o半固體半固體o固體固體 開始用糊狀，流質(zhì)，半流質(zhì)，過渡到半固體、開始用糊狀，流質(zhì)，半流質(zhì)，過渡到半固體、固體。固體。 數(shù)量從數(shù)量從1/4茶匙，約茶匙，約2.5ml，增至，增至1/2茶匙、茶匙、一茶匙，最后至一匙半。一茶匙，最后至一匙半。 進(jìn)食液體順序為匙、杯至吸管。進(jìn)食液體順序為匙、杯至吸管。五吞

13、咽失用五吞咽失用swallowing apraxia檢查檢查六攝食六攝食-吞咽障礙等級評估吞咽障礙等級評估正常正常完全口腔進(jìn)食，完全口腔進(jìn)食，無需代償和適應(yīng)無需代償和適應(yīng)等方法等方法輕度輕度完全口腔進(jìn)食，完全口腔進(jìn)食，需輔以代償和適應(yīng)等方法需輔以代償和適應(yīng)等方法中度中度經(jīng)口腔和經(jīng)口腔和輔助混合進(jìn)食輔助混合進(jìn)食重度重度無法經(jīng)口腔進(jìn)食、無法經(jīng)口腔進(jìn)食、完全輔助進(jìn)食完全輔助進(jìn)食1.1.吞咽困難或無法進(jìn)行，不適合吞咽訓(xùn)練吞咽困難或無法進(jìn)行，不適合吞咽訓(xùn)練2.2.誤咽嚴(yán)重，吞咽困難或無法進(jìn)行，只適誤咽嚴(yán)重，吞咽困難或無法進(jìn)行，只適合根底性吞咽訓(xùn)練。合根底性吞咽訓(xùn)練。3.3.條件具備時誤咽減少，可進(jìn)行攝食

14、訓(xùn)練條件具備時誤咽減少，可進(jìn)行攝食訓(xùn)練攝食攝食-吞咽能力正常吞咽能力正常1.可以少量、樂趣性地進(jìn)食可以少量、樂趣性地進(jìn)食2.一局部一局部12餐營養(yǎng)攝取可經(jīng)口餐營養(yǎng)攝取可經(jīng)口腔進(jìn)行腔進(jìn)行3.三餐均可經(jīng)口腔攝取營養(yǎng)三餐均可經(jīng)口腔攝取營養(yǎng)1.三餐均可經(jīng)口腔攝取吞咽食品三餐均可經(jīng)口腔攝取吞咽食品2.除特別難吞咽的食物外，三餐除特別難吞咽的食物外，三餐均可經(jīng)口腔攝取均可經(jīng)口腔攝取3.可以吞咽普通食物，但需要臨可以吞咽普通食物，但需要臨床觀察和指導(dǎo)床觀察和指導(dǎo)二、吞咽障礙的輔助檢查二、吞咽障礙的輔助檢查o電視熒光放射吞咽功能檢查電視熒光放射吞咽功能檢查videofluoroscopic swallowin

15、g study，VFSSo電視內(nèi)窺鏡吞咽功能檢查電視內(nèi)窺鏡吞咽功能檢查videoendoscopy swallowing study，VESSo其它輔助檢查：測壓檢查、放射性核素檢查其它輔助檢查：測壓檢查、放射性核素檢查o、超聲檢查、肌電圖檢查、脈沖血氧定量法、超聲檢查、肌電圖檢查、脈沖血氧定量法吞咽障礙吞咽障礙VFSS表現(xiàn)表現(xiàn)o1、滯留、滯留pooling：o2、殘留、殘留residuals：o3、溢出、溢出spillage：o4、誤吸、誤吸aspiration：食物或液體通過喉前：食物或液體通過喉前庭進(jìn)入氣道、肺的狀況。以聲門為界，假設(shè)食物或庭進(jìn)入氣道、肺的狀況。以聲門為界，假設(shè)食物或液體

16、停留在喉前庭，稱之為滲透。液體停留在喉前庭，稱之為滲透。o5、時序及協(xié)調(diào)性、時序及協(xié)調(diào)性timing and coordination：o6、環(huán)咽肌功能障礙、環(huán)咽肌功能障礙cricopharyngeus dysfunction，CPD：吞咽造影錄像診斷誤吸電視熒光放射吞咽功能檢查電視熒光放射吞咽功能檢查（videofluoroscopic swallowing study， VFSS）電視內(nèi)窺鏡吞咽功能檢查電視內(nèi)窺鏡吞咽功能檢查（ videoendoscopy swallowing study， VESS） 其它輔助檢查：其它輔助檢查：測壓檢查、放射性核素檢查、超聲檢查、測壓檢查、放射性核素檢

17、查、超聲檢查、肌電圖檢查（肌電圖檢查（SEMG）、脈沖血氧定量法）、脈沖血氧定量法三、吞咽障礙的評估流程三、吞咽障礙的評估流程吞咽障礙的評估流程吞咽障礙的評估流程VFSS放射性核素放射性核素詢問病史和詢問病史和臨床評估，臨床評估，篩選患者有篩選患者有否吞咽障礙否吞咽障礙 否否 觀觀 察察否否飲水試驗飲水試驗和反復(fù)唾和反復(fù)唾液吞咽試液吞咽試驗驗基本排除基本排除基本基本評估評估VESS特殊特殊評估評估監(jiān)測監(jiān)測手段手段測壓測壓超聲超聲SEMG脈沖血氧脈沖血氧定量法定量法第四節(jié)第四節(jié) 吞咽障礙的治療吞咽障礙的治療吞咽障礙的治療吞咽障礙的治療一、對吞咽障礙患者及家屬的指導(dǎo)一、對吞咽障礙患者及家屬的指導(dǎo)二

18、、吞咽器官運(yùn)動訓(xùn)練二、吞咽器官運(yùn)動訓(xùn)練三、感覺促進(jìn)綜合訓(xùn)練三、感覺促進(jìn)綜合訓(xùn)練四、攝食直接訓(xùn)練四、攝食直接訓(xùn)練五、電刺激五、電刺激六、球囊擴(kuò)張術(shù)六、球囊擴(kuò)張術(shù)七、其他七、其他 一、健康教育及指導(dǎo)一、健康教育及指導(dǎo)二、吞咽器官運(yùn)動訓(xùn)練二、吞咽器官運(yùn)動訓(xùn)練呼吸訓(xùn)練呼吸訓(xùn)練咽和喉部咽和喉部功能訓(xùn)練功能訓(xùn)練腭咽閉合訓(xùn)練腭咽閉合訓(xùn)練舌訓(xùn)練舌訓(xùn)練唇部練習(xí)唇部練習(xí)下頜、面部下頜、面部及腮部練習(xí)及腮部練習(xí)吞咽器官運(yùn)動訓(xùn)練吞咽器官運(yùn)動訓(xùn)練三、感覺促進(jìn)綜合訓(xùn)練三、感覺促進(jìn)綜合訓(xùn)練 四、攝食直接訓(xùn)練四、攝食直接訓(xùn)練 適應(yīng)癥：適應(yīng)癥：意識清醒、全身狀態(tài)穩(wěn)定、能意識清醒、全身狀態(tài)穩(wěn)定、能產(chǎn)生吞咽產(chǎn)生吞咽反射、少量吸入或誤咽能通過反射、少量吸入或誤咽能通過隨意咳嗽隨意咳嗽咳出?？瘸?。 軀干軀干30度仰臥位，頭部前屈，偏癱側(cè)度仰臥位，頭部前屈，偏癱側(cè)肩部以枕墊起，喂食者位于患者健側(cè)肩部以枕墊起，喂食者位于患