第七章健康保障健康保障概述復(fù)習(xí)進(jìn)程

1、精品文檔第七章健康保障健康保障概述(一)基本內(nèi)涵1、健康保障(1) 定義:政府或者社會(huì)依法為公民提供的，旨在保障其身體健康的一系列制度體系(2) 健康保障體系2、醫(yī)療保障(1)定義:是以國家或者政府為主體，依據(jù)有關(guān)法律規(guī)定，通過國民收入再分配，對(duì)公民因患病、年老體弱喪失勞動(dòng)能力或意外事故 造成身體疾病時(shí)，提供基本醫(yī)療服務(wù)并給予經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償與幫助，保障國民得到醫(yī)療服務(wù)的經(jīng)濟(jì)制度概念比較1) 與醫(yī)療衛(wèi)生福利2) 與醫(yī)療服務(wù)3) 與工傷保險(xiǎn)3、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)(1) 定義:勞動(dòng)者乃至全體公民因疾病需要治療時(shí)，根據(jù)有關(guān)法律的規(guī)定從國家或社會(huì)獲得應(yīng)有的醫(yī)療服務(wù)，對(duì)因疾病造成的經(jīng)濟(jì)損失及醫(yī)療費(fèi)用給予可能的補(bǔ)償，以

2、恢復(fù)和保障勞動(dòng)者或公民身體健康的一種社會(huì)保險(xiǎn)制度(2) 特點(diǎn)1)普遍性；2)強(qiáng)制性；3)基本保障性；4)互助共濟(jì)性；5)福利性(二)健康保障制度體系1、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)(1) 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)(2) 居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(3) 新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度2、社會(huì)醫(yī)療救助(1)定義：國家和社會(huì)向低收入貧困人群或因患重病而無力支付昂貴醫(yī)療費(fèi)用而陷入困境的居民提供費(fèi)用資助的經(jīng)濟(jì)行為。（2 ）主要形式減免醫(yī)療費(fèi)用（3 ）資金來源1）政府（民政部門對(duì)“三無”和“五?！比藛T的患病資助2）社會(huì)（民間機(jī)構(gòu)和慈善機(jī)構(gòu)的募捐 ）3、基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)（1）定義:由政府建立并組織，向全體居民直接提供安全、有效、方便、價(jià)廉的公共衛(wèi)生

3、服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容：1）供給主體是城鄉(xiāng)衛(wèi)生監(jiān)督、婦幼保健機(jī)構(gòu)及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)2）服務(wù)對(duì)象與享用者是城鄉(xiāng)居民3）服務(wù)范圍；4）相關(guān)政策（三）醫(yī)療保障概述1、特征：社會(huì)性:保障對(duì)象管理機(jī)構(gòu)；基金來源。2）公平性:機(jī)會(huì)和利益的公平 促進(jìn)整個(gè)社會(huì)分配的公平3）共濟(jì)性2、作用：（1）有利于保證居民公平地獲得醫(yī)療服務(wù)；（2）有利于社會(huì)生產(chǎn)和再生產(chǎn)的順利進(jìn)行；（3）有利于推動(dòng)我國衛(wèi)生事業(yè)的改革與發(fā)展。（四）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的基本理論1、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)含義:醫(yī)療需求和供給以及醫(yī)療費(fèi)用的籌集管理和支付過程中，各種要素相互作用、相互依存而形成的一個(gè)有機(jī)整體他維系著醫(yī)療保險(xiǎn)活動(dòng)的進(jìn)行和開展。其要素包括：醫(yī)療服務(wù)提供

4、者、被保險(xiǎn)人、保險(xiǎn)人、管理者和組織者（2 ）系統(tǒng)構(gòu)成：1）參保單位（投保人）和參保人員（被保險(xiǎn)人）2）醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店（服務(wù)提供者）:定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；定點(diǎn)零售藥店3） 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)（保險(xiǎn)人，具體業(yè)務(wù)承辦方）4）政府（行政管理方）(1) 制定醫(yī)療保險(xiǎn)法律和政策2、政府在醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域的職能和作用(2) 負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支與管理(3) 組織醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)劃和規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)(4) 協(xié)調(diào)、監(jiān)督和調(diào)控醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)的發(fā)展二健康保障制度(一)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度1、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集(1)籌集渠道：國家資助補(bǔ)貼；用人單位投保；個(gè)人繳納保費(fèi)；基金運(yùn)營增值；慈善捐助(2)籌集原則：1)以支定收、以收定付、收

5、支平衡、略有結(jié)余原則2) 社會(huì)共同分擔(dān)原則3) 政府起主體作用原則(投入、組織、管理、協(xié)調(diào))4) 特殊照顧原則(特殊群體、保費(fèi)減免、資助)2、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付（1）供方支付方式（社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)支付）按服務(wù)項(xiàng)目、按人頭、按人次、按住院床日、按病種、總預(yù)付制等方式（2）需方支付方式（需方分擔(dān)部分醫(yī)療費(fèi)用）起付線（扣除保險(xiǎn)）方式、共冋付費(fèi)（比例分擔(dān)）方式、最高限額保險(xiǎn)（封頂線）方式、混合支付方式（3）醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式的發(fā)展趨勢(shì)1）由單一支付發(fā)展為混合支付2）由分散支付發(fā)展為集中統(tǒng)一支付3）由后付制發(fā)展為預(yù)付制4）由全額支付發(fā)展為共付制3、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理（1）管理原則1）集中管理；2）

6、政事分開3）?？顚Ｓ茫?）收支兩條線；5）收支平衡；6）效率性。（2）管理內(nèi)容基金征繳管理、基金支付管理、基金財(cái)務(wù)管理、基金投資管理、基金監(jiān)督管理（二）社會(huì)醫(yī)療救助制度1、主要方式（1）專項(xiàng)補(bǔ)助（2）醫(yī)療費(fèi)用減免（持有醫(yī)療救助卡或低?？ǖ纳贁?shù)人群）（3）臨時(shí)性醫(yī)療救濟(jì)（暫時(shí)突發(fā)性貧困且沒有醫(yī)療保障人群）（4）慈善救助（5） 代繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)（民政部門利用社會(huì)醫(yī)療救助基金）（6）自付醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助（以救助大病為主）2、地位與作 用（1）是保障公民健康權(quán)和生存權(quán)的最后一道防線，是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的有效補(bǔ)充。（2）專門針對(duì)貧困人群，不以承擔(dān)義務(wù)為前提（三）基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)制度1、公共衛(wèi)生服務(wù)（1）定義：

7、為改善、保護(hù)和促進(jìn)全體人民健康，由政府出資各級(jí)衛(wèi)生部門和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提供的衛(wèi)生產(chǎn)品和維護(hù)服務(wù) 是為全體人民提供基本衛(wèi)生保健的重要手段項(xiàng)目種類：預(yù)防服務(wù)；慢性病管理；計(jì)劃生育和生殖健康保健服務(wù) ；家庭保健、精神衛(wèi)生服務(wù)。2、基本醫(yī)療服務(wù)定義：在一定社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展、醫(yī)學(xué)科技水平進(jìn)步、文化和人口特征的條件下，由政府根據(jù)國家財(cái)力、個(gè)人的承受能通過醫(yī)療保障制度為全體居民提供的，并在疾病診治過程中須的醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容：一般常見病、多發(fā)病和診斷明確的慢性病的診治大病恢復(fù)期的治療和不治之癥的保守治療；急診急救等應(yīng)急處（不包括大病治療和住院服務(wù) ）三中國健康保障制度改革（-）中國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革1、計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)

8、代的醫(yī)療保障制度類別:公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療、農(nóng)村合作醫(yī)療（2）問題:浪費(fèi)大、籌資難、不穩(wěn)定、覆蓋窄、差別大2、中國基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立和發(fā)展（1）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立和發(fā)展：94年試點(diǎn)（兩江模式）,98年12月，國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定頒布（2）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的試點(diǎn)：針對(duì)非從業(yè)居民,07年試點(diǎn)（唐山等79個(gè)）,09年全面推開（3）新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度試行與推廣：90年代初試圖恢復(fù)舊農(nóng)村合作醫(yī)療,03年發(fā)布關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見（大病統(tǒng)籌為主，互助互濟(jì) ）3、城鎮(zhèn)職工基（1）基本原則：基本保障，廣泛覆蓋，雙方負(fù)責(zé)，統(tǒng)賬結(jié)合本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的主要內(nèi)容

9、（2）主要內(nèi)容1）共冋繳費(fèi) 單位6%左右，個(gè)人2%左右2）分別建立統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶3）統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶分開管理、分賬運(yùn)行4）健全對(duì)基金的管理和監(jiān)督5）加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)管理，積極推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系結(jié)構(gòu)調(diào)整，加快醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革6）妥善解決相關(guān)人員（離休、老紅軍、傷殘軍人、公務(wù)員、國企下崗職工以及退休人員等）的醫(yī)療待遇4、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的主要內(nèi)容(1)基本原則：低水平、廣覆蓋、保基本、可持續(xù)(2)主要內(nèi)容1) 參保范圍：中小學(xué)生、少年兒童、其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民2) 籌資水平：籌資水平、繳費(fèi)年限和待遇水平相掛鉤3) 繳費(fèi)和補(bǔ)助：以家庭繳費(fèi)為主，政府給予適當(dāng)補(bǔ)助4) 費(fèi)用支付：主要用于住院和門診

10、大病，可試行門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌5) 基金管理：堅(jiān)持“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”原則(二)中國社會(huì)1、發(fā)展?fàn)?1)城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度基本建立06年，農(nóng)村醫(yī)療救助制度在全國建立；08年城市醫(yī)療救助制度建立；政府領(lǐng)導(dǎo)、民政牽頭、部門協(xié)作、社醫(yī)療救助制度況：會(huì)參與的管理體制(2)多種方式幫助解決貧困群眾的醫(yī)療負(fù)擔(dān)資助低保、五保參加醫(yī)保、新農(nóng)合；補(bǔ)助難以自付的基本醫(yī)療費(fèi)用；臨時(shí)幫助身患大病難以自付的人；動(dòng)員社會(huì)力量(3)醫(yī)療救助制度不斷發(fā)展完善從低保、五保到其他困難群體；醫(yī)院救助到常見病救助；資金結(jié)算上探索醫(yī)前、醫(yī)中救助方式；降低救檻，提高救助比例；通過建立與新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保相銜接的信息管理系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)

11、醫(yī)療救助的信息化即時(shí)結(jié)算。2、現(xiàn)存問題(1)建時(shí)晚；(2)救濟(jì)水平低；(3)各地救助水平差異大；(4)缺之規(guī)范性(臨時(shí)性、可變性，缺少客觀標(biāo)準(zhǔn))(5)缺之統(tǒng)一制度(沒有統(tǒng)一法律法規(guī)、各自為政)3、完善與發(fā)(1)進(jìn) 步完善醫(yī)療救助制度設(shè)計(jì)多形式、多層次畀土院救助為主、兼顧門診救助；降低起付線提冋救助比例；簡(jiǎn)化屮請(qǐng) 甲批程序展(2)提高醫(yī)療救助工作法制化水平(制定統(tǒng)一的醫(yī)療救助條例)增加投入，加強(qiáng)監(jiān)督(4)推進(jìn)信息化管理(5)樹立典型(重慶渝北)，引導(dǎo)各地開展工作(三)中國基本1、中國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體制改革進(jìn)程2009-2011年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實(shí)施方案醫(yī)療衛(wèi)生制度2、中國基(1)總體目標(biāo):建立健全覆蓋城鄉(xiāng)