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醫(yī)療糾紛投訴登記表投訴時(shí)間： 年 月 日投訴方式：來電 來訪 來信 其他 患者姓名患者性別患者年齡住院/門診號患者職業(yè)聯(lián)系方式聯(lián)系地址接待人員投訴人員 投訴內(nèi)容 具體過程、投訴要求）（包括：當(dāng)事人、爭議事件、投訴內(nèi)容 具體過程、投訴要求）（包括：當(dāng)事人、爭議事件、處理情況 雙方達(dá)成的約定或協(xié)定意見）（包括：院方回復(fù)意見、采取的處理措施、備 注

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