預(yù)防接種登記卡

1、預(yù)防接種登記卡兒童編碼：身份證號(hào)：岀生證號(hào)：兒童姓名：性別岀生日期（公歷）年月日時(shí)屬相出生醫(yī)院：出生體重：千克監(jiān)護(hù)人姓名：與兒童關(guān)系：聯(lián)系電話：工作單位：電子信箱：戶籍地址：現(xiàn)住地址：異常反應(yīng)史：接種禁忌：傳染病史：建卡日期：年月日建卡單位：建卡人：遷入時(shí)間：年月日遷岀時(shí)間：年月日遷岀原因：疫苗免疫劑次接種日期接種部位生產(chǎn)企業(yè)疫苗批號(hào)有效日期接種單位接種醫(yī)生乙肝疫苗1年月曰時(shí)2年月曰3年月曰卡介苗年月曰脊髓灰質(zhì)炎疫苗1年月曰2年月曰3年月曰4年月曰百白破疫苗1年月曰2年月曰3年月曰4年月曰白破疫苗年月曰疫苗免疫劑次接種日期接種部位生產(chǎn)企業(yè)疫苗批號(hào)有效日期接種單位接種醫(yī)生麻風(fēng)疫苗年月曰麻腮風(fēng)疫苗

2、1年月曰2年月曰麻腮疫苗年月曰疫苗免疫劑次接種日期接種部位生產(chǎn)企業(yè)疫苗批號(hào)有效日期接種單位接種醫(yī)生麻疹疫苗1年月日2年月日A群流腦疫苗1年月曰2年月曰A+C群流腦疫苗1年月曰2年月曰甲肝減毒活疫苗年月曰甲肝滅活疫苗1年月曰2年月曰乙腦減毒活疫苗1年月曰2年月曰乙腦滅活疫苗1年月曰2年月曰3年月曰4年月曰疫苗免疫劑次接種日期接種部位生產(chǎn)企業(yè)疫苗批號(hào)有效日期接種單位接種醫(yī)生年月曰年月曰年月曰年月曰年_月國(guó)家免疫規(guī)劃疫苗常規(guī)接種情況報(bào)表（鄉(xiāng)村級(jí)用）省市縣鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）村（居委會(huì)）疫苗/注射器應(yīng)種人數(shù)實(shí)種人數(shù)庫(kù)存數(shù)計(jì)劃領(lǐng)取數(shù)1乙肝疫苗1（及時(shí)）23卡介苗1脊灰疫苗2脊灰疫苗341百白破疫苗2百白破疫田

3、34白破疫苗麻風(fēng)疫苗麻腮風(fēng)疫苗12麻腮疫苗麻疹疫苗1一2A群流腦疫苗12A+C群流腦疫苗12乙腦減毒活疫苗12乙腦滅活疫苗1234甲肝減毒活疫苗甲肝滅活疫苗12自毀型注射器一次性注射器填寫說(shuō)明：鄉(xiāng)級(jí)防保組織每月5日前匯總上報(bào)縣級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)，其中接種情況由縣級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)每月10日前錄入上報(bào)國(guó)家信息管理平臺(tái)；“庫(kù)存數(shù)”、“計(jì)劃領(lǐng)取數(shù)”單位：疫苗為劑次，注射器為支。本表一式二份，上報(bào)一份，自留一份。填報(bào)日期：年月日填報(bào)單位（蓋章）：填報(bào)人：年月第二類疫苗接種情況報(bào)表（鄉(xiāng)村級(jí)用）省市縣鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）村（居委會(huì)）疫苗接種劑次數(shù)疫苗接種劑次數(shù)乙肝疫苗流感疫苗白破疫苗肺炎疫苗麻風(fēng)疫苗岀血熱疫苗麻

4、腮疫苗鉤體疫苗麻腮風(fēng)疫苗炭疽疫苗麻疹疫苗狂犬病疫苗風(fēng)疹疫苗抗狂犬病免疫球蛋白腮腺炎疫苗抗狂犬病血清乙腦減毒活疫苗傷寒疫苗乙腦滅活疫苗痢疾疫苗A群流腦疫苗布氏菌疫苗A+C群流腦疫苗鼠疫疫苗甲肝減毒活疫苗霍亂疫苗甲肝滅活疫苗森林腦炎疫苗甲乙肝聯(lián)合疫苗登革熱疫苗b型流感嗜血桿菌疫苗氣管炎疫苗水痘疫苗輪狀病毒疫苗填寫說(shuō)明：本表用于全人群第二類疫苗接種情況報(bào)告；鄉(xiāng)級(jí)防保組織每月5日前匯總上報(bào)縣級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)，縣級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)每月10日前錄入上報(bào)國(guó)家信息管理平臺(tái)。本表一式二份，上報(bào)一份，自留一份。填報(bào)日期：年月日填報(bào)單位（蓋章）：填報(bào)人：新生兒首劑乙肝疫苗和卡介苗接種記錄單（存根聯(lián)/上報(bào)聯(lián)/監(jiān)護(hù)人

5、聯(lián)）一、家庭情況監(jiān)護(hù)人姓名：與兒童關(guān)系：聯(lián)系電話：家庭住址：省市縣鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）村（居委會(huì)）戶籍地址：省市縣鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）二、兒童情況姓名：性別：男口女口岀生日期：年月日時(shí)出生體重:千克三、接種情況首劑乙肝疫苗接種日期：年月日時(shí)，疫苗種類：酵母口CHO口疫苗批號(hào)：有效日期：年月日生產(chǎn)企業(yè)：監(jiān)護(hù)人簽名：接種醫(yī)生簽名：卡介苗接種日期：年月日時(shí)疫苗批號(hào)：有效日期：年月日生產(chǎn)企業(yè)：監(jiān)護(hù)人簽名：接種醫(yī)生簽名：接生單位（蓋章）轉(zhuǎn)卡日期年月日新生兒乙肝疫苗接種記錄副卡（一/二/三）兒童姓名：性別：男口女口岀生日期：年月日時(shí)監(jiān)護(hù)人姓名：與兒童關(guān)系：聯(lián)系電話：家庭住址：省市縣鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）村（居委會(huì)）戶籍地址：

6、省市縣鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）乙肝疫苗接種日期：年月日時(shí)，疫苗種類：酵母口CHO口疫苗批號(hào)：有效日期：年月日生產(chǎn)企業(yè)：監(jiān)護(hù)人簽名：接種醫(yī)生簽名：接種單位蓋章：新生兒卡介苗乙肝疫苗預(yù)防接種情況登記表（供接生單位使用）使用單位：第頁(yè)編號(hào)家長(zhǎng)姓名兒童姓名性別岀生日期及時(shí)間家庭住址卡介苗接種情況乙肝疫苗接種情況備注接種日期疫苗生產(chǎn)企業(yè)與批號(hào)接種者未種原因接種日期及時(shí)間疫苗生產(chǎn)企業(yè)與批號(hào)接種者未種原因卡介苗接種十二周后結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)轉(zhuǎn)情況登記表編號(hào)兒童姓名性別岀生日期及時(shí)間家庭住址卡介苗接種日期結(jié)核菌素試驗(yàn)日期結(jié)核菌素產(chǎn)地批號(hào)結(jié)素反應(yīng)直徑(mm)卡痕大小(mm)試驗(yàn)人員備注本表供結(jié)核菌素試驗(yàn)單位使用年國(guó)家免疫規(guī)劃

7、疫苗和注射器計(jì)劃報(bào)表（各級(jí)通用）省市縣鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）總?cè)丝跀?shù)：岀生率：o流動(dòng)人口系數(shù)：%疫苗/注射器目標(biāo)人口數(shù)規(guī)格免疫程序劑次數(shù)損耗系數(shù)預(yù)計(jì)年底庫(kù)存數(shù)計(jì)劃數(shù)乙肝疫苗3卡介苗1脊灰疫苗4百白破疫苗4白破疫苗1麻風(fēng)（麻疹）疫苗1麻腮風(fēng)（麻腮、麻疹）疫苗1A群流腦疫苗2A+C群流腦疫苗2乙腦減毒活疫苗2乙腦滅活疫苗4甲肝減毒活疫苗1甲肝滅活疫苗2自毀型注射器一次性注射器填寫說(shuō)明：目標(biāo)人口數(shù)=總?cè)丝跀?shù)X岀生率X流動(dòng)人口系數(shù)；“流動(dòng)人口系數(shù)”為以1為基數(shù)，根據(jù)人口流動(dòng)情況對(duì)目標(biāo)年齡組的調(diào)整系數(shù)；“規(guī)格”單位：疫苗為劑/支或粒，注射器為ml/支；“上年底庫(kù)存數(shù)”、“計(jì)劃數(shù)”單位：疫苗為劑次，注射器為支；報(bào)

8、告時(shí)限：鄉(xiāng)級(jí)7月底以前報(bào)告縣級(jí)，縣級(jí)8月10日前報(bào)市級(jí)，市級(jí)8月20日前報(bào)省級(jí)。填報(bào)日期：年月日填報(bào)人：填報(bào)單位（蓋章）：_年_月國(guó)家免疫規(guī)劃疫苗和注射器使用進(jìn)度報(bào)表（縣市省級(jí)用）省市縣疫苗/注射器上級(jí)下達(dá)年度計(jì)劃數(shù)本期入庫(kù)數(shù)本年累計(jì)入庫(kù)數(shù)本期末庫(kù)存數(shù)下期計(jì)劃領(lǐng)取數(shù)調(diào)整后年度計(jì)劃數(shù)乙肝疫苗卡介苗脊灰疫苗百白破疫苗白破疫苗麻風(fēng)疫苗麻腮風(fēng)疫苗麻腮疫苗麻疹疫苗乙腦減毒活疫苗乙腦滅活疫苗A群流腦疫苗A+C群流腦疫苗甲肝減毒活疫苗甲肝滅活疫苗自毀型注射器一次性注射器填寫說(shuō)明：本表縣級(jí)以上按雙月報(bào)告，逢3、5、7、9、11月和次年1月報(bào)告，每次報(bào)告前2個(gè)月和本年累計(jì)情況?？h級(jí)10日前上報(bào)市級(jí)，市級(jí)20日前

9、上報(bào)省級(jí)。疫苗單位為劑次，注射器單位為支；庫(kù)存包括本級(jí)和下級(jí)庫(kù)存；如確實(shí)需要對(duì)年度計(jì)劃進(jìn)行調(diào)整時(shí)，可填寫“年度計(jì)劃調(diào)整數(shù)”，每年最多可對(duì)疫苗計(jì)劃進(jìn)行2次調(diào)整。填報(bào)日期：年月日填報(bào)單位（蓋章）：填報(bào)人：疫苗出入庫(kù)登記表（各級(jí)通用）疫苗名稱：生產(chǎn)企業(yè)：疫苗屬性：1第一類2第二類劑型：1液體2凍干3丸劑4其它規(guī)格：劑/支或粒批準(zhǔn)文號(hào):日期出入庫(kù)類型來(lái)源/去向單位批號(hào)有效日期批簽發(fā)合格證明編號(hào)進(jìn)口通關(guān)單編號(hào)出入庫(kù)數(shù)（支或粒）庫(kù)存數(shù)（支或粒）對(duì)方單位經(jīng)手人本單位經(jīng)手人備注填寫說(shuō)明：疫苗按品種、生產(chǎn)企業(yè)和批號(hào)管理；“岀入庫(kù)類型”：領(lǐng)取/購(gòu)進(jìn)、下級(jí)退回、下發(fā)/售岀、報(bào)廢、退回上級(jí)；“來(lái)源/去向單位”：入庫(kù)為

10、來(lái)源單位，出庫(kù)為去向單位；批號(hào)按疫苗標(biāo)明的實(shí)際批號(hào)填寫。注射器出入庫(kù)登記表（各級(jí)通用）注射器類型：1自毀型2一次性生產(chǎn)企業(yè)：規(guī)格：ml/支注射器屬性：1第一類2第二類批準(zhǔn)文號(hào):日期出入庫(kù)類型來(lái)源/去向單位批號(hào)有效日期岀入庫(kù)數(shù)（支）庫(kù)存數(shù)（支）對(duì)方單位經(jīng)手人本單位經(jīng)手人備注年月冷鏈設(shè)備溫度記錄表（各級(jí)通用）冷鏈設(shè)備名稱：設(shè)備編碼：使用單位：記錄日期記錄時(shí)間溫度（C）記錄人記錄日期記錄時(shí)間溫度（C）記錄人冷藏冷凍冷藏冷凍1上午17上午下午下午2上午I18上午下午下午3上午19上午下午下午4上午20上午下午:下午5上午21上午下午下午6上午22上午下午下午7上午:23上午下午下午8上午24上午下午下

11、午9上午25上午下午1下午10上午26上午下午下午11上午27上午下午下午12上午28上午下午下午13上午I29上午下午下午14上午30上午下午下午15上午31上午下午下午16上午下午填寫說(shuō)明：每臺(tái)冷鏈設(shè)備一張表，每天記錄2次溫度，間隔不少于6小時(shí)疫苗運(yùn)輸記錄表疫苗運(yùn)輸工具：冷藏車疫苗冷藏方式：冷藏車（各級(jí)通用）疫苗運(yùn)輸車其它車載冷藏箱其它運(yùn)輸疫苗情況疫苗名稱生產(chǎn)企業(yè)規(guī)格（劑/支或粒）批號(hào)有效日期數(shù)量（支或粒）運(yùn)輸溫度記錄日期/時(shí)間疫苗儲(chǔ)存溫度冰排狀態(tài)環(huán)境溫度啟運(yùn)年月日時(shí)分°CC途中年月日時(shí)分年月日時(shí)分年月日時(shí)分°CCCCCC到達(dá)年月日時(shí)分:CC啟運(yùn)至返回時(shí)行駛公里數(shù)：送貨

12、單位：送貨人簽名：收貨單位：收貨人簽名：填寫說(shuō)明：本表供各級(jí)發(fā)放/購(gòu)進(jìn)疫苗運(yùn)輸時(shí)填寫；運(yùn)輸超過(guò)6小時(shí)需記錄途中溫度，每天記錄2次，間隔不少于6小時(shí)；使用無(wú)自動(dòng)溫度顯示的冰排保冷設(shè)備時(shí)，只在啟運(yùn)和到達(dá)時(shí)填寫冰排狀態(tài)（凍結(jié)、冰水混合物、完全融化）。冷鏈設(shè)備檔案表設(shè)備名稱：冷藏車疫苗運(yùn)輸車普通冷庫(kù)低溫冷庫(kù)普通冰箱冰襯冰箱低溫冰箱冷藏箱備用冷庫(kù)制冷機(jī)組發(fā)電機(jī)設(shè)備編碼：設(shè)備來(lái)源：中央財(cái)政省財(cái)政市財(cái)政縣財(cái)政國(guó)際項(xiàng)目自購(gòu)其它來(lái)源生產(chǎn)企業(yè)：設(shè)備型號(hào):岀廠編號(hào)：總?cè)莘e：升到貨日期：年月日啟用日期：年月日收貨人簽名：保管人簽名：當(dāng)前使用單位維修記錄：損壞日期故障原因是否修復(fù)修復(fù)日期報(bào)廢記錄報(bào)廢日期報(bào)廢原因報(bào)廢批準(zhǔn)

13、單位（蓋章）填寫說(shuō)明：設(shè)備的當(dāng)前運(yùn)轉(zhuǎn)狀態(tài)應(yīng)根據(jù)變化情況隨時(shí)修改；容積單位全部換算為升免疫規(guī)劃冷鏈設(shè)備驗(yàn)收?qǐng)?bào)告使用單位：驗(yàn)收日期：年月日設(shè)備名稱設(shè)備編號(hào)規(guī)格/型號(hào)單價(jià)總價(jià)設(shè)備來(lái)源驗(yàn)收結(jié)論一、主要輔機(jī)、附（備）件、軟件及技術(shù)資料情況（按合同和裝箱單清點(diǎn)所到物品）二、驗(yàn)收結(jié)論（主要填寫：數(shù)量、質(zhì)量以及性能和技術(shù)參數(shù)方面的驗(yàn)收結(jié)果）驗(yàn)收負(fù)責(zé)人參加驗(yàn)收人員（簽名）疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)（AEFD個(gè)案報(bào)告記錄表（各級(jí)通用）姓名性別出生日期現(xiàn)住址監(jiān)護(hù)人聯(lián)系電話接種疫苗名稱接種日期反應(yīng)發(fā)生日期發(fā)現(xiàn)/就診日期發(fā)現(xiàn)/就診單位主要臨床經(jīng)過(guò)初步臨床診斷報(bào)告日期報(bào)告單位報(bào)告人群體性AEFI報(bào)告記錄表編碼發(fā)生接種疫接種接種

14、反應(yīng)發(fā)首例接末例接首例發(fā)末例發(fā)主要臨初步臨報(bào)告報(bào)告報(bào)告人地區(qū)苗名稱單位人數(shù)生人數(shù)種日期種日期生日期生日期床經(jīng)過(guò)床診斷日期單位填寫說(shuō)明：此表用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)、接種單位、疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)的AEFI登記與報(bào)告記錄；較嚴(yán)重的AEFI個(gè)案還應(yīng)填寫AEFI個(gè)案調(diào)查表。疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)（AEF）I個(gè)案調(diào)查表一、基本情況編碼性別出生日期職業(yè)現(xiàn)住址1男2女年月日姓名/監(jiān)護(hù)人聯(lián)系電話、可疑疫苗情況（按最可疑的疫苗順序填寫）疫苗1疫苗2疫苗3疫苗名稱規(guī)格（劑/支或粒）生產(chǎn)企業(yè)批號(hào)有效日期年月日年月日年月日接種日期年月日年月日年月日接種劑次接種劑量（ml或粒）接種途徑1肌內(nèi)2皮下3皮1肌內(nèi)2皮下3皮1肌內(nèi)2皮下3皮J

15、女4T1工內(nèi)4口服5其它內(nèi)4口服5其它內(nèi)4口服5其它接種部位1左臂2右臂3左1左臂2右臂3左1左臂2右臂3左接種部位臀4右臀5其它臀4右臀5其它臀4右臀5其它接種單位三、反應(yīng)發(fā)生情況反應(yīng)發(fā)生日期年月日/發(fā)現(xiàn)/就診日期年月日/報(bào)告日期年月日/報(bào)告類型1主動(dòng)監(jiān)測(cè)2被動(dòng)監(jiān)測(cè)調(diào)查日期年月日/臨床癥狀發(fā)熱（腋溫C）1輕2中3重（4無(wú)局部紅腫（直徑mm）1輕(V15)2中1(15-30)3重(>30)4無(wú)局部硬結(jié)（直徑mm）1輕(V15)2中(15-30)3重(>30)4無(wú)其它癥狀全身不適倦怠乏力頭痛頭暈寒戰(zhàn)食欲不振惡心嘔吐腹痛腹瀉皮疹局部疼痛其它初步臨床診斷是否住院1是2否住院日期年月日/出

16、院日期年月日/病人轉(zhuǎn)歸1痊愈2好轉(zhuǎn)3后遺癥4死亡如死亡，死亡日期年月日/是否進(jìn)行尸體解剖1是2否尸體解剖結(jié)論四、診斷或鑒定結(jié)論診斷或鑒定組織1調(diào)查診斷專家組2鑒定機(jī)構(gòu)診斷或鑒定級(jí)別1縣級(jí)2市級(jí)3省級(jí)反應(yīng)分類1一般反應(yīng)2異常反應(yīng)113疫苗質(zhì)量事故4實(shí)施差錯(cuò)事故5偶合癥6心因性反應(yīng)異常反應(yīng)損害程度7不明原因反應(yīng)最終臨床診斷口是否群體性AEFI1是2否群體性AEFI編碼填寫說(shuō)明：AEFI個(gè)案調(diào)查表由縣級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)錄入上報(bào)國(guó)家信息管理平臺(tái)；死亡、嚴(yán)重殘疾或組織器官損傷、群體性反應(yīng)、公眾高度關(guān)注事件，還應(yīng)附詳細(xì)調(diào)查報(bào)告。接種單位檔案表接種單位名稱：接種單位編碼：接種單位分類：1城鎮(zhèn)接種單位2鄉(xiāng)接種門診3村級(jí)接種點(diǎn)4岀生接種單位服務(wù)形式：1定點(diǎn)接種2入戶接種3定點(diǎn)+入戶接種服務(wù)周期：1日接種2周/旬接種3月接種4雙月接種5其它服務(wù)人口數(shù)：接種人員數(shù)量：最大服務(wù)半徑.千米.實(shí)施兒童接種信息化管