動靜脈內瘺與護理

1、v動靜脈內瘺是血液透析最常用血管通路動靜脈內瘺是血液透析最常用血管通路, 是血液透析病人的是血液透析病人的“生命線生命線”。v正確使用及護理內瘺正確使用及護理內瘺，能延長內瘺使用壽命，保證能延長內瘺使用壽命，保證透析透析的順利進行，提高患者生存質量。的順利進行，提高患者生存質量。v1.內瘺的建立內瘺的建立v2.內瘺的使用及護理內瘺的使用及護理v3.內瘺的并發(fā)癥及防治措施內瘺的并發(fā)癥及防治措施v4.內瘺的日常自我維護內瘺的日常自我維護v1.內瘺的建立內瘺的建立動靜脈內瘺的原理動靜脈內瘺的原理v是把肢體遠端頭靜脈橈動脈分別游離結扎離斷近心端吻合從而形成動靜脈內瘺。動靜脈內瘺術的禁忌癥動靜脈內瘺術的

2、禁忌癥v絕對禁忌癥v四肢近端大靜脈或中心靜脈存在嚴重狹窄、明顯血栓或因鄰近病變影響靜脈回流v患者前臂ALLEN 試驗陽性，禁止行前臂動靜脈內瘺端端吻合v禁忌癥v1. 預期患者存活時間短于3 個月v2. 心血管狀態(tài)不穩(wěn)，心力衰竭未控制或低血糖患者v3.手術部位存在感染v4. 同側鎖骨下靜脈安裝心臟起搏器導管v血管通路的類型及選擇：血管通路的類型及選擇：自體內瘺（自體內瘺（AVF）首選，其次為移植物血管通路（）首選，其次為移植物血管通路（AVG），中心靜脈導管（），中心靜脈導管（CVC）盡量）盡量避免使用。避免使用。 CVC用于用于: 兒童、心功能不全、生存時間有限和確無條件建立內瘺的病人兒童、心

3、功能不全、生存時間有限和確無條件建立內瘺的病人 。手術血管選擇手術血管選擇v原則：先上肢，后下肢；先非慣用側，后慣用側；先遠心端后近心端原則：先上肢，后下肢；先非慣用側，后慣用側；先遠心端后近心端v可選用的血管：前臂腕部橈動脈-頭靜脈內瘺最常用；其次為腕部尺動脈-貴要靜脈內瘺手術方式手術方式靜脈與動脈吻合術式靜脈與動脈吻合術式 A側側側側 B端側端側 C側端側端 D端端端端 v動靜脈側端吻合的優(yōu)點：動靜脈側端吻合的優(yōu)點： 1.不影響動脈原有解剖結構不影響動脈原有解剖結構 2 .不會產生遠端靜脈高壓不會產生遠端靜脈高壓 3 .內瘺血流量充足，有橈動脈及尺動脈掌深弓供應內瘺血流量充足，有橈動脈及尺

4、動脈掌深弓供應 4 .遠端動脈竊血情況亦少見遠端動脈竊血情況亦少見內瘺的功能鍛煉內瘺的功能鍛煉抬高肢體運動抬高肢體運動 開始時間：術后出現(xiàn)末梢浮腫，次日即可進行此運動。目的：促進靜脈回流，減輕水腫具體方法：術側向上抬高盡量垂直每次在空中停留時間約6秒，每次運動時間約1015分鐘，早晚各一次注意：對于疼痛明顯者，應根據(jù)實際情況抬高術側，避免過度牽拉加劇疼痛。握拳運動和腕部關節(jié)運動握拳運動和腕部關節(jié)運動 開始時間：根據(jù)情況，術后3-7天。具體方法：握拳運動：術側肢體在自然狀態(tài)下，緩慢握拳，數(shù)秒1 2 3 4；五指伸展，數(shù)秒1 2 3 4。如此反復，每次1015分鐘，早晚各一次。握拳運動可配合肘關節(jié)

5、的屈伸進行。腕部關節(jié)運動：術側肢體在自然狀態(tài)下，腕關節(jié)做屈伸、收展、旋轉運動，每次1015分鐘，早晚各一次。內瘺的功能鍛煉內瘺的功能鍛煉健瘺操健瘺操開始時間：術后2周目的：促進內瘺成熟 v具體方法：術側手捏橡皮圈：緩慢捏，數(shù)秒1 2 3 4；緩慢放開，數(shù)秒1 2 3 4。每次1015分鐘，每天34次。v用手或止血帶在上臂輕壓至靜脈適度擴張充盈，放開，可配合握拳運動，如此反復，每次1015分鐘，每天34次。v如果您沒有力氣可由家屬協(xié)助做手臂運動：按壓患者上臂，加壓約5-10秒后放松，并作環(huán)狀向心臟的方向按摩，如此反復動作約15分鐘。v2.內瘺的使用及護理內瘺的使用及護理內瘺保護注意事項內瘺保護注

6、意事項 術后24 小時術側手部可適當做握拳及腕關節(jié)運動，以促進血液循環(huán)，防止血栓形成禁止在內瘺側肢體抽血、輸液；禁止在內瘺側肢體抽血、輸液；禁止內瘺側側臥位；不要將內瘺側肢體放到身體下面或枕頭下面；禁止內瘺側側臥位；不要將內瘺側肢體放到身體下面或枕頭下面；禁止在內瘺側肢體測血壓；禁止在內瘺側肢體測血壓；禁止穿緊袖口上衣；內瘺側不能佩戴手表及飾物；禁止穿緊袖口上衣；內瘺側不能佩戴手表及飾物； 禁止內瘺側肢體持重及其他用力的活動。直立時內瘺側肢體可自然彎曲放到腹部；平臥時內禁止內瘺側肢體持重及其他用力的活動。直立時內瘺側肢體可自然彎曲放到腹部；平臥時內瘺側肢體放到身體側面，可在手掌下墊一枕頭，使手

7、部高于上臂，手術切口向上；瘺側肢體放到身體側面，可在手掌下墊一枕頭，使手部高于上臂，手術切口向上；不要長時間下垂。不要長時間下垂。v內瘺術后每天換藥一次，不要用繃帶連續(xù)纏繞包扎，不要將膠布粘接成環(huán)狀。手術后傷口內瘺術后每天換藥一次，不要用繃帶連續(xù)纏繞包扎，不要將膠布粘接成環(huán)狀。手術后傷口14天天拆線，拆線前手指關節(jié)、腕關節(jié)禁止做劇烈運動，以防瘺口出血；防止傷口沾水。拆線后進行拆線，拆線前手指關節(jié)、腕關節(jié)禁止做劇烈運動，以防瘺口出血；防止傷口沾水。拆線后進行功能鍛煉，促成瘺成熟，如握力器。功能鍛煉，促成瘺成熟，如握力器。v內瘺側肢體注意保暖。內瘺側肢體注意保暖。v內瘺成熟需內瘺成熟需68周，靜脈

8、明顯擴張，動脈化的血管壁增厚，過早使用內瘺會導致血管纖維化、管周，靜脈明顯擴張，動脈化的血管壁增厚，過早使用內瘺會導致血管纖維化、管腔狹窄，縮短使用壽命。腔狹窄，縮短使用壽命。v注意維持足夠的血容量，在脫水量大、腹瀉、低血壓、高熱時，注意內瘺是否通暢。注意維持足夠的血容量，在脫水量大、腹瀉、低血壓、高熱時，注意內瘺是否通暢。v動脈穿刺點一般在吻合口上動脈穿刺點一般在吻合口上56 cm，靜脈端應向心方向穿刺，保持靜脈回流通暢。穿刺兩點，靜脈端應向心方向穿刺，保持靜脈回流通暢。穿刺兩點應相距不少于應相距不少于810 cmv內瘺成熟評估（內瘺成熟評估（6個個6）1.提前建立的時間 6個月2.成熟時間

9、 68周3.可供穿刺長度 6厘米，走向平滑4.深度 0.6厘米6.流量 600毫升/分鐘術后3 個月尚未成熟，則認為內瘺手術失敗，需考慮制作新的內瘺新瘺管初次使用注意事項新瘺管初次使用注意事項 1.新瘺管應由有經驗護士進行穿刺 2.穿刺前仔細對瘺管進行審視 3.正確選擇有效的穿刺點 4.認真仔細地進行穿刺 5.靜脈穿刺部位應遠離動脈穿刺點望摸聽消毒v穿刺方法：穿刺方法：階梯法階梯法區(qū)域法區(qū)域法扣眼法扣眼法v區(qū)域法：內瘺血管的小區(qū)域內反復穿刺，穿刺點相隔區(qū)域法：內瘺血管的小區(qū)域內反復穿刺，穿刺點相隔1CM，呈蜂窩狀，易形成血管瘤、血管狹，呈蜂窩狀，易形成血管瘤、血管狹窄、血栓等并發(fā)癥。窄、血栓等

10、并發(fā)癥。v階梯法：穿刺點從距離瘺口階梯法：穿刺點從距離瘺口3CM開始穿刺，每次穿刺點間隔開始穿刺，每次穿刺點間隔23CM，同向移動，到達一定高度后，同向移動，到達一定高度后返回最初穿刺點，如此往返重復，此法雖然并發(fā)癥較區(qū)域法少，但對內瘺血管長度要求高，具有限返回最初穿刺點，如此往返重復，此法雖然并發(fā)癥較區(qū)域法少，但對內瘺血管長度要求高，具有限制性，一般適用于人工血管動靜脈內瘺患者。制性，一般適用于人工血管動靜脈內瘺患者。v扣眼法：每次穿刺都是同樣的進針點、進針角度、進針深度，反復穿刺扣眼法：每次穿刺都是同樣的進針點、進針角度、進針深度，反復穿刺10次左右形成皮下隧道。次左右形成皮下隧道?？垩坌?/p>

11、成前，每次穿刺均由同一位有經驗的護士進行，直至皮下隧道形成，然后采用鈍針穿刺，可扣眼形成前，每次穿刺均由同一位有經驗的護士進行，直至皮下隧道形成，然后采用鈍針穿刺，可減少出血和痛苦。此法對血管長度要求不高，任何術式的動靜脈瘺都可以選用，同時還可延長內瘺減少出血和痛苦。此法對血管長度要求不高，任何術式的動靜脈瘺都可以選用，同時還可延長內瘺使用壽命，明顯減少血管瘤、血管狹窄、血栓等并發(fā)癥。使用壽命，明顯減少血管瘤、血管狹窄、血栓等并發(fā)癥。v嚴格無菌操作，提高穿刺成功率。透析穿刺時，操作人員應嚴格遵守無菌操作原則。內瘺早期感染和手術有關，而后期感染常與穿刺點污染有關。感染會使內瘺功能喪失，嚴重者將導

12、致敗血癥，是透析死亡的重要原因，需立即處理。對血管穿刺要求一針見血，避免血管壁的損傷。v透析中穿刺點滲血處理方法：透析中穿刺點滲血處理方法：v新眼穿刺法。v紗線纏繞法：消毒紗布1塊，膠布23條，先拆開原有固定穿刺針的膠布，擦凈血跡，消毒針眼，然后從消毒紗布中抽出紗絲68根左右，用手捻成一股，將紗線從穿刺針后方(與皮膚接合處)繞過，在穿刺針前方交叉，再將紗線兩頭捻在一起拉緊，用23條膠布固定繩子在皮膚上即可。注意：用手捻紗繩時，手勿接觸紗絲中間，防止污染，紗繩一定要拉緊，勿使紗繩下滑，并一定要壓緊在穿刺針與皮膚的吻合處，否則不能起到止血效果。v棉簽、棉球壓迫止血法。v改變針位法。1.止血藥局部止

13、血法。內瘺使用初期止血方法內瘺使用初期止血方法透析結束后應由護士負責止血，內瘺拔針后壓迫1020min以食指及中指壓迫皮膚進針點及血管進針點，以不出血及能捫及震顫或聽到血管雜音為宜。為預防出血可在回血前5分鐘，將冰袋置于動脈處，使血管收縮加快止血1.止血后囑患者手臂抬高，減少靜脈回流阻力，加快止血及預防發(fā)生皮下血腫兩點按兩點按壓壓按壓力度按壓力度WRONGRIGHT透后發(fā)生血腫、淤血等并發(fā)癥的處理透后發(fā)生血腫、淤血等并發(fā)癥的處理止血時發(fā)生血腫立即予以冰袋冷敷囑病人血透24小時后在血腫處涂擦海普林軟膏等外用藥，并可用熱毛巾熱敷消腫1.如血腫局部感染，可用碘酒精濕敷，必要時配合全身抗菌素治療3.內

14、瘺的并發(fā)癥及防治措施內瘺的并發(fā)癥及防治措施v內瘺的常見并發(fā)癥內瘺的常見并發(fā)癥 1.內瘺血管狹窄 2.內瘺血栓形成 3.血管瘤形成 4.內瘺流量過大 5.血管徑路感染 6.內瘺竊血綜合癥v內瘺血管狹窄的診斷內瘺血管狹窄的診斷v望診：血管形狀、走向、驅血實驗v觸診：狹窄部位僵硬、變細、遠端擴張、搏動增強、近端可及震顫v聽診：狹窄部位可聽到高尖非連續(xù)雜音，近端可聞及連續(xù)雜音v癥狀：血流量180ml/min，靜脈壓150mmHg，或增高50 mmHg，因重復循環(huán)率增加透析效果下降10%。1.影象學檢查v內瘺血管狹窄的治療內瘺血管狹窄的治療v指癥：血管狹窄程度50%或內徑2.5mm，并有下列情況一項以上

15、者。 血流下降并有血管瘤形成 靜脈壓上升。 重復循環(huán)率上升或BUN異常增高v經皮穿刺腔內血管成形術（ PTA ）：創(chuàng)傷小，可較好地保持血管的解剖完整性，可反復進行。推薦作為首選方法。v外科手術：PTA失敗，PTA不適宜。氣囊擴氣囊擴張管張管v內瘺血栓形成內瘺血栓形成v病因：血管狹窄是造成血栓形成的最主要原因；此外低血壓、脫水、高凝狀態(tài)、創(chuàng)傷、穿刺壓迫不當和感染也是造成血栓形成的常見原因。v自體內瘺：內瘺吻合口占75。v移植血管內瘺：靜脈吻合口占85。v治療v病因治療；狹窄處理v溶栓治療：最好在24小時內進行，尿激酶、肝素；48小時內仍有希望；v取栓：導管取栓；v取栓+PTA：取栓后進行PTA；

16、v外科手術：如上述措施失敗，外科手術行再吻合或搭橋。v血管瘤形成的原因血管條件較差穿刺區(qū)域較窄 患者怕疼痛護士技術不熟練小區(qū)域內反復穿刺 破裂大出血血栓形成影響透析血液外滲，皮下血腫，血管壁損傷，彈性差，易膨出，形成血管瘤v血管瘤的預防及治療血管瘤的預防及治療v嚴格控制患者血壓 v提高穿刺技術 ，避免區(qū)域穿刺v重視透析后止血，拔針后要及時準確壓迫止血，勿使形成血腫；拔針時動作要快，沿血管方向后抽，避免血管壁及皮膚撕裂。 v觀察血管瘤的進展，如進行性增大，或直徑大于 厘米，可予手術切除。v4.內瘺的日常自我維護內瘺的日常自我維護v內瘺術肢不可負重，睡覺時不要壓迫術肢，可將軟枕墊于術肢，促進靜脈血流，以減輕腫脹程度。v注意內瘺術肢的保護，避免碰撞，防止受傷并注意保暖。v衣袖要松大，術肢避免佩帶飾物。v內瘺術肢不能量血壓，一切靜脈治療以及抽血。v每日監(jiān)測血壓，按時服用降壓藥，防止高血壓避免低血壓的發(fā)生。v保持內瘺術肢的清潔，每天清洗局部，預防感染。v使用內瘺透析當天不洗澡 禁止揭去覆蓋在針眼處的敷料，以免內瘺出血、感染。v透析后第二天熱敷，每次0.5- 1h有消炎消腫的作用?；蛲馔肯帛熗总浉啵浕芗按龠M皮下淤血的吸收。內瘺處如有硬結，可每日用喜療妥涂擦按摩。每天兩次，每次15分鐘。v如果穿刺處發(fā)生血腫，可壓迫止血并用冰袋冷敷。皮下